( ) Manhã ( ) tarde ( ) integral ( ) indiferente

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Luiz Felipe Espírito Santo Caminha
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Data de entrega: / /2016 FICHA PARA INSCRIÇÃO E PROCESSO SELETIVO (preencher em letra de forma) Exercício: 2017 Período de frequência pretendido para matricular a criança: ( ) Manhã ( ) tarde ( )

1 Data de entrega: / /2016 FICHA PARA INSCRIÇÃO E PROCESSO SELETIVO (preencher em letra de forma) Exercício: 2017 Período de frequência pretendido para matricular a criança: ( ) Manhã ( ) tarde ( ) integral ( ) indiferente 1. Informações sobre a criança: 1.1. Nome: Data de Nascimento: / / Idade: anos e meses Naturalidade-Cidade: Estado: 1.2. Filiação: Pai: Mãe: 1.3. Criança portadora de necessidade educativa especial*? ( ) sim.qual? (anexar laudo médico) ( ) não *denominação em conformidade com o Regimento interno dos CCIs em seu Artigo Vínculo do responsável pela vaga com a FCT/UNESP: ( ) servidor Seção que trabalha: Ramal: ( ) docente Departamento que trabalha: Ramal: ( ) discente/aluno Curso: Ano de ingresso: 1.5. Responsável pela guarda da criança: 2. Informações socioeconômicas da família ou do responsável: 2.1. Endereço: Rua/Av: Nº: Bairro: Cidade: Estado: CEP: telefone: 2.2. A residência é: Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Financiada ( )

2 Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$ Se for cedida, informar: Por quem? e motivo: Como é a casa onde sua família reside? Alvenaria ( ) Madeira ( ) Área Construída: m² nº de quartos ; nº de salas ; nº de banheiros cozinha outros cômodos, quais? PAI: Profissão Ocupação: Cargo: Salário R$: Empresa: Fone: Outra fonte de renda: R$: Especificar: 2.4. MÃE: Profissão Ocupação: Cargo: Salário R$: Empresa: Fone: Outra fonte de renda: R$: Especificar: 2.5. Informações do responsável legal (em caso de guarda /quando houver): Profissão Ocupação Cargo/Função: Salário R$ Empresa Telefone Outra fonte de renda R$ Especificar 2.6. A família possui bens (carro, terreno, sítios, telefone, título de clube, etc)? Alguns desses bens fornecem renda? Não ( ) Sim ( ) Qual? Valor: R$

3 2.7. Composição familiar: Nome Grau de Idade Estado Escolaridade Profissão Ocupação Renda Parentesco Civil 2.8. Orçamento Mensal da Família R$ (incluir a renda de todos os familiares que residem no domicílio) 2.9. Despesas da família: Habitação (aluguel, condomínio, impostos etc.) :. Água, Luz R$. Telefone - R$. Alimentação (supermercado, feira, etc.) R$. Transporte (ônibus, lotação, etc) R$. Combustível R$. Instrução R$. Saúde (convênio médico, farmácia, outros) R$. Empregada Doméstica e/ou Faxineira R$. Outros (empréstimos, prestações diversas, consórcios, seguros, título de clube, etc.) R$ TOTAL R$ 3. Outros esclarecimentos e informações que julgar necessário:

4 OBSERVAÇÕES: Deverão ser apresentados, em anexo, fotocópias dos documentos - da criança e da família, quais sejam: da criança: Certidão de Nascimento e/ou Termo de Guarda; carteira de vacinação atualizada; Atestado de Saúde da criança emitido no mês de outubro. Da família (pai, mãe e/ou responsável pela guarda) Comprovantes de renda: Hollerith (comprovante de baixa de CTPS/ Seguro Desemprego e declaração que não desempenha nenhuma atividade na economia informal, caso desempregado), declaração de imposto de renda (quando o cônjuge for profissional liberal/autônomo ou empresário), rendimentos anuais fornecidos pela empresa (no caso de isenção de imposto de renda), pensão alimentícia (comprovantes de pagamento ou recebimento de pensão), etc; No caso de autônomo, declaração registrada em cartório, especificando média de renda salarial e tipo de atividade exercida; RG e CPF dos pais da criança e, quando houver, do responsável pela guarda; Comprovantes de despesas: aluguel (recibo e contrato), prestação da casa, água, luz, telefone, impostos, saúde, etc; Comprovante/declaração (em papel timbrado da instituição e assinado pelo responsável) de que o cônjuge (quando houver), se funcionário de empresa privada ou pública, não faz jus à Creche, Auxílio Creche, Auxílio Criança ou benefício correlato na instituição/empresa onde trabalha; Outros documentos: Seguro Desemprego, Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS), etc; Caso de desemprego cópia da baixa da carteira e declaração que não desempenha nenhuma atividade na economia informal;

5 Declaração de Isento dos pais da criança ou responsável pela guarda se não declarar IR; Comprovantes de residência atualizado (últimos 3 meses); Comprovante de participação em programas sociais dos governos Municipal, Estadual ou federal (quando for o caso) dos pais da criança e, quando houver, do responsável pela guarda; Declaração formal de descrição de bens que será solicitada somente como critério de desempate dos pais ou responsável pela guarda da criança; Os alunos de graduação e pós-graduação (Mestrado e Doutorado) deverão apresentar também: Comprovante do rendimento dos avós da criança (holerite e Imposto de Renda) e Declaração dos avós especificando o tipo de ajuda emanada no auxílio do filho e da criança (espécie e valor) nos casos do aluno ser dependente sócio-econômico; Comprovante de matrícula do semestre letivo atual (que deverá ser renovada a cada novo semestre); Caso do aluno ser bolsista declaração do valor da bolsa pelo setor interno competente. As informações poderão ser complementadas através de Visita Domiciliar. Poderá ser solicitado, a qualquer tempo, informações e/ou comprovantes que julgar necessários à complementação desse formulário. Declaro a veracidade das informações prestadas no formulário para concorrer à vaga junto ao CCI Chalezinho da Alegria, bem como me comprometo, sob as penas da lei, a informar a Supervisão quaisquer atos ou ocorrências que alterem os dados, estando ciente das conseqüências, no caso de comprovada a falsidade ou inverdade das mesmas. Presidente Prudente, de de Assinatura do responsável* Nome legível: *entende-se por responsável aquele que tem vínculo ativo com a FCT/UNESP (técnico-administrativo, docente ou discente);

6 Modelo (em papel timbrado da instituição pública ou privada) DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins que, funcionário desta instituição não faz jus à creche ou Auxílio-Criança. Por ser verdade firmo a presente, Presidente Prudente, de de Assinatura e carimbo do superior imediato

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