INTRODUÇÃO. A linha de marcapassos Philos II oferece inúmeras características:

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2 Conteúdo 1 INTRODUÇÃO...1 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES...4 HOME MONITORING...7 MODOS DE ESTIMULAÇÃO...15 FUNÇÕES...26 FUNÇÕES DE ESTIMULAÇÃO E DETECÇÃO...39 FUNÇÕES ANTITAQUICARDIA...52 ADAPTAÇÃO DE FREQUÊNCIA...66 REGISTRO DE IEGM...72 FUNÇÕES DA MEMÓRIA DE DIAGNÓSTICO (ESTATÍSTICAS)...76 OPÇÕES DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO...92 MANUSEIO E IMPLANTE IMPLEMENTANDO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO NOTAS DE ADVERTÊNCIA DADOS TÉCNICOS...119

3 1 INTRODUÇÃO Philos II é uma família de marcapassos, que podem ser utilizados para todas as indicações de bradiarritmia. A família de produtos consiste de 6 marcapassos. As características do Philos II DR-T completa a funcionalidade do Philos II DR e é também equipada com a função Home Monitoring. Para mais informações, veja o item Home Monitoring. Todos os sistemas proporcionam extensas funções para um diagnóstico rápido e uma terapia segura das bradiarritmias. As funções de acompanhamento clínico automatizadas facilitam e reduzem o tempo necessário para seu controle e ajuste. A linha de marcapassos Philos II oferece inúmeras características: -O controle de Auto captura Ativa (ACC Active Capture Control) monitoramento contínuo e efetivo da amplitude ventricular e a regulação da amplitude de acordo com o limiar. -As funções antitaquicardia protegem o paciente das conseqüências das taquicardias. O mode switch automático evita que a estimulação seja controlada pelo átrio em casos de taquicardias atriais. -A incidência de taquicardias atriais pode ser reduzida através de estimulação contínua numa freqüência um pouco acima da do paciente, no modo overpacing atrial. -Os algoritmos específicos ajudam a prevenir, reconhecer e terminar as taquicardias mediadas pelo marcapasso. -Histereses de freqüência promovem o ritmo cardíaco do próprio paciente, evitando estimulação desnecessária. -As funções de histerese AV priorizam a condução

4 atrioventricular intrínseca e conseqüentemente o processo de contração natural. -O programa noturno ajusta a freqüência de estimulação para uma demanda metabólica reduzida do paciente durante a noite. -A checagem automática regular da impedância dos eletrodos pode alterar a polaridade do eletrodo de bipolar para unipolar, quando for observado valor de impedância fora do normal. -As funções automáticas do sensor facilitam o ajuste individual dos parâmetros do marcapasso de acordo com a necessidade do paciente. -Quando ocorre uma queda súbita de freqüência, uma freqüência de backup (conhecida como Rate Fading) garante a redução contínua da freqüência. -Gravação de IEGM em banda larga com dois canais independentes, gravando eventos pós e durante fases de taquicardia. -O registro de arritmias detectadas fornece informações sobre os eventos de taquicardia ocorridos. -Extensas funções de memória (histograma, curva de comportamento rítmico, quadro da atividade...) facilitam a avaliação das condições do marcapasso e do paciente. -Extra-sístoles atriais e ventriculares, bem como taquicardias atriais, podem ser analisadas e classificadas de acordo com sua complexidade e periodicidade. -A função de controle externo de pulsos possibilita o término de taquicardias atriais, além de exames eletrofisiológicos. Através da estimulação em burst com controle em tempo real da freqüência do burst, bem como estimulação programada com até 4 extra-estímulos disponíveis. -Funções automáticas e armazenamento de avaliações simplificam e agilizam o acompanhamento clínico do paciente. 2

5 3 Código NBG DDDR é o código NBG1 para o Philos II DR-T D Estimulação em ambas as câmaras D Sensibilidade em ambas as câmaras D Inibição e disparo de pulso R Adaptação da freqüência Programador e Software O marcapasso pode ser programado apenas utilizando um programador Biotronik, PMS 1000 ou ICS 3000, juntamente com a versão atual do software. A maioria das funções e parâmetros disponíveis depende do módulo de software usado. A operação e disponibilidade de certas funções podem, portanto diferir da descrição deste manual. Informações definitivas pertinentes às opções programáveis são fornecidas no manual do usuário do respectivo módulo de software. 1 Ver: Bernstein et al., The NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code for Antibradyarrhythmia and Adaptive-Rate Pacing and Antitachyarrhythmia Devices, PACE 1987, 10:

6 4 INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES As seguintes condições são indicações e contra-indicações gerais do uso de marcapasso. Para maiores informações, favor procurar literatura médica especializada. Particularmente, são mencionadas aqui as diretrizes do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA). Indicações Gerais As seguintes condições são consideradas como indicações gerais para uso de marcapassos quando ocorrem em conjunto com sintomas tais como síncope, tontura, capacidade física reduzida ou desorientação: -Parada do nó sinusal, e bradicardia sintomática com ou sem disfunção da condução AV. -Bloqueio AV completo ou intermitente. -Síndrome de bradicardia/taquicardia ou outras manifestações da doença do nó sinusal que resulte em bradicardia sintomática -Taquiarritmia supraventricular por reentrada que pode ser suprimida com ajuste da estimulação AV seqüencial crônica. -Arritmias ectópicas atriais e ventriculares que podem ser suprimidas por estimulação AV seqüencial crônica. O marcapasso dupla-câmara, ao contrário do marcapasso unicameral, é indicado para pacientes que necessitam otimização do débito cardíaco. Isto incluem pacientes ativos e pacientes que já tiveram ou são passíveis de desenvolver a síndrome do marcapasso. Os modos de estimulação de dupla-câmara (DDD, VDD) são

7 5 indicados para pacientes que possuem ritmo atrial espontâneo intacto. Modos de estimulação dupla-câmara não deflagrados (DDI, DVI, VDI) são indicados para pacientes nos quais não se deseja o controle da freqüência de estimulação pelos eventos atriais espontâneos. A estimulação com adaptação de freqüência é indicada para pacientes que apresentam incompetência cronotrópica e necessitam de freqüências maiores durante atividades físicas. As funções de mode switching nos modos de estimulação DDD(R) e VDD(R) são utilizadas nos casos de taquiarritmia atrial paroxística, para interromper o sincronismo atrial dos pulsos ventriculares enquanto persistir esta arritmia. O modo DDD(R) com mode switching pode ser, neste caso, uma alternativa aos modos DDI(R) ou DVI(R). O modo unicameral AAI é indicado na presença de disfunção sintomática do nó sinusal, enquanto existir condução AV adequada. O modo VVI é indicado em casos de bradicardia sintomática, quando não há contribuição atrial hemodinâmica significativa. Os modos assíncronos DOO, AOO e VOO (sem funções de sensibilidade) são indicados em casos de complicações médicas/técnicas (i.e., interferência eletromagnética, problemas na sensibilidade, fratura do(s) eletrodo(s), detecção de miopotenciais, estimulação muscular, etc). Os modos deflagrados DDT, DDI/T, VDT, DVT, AAT e VVT, bem como os modos VDI e OFF são indicados para propósitos diagnósticos. Contra-indicações Gerais Não há contra-indicações conhecidas para o uso de

8 marcapassos dupla-câmara multiprogramáveis e multifuncionais como modalidade terapêutica para o controle de freqüência cardíaca, desde que o implante seja precedido por um diagnóstico adequado, e a programação de parâmetros seja adequada à condição do paciente. É recomendável verificar a eficácia do programa selecionado e a tolerância do paciente a este por um período apropriado após a programação. São contra-indicações: -Estimulação atrial síncrona (DDD, VDD) é contra-indicada na presença de taquicardia atrial crônica, fibrilação atrial e flutter atrial. -Caso ocorra condução retrógrada lenta após estimulação ventricular, o período refratário atrial deve ser aumentado, ou o intervalo AV reduzido, a fim de evitar taquicardia mediada pelo marcapasso. Raramente se faz necessário a programação para os modos DDI, DVI ou VVI nestes casos. -Se freqüências elevadas acima da freqüência básica não são bem toleradas pelo paciente (por exemplo, angina pectoris) deve-se reduzir a freqüência máxima e a freqüência máxima do sensor. Nestes casos os modos controlados pelo átrio e com adaptação de freqüência podem até mesmo ser contraindicados. -Caso o paciente já tenha apresentado ou seja suscetível a síndrome do marcapasso, são contra-indicados os modos VDD, VVI e VOO. O modo DDI é contra-indicado em casos de síndrome do marcapasso e de freqüência sinusal acima da freqüência básica. -Estimulação unicameral atrial é contra-indicada na presença de disfunções de condução AV, ou se falha na condução AV for demonstrada por testes/exames apropriados. -Na presença de ritmo espontâneo, alguns modos são contraindicados, os que não possuem funções de detecção e inibição na câmara correspondente. 6

9 7 HOME MONITORING Introdução Com a função do Home Monitoring da BIOTRONIK os pacientes podem ser tratados mais efetivamente. Todos os implantes com Monitoramento Domiciliar são equipados com um transmissor pequeno e são identificados a letra T, por exemplo, Philos II DR-T, Belos DR-T. Todas as funções e características de um implante básico, tais como funções de estimulação e sensibilidade, parâmetros de fábrica, ou funções de memória não são afetados com a função do Home Monitoring. Com o Monitoramento Domiciliar o médico pode observar os dados transmitidos pelo implante através de um relatório extensivo e desta maneira ser informado sobre as condições cardíacas de seu paciente. Um aparelho que fica junto ao paciente (Cardiomessenger) recebe mensagens do implante e as transmite para uma central de serviços/assistência da BIOTRONIK. Nesta central, os dados são processados e disponibilizados para o médico através de uma conexão segura de internet. A função do Home Monitoring pode ser usada para o tempo operacional total do implante ou por curtos períodos, tais como algumas semanas ou meses. Os componentes mais importantes do Monitoramento Domiciliar são o implante, o aparelho do paciente e a Central de Serviço/ Assistência da BIOTRONIK.

10 8 Implante A potência do transmissor acoplado ao implante é muito baixa, de modo que a saúde do paciente não seja afetada de modo algum. A pequena faixa de transmissão resultante exige o uso de um aparelho externo especial para o paciente para enviar os dados do implante para a central da BIOTRONIK. Os dados do implante do paciente são enviados ao aparelho do paciente em intervalos regulares. Com o Monitoramento Domiciliar, a distância entre o implante e o aparelho do paciente não deve ser menor que 20 centímetros nem maior que 2 metros. Os dados do implante podem ser enviados através de três tipos diferentes de mensagens: Mensagens com curvas de tendência, mensagens de eventos e mensagens deflagradas pelo paciente (somente para marcapassos). Aparelho do Paciente O aparelho do paciente (CardioMessenger? ) funciona similarmente a um telefone celular e transmite as curtas mensagens (SMS) recebidas de um implante para a Central de Serviço/Assistência da BIOTRONIK através de uma rede de telefonia celular (GSM). As baterias integradas permitem o uso do aparelho com bateria por horas, dependendo do modelo. O aparelho do paciente pode, naturalmente, também ser usado com a estação de recarga que vem junto com o aparelho.

11 9 Central de Serviços da BIOTRONIK Na Central de Serviços da BIOTRONIK, as mensagens do implante recebidas pelo aparelho do paciente são processadas e fornecidas para o médico através de fax ou na Internet na forma de um relatório extensivo. Relatório Cardio Report No relatório CardioReport, os dados do implante transmitidos são mostrados em forma de gráficos e tabelas. Ao visualizar os relatórios CardioReport na Internet, o médico pode configurar individualmente os gráficos do relatório para cada paciente. Para determinados eventos, os Relatórios também são enviados para o médico por fax, , ou SMS, além dos disponíveis para visualização na internet. Há três tipos de relatórios: -Relatório com Curvas de Tendências -Relatório de Eventos -Relatório deflagrado pelo Paciente (somente para marcapasso) Uso do Programador Você pode ajustar a função do Home Monitoring via programador e registrar a prótese implantada na Central de Atendimento ao Cliente da BIOTRONIK. Para outras informações sobre como ativar o Monitoramento Domiciliar no programador, veja o manual do respectivo programador. Para informações sobre registro do Monitoramento Domiciliar, veja o manual para Serviço do Home Monitoring?

12 da BIOTRONIK. 10 Tipos de Mensagens com dados do Implante Implantes com a função do Home Monitoring enviam mensagens com dados do implante num determinado número de vezes ou quando ocorrem determinados eventos. As mensagens podem ser deflagradas como se seguem: -Mensagens de Tendências num determinado horário do dia (diariamente) deflagra a mensagem -Mensagens de Eventos - o evento deflagra mensagem -Mensagem deflagrada pelo paciente o marcapasso do paciente deflagra mensagem com um imã especial Mensagens de Tendência O horário no qual a mensagem com dados do implante são transmitidas diariamente para o aparelho do paciente pode ser ajustado via programador. Recomenda-se que o horário escolhido seja durante o período noturno enquanto o paciente esteja dormindo, porque desta maneira o paciente estará perto do aparelho. A duração do intervalo de tempo (intervalo de monitoramento) não é programável: ele é pré-determinado para diariamente. Para cada intervalo de monitoramento um ajuste de data é gerado no implante e a transmissão deflagrada. Mensagens de Eventos Quando o implante detectar determinados eventos técnicos ou cardíacos, é enviada uma mensagem de evento para o

13 11 aparelho do paciente. Os eventos deflagrados são ajustados para um determinado implante. O médico pode ir até a Central do Home Monitoring na Internet e configurar se também quer receber relatórios de eventos para estes eventos ou não. Uma variedade de eventos, por exemplo, quando a bateria estiver em ERI, nunca poderá ser desativado. Para outras informações sobre eventos, vá até a ajuda online na Central de Serviços do Home Monitoring. Mensagem Deflagrada pelo Paciente Pacientes com marcapasso podem usar um imã especial sobre o marcapasso e deflagrar uma mensagem. O médico deve fornecer ao seu paciente informações sobre como manusear o imã e para quais sintomas físicos ele considera necessário o paciente deflagrar uma mensagem. O imã especial só pode ser distribuído para pacientes com marcapassos. Uma mensagem deflagrada pelo paciente não afeta a transmissão de mensagem de tendência pré-estabelecida. Para outras informações sobre ajustes do programador com mensagens do paciente, veja o manual do respectivo programador. Parâmetros do Home Monitoring Home Monitoring On/Off A função do Home Monitoring pode ser ativada (On) ou

14 12 desativada (Off) com o programador. As funções parciais adicionais só podem ser usadas se o Monitoramento Domiciliar foi previamente ativado.

15 13 Intervalo de Monitoramento 1º dia Quando você ativa a função do Home Monitoring, o intervalo (diário) da transmissão de mensagem de tendência é automaticamente ativado. Horário da Transmissão Entre 0:00 (12:00 a.m.) e 23:50 (11:50 p.m.). Para a transmissão de tendência, programe um horário entre 0:00 (12:00 a.m.) e 23:50 (11:50 p.m.). Recomenda-se que seja escolhido um horário entre 0:00 (12:00 a.m.) e 4:00 (4:00 a.m.), um horário que o paciente esteja dormindo. Mensagens de Eventos On/Off Determinados eventos técnicos e cardíacos são detectados pelo implante e deflagram uma transmissão de mensagem automática. Esta opção é ativada no ajuste padrão. Mensagens Deflagradas pelo Paciente On/Off A mensagem deflagrada pelo paciente também pode ser programada. Esta opção é desativada na configuração padrão. Critérios para o uso do Home Monitoring Indicação de Uso O objetivo médico fundamental é disponibilizar informações de diagnóstico para os médicos. O efeito terapêutico dos implantes que transmitem dados não é afetado por que a

16 Central de Atendimento do Home Monitoring não tem efeito direto no implante. Para descrições especificas dos objetivos do sistema do Home Monitoring, veja o manual na Central de Atendimento do Home Monitoring. Pré-requisitos 14 Os pré-requisitos técnicos para acessar os Relatórios CardioReport estão descritos no manual da Central de Atendimento do Home Monitoring da BIOTRONIK. Indicações e Contra-Indicações As indicações e contra-indicações conhecidas para marcapassos e CDIs são aplicáveis independentemente do Home Monitoring. Não há indicação absoluta para o uso da Central de Atendimento do Home Monitoring. Não há contra-indicações para o uso da Central de Atendimento do Home Monitoring como uma ferramenta de diagnóstico, porque não há interferência no diagnóstico ou funcionalidade terapêutica do implante. Entretanto, o uso adequado do Monitoramento Domiciliar exige uma total cooperação do paciente. Além disso, há um pré-requisito que o médico tenha acesso aos dados do Monitoramento Domiciliar (por fax e/ou Internet), com o propósito de ser capaz de usar a Central de Atendimento do Home Monitoring. Cuidados e Precauções Cuidados e precauções conhecidas para marcapassos e CDIs são aplicáveis independentemente do Monitoramento Domiciliar. Entretanto, há algumas precauções especificas para Monitoramento Domiciliar.

17 15 MODOS DE ESTIMULAÇÃO Modos com Adaptação de Freqüência Os modos com adaptação de freqüência são identificados por um R no código do marcapasso. O funcionamento do modo com adaptação de freqüência é idêntico ao correspondente modo sem adaptação de freqüência, exceto que a freqüência básica aumenta quando for detectado esforço ao mover o sensor. Os modos sem adaptação de freqüência do marcapasso são descritos a seguir. Nos modos de demanda sensíveis a freqüência (DDDR, DDIR, DVIR, VDDR, VVIR, AAIR), é possível que o período refratário ventricular e/ou atrial possa atingir uma porção maior do intervalo básico nas freqüências altas moduladas pelo sensor. Isto pode limitar a detecção de eventos espontâneos ou mesmo excluir completamente seus reconhecimentos (veja também o capítulo Adaptação de Freqüência ). Para o Philos II D o modo DDIR pode ser programado somente quando o Mode Switching está habilitado. Modos Overdrive Os modos Overdrive reduzem a probabilidade de taquicardias atriais. Neste modo, a freqüência de estimulação é sempre ligeiramente superior a freqüência cardíaca própria do paciente. Este modo preventivo esta disponível nos modos DDD+, DDDT/A+, DDDT/V+, AAI+ e AAT+.

18 Modo DDD 16 No modo DDD o intervalo básico começa com um sense atrial (AS) 1 ou evento de estimulação atrial (AP) 2 e com um evento de sense ventricular sem que ocorra um evento atrial prévio (ESV = extra-sístole ventricular ) Se não ocorrer sense atrial dentro do intervalo básico começa então a estimulação atrial no término do intervalo e o mesmo são reiniciados. No caso de um sense atrial ou evento de estimulação, o atraso AV correspondente começa junto com o intervalo básico. Se não ocorrer evento de sense ventricular dentro do intervalo do atraso AV começa então estimulação ventricular ao término do período de atraso AV. Se ocorrer/houver sense ventricular (VS) a estimulação ventricular será inibida (VP). Se ocorrer sense atrial, a estimulação atrial será inibida (Figura 2) e o intervalo básico será reiniciado. A Tabela 1 resume os intervalos iniciados por sense ou estimulação. A tabela faz distinção entre estimulação iniciada no fim do atraso AV e no fim do atraso AV de segurança e entre sense dentro e fora do atraso AV (ESV). 1 As = Sensibilidade Atrial 2 Ap = Estimulação Atrial

19 17 Intervalo de Evento Tempo Ap As Vp Vsp Vs ESV Intervalo Básico (DDD)... Intervalo Básico (DDI).... Período Refratário... Atrial Extensão do Período Refratário Atrial. Limite Máximo de.... Freqüência Período Refratário Ventricular.... Atraso AV (Dinâmico).. Atraso AV de. Segurança Intervalo de Interferência (A). Intervalo de Interferência (V).. Blanking Time (A)... Blanking (V)... Tabela 1: Estimulação e eventos de sense que inicializam os intervalos de tempos nos modos DDI e DDD (Vsp = estimulação ventricular de segurança) Modo DDI Em contraste com o modo DDD o intervalo básico não se inicia com sense atrial mas sim com sense ventricular ou eventos de estimulação. Ao mesmo tempo com o intervalo básico começa um intervalo VA. Se não ocorrer sense ventricular ou atrial dentro do tempo do intervalo VA começará estimulação atrial no final/término do intervalo VA.

20 18 Juntamente com a estimulação inicia o atraso AV. Se ocorrer sense dentro do tempo do intervalo VA, a estimulação atrial é inibida (Figura 5). O atraso AV não se inicia com o evento de sense, mas sim novamente no final do intervalo VA. Desta maneira, eventos de sense não disparam pulsos ventriculares. Modo DVI O modo DVI é derivado do modo DDI. Em contraste ao último, não ocorre sense atrial. Ocorre uma estimulação atrial no final do intervalo VA como uma ocorrência normal. Eventos de sense ventricular dentro do intervalo VA inibem tanto pulsos ventriculares como atriais. Sense ventricular dentro do atraso VA inibe o pulso ventricular. Modo VDD O modo VDD é derivado do modo DDD. Em contraste com o último, não ocorre estimulação atrial. Desta maneira, o intervalo básico inicia-se com um evento de sense atrial, uma extra-sístole ventricular ou no final do intervalo básico precedente se não ocorrer evento de sense. Para prevenir taquicardia por reentrada mediada pelo marcapasso, o período refratário atrial também começa com eventos de estimulação ventricular que não foram disparados por eventos de sense atrial. Modo AAI e Modo VVI Os modos de estimulação de câmara simples AAI e VVI realizam estimulação de demanda ventricular ou atrial. Em

21 19 cada caso, estimulação e sense ocorrem somente no átrio (AAI) ou no ventrículo (VVI). O intervalo básico é iniciado com um evento de estimulação ou sense. Se não ocorrer sense dentro do intervalo básico a estimulação é inibida. Desta maneira a estimulação acontece ao término do intervalo básico. Modo AOO e Modo VOO Nestes modos de estimulação os pulsos são emitidos de maneira assíncrona no átrio (AOO) ou no ventrículo (VOO). Ao usar o modo AOO ou VOO, deve-se levar em conta os riscos associados com estimulação ventricular assíncrona. Modo DOO Estimulação AV seqüencial é emitida neste modo (DOO). Ao usar o modo DOO, deve-se levar em conta os riscos associados a estimulação ventricular assíncrona. Estimulação Deflagrada Os modos de estimulação deflagrada correspondem aos respectivos modos de demanda, a diferença é que a detecção de um evento ventricular/atrial não causa a inibição do pulso, mas sim a saída imediata do pulso para a respectiva câmara. Os modos de estimulação correspondentes são: Demanda DDD/VDD DDI DVI AAI VVI Deflagrada DDDT/A DDT/A DDT/V DDI/T DVT AAT VVT

22 20 Entretanto, as seguintes diferenças podem ocorrer: Não há atraso AV de segurança nos modos de estimulação DDT, DDI/T e DVT. Não é necessário uma vez que a inibição do pulso ventricular devido ao crosstalk (sense ventricular do pulso de estimulação atrial) não ocorre nestes modos. Nos modos de estimulação DDI/T e VDT, o intervalo básico não é reiniciado se houver/ocorrer sense ventricular dentro do atraso AV. Modo DDT/A, Modo DDT/V Os modos DDT/A e DDT/V são derivados do modo DDT. No modo DDT/A, o marcapasso entrega o pulso no átrio depois do sense atrial e inibição da estimulação no ventrículo, se necessário. Similarmente, no modo DDT/V, um pulso imediato no ventrículo, e se necessário inibição no átrio, seguido de sense atrial Modo VDI O modo VDI é derivado do modo VVI. Em contraste ao último, o modo VDI permite que eventos intra-atriais sejam registrados. O tempo corresponde ao modo VVI. O modo VDI foi projetado para medir condução retrógrada com o IEGM e/ou o canal de marcas. O tempo de condução retrógrada pode ser medido diretamente no aparelho de programação ou em um gravador de ECG intracavitário adicional como sendo o comprimento de tempo entre uma estimulação ventricular ou um evento de sense e um evento de sense atrial subseqüente.

23 21 Modo OFF No modo OFF não são emitidos pulsos, exceto quando usado com controle de pulso externo. Sem o controle de pulso externo o modo OFF é usado para a detecção e avaliação morfológica do ritmo intrínseco. Com controle de pulso externo ele é usado para estudos eletrofisiológicos e tratamento antitaquicardia. O modo OFF é programável somente como sendo um programa temporário. Os parâmetros de controle e pulso também são ajustáveis no modo OFF. A função de controle de pulso externo do aparelho de programação pode ser usada para pulsos de estimulação deflagrados e para transmitir eventos de sense ao aparelho de programação. Observe que o sense é limitado pelo período refratário enquanto que a estimulação não. Efeito Magnético Colocar um imã (ou o cabeçote do programador) sobre o marcapasso causa uma transferência magnética interna no marcapasso. A resposta do marcapasso à aplicação de um imã é programável. Nota Colocar um imã sobre o marcapasso desativa os registros estatísticos, modo de chaveamento, histerese AV, histerese de freqüência e funções de adaptação de freqüência. Efeito Magnético Colocando um imã sobre o marcapasso pode causar alteração na construção magnética do marcapasso. A resposta do marcapasso ao imã é ajustável.

24 Nota: As seguintes funções são desativadas pela aplicação do imã: -Gravação de estatísticas -Modo switching -Checagem do eletrodo automático -Histerese AV e freqüência da histerese -Adaptação da freqüência -Estimulação Overdrive -Proteção PMT -VES lock-in termination -Controle da amplitude (ACC) -Rate fading (rate smoothing) 22 Efeito Magnético Automático Durante os 10 primeiros ciclos depois da aplicação do imã o marcapasso estimula assíncronamente com 90 ppm (após atingir o indicativo de troca eletiva com 80 ppm). Estimulação síncrona com a freqüência básica programada ou com a freqüência noturna (se foi programada) ocorre em seguida. Durante a estimulação assíncrona o intervalo AV é reduzido para 100ms se foi programado para um valor maior. Isto impede que uma fusão ventricular ocorra quando a condução AV estiver intacta e facilita verificar se a estimulação ventricular está sendo efetiva ou não. Efeito Magnético Assíncrono A função de detecção do marcapasso fica desabilitada durante a aplicação do imã. Durante este tempo, o marcapasso estimula assíncronamente com 90 ppm (após atingir o indicativo de troca eletiva com 80 ppm).

25 23 Efeito Magnético Síncrono O sense do marcapasso e a resposta de estimulação permanecem inalterados quando o imã é colocado sobre o marcapasso. A freqüência básica por sua vez permanece intacta (exceto após atingir o indicativo de troca eletiva). O efeito magnético síncrono só é importante para o acompanhamento clinico. Isto garante que a sensibilidade permanece habilitada quando o cabeçote do programador ou o imã for usado, e o indicativo de troca eletiva pode ser controlado. Resumo das Funções e Intervalos de Tempo dos Modos A Tabela 2 resume as funções e intervalos de tempo que são aplicados aos vários modos de estimulação de demanda. Não estão incluídos os parâmetros com adaptação de freqüência e os parâmetros que podem ser programados em todos os modos de estimulação. O sense é programável sempre que houver inibição de pulso e/ou disparo de pulsos. * = ocorre A = Átrio, Atrial. V = Ventrículo, ventricular. Ap = Evento de estimulação Atrial As = Evento de sense Atrial Vp = Evento de estimulação Ventricular Vs = Evento de sense Ventricular

26 24 Parâmetro s Modos de estimulação DDD DDT DDT/A DDT/V DDI DDI/T Freq. Básica * * * * * * * * * * * * * * * Histerese de freq. * * * * * * * * * * * * Histerese de freq. * * * * * * * * * * * * repetitiva Histerese de freq. * * * * * * * * * * * * exploratória Freq. Max. * * * * * * * * * * Ap dur/ amp * * * * * * * * * * Vp dur/ amp * * * * * * * * * * * * * As inibe Ap * * * * As deflagra Ap * * * * As deflagra Vp * * * * * * Vs inibe Vp * * * * * * Vs deflagra Vp * * * * * * Período Refratário A * * * * * * * * * * * Período Refratário V * * * * * * * * * * * * * Atraso AV Dinâmico * * * * Histerese AV * * * Histerese AV Repet * * * Histerese AV explorat * * * Atraso AV de Segur * * * * * Compens. de * * * * DVI DVT VDD VDT VDI AAI AAT VVI VVT

27 25 sense. Blanking Time V Wenckebach possível * * * * * * * * * * * * Tabela 2: Funções e intervalos de tempo de diferentes modos de estimulação.

28 26 FUNÇÕES Freqüência Básica A freqüência básica é a freqüência na qual o marcapasso estimula na ausência de ritmo espontâneo ou se a função de detecção estiver desabilitada. O intervalo correspondente é chamado de intervalo básico. Nos modos controlados pelo átrio o intervalo básico é iniciado com um evento atrial. Nos modos de dupla-câmara controlado pelo átrio o intervalo básico é iniciado adicionalmente por uma extra-sístole ventricular. Nos modos ventriculares controlados ele inicia com um evento ventricular. Histerese de Freqüência Para preservar um ritmo espontâneo (uma vez ocorrido), uma histerese de freqüência pode ser programada nos modos DDD(R), DDT(R), DDI(R), VDD(R), VDT(R), VDI(R), VVI(R), VVT(R), AAI(R), AAT(R). Neste caso, o marcapasso, depois de detectar um evento de sense, espera não somente a duração de um intervalo básico (intervalo do sensor) para um novo evento de sense mas também a duração do intervalo maior de histerese antes de ocorrer a estimulação. Em outras palavras, o marcapasso tolera um ritmo espontâneo o qual baixa a freqüência para uma taxa menor que a freqüência básica. Mas a freqüência espontânea deve ser simultaneamente maior do que a freqüência correspondente ao intervalo de histerese. Se não ocorrer evento de sense dentro do intervalo de histerese, um pulso de estimulação é emitido no final do intervalo de histerese. O próximo intervalo então estará em conformidade com a freqüência básica ou com o intervalo determinado pelo

29 27 sensor. Nos modos DDD(R), DDT(R), VDD(R), VDT(R), AAT(R), e AAI(R), o intervalo de histerese inicia-se com um evento de sense atrial. Nos modos DDI(R), VVI(R), VVT(R), e VDI(R) ele inicia-se com um evento de sense ventricular. Nos modos DDD(R), DDT(R), VDD(R) e VDT(R) ele começa associado a uma extrasístole ventricular. A histerese de freqüência é indicada como sendo uma diferença da freqüência básica. No caso de estimulação com adaptação de freqüência a histerese se mantém constante, mesmo que a histerese de freqüência tenda a freqüência básica controlada pelo sensor. Nota Se a histerese de freqüência for usada no modo DDI, o atraso AV deve ser programado para um tempo menor que o tempo de condução AV espontâneo. Por outro lado, o marcapasso estimula na freqüência de histerese ao invés da freqüência básica na ausência de atividade espontânea. Histerese de Freqüência Repetitiva A histerese de freqüência repetitiva ajuda a manter o ritmo espontâneo e evita estimulação desnecessária em situações que excedam a histerese básica, tais como pausas pós-extra sistólica. Se tal pausa ocorrer, o marcapasso continua a estimular na freqüência de histerese por um determinado número programado de ciclos ao invés de reverter imediatamente para a freqüência básica. Um ritmo espontâneo existente é desta maneira novamente capaz de inibir o marcapasso. Isto evita qualquer piora na

30 28 hemodinâmica que de alguma maneira possa ocorrer nos modos de estimulação tais como VVI. O marcapasso sustenta e estabiliza o ritmo atrial espontâneo nos modos DDD e DDDR. Isto previne a superestimulação indesejável de supressão do ritmo espontâneo, especialmente quando o paciente estiver repousando. A histerese de freqüência repetitiva é ativada somente quando houver um ritmo espontâneo estável, por exemplo, quando o ritmo espontâneo inibiu continuamente o marcapasso nos últimos 180 ciclos pelo menos. Histerese de Freqüência Exploratória A histerese de freqüência exploratória promove um ritmo espontâneo durante fases de estimulação contínua. Se a histerese exploratória for ativada, o marcapasso reduzirá a freqüência de estimulação temporariamente para a freqüência de histerese depois de cada 180 eventos de estimulação atrial consecutivos. O número de ciclos da histerese pode ser programado. Se não for detectada nenhuma atividade espontânea durante os ciclos de histerese, a estimulação na freqüência básica é reiniciada (na freqüência do sensor no modo com adaptação de freqüência). A cada 180 ciclos o efeito exploratório de repete. Reação a Síncope Vasovagal e a Síndrome do Seio Carotídeo A histerese de freqüência pode ser usada em conjunção com a histerese de freqüência exploratória e histerese de freqüência repetitiva para tratar pacientes com síncope vasovagal e síndrome do seio carotídeo do tipo essencialmente

31 29 cardioinibitório. São recomendados os seguintes ajustes para este propósito: -Freqüência Básica: Valor elevado, por exemplo 90 ppm -Histerese: De maneira que a freqüência de histerese no repouso seja sempre menor que o ritmo espontâneo (por exemplo -50 ). -Histerese de Freqüência Exploratória: Ativada, com o número de ciclos ajustado de acordo com as condições do paciente. -Histerese de Freqüência Repetitiva: Ativada, com um número menor de ciclos. Estes ajustes programados inibem o marcapasso até que ocorram episódios de bradicardia. Se a freqüência baixar devido a um episódio, o marcapasso estimulará na freqüência de histerese para um determinado número de ciclos de repetição (o período de confirmação). O marcapasso aumentará a freqüência de intervenção para evitar síncope somente se não ocorrer um ritmo espontâneo durante o período de confirmação, o qual deve ser ajustado no menor tempo possível. O marcapasso explorará um ritmo espontâneo a cada 180 ciclos (histerese de freqüência exploratória) para evitar fases protegidas de estimulação. Se o episódio tiver acabado na ocasião, o marcapasso será inibido, e desta maneira repetirá a exploração a cada 180 ciclos. Nota Estes pacientes devem ser tratados somente com um sistema DDD(R) para explorar o máximo possível a contribuição do átrio para o interior do ventrículo e para hemodinâmica em geral.

32 30 Programa Noturno Quando a função estiver habilitada, o marcapasso reduz sua atividade durante a noite. Isto possibilita a adaptação da freqüência de estimulação para a demanda metabólica reduzida do paciente durante este período. Além disso, os modos VVI e VOO podem evitar qualquer piora hemodinâmica. O início e o término da noite e a freqüência básica noturna podem ser programados. No início do tempo a freqüência básica e a freqüência de histerese são reduzidas gradualmente para os valores noturnos. Se o modo com adaptação de freqüência for selecionado, o limiar do sensor é aumentado em um passo durante a noite (menos sensível). Desta maneira pode-se também prevenir um aumento de freqüência não desejado durante o descanso/repouso do paciente. Quando termina a noite os parâmetros originais são gradualmente restaurados ao normal. Nota Por favor, leve em consideração que o paciente pode viajar para outros lugares com horários diferentes (fuso). Se isto acontecer, a duração da noite pode ser programada para um período menor ou maior, de acordo com o fuso, ou mesmo ser desativado. Nota O relógio interno do marcapasso é ajustado automaticamente ao relógio do programador a cada acompanhamento clínico. Certifique-se que foram feitos os ajustes adequados. Período Refratário Eventos de sense que ocorrem dentro do período refratário não afetam a temporização, a única exceção é para as funções

33 31 de Comportamento Automático de Taquicardia nos Mode Conversion e Mode Switching. Estas funções de eventos de sensibilidade dentro do período refratário atrial são utilizadas para a detecção de arritmia. Nos modos DDD(R) e VDD(R) com o modo de conversão automático, o período refratário atrial (ARP) poderá ser deflagrado, por exemplo, se um evento sense ocorrer no período refratário atrial poderá re-iniciá-lo. No modo DDD o período refratário atrial (PRA) não começa somente após a sense ou estimulação atrial, mas também com uma extra-sístole ventricular (ESV). Isto é para evitar a taquicardia mediada pelo marcapasso. Pela mesma razão o período refratário atrial começa no modo VDD também com estimulação ventricular, a qual não foi deflagrada por sense atrial nem por extra-sístole ventricular. No modo DDI o período refratário atrial começa somente depois de sense ou estimulação atrial. Histerese AV Uma histerese AV pode ser programada para um ajuste baixo, médio ou alto para promover condução AV intrínseca. No caso de histerese AV ativada, o atraso AV é estendido para um valor de tempo definido depois de sentir um evento ventricular. O intervalo AV longo permanece intacto enquanto estiver sendo medida a atividade ventricular intrínseca. O intervalo do atraso AV curto sem a extensão do valor da histerese acontece depois de uma estimulação ventricular. Histerese AV Repetitiva Numa histerese AV repetitiva o intervalo AV é estendido para

34 32 um valor de histerese definido depois de um evento ventricular intrínseco. Em contraste com a histerese AV normal, uma vez ocorrido o evento de estimulação ventricular, o intervalo de atraso AV longo para um determinado número de ciclos permanece intacto. Se uma atividade intrínseca ocorrer durante um destes ciclos repetitivos, o atraso AV longo permanece em vigor. Somente quando os ciclos repetitivos terminarem sem condução AV espontânea o marcapasso voltará para o atraso AV menor. A histerese AV repetitiva, a partir daí, reduz a estimulação em situações nas quais haja uma atividade intrínseca, dentro do atraso AV aumentado, suprimida por eventos de estimulação ocasionais. Histerese AV Exploratória Na histerese AV exploratória o atraso AV é mudado para o intervalo prolongado pela histerese AV, depois de 180 ciclos consecutivos nos quais o evento de estimulação tenha ocorrido sem atividade ventricular espontânea. O atraso AV longo permanece intacto para um número definido de ciclos. Se ocorrer uma condução AV espontânea dentro de um determinado número de ciclos, a histerese AV permanece intacta. O intervalo de atraso AV curto re-inicia somente quando não for detectado evento ventricular dentro de um determinado número de ciclos e em vez de cada um destes ciclos terminarem com uma estimulação. O contador de ciclos novamente começa a contar os ciclos estimulados consecutivamente. Eventos ventriculares intrínsecos (estes não incluem ESV) zeram o contador. Histerese AV exploratória a partir daí reduz a estimulação em situações nas quais a condução intrínseca existe, mas não cai dentro do atraso AV definido.

35 33 Histerese AV Negativa Propósito Em casos individuais pode ser necessário promover estimulação ventricular e permitir o menos possível de conduções no ritmo do seio atrial. Isto pode ser especialmente necessário para pacientes com cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica (HOCM). Descrição Com um evento sense ventricular (Vs), a função diminui o atraso AV e por conseqüência promove a estimulação ventricular. Com a histerese AV convencional positiva, em contraste, o atraso AV é aumentado para suportar o ritmo do seio. Histerese negativa é opcional. É possível programar a histerese AV negativa junto à histerese AV repetitiva negativa. Isto garante que o marcapasso estimule com um menor atraso AV para um número programável de ciclos quando o evento sense ocorre. A seguinte tabela mostra a correlação entre os valores padrões do atraso AV e a histerese AV negativa:

36 34 Atraso V (Padrão) Histerese AV Negativa Tabela 3: Histerese AV Negativa

37 35 Compensação de Sense Por razões hemodinâmicas é recomendável manter o intervalo entre uma contração atrial e ventricular constante e ajustado às condições fisiológicas. Para isto o atraso AV pode ser encurtado pela compensação de sense, depois de uma detecção atrial. Você pode programar valores de 15 a 120ms para a compensação de sense. Neste caso o atraso AV depois de uma detecção atrial é o menor valor programado após uma estimulação atrial. O atraso AV posterior a estimulação atrial então corresponde ao atraso AV programado. Período de Blanking Período de Blanking Atrial O período de blanking atrial depois de uma estimulação ventricular. Um sense atrial não ocorre durante o período de blanking atrial. O período de blanking é automaticamente prolongado em um incremento em algumas combinações de estimulação e detecção de polaridades para prevenir o crosstalk. Período de Blanking Ventricular O período de blanking ventricular é iniciado depois de estimulação atrial (Figura 10). A detecção fica desativada durante o período de blanking ventricular. Isto evita detecção ventricular pela estimulação atrial (crosstalk). Ajustar valores entre 16 ms e 72 ms para o período de blanking. O valor pode ser ajustado para o menor possível de modo a proporcionar sense ventricular sempre que ocorrer despolarização ventricular.

38 No caso de energia de pulso atrial alta e/ou sense ventricular alta, entretanto, estimulação atrial não deve ser sentida no ventrículo. 36 O período de blanking é automaticamente prolongado em um incremento em algumas combinações de estimulação e detecção de polaridades para prevenir o crosstalk. O programador mostra a extensão do período de blanking. Valores Programáveis Os seguintes valores podem ser programados para período blanking: -Período blanking ventricular de 16 a 72 ms -Período blanking atrial de 32 a 72 ms Nota Recomenda-se selecionar os valores mais baixos possíveis, sense ventricular/atrial é seguro por um período que o ritmo intrínseco ventricular/atrial possa ocorrer. Nota Recomenda-se selecionar os valores altos suficientes para prevenir sense de estimulação indesejáveis na câmara complementar. Isto é possível com pulso de energia atrial/ventricular altos e/ou sensibilidades ventricular/atrial altos. O período blanking é automaticamente extendido por acréscimo de algumas combinações de estimulação e sense para os quais o período blanking foi extendido.

39 37 Atraso AV de Segurança Nos modos de estimulação DDD(R), DDI(R), e DVI(R), o atraso AV de segurança é iniciado com estimulação atrial. Se ocorrer um evento de sense ventricular dentro do atraso AV de segurança, o marcapasso estimula no ventrículo no final do intervalo (Vsp = estimulação ventricular de segurança). No caso do atraso AV ser menor do que o atraso de segurança AV, a estimulação ocorre no final do atraso AV. Isto evita inibição de pulso ventricular através de sense ventricular de estimulação atrial (crosstalk). Se for observada estimulação AV seqüencial com um atraso AV correspondente ao atraso AV de segurança, isto pode ser uma evidência de crosstalk ventricular (reconhecimento de emissão de pulso atrial). Com o propósito de evitar crosstalk, você pode definir uma energia de pulso atrial menor, um sense ventricular menor (valor numérico maior) e/ou um período de blanking ventricular maior. Estimulação frente a Interferências O marcapasso está equipado com proteção de interferências para proteger o paciente contra inibição não intencional de sinais extracardíacos. Um intervalo de interferência é simultaneamente iniciado com o período refratário. O intervalo de interferência é como um período refratário reajustado com a duração de 125 ms. Um evento de sensibilidade dentro do intervalo de interferência em uma das câmaras reajusta o intervalo de interferência do canal correspondente. Se a taxa detectada exceder 480/min (=8Hz), então o intervalo de interferência permanece refratário durante o período de intervalo básico total. Isto indica estimulação assíncrona na freqüência básica programada na

40 câmara enquanto persistir a interferência (exemplo, interferência elétrica ou eletromagnética). 38 Dependendo do modo de estimulação e da câmara (ventrículo ou átrio) os modos de estimulação resultantes para a duração da interferência mudarão como é mostrado a seguir: Interferência durante EMI Modo Átrio e Átrio Ventrículo Ventrículo DDD(R) DVD(R) DAD(R) DOO(R) DDI(R) DVI(R) DAÍ(R) DOO(R) DVI(R) DOO(R) VDD(R) VVI(R) VAT(R) VOO(R) VVI(R) VOO(R) AAI(R) AOO(R) DDT(R) DVT(R) DAT(R) DOO(R) DDT(R)/A DVD(R) DAT(R) DOO(R) DDT(R)/V DVT(R) DAT(R) DOO(R) DDI/T(R) DVT(R) DAT(R) DOO(R) DVT(R) DOO(R) VDT(R) VVT(R) VAT(R) VOO(R) VDI(R) VVI(R) VOO(R) VOO(R) VVT(R) VOO(R) AAT(R) AOO(R) Tabela 4: Modo de Interferência

41 39 FUNÇÕES DE ESTIMULAÇÃO E DETECÇÃO Amplitude e Largura de Pulso Nos sistemas de dupla câmara, a amplitude e a largura de pulso são independentemente programáveis para o átrio e ventrículo. O sistema de controle da amplitude de pulso da BIOTRONIK mantém todas as amplitudes de pulso constantes e abaixo de 8.4V durante todo o tempo de funcionamento do marcapasso. Isto significa que a margem de segurança de estimulação é mantida mesmo quando a carga da bateria está baixa. A largura de pulso também permanece constante durante todo o tempo de funcionamento do marcapasso. Nota Se for programada uma amplitude de pulso de 7.2V ou mais e for atingida altas freqüências de estimulação, as amplitudes de saída podem diferir dos valores programados, por que neste caso o controle de amplitude pode não ter tempo suficiente para um ajuste exato. Sensibilidade O parâmetro de Sensibilidade é usado para ajustar o limiar de sense para sinais intracavitário. Quanto mais baixo o valor estabelecido maior o sense. Quando a sensibilidade for alta, não há risco do marcapasso ser inibido por sinais de interferência. Se forem usados eletrodos bipolares, o risco pode ser reduzido ao programar o marcapasso para sense bipolar. No

42 40 caso de valores de sensibilidade ventriculares altos, deve-se ter atenção redobrada para a possibilidade de estimulação ventricular ser inibida pelo pulso atrial (crosstalk). Por favor, veja as seções de Período de Blanking Ventricular e Atraso AV de Segurança para outras informações. Nota A sensibilidade só deve ser programada abaixo de 0,5 mv quando o sense for bipolar. Configuração do Eletrodo Na configuração unipolar, o pólo negativo (o cátodo) é colocado no coração enquanto o positivo (o ânodo) é formado pela carcaça do marcapasso. Numa configuração bipolar ambos os pólos do eletrodo são colocados no coração. O marcapasso permite que você programe separadamente as polaridades do eletrodo para estimulação e sensibilidade. Comparada a estimulação bipolar, a unipolar tem a vantagem de ser claramente identificada no ECG de superfície e sua energia de consumo é um pouco mais baixa. Devido um pólo ser formada pela carcaça do marcapasso neste caso, a estimulação unipolar com amplitudes de pulso alta podem resultar ocasionalmente em estimulação muscular nesta área. Nota Com o Philos II SLR a polaridade atrial é sempre bipolar. Por causa da baixa susceptibilidade a sinais de interferência, por exemplo, miopotenciais esqueléticos, a sensibilidade bipolar oferece uma melhor relação sinal / ruído do que a unipolar. Isto por conseguinte permite a programação de

43 41 sensibilidades maiores (valores menores). Atenção Se for usado um eletrodo unipolar em uma das duas câmaras, a configuração do eletrodo correspondente deve ser programada para unipolar. Caso contrário, resultará no bloqueio de entrada e/ou saída. Medidas Contínuas e Registro da Impedância do Eletrodo Todos os modelos de Philos II também são capazes de medir continuamente a impedância do eletrodo e registrá-la como uma tendência de curta ou longa duração. Para este fim, mais de 4 estímulos de 4.8V são deflagrados a cada 1,5 hora com o objetivo de ser capaz de determinar a impedância sob condições definidas. Se for ajustada uma amplitude maior do que 4.8V, a medida é feita com a amplitude pré-estabelecida. São consideradas as impedâncias entre Ohm. Checagem Automática do Eletrodo Quando a função estiver ativada, a medida da impedância do eletrodo é realizada automaticamente para cada estimulação. Se os valores de impedância ficarem acima ou abaixo dos valores limites em várias medidas consecutivas, o sistema muda automaticamente a configuração do eletrodo de bipolar para unipolar. O evento é armazenado na curva de tendência de impedância. No caso de configuração unipolar e medidas fora do limite, a checagem automática do eletrodo é desativada. Em ambos os casos, uma mensagem é gerada e é mostrada no próximo acompanhamento clínico quando o

44 42 marcapasso for interrogado. A checagem automática do eletrodo pode ser ativada tanto para o átrio como para o ventrículo. O modo selecionado deve proporcionar estimulação na câmara escolhida. Controle de Auto-Captura Ativa (ACC) Propósito A função de controle de amplitude (Controle de auto-captura ativa ACC) tem por objetivo: -Monitoramento contínuo da estimulação ventricular efetiva -Determinação periódica do limiar de estimulação ventricular -Verificação da resposta de estímulo A vantagem para o paciente é que a estimulação permanece efetiva mesmo quando há mudanças nos limiares. Devido à amplitude de estimulação estar sendo continuamente ajustada para o limiar, é possível otimizar as reservas de energia do marcapasso e desta maneira garantir segurança nos cuidados com o paciente. A função de ACC funciona até uma freqüência ventricular de 100 ppm. Nota Eletrodos que geram artefatos de alta polarização não são apropriados para ACC. Descrição A eficácia de um estímulo é monitorada por um algoritmo batimento a batimento e a energia de estimulação é

45 43 continuamente adaptada no caso de variações no limiar de estimulação. A função do ACC prevê as seguintes sub-funções: -Análise de sinais -Pesquisa automática do limiar de estimulação -Verificação da resposta do estímulo Análise de Sinais Propósito Esta função analisa a qualidade da resposta do sinal de estímulo ventricular evocado (quando o estímulo é efetivo) e os artefatos de polarização (quando o estímulo não é efetivo). A função garante que somente os sinais apropriados ou não deformados sejam avaliados. A função de análise de sinais trabalha com freqüência de estimulação ventricular até 100 ppm. Descrição -O aparelho faz as medidas com uma constante, amplitude máxima de estimulação para uma duração de 5 ciclos. O atraso AV é encurtado para 50ms pós-estimulação e para 15ms pós sense. -Depois de outros 5 ciclos, um segundo pulso é enviado com a mesma amplitude 100 ms depois de estimulação efetiva. Esta estimulação atinge o tecido ainda refratário e desta maneira não evoca uma resposta de estímulo. Isto possibilita determinar o artefato de polarização do eletrodo. -A média de 5 medidas de sinais é usada para comparar a efetividade do pulso de estimulação (sinal morfológico) e para classificar como eficaz e não eficaz. -Se a qualidade do sinal for classificada como sendo