INSCRIÇÃO DE - T.P.D. - TÉCNICO EM PRÓTESE DENTÁRIA
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1 INSCRIÇÃO DE - T.P.D. - TÉCNICO EM PRÓTESE DENTÁRIA R01 Fluxos 06 e 07 Rev.: 01 Data: Ilmo. (a) Senhor (a) Presidente do Conselho Regional de Odontologia de Mato Grosso. ( ) PRINCIPAL ( ) REATIVAÇÃO ( ) PROVISÓRIA Nome Completo: Filiação: Pai - Mãe - Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Outros - - Data de Nascimento Nacionalidade Naturalidade (Município/Estado) - - / / C.P.F. R.G. Órgão Emitente/UF Data de Emissão Nº Identidade Eleitoral Zona Seção UF - - / /. Nº Identidade Militar Órgão Emitente Data de Emissão Diplomado Pela Faculdade Mês: Ano: / / Conclusão do Curso Colação de Grau ENDEREÇO RESIDENCIAL - Logradouro Número - Complemento Bairro DDD Telefone Fixo DDD Celular Cidade - Município - CEP
2 ENDEREÇO PROFISSIONAL - Logradouro Número - Complemento Bairro DDD Telefone Fixo DDD Celular - Cidade - Município CEP Endereço para correspondência: ( ) Residencial ( ) Profissional Tipo Sanguíneo: -. Doador de órgão: ( ) SIM ( ) NÃO TERMO DE COMPROMISSO Comprometo-me a solicitar o cancelamento de minha inscrição, na secretaria do CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA de Mato Grosso, caso deixe de exercer a atividade profissional na jurisdição deste regional, e manter o endereço para correspondência sempre atualizado junto a este conselho.
3 MODELO DE DECLARAÇÃO DE NÃO ENVIO DO DIPLOMA ORIGINAL (APENAS DE CÓPIA AUTENTICADA) DECLARAÇÃO Eu, (nome completo), (categoria profissional), (nº de inscrição no CRO-MT, se houver), (nº de CPF e nº de RG), declaro não estar enviando meu diploma original do curso de (categoria profissional), mas apenas uma cópia autenticada do mesmo, para a realização do processo de (tipo de processo requerido). Comprometo-me a envia-lo assim que possível para os devidos fins., de de Local Dia Mês Ano Assinatura
4 DOCUMENTOS DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO PROVISÓRIA (QUANDO NÃO POSSUI DIPLOMA AINDA) Certificado de Conclusão do curso de TPD (Entrega pessoalmente: Cópia simples e documento original para comparação; Envio por correios ou terceiros: 01 Cópia autenticada). Certidão de Nascimento/Casamento/Divórcio/Outros; Comprovante de Tipologia Sanguínea emitido por instituição competente (Opcional); Comprovante de Endereço Profissional em Mato Grosso (se houver); Certificado de Conclusão do Ensino Médio (2º Grau) ou outro documento congênere que DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO PRINCIPAL (CASO POSSUA INSCRIÇÃO PROVISÓRIA) Diploma Original do curso de TPD e 01 Cópia Simples do mesmo Carteira-Cédula de Identidade Profissional Provisória Original (para recolhimento e descarte, caso esteja caducada/vencida); - 01 Cópia Simples de cada um dos seguintes documentos pessoais, caso tenha havido alterações dos dados cadastrais oriundos da Inscrição Provisória: Certidão de Casamento/Divórcio/Outros; Comprovante de Tipologia Sanguínea expedido por instituição competente (Opcional); Comprovante de Endereço Profissional em Mato Grosso (se houver); Certificado de Conclusão do Ensino Médio (2º Grau) ou outro documento congênere que DOCUMENTOS PARA INSCRIÇÃO PRINCIPAL (PRIMEIRA INSCRIÇÃO) Diploma Original do curso de TPD e 01 Cópia Simples do mesmo
5 Título de Eleitor ou documento eleitoral congênere que contenha número, zona e seção do Certificado de Reservista/Alistamento ou documento militar congênere que contenha Nº de Certidão de Nascimento/Casamento/Divórcio/Outros; Comprovante de Tipologia Sanguínea emitido por instituição competente (Opcional); Comprovante de Endereço Residencial em Mato Grosso; Comprovante de Endereço Profissional em Mato Grosso (se houver); Certificado de Conclusão do Ensino Médio (2º Grau) ou outro documento congênere que DOCUMENTOS PARA REATIVAÇÃO DE INSCRIÇÃO Diploma Original do curso de TPD e 01 Cópia Simples do mesmo Certidão de Nascimento/Casamento/Divórcio/Outros; Comprovante de Tipologia Sanguínea emitido por instituição competente (Opcional); Comprovante de Endereço Profissional em Mato Grosso (se houver); Certificado de Conclusão do Ensino Médio (2º Grau) ou outro documento congênere que OBSERVAÇÃO Nº1: Para comprovação de RG, só será aceita Cópia Simples de outro tipo de documento de identidade congênere caso o mesmo contenha número, data de emissão e órgão emitente da carteira de identidade civil; OBSERVAÇÃO Nº2: Caso opte pele envio por Correspondência, favor preencher o Requerimento de Inscrição acima, reconhecer firma de assinatura em Cartório do mesmo e envia-lo conjuntamente com os outros documentos necessários ao tipo de Inscrição selecionada; ENDEREÇO PARA CORRESPONDENCIA CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DE MATO GROSSO R.05, Q.12, L.07, Setor A Bairro: Centro Político Administrativo FONE/FAX: (65) ; (65) GRATUITO: (Não atende ligação de telefone celular)
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