Marisol Guimarães Machado Pereira. Critérios Diagnósticos para Disfunção Temporomandibular em Adolescentes Brasileiros

Transcrição

1 Marisol Guimarães Machado Pereira Critérios Diagnósticos para Disfunção Temporomandibular em Adolescentes Brasileiros Dissertação de Mestrado apresentada ao CPG em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. São Paulo 2007

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 Marisol Guimarães Machado Pereira Critérios Diagnósticos para Disfunção Temporomandibular em Adolescentes Brasileiros Dissertação de Mestrado apresentada ao CPG em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis HOSPHEL para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Odilon Vitor Porto Denardin São Paulo 2007 ii

4 P 436 c Pereira, Marisol Guimarães Machado Critérios diagnósticos para disfunção temporomandibular em adolescentes brasileiros / Marisol Guimarães Machado Pereira. São Paulo, p. Dissertação (Mestrado) Hospital Heliópolis. 1. Articulação temporomandibular. 2. Adolescentes. 3. Dor crônica. 4. Levantamento epidemiológico. I. Título. CDD Ficha catalográfica elaborada por Maria Luísa Rocha Melo CRB7 n iii

5 Dedicatória À Deus; ao meu esposo, Flavio por todo o amor; apoio e, principalmente, compreensão nas imensas horas de ausência, o que torna nossa união cada vez mais bela, aos meus pais, Isaias e Marilena, pelo amor dispensado em todos os momentos de minha vida. Obrigado por terem orgulho de mim, aos filhos Louise e Andrey, pelas horas roubadas de convívio... temos a vida inteira pela frente; iv

6 Agradecimentos Ao Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Professor Dr. Abrão Rapoport, por acreditar em meu trabalho; ao meu orientador, Professor Odilon Victor Porto Denardin, cujo apoio e paciência possibilitou esta obra; ao Professor Ricardo de Sousa Tesch, pela motivação constante; à Drª Kerstin Wahlund, pela delicadeza em enviar sua tese, sem o qual esta obra não seria possível; à todos os professores, pelos ensinamentos e exemplo que permearão por toda a vida; aos colegas do Curso de Pós-Graduação, pelo convívio amigável e troca de informações; ao grupo de apoio da pós-graduação, em especial à Rosi e Selma, pelo carinho na acolhida e desvelo durante todo o curso. v

7 Lista de abreviaturas e siglas RDC/TMD = Research Diagnostic Criteria / Temporomandibular Disfunction DTM = Disfunção temporomandibular RJ = Rio de Janeiro ATM = Articulação Temporomandibular VAS = Escala Visual Analógica IHS = International Headache Society DTM-S = Índice de dor no sistema mastigatório CNS = Conselho Nacional de Saúde TCLE = Termo de Consentimento Livre e Esclarecido vi

8 Lista de tabelas Tabela 1 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes (questionário 1) Tabela 2 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes (questionário 2) Tabela 3 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes (questionário 3 perguntas 1 a 3) Tabela 4 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes (questionário 3 perguntas 4 e 5) Tabela 5 distribuição das classificações do eixo I do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes e lateralidade Tabela 6 distribuição das classificações do eixo I do RDC/TMD segundo a faixa etária e gênero dos participantes e lateralidade Tabela 7 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária e gênero dos participantes (questionário 1) Tabela 8 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária e gênero dos participantes (questionário 2) Tabela 9 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária e gênero dos participantes (questionário 3 perguntas 1 a 3) vii

9 Resumo Introdução: o diagnóstico das desordens temporomandibulares apresenta diferenças na adolescência. A aplicação e validação dos Critérios Diagnósticos para Disfunção Temporomandibular (RDC/TMD), para adolescentes brasileiros, pode contribuir para a melhoria dos tipos de intervenções, não permitindo que quadros de dor crônica se perpetuem na idade adulta. Objetivos: os propósitos deste estudo foram (1) descrever a freqüência de ocorrência dos diferentes subgrupos diagnósticos de DTM de acordo com o eixo I do RDC/TMD em adolescentes brasileiros e (2) avaliar a validade do eixo II do RDC/TMD modificado para adolescentes brasileiros. Método: estudo observacional, transversal, descritivo, realizado em escolas públicas e particulares do município de Três Rios (RJ) com adolescentes de 12 a 18 anos incompletos de ambos os sexos, que se interessou em participar da pesquisa até o limite de 300, sendo os grupos distribuídos em quantidades proporcionais de acordo com a faixa etária. Resultados: do total de adolescentes pesquisados 186, 40,3% relata dor de cabeça uma a duas vezes no mês e apenas 12%, deste mesmo total, relata nunca ter tido dor de cabeça. Observou-se que a dor interfere 20,8% nas atividades diárias dos adolescentes na faixa etária dos 12 anos e 12,5% na faixa etária dos 16 anos. Do total pesquisado (186) 45,2% nunca ou quase nunca toma medicação, contra 9,1% que toma medicação todo o dia, independente do gênero e da faixa etária. Cento e cinqüenta e um (151) adolescentes demonstraram ter consciência da necessidade de viii

10 tratamento. Através do eixo I foi demonstrado que é possível classificar ao vários subgrupos de DTM em adolescentes. 48 apresentaram diagnóstico ix

11 SUMMARY Introduction: In adolescence to diagnosis Temporomandibular disorders has a different way. The application and the assessment of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) in brazilian adolescents can contribute for better interventions, not allowing that cronic pain goes throughout adulthood Objective: The aim of this study were (1) to describe the occurrence of different diagnostic subgroups of TMD according to axis I based upon RDC/TMD in brazilian adolescents and (2) to assess axis II from RDC/TMD modified for adolescents. Method: A observational, descriptive and transversal study, took place in public and particular schools in the city of Três Rios RJ. Adolescents aged 12 to 18 years uncompleted of both genders, who wanted to be part of it until the number of 300 was allowed to participate. The groups were divided into proportional parts according to the age. Results: 40,3% from the total (186) related pain in the head once or twice a month, and only 12% said that never had have pain in the head. It has been observed that pain interferes in daily activities and according to the age we can see some differences: 20, 8% (12 year old) and 12,5% (16 year old). 45,2% answered that never or hardly ever takes painkillers, against 9,1% that tooks it every day no matter gender or age. 151 adolescents demonstrate be aware of the necessity of getting treatment. It s possible to classify the adolescents according to the RDC/TMD axis I in a reliable way. group I 48 positive cases; group IIa - 9 positive cases ; group IIc - 4 positive cases; group IIIa right side 7 positive cases; group IIIa left side 10 positive cases; group IIIb 2 positive cases ; x

12 group IIIc 8 positive cases, 4 to right side and 4 to left side. Conclusions: It was observed, in adolescents, a high frequency of muscular disorders in all studied ages. The application of axis II of RDC/TMD modified for adolescents, is reliable and usefull, since the answers are given with professional help. xi

13 Sumário Dedicatória.. Agradecimentos. Lista de abreviaturas e siglas... Lista de tabelas... Resumo... Summary... pag. iv v vi vii viii x 1. Introdução Objetivos Revisão da literatura Material e Método Casuística e recrutamento Método Resultados Discussão Conclusões Referências bibliográficas Anexos xii

14 1. Introdução 1

15 O termo desordens temporomandibulares (DTM) pode ser definido como um conjunto de condições dolorosas e/ou não funcionais envolvendo os músculos da mastigação e/ou as articulações temporomandibulares (ATM) 1. Por não apresentarem justificativa biológica comum, caracterizam um grupo heterogêneo de problemas de saúde 2, cuja etiologia é frequentemente multifatorial, podendo ser caracterizadas principalmente por dor, ruídos articulares e função mandibular alterada 3. As DTM podem ser bem toleradas pela maioria das pessoas, mas uma minoria de pacientes, mesmo na ausência de deteriorização física especifica, pode apresentar um excessivo estresse psico-social não especifico 4. Desta forma, as DTM se assemelham às outras condições comuns de dor crônica, notadamente as cefaléias e as dores lombares 5. O diagnóstico das DTM é realizado a partir de sinais e sintomas característicos e não dos fatores etiológicos envolvidos. Para tanto, devese levar em consideração o fato das ATM serem afetadas por doenças com sinais e sintomas similares, o que pode induzir erros a cerca do diagnóstico e prognóstico esperado 3. Estas desordens podem também estar relacionadas a outras manifestações sistêmicas como parassonias, síndrome de fibromialgia, hipermobilidade ligamentar sistêmica, traumas e fatores psicológicos e comportamentais 6,3. 2

16 Os Critérios Diagnósticos para Pesquisa em Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD), desenvolvidos por Dworkin e LeResche 6 em 1992, possuem uma abordagem de duplo eixo para a classificação das DTM. O eixo I é dedicado ao diagnóstico clínico destas desordens, refletindo o perfil físico do paciente. O eixo II é dedicado à classificação psico-social, incluindo três componentes: uma escala graduada de severidade da dor crônica, níveis de sintomas depressivos e níveis de sintomas físicos não específicos, incluindo ou não a dor 6. As diretrizes do RDC/TMD possibilitam a classificação de pacientes com DTM, permitindo o intercambio e comparações de resultados entre diferentes grupos populacionais 7. As similaridades encontradas nos resultados da aplicação do RDC/TMD em diferentes países demonstram a consistência desta ferramenta diagnóstica. Por limitação de recursos à época de seu desenvolvimento, não foi possível ser avaliado por Dworkin e LeResche se os métodos de exame, procedimentos e questionários padrões, originalmente desenvolvidos para pacientes adultos, poderiam ser generalizados para crianças e adolescentes 6. Tal avaliação foi posteriormente realizada por Wahlund, em 2003, tendo o RDC/TMD em seu eixo II sido considerado inadequado para aplicação em crianças e adolescentes, devido ao teor de algumas perguntas de seu questionário (pergunta 20 e suas subdivisões). 8 3

17 O termo adolescência refere-se a um período da vida entre o começo da maturação sexual (puberdade) e a idade adulta. A adolescência é caracterizada por alterações físicas, pelo surto de crescimento corporal, alterações hormonais e cognitivas, alteração no desenvolvimento emocional, social e culturais. 9 A puberdade não ocorre ao mesmo tempo para todos os adolescentes. Normalmente existem diferenças entre os gêneros, começando mais cedo para as meninas do que para os meninos. Contudo, ambos os gêneros completam o seu desenvolvimento aproximadamente na mesma época 9. Vários fatores separam crianças e adolescentes de indivíduos adultos como, por exemplo, os componentes do sistema mastigatório que passam por diferentes padrões de crescimento e desenvolvimento. Níveis de consciência cognitiva, compreensão e habilidade de cooperar em diferentes situações variam com a idade. As modificações nos níveis de maturidade intelectual e biológico dos adolescentes, seus comportamentos e reações diferem dos adultos devem ser levados em consideração. 8 Durante a infância e adolescência, a dor é uma experiência comum, com impacto potencial nas atividades diárias e na qualidade de vida, gerando um alto absenteísmo escolar e provocando um aumento no consumo de analgésicos. 8 4

18 A dor em crianças e adolescentes tem sido ignorada e pouco compreendida e os estudos da dor se basearam na prevalência de relatos paternos. Os dados fornecidos pelas pesquisas são conflitantes pela diferença dos critérios de definição de dor 10. A dor é um problema de saúde pública com severas conseqüências pessoais e econômicas 10. Embora em adolescentes a dor possa não determinar as mesmas conseqüências, seu melhor entendimento nesta fase da vida pode ajudar em parte na compreensão da origem da dor crônica em adultos 10. Nas dores crônicas, assim como em outras desordens crônicas, o principal ônus relacionado à dor são as mudanças empreendidas no estilo de vida que normalmente a acompanham 10. A dor orofacial pode ocorrer na ausência de alterações físicas detectáveis ou de anormalidades laboratoriais ou em imagens radiográficas. Algumas dessas doenças são facilmente reconhecidas e tratadas, enquanto outras não são bem conhecidas e não respondem bem aos tratamentos usuais. As possíveis causas de dor orofacial devem ser consideradas, pois podem cruzar as fronteiras de muitas disciplinas médicas ou odontológicas. Uma abordagem interdisciplinar é frequentemente necessária para estabelecer um diagnóstico e plano de tratamento adequado. 5

19 O adulto, teoricamente, apresenta equilíbrio emocional, sendo capaz de responder adequadamente a um determinado plano de tratamento. Já em adolescentes, por estarem passando por período de afirmação pessoal e social, a dor pode assumir proporções diferenciadas, interferindo nas atividades diárias, aumentando o consumo de medicamentos e podendo causar dependência 9. Com base nestes questionamentos, e por limitação de recursos à época de seu desenvolvimento para aplicação em crianças e adolescentes 6 ;por considerar a dor como um problema de saúde pública, e ter o seu relato de prevalência fornecido pelos pais e não pelas crianças 10, Wahlund, List, e Dworkin em 1998 buscaram validar um questionário que proporcionasse o mesmo tipo de avaliação que o eixo II do RDC/TMD faz nos adultos. O questionário desenvolvido avaliava o auto relato de dor e sintomas associados de DTM. Ele foi revisado e pré-testado num grupo de 24 adolescentes de 12 anos que não sabiam qual seria sua utilidade. Este pré-teste avaliou o vocabulário, nível de clareza e formato, para posterior uso. As crianças foram capazes de responder ao questionário no formato em que se apresenta. Desta forma, em 1998, Wahlund submeteu uma amostra de 50 adolescentes suecos de 12 a 18 anos a este questionário. Deste total, 30 já eram pacientes da clínica de DTM em Linköping. Uma enfermeira ajudou a sanar quaisquer dúvidas e checar se o questionário havia sido corretamente respondido. Os resultados encontrados mostraram-se 6

20 confiáveis, uma vez que uma correlação significativa foi encontrada entre o relato subjetivo e o achado clínico, e o resultado final foi a média dos resultados obtidos nas duas aplicações do questionário 11. Não se tem relatos, até a presente data, de aplicação deste questionário em adolescentes de outras nacionalidades. Os adolescentes brasileiros serão os primeiros a servir de comparação com os dados obtidos pelos suecos, mostrando a viabilidade de aplicação em outros paises. Nenhum levantamento epidemiológico foi feito em adolescentes brasileiros, até a presente data, com a aplicação e validação da ferramenta diagnóstica desenvolvida por Dworkin e LeResche. Com a disponibilização esta ferramenta seria possível, para os profissionais de saúde, melhorar os tipos de intervenções que são feitas na área de dor orofacial, não permitindo que quadros de dor crônica se perpetuem na idade adulta. Estudos demonstrando a confiabilidade destas modificações tornam-se, portanto, indispensáveis para que o diagnóstico adequado e precoce das DTM possa ser realizado na adolescência. De forma complementar, a provisão de protocolos terapêuticos adequados, direcionados não apenas aos problemas físicos encontrados, mas também aos aspectos psico-comportamentais envolvidos, podem influenciar positivamente a história natural deste prevalente conjunto de disfunções. 7

21 2. Objetivos 8

22

23 3. Revisão da literatura 10

24 Estudos em crianças e adolescentes sobre DTM foram iniciados no final dos anos 70 e inicio dos anos 80. Nestes estudos, os sintomas observados foram: dor, estalido nos movimentos de abertura e fechamento de boca e restrição de movimentos mandibulares. A idade média dos pacientes avaliados foi de 12 anos de idade 12. Em 1984, questionou-se se o estalido da ATM nos movimentos de abertura e fechamento de boca na adolescência levaria a um travamento doloroso da ATM em idade adulta. Desta forma, deu-se inicio a um estudo epidemiológico em adolescentes de 14 anos de idade, acompanhados longitudinalmente e avaliados em três períodos distintos. A primeira avaliação foi realizada aos 15 anos de idade, a segunda aos 18 anos de idade e uma última aos 23 anos de idade. A prevalência de estalido na ATM variou entre 8% e 36% sem diferença significativa entre gêneros, mas com diferença entre as avaliações realizadas aos 15 anos (18%) e aos 18 anos (32%) de idade 13. As causas comuns atribuídas ao estalido eram uma função desordenada do pterigóideo lateral, deslocamento do disco articular e irregularidade da superfície articular. No entanto a etiologia e a necessidade de tratamento do estalido tem sido controverso. Em nenhum dos adolescentes foi relatado um travamento da articulação temporomandibular (ATM) neste período de 9 anos de estudo, mas constatou-se um aumento dos estalidos com o avançar da idade e foi sugerido um tratamento conservador como precaução

25 Estudos epidemiológicos demonstraram que a prevalência de dor por DTM entre adolescentes varia de 0,7% a 4% dependendo da idade 14 Porém, alguns estudos demonstraram uma variação maior destas taxas podendo mesmo atingir 74%. Tais oscilações podem dever-se a variações no método de avaliação, tipo de população estudada, diferentes critérios diagnósticos utilizados e procedimentos de exame aplicados. 15 As diferenças de prevalência de DTM em adolescentes devem-se a aplicação em crianças e adolescentes de métodos de exame desenvolvidos para adultos, sem levar em consideração a idade e o desenvolvimento cognitivo dos mesmos. Desta forma, torna-se difícil uma valorização adequada da prevalência e severidade dos sinais e sintomas relatados nos diferentes estudos. 17 Cabe salientar que somente aos 12 anos de idade a criança desenvolve a capacidade de pensar de forma abstrata, mas e a percepção da dor é similar à do adulto. 18 Embora a freqüência de sinais e sintomas de DTM em adolescentes seja alta, a demanda por tratamento é considerada pequena pelo caráter ocasional e leve das DTM. 18,19 Tem sido sugerido que sinais e sintomas brandos de DTM em adolescentes se tornariam severos em adultos. 18 Os sinais e sintomas de DTM em adolescentes mostram uma grande flutuação longitudinal e nenhum padrão previsível. Em estudo longitudinal com acompanhamento de quatro anos, a severidade dos sintomas de DTM foi estimada de 12

26 acordo com o Índice Anamnésico de Disfunção de Helkimo, havendo um decréscimo na severidade destes para meninos e um acréscimo para as meninas, entre o segundo e terceiro exame realizado durante a pesquisa, demonstrando a flutuação dos sintomas. 18 Um grupo de 31 adolescentes (26 meninas e 5 meninos), com idade média de 14 anos, com dor e com a presença de desarranjo interno das ATM foram avaliados no Departamento de Radiologia Diagnóstica da Universidade de Rochester. A intensidade da dor orofacial experimentada foi avaliada através de escala analógica visual (VAS). Entre os 31 participantes, 27 pacientes foram examinados com um protocolo de artrografia e quatro avaliados com tomografia computadorizada. Foram detectados 29 casos de deslocamento do disco articular; sendo 12 classificados como deslocamento anterior do disco articular com redução e 17 como deslocamento anterior do disco sem redução. Os desarranjos internos no disco articular ocorreram em 94% dos pacientes observados, sendo que 39% (n=12) referiam trauma prévio ao aparecimento do problema e 23% (n=7) relataram bruxismo do sono. Em 13 pacientes (42%) foram encontradas evidências de artrite degenerativa. A elevada freqüência de desarranjo interno das ATMs pode ter sido influenciada pela utilização de exames invasivos e da tomografia computadorizada 20. Em 1981, foi iniciado um estudo com 285 adolescentes de 17 anos residentes em Skellefleä. Neste estudo foi avaliada a prevalência de sintomas de DTM, submetidos a um questionário sobre saúde geral, 13

27 ocorrência e intensidade de cefaléias, dor e desconforto muscular mastigatório e na ATM e incapacidade relacionada a ambos, presença de parafunções, traumas faciais e uso de aparelho ortodôntico. Os ruídos articulares (estalido e crepitação) ocorreram em 13% das avaliações e o cansaço e fadiga muscular mastigatória em 6%, sendo estes últimos mais comuns em meninas do que em meninos. Relatos de cefaléia também foram registrados com maior freqüência em meninas, embora 84% dos meninos e 52% das meninas tenham informado que dificilmente apresentavam dor de cabeça. Em 20% dos avaliados não foi encontrado nenhum sintoma de DTM, tais como: dor na face ou mandíbula, dificuldade na abertura de boca, ou dor, sons articulares e cansaço muscular. Este estudo foi baseado num questionário com respostas dicotômicas (sim/não). 19 Hábitos orais parafuncionais foram descritos em até 68% dos adolescentes. Embora um quinto dos adolescentes tenham apresentado sintomas de DTM, a maioria foi classificada como tendo sintomatologia leve e apenas 7% tiveram sintomas severos de DTM de acordo com o Índice de Helkimo. Vários estudos clínicos e epidemiológicos em adultos indicam que há associação entre cefaléia tipo tensional e DTM com similaridade de sintomas e correlação entre a severidade da DTM e a intensidade e freqüência da cefaléia. 21 Em estudo recente de Liljeström et al 21 foram avaliados 297 adolescentes finlandeses com idades entre 13 e 14 anos. Observou-se 14

28 que o grupo classificado com cefaléia tipo enxaqueca apresentou maior freqüência de ocorrência de sinais e sintomas moderados de DTM (fadiga ou dor muscular mastigatória, dificuldade de abertura de boca, dor na abertura de boca, travamento mandibular, otalgia e bruxismo noturno). Crianças com cefaléia tensional, sem preencher os critérios da IHS, relataram bruxismo noturno e dificuldade de abertura de boca. Este estudo difere do estudo feito com adultos em dois pontos: (1) não foi encontrada associação entre cefaléia tipo tensional e DTM; (2) não foi observado diferença entre os sexos para os sintomas de DTM. Estes resultados diferem dos encontrados por Wahlund et al. 8, onde a cefaléia tipo tensional é um sintoma de dor prevalente entre adolescentes com DTM e com os de Magnusson e Carlsson 21 em adultos. Os próprios autores argumentam que as diferenças encontradas poderiam estar relacionadas com a variação do método e que para estabelecer qualquer relação entre enxaqueca, cefaléia tipo tensão e DTM seriam necessários estudos longitudinais. 22 Os resultados dos estudos apresentados 20,21,22 demonstram o surgimento precoce de sintomas de DTM e a necessidade do aprimoramento de ferramentas diagnósticas a serem implementadas ao exame odontológico rotineiro, para que, uma vez identificados os pacientes acometidos por esta desordem, os mesmos possam ser submetidos a procedimentos terapêuticos ou preventivos do agravo desta condição. 15

29 Pode-se observar uma busca freqüente, por parte dos adolescentes, por tratamentos para dores crônicas na região orofacial, como as DTM e as cefaléias primárias, da mesma forma que para outras regiões, como as lombalgias. Desta forma torna-se crescente o interesse no estudo da dor em adolescentes, bem como sua interferência no estado de humor, atividades diárias e qualidade de vida. 11,23 Riolo et al. (1988) conduziram pesquisa envolvendo 1342 indivíduos com idades entre 6 e 19 anos, que foram submetidos a exame clínico padronizado e a questionário composto por 5 perguntas que contemplavam as seguintes áreas: sons articulares, dor, cefaléia, otalgia, limitação de movimentos e parafunções (bruxismo). As respostas dadas eram: sim, não e não sei. O objetivo principal do trabalho foi estabelecer a relação entre o relato subjetivo do paciente e o achado clínico encontrado pelo pesquisador. Segundo o autor, diferentes variáveis contribuem para as dificuldades encontradas nesta relação, tais como o tipo de pergunta, a forma como a pergunta foi inserida no contexto do questionário e o tipo de interpretação dado pelo adolescente. A relação entre o relato subjetivo do adolescente e o achado clínico foi pobre sob dois aspectos: a capacidade das perguntas em detectar sinais clínicos de disfunção (sensibilidade) e a tendência do teste em indicar resultados falso-positivos de sinais de disfunção. 24 Dependendo do nível de maturidade de crianças e adolescentes, as possibilidades de entendimento das questões e as habilidades de 16

30 cooperação durante o exame são diferentes. Existe também o desejo intuitivo de agradar e responder de acordo com o que o entrevistador deseja ouvir. Somente aos doze anos a criança desenvolve a capacidade de pensar abstratamente e a percepção de dor é similar à do adulto, antes desta faixa etária, desconforto e pressão podem ser definidos como dor. Assim, para que a confiabilidade de um exame seja aumentada sugere-se o desenvolvimento de métodos capazes de avaliar os diferentes níveis de maturidade em crianças e adolescentes. 8,11 O RDC/TMD foi desenvolvido em 1992 para adultos e se mostrou confiável em diagnosticar e avaliar DTM em americanos e suecos. 7 A vantagem de usar o RDC/TMD é a possibilidade de conduzir estudos posteriores com os mesmos instrumentos de medida e método. 7 Em 1998, pela primeira vez o RDC/TMD foi usado para descrever a freqüência de ocorrência dos diferentes subgrupos diagnósticos de DTM, de acordo com o eixo I em adolescentes suecos com idade de 12 a 18 anos. O eixo II do RDC/TMD para adultos não foi considerado adequado para uso em adolescentes, pelo teor de algumas de suas perguntas. 6 Assim, alterações no teor do eixo II do RDC/TMD foram realizados, para que os adolescentes pudessem responder ao questionário sem constrangimento. 11 Estas modificações facilitaram o entendimento de diversas situações para os adolescentes, dentre elas a dor. Um dos principais 17

31 objetivos dos estudos realizados com adolescentes é tentar classificar a dor de forma confiável, e os resultados obtidos foram confiáveis. O RDC/TMD para crianças e adolescentes foi testado a cerca de sua clareza e do entendimento das perguntas pelos jovens. Assim como o RDC/TMD, versão para adultos, foi validado na população sueca 7, torna-se necessário contemplar o mesmo critério de correlação em adolescentes, transformando este questionário numa ferramenta diagnóstica útil para as avaliações de DTM, nesta faixa etária. Comparando os resultados obtidos, far-se-á com mais segurança a adequação de protocolos terapêuticos para o tratamento das DTM, onde os experimentos clínicos serão conduzidos de forma mais adequada, evitando a submissão dos adolescentes a tratamentos inapropriados ou mesmo desnecessários. 13 Nilsson, List e Drangsholt, com base no exame odontológico de rotina realizado no ano de 2000, em adolescentes do condado de Östergötland na Suécia, publicaram um trabalho cujo objetivo era avaliar se existe ou não diferença na dor por DTM em relação à idade, ao sexo, e ao local de residência urbano ou rural. Do total examinado a prevalência de dor por DTM foi de apenas 4,2%. Apenas 8 adolescentes (4,5%) foram encaminhados para tratamento, destes 5 colocaram placa estabilizadora, 2 foram encaminhados para tratamento psicológico e 1 recebeu terapia de relaxamamento com o fisioterapeuta. Foram feitas duas perguntas: 1- Você sente dor nas têmporas, face, articulação ou mandíbula uma vez na 18

32 semana ou mais? 2- Você sente dor quando abre bem a boca ou quando mastiga uma vez na semana ou mais? O terapeuta encarregado de administrar o questionário, para aumentar a clareza das perguntas e evitar equívocos, mostrou as regiões anatômicas correspondentes. Foram considerados positivos para dor por DTM aquele que tivesse respondido positivamente a pelo menos uma das perguntas. Destes adolescentes foram selecionados 200 com dor por DTM e realizado exame clinico de palpação entre o na por tambumt musculatura entre meninas aumente orofacial aumentau e observou-se um cumta inadet anos. riodouve 2,dvefanos nezenove ppra e,d pos 19

33 você sente dor nas têmporas, face, articulação ou mandíbula uma vez na semana ou mais? e (2) você sente dor quando abre bem a boca ou quando mastiga uma vez na semana ou mais?, foi avaliado por Nilsson, List e Drangsholt. 27 Este estudo foi pareado por idade e por sexo. De um total de 120 adolescentes, 60 possuíam diagnóstico positivo para dor por DTM e 60 era o grupo controle com resposta negativa para as questões acima. A idade era de 12 a 19 anos, já que o tratamento odontológico é gratuito até esta idade na Suécia. Em ambos os grupos havia 43 meninas e 17 meninos. No grupo com dor por DTM, 80% tinha diagnóstico positivo para dor miofascial e apenas 3,3% com o mesmo diagnóstico no grupo controle. Diagnóstico positivo para deslocamento do disco uni ou bilateral foi dado para 30% do grupo com dor por DTM contra 10% com diagnóstico positivo para o grupo controle. E 38,3% receberam diagnóstico positivo para o grupo III do RDC/TMD artralgia no grupo com dor e nenhum no grupo controle foi diagnosticado no grupo III. O fato de aplicar o questionário com demonstração da região anatômica correspondente aumentou a sensibilidade e a especificidade segundo os autores. No grupo com dor por DTM, 63% tem cefaléia tipo tensão de acordo com os critérios da IHS, e no grupo controle apenas 43,3% tem cefaléia tipo tensão. No grupo com dor 15% tem cefaléia tipo tensão e nenhum no grupo controle foi diagnosticado positivamente para a cefaléia crônica tipo tensão. As diferenças entre os grupos foram significativas. 20% dos sujeitos no grupo com dor por DTM tomam analgésico uma vez por semana ou mais, e 12% deste mesmo grupo se ausentaram das aulas 20

34 de um a seis dias por causa de dor e 65% do grupo com dor por DTM relataram ter consciência da necessidade de tratamento

35 4. Material e métodos 22

36 4.1 Casuística e recrutamento O projeto de pesquisa foi elaborado de acordo com as determinações das resoluções éticas nacionais (resolução CNS 196/96) sendo apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa da Faculdade de Medicina de Petrópolis, sob o protocolo nº 0405/2006 (Anexo 1). Foram examinados e estudados todos os adolescentes que aceitaram participar da pesquisa com idade entre 12 a 17 anos completos de ambos os gêneros. Os adolescentes foram selecionados aleatoriamente e vieram de escolas particulares e públicas de Três Rios, estado do Rio de Janeiro. A participação total foi de 186 adolescentes distribuídos em quantidades proporcionais de acordo com a faixa etária. Demograficamente eles representavam a área urbana e rural. O processo de recrutamento dos participantes incluiu uma visita, em cada escola de Três Rios, para contato com a direção e avaliação das condições de infra-estrutura e disponibilidade para a realização da pesquisa. Neste contato inicial houve sensibilização da diretoria e corpo docente para os objetivos e importância do estudo. Após anuência da diretoria foram agendadas reuniões com os adolescentes e familiares para apresentação dos propósitos da pesquisa. 23

37 Nas palestras realizadas com os adolescentes e responsáveis foram abordados temas sobre dor, uso exagerado de medicamentos analgésicos, faltas escolares e DTM e como todos estes fatores podem afetar o dia a dia de um adolescente. Foi informado aos adolescentes e pais que nenhuma pesquisa anterior contemplou este campo, e a importância de contar com estes dados para melhorar a avaliação e diagnóstico de DTM nos adolescentes e prevenir problemas futuros iniciando o tratamento correto já na adolescência. Após as palestras, foi solicitado o consentimento dos responsáveis para a participação de seus filhos na pesquisa. Foi ressaltado que os sujeitos da pesquisa tinham total liberdade para deixá-la a qualquer momento, não sendo imputado nenhuma responsabilidade aos mesmos ou qualquer outro tipo de constrangimento pela não conclusão da pesquisa. Os adolescentes e responsáveis que manifestaram desejo de participar foram entrevistados individualmente com reforço e esclarecimentos específicos sobre o estudo, avaliação dos critérios de inclusão e exclusão e apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Qualquer procedimento de pesquisa foi iniciado somente após assinatura do TCLE pelos responsáveis e do Termo de anuência pelos adolescentes. A coleta de dados ocorreu no período de julho à dezembro de

38 Foram considerados critérios de exclusão os pacientes que estavam sendo submetidos a tratamento ortodôntico, portadores de enxaqueca ou artrite reumatóide. A amostra final contemplou a seguinte distribuição de participantes: Idade masculino feminino total Método A pesquisa utilizou questionário e formulário de exame clínico do RDC/TMD (eixos I e II) modificado para adolescentes (Anexo 2). O exame físico foi realizado na presença dos pais e/ou responsáveis. Além das respostas específicas do questionário, foi solicitado aos participantes que opinassem junto com os professores escolares, quanto à clareza do mesmo e fácil entendimento, proporcionando uma avaliação do tipo de dificuldade encontrada para respondê-lo. 25

39 O RDC/TMD eixo II foi modificado para adolescentes, validado na população sueca por Wahlund 8 e traduzido para o português tendo a sua versão aprovada por Dworkin (2004). Este questionário abrange os relatos de dor do paciente e sintomas associados à DTM e uso de medicamentos. O questionário modificado do eixo II RDC/TMD consiste de 17 questões e 3 escalas de dor organizadas de forma a avaliar a freqüência, localização da dor, hábitos para-funcionais, redução do movimento mandibular, e freqüência do consumo de medicamentos. O questionário foi respondido individualmente e para evitar inconsistência nas respostas o examinador checou com cada aluno individualmente as respostas fornecidas. A primeira parte do questionário é composta por nove perguntas relacionadas à freqüência de sintomas como dor de cabeça, dor na região temporal, dor na face, dor na ATM e apresentação de desconforto, dor ou limitação na abertura da boca. As respostas para estas perguntas devem ser relatadas em uma escala de cinco opções, variando de nunca até apresentação diariamente. A segunda parte do questionário é composta por uma avaliação que abrange funções e para-funções mandibulares e aspectos de trauma e tratamento ortodôntico. 26

40 A medida da intensidade da dor correspondeu a uma escala visual analógica baseada nos termos sem dor e pior dor imaginável e uma escala comportamental foi usada para medir o efeito da dor nas atividades diárias dos pacientes, de acordo com a interferência da dor nas atividades corriqueiras. A freqüência do uso de medicação foi avaliada com uma escala de seis pontos correspondendo aos limites superiores de uso diário e inferiores de nunca usar. Os participantes que relataram dor ou desconforto, mais de uma vez por semana, na face, têmporas, ATM ou demais músculos mastigatórios foram encaminhados para o setor de DTM da Faculdade de Medicina de Petrópolis, onde foram submetidos a uma avaliação mais detalhada e, quando indicado, tratamento específico para o desconforto relatado. Os indivíduos que reagissem psicologicamente de forma desfavorável, supervalorizando os seus sintomas, somatizando as queixas apresentadas receberam atenção especial para garantir que não apresentassem um aumento de ansiedade ou nervosismo por apresentarem alguns dos sintomas listados no questionário. O exame clínico que faz parte do protocolo de diagnóstico do RDC/TMD eixo I (Anexo 2) foi elaborado por Dworkin et al. 6 em 1992, aplicado e validado em adolescentes por outros diversos pesquisadores. 8,11,14 27

41 Este exame foi composto por palpação de grupos musculares nas regiões de face e pescoço, palpação das ATM e registro dos movimentos mandibulares. Para a realização dos exames físicos foram utilizadas luvas descartáveis e um paquímetro, para aferir as medidas dos movimentos de abertura, lateralidade e protusão da mandíbula. Os critérios de classificação do eixo I do RDC/TMD e os métodos de avaliação foram desenvolvidos para aumentar a credibilidade entre os pesquisadores, minimizar as variáveis nos métodos de exame e avaliações clínicas que podem influenciar no processo de classificação. 6 O sistema diagnóstico proposto é não hierárquico e permite uma possibilidade de múltiplos diagnósticos para um mesmo sujeito. Os diagnósticos são divididos em 3 grupos: 1- desordens musculares; 2- deslocamento de disco; 3- artralgia, artrite, osteoartrose. Os diagnósticos dentro de um mesmo grupo são excludentes, mas há possibilidade de ser diagnosticado mais de um grupo numa mesma articulação. Para ser diagnosticado como sendo grupo I (desordens musculares), deve-se apresentar dor na mandíbula, têmporas, face, área pré-auricular ou dentro do ouvido em repouso ou durante os movimentos mandibulares; dor à palpação em 3 ou mais sítios musculares durante o exame clínico (temporal anterior, médio e posterior, masseter superior, médio e inferior, região posterior de mandíbula, região submandibular, pterigoídeo lateral e tendão do temporal). 6 28

42 No diagnóstico em adolescentes, não há o subgrupo Ib do adulto, dor miofacial com limitação de abertura, (menor que 40 mm), há apenas o grupo Ia, dor miofacial. 6 O grupo II engloba os diagnósticos de deslocamento de disco, podendo ocorrer três subgrupos. Os diagnósticos são excludentes. Há o subgrupo IIa,- deslocamento de disco com redução; IIb- deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura; e IIc- deslocamento de disco sem redução e sem limitação de abertura. É diagnosticado como subgrupo IIa quando ocorre um click em abertura e/ou fechamento, e nas excursões laterais, maior que 5 mm e é eliminado em abertura protusiva. O som deve ser reproduzido em 2 de 3 tentativas. Subgrupo IIb é a condição em que o disco está deslocado de sua posição normal entre o côndilo e a fossa, para uma posição mais lateral, medial ou anterior, associada com limitação de abertura. 6 Há uma história significativa de limitação de abertura, sendo o máximo padrão de abertura é 35 mm ou menos, nas excursões contralaterais não atinge 7 mm o movimento de lateralidade. 6 O subgrupo IIc é definido como a condição onde o disco está deslocado de sua posição normal entre o côndilo e a fossa, para uma posição mais lateral, medial ou anterior, e não associada com limitação de abertura. 6 Também há relatos de limitação de abertura, e o padrão de 29

43 abertura é maior que 35 mm e as excursões contralaterais são maiores ou iguais a 7 mm. subgrupos: O grupo III de desordens articulares também é subdividido em três IIIa - artralgia, é caracterizado por dor e sensibilidade na articulação, cápsula, ou no liquido sinovial. A dor pode ocorrer em uma ou ambas as articulações durante a palpação do pólo lateral ou ligamento posterior da cápsula. Há dor nos movimentos mandibulares e nenhum som articular; IIIb osteoartrite, é uma condição inflamatória resultante de uma degeneração das estruturas articulares. Para o diagnóstico utiliza-se os mesmos critérios do grupo IIIa somado à presença de uma crepitação fina e os exames de imagem mostram erosão da cortical, esclorese de parte ou de todo o côndilo e a eminência articular, formação de osteófitos e o aplainamento da superfície articular; IIIc osteoartrose, é uma desordem degenerativa da articulação onde a forma e a estrutura da articulação estão normais. Há ausência de sintomas de atrofia, ausência de dor. Há presença de uma crepitação grosseira e os exames de imagem mostram erosão da cortical, esclorese de parte ou de todo o côndilo e a eminência articular, formação de osteófitos e o aplainamento da superfície articular. 30

44 Durante os exames de palpação dos grupos musculares, atribui-se um escore para dor diferente dos adultos. Para os adolescentes foi reportado: 0- para sem dor; 1- para dor leve; 2- para dor severa. A intensidade média de dor válido para o exame clínico de adultos não foi considerado por Wahlund. A estatística descritiva foi contemplada através de tabelas vinculadas com distribuição das variáveis nominais e/ou numéricas em freqüências absolutas/relativas e medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio padrão), de acordo com a idade de cada um dos grupos estudados. Para a inferência estatística (teste de hipóteses) das variáveis nominais não paramétricas, distribuídas em tabelas de associação, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Os casos onde a freqüência da variável foi menor do que 5 (cinco), automaticamente foi aplicado o Teste Exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas optou-se pela comparação com testes paramétricos comm a análise de variância de um passo (one way ANOVA) para a distribuição de acordo com as idades de estudo (análise multivariada). Foi utilizado para o tombamento dos dados e análise estatística das variáveis o programa de computação SPSS 9.0 for Windows. A significância estatística foi descrita, nas tabelas de associação, com asteriscos acompanhados da apresentação do valor da probabilidade 31

45 associada ao evento (p). Os casos de ausência de significância estatística foram indicados com a sigla NS. Em todas as situações de análise foi escolhido um erro alfa menor do que 5% (p < 0,05) para rejeição da hipótese de nulidade. Os questionários não foram identificados por nomes e sim por números e pelo gênero. O acesso a este banco de dados foi restrito apenas para fins operacionais, de pesquisa e os que a ele tiveram acesso também se comprometeram com critérios de sigilo e confidencialidade, indispensáveis para a realização de pesquisa em seres humanos no Brasil. 32

46 5. Resultados 33

47 A Tabela 1 apresenta os resultados do questionário 1 do eixo II do RDC modificado para crianças e adolescentes (questões de 1 a 9). Apenas a questão 8 desta tabela apresentou uma diferença significativa. Do total de adolescentes pesquisados 40,3% relata dor de cabeça uma a duas vezes ao mês e apenas 12% do total relata nunca ter tido dor de cabeça. O grupo de adolescentes de 14 anos relatou a maior porcentagem de dor uma a duas vezes no mês, 51,7%. Dentre as respostas positivas para dor diariamente, o grupo de 13 anos ficou com a maior porcentagem, 19,4%, seguido pelo grupo de 14 anos com 17,2% e o grupo de 15 anos com 16,2%. O grupo de 17 anos foi o que relatou uma maior porcentagem negativa para a dor diária, um total de 21,4%. Quando se especifica a região da dor observamos uma mudança no quadro, onde percebemos um aumento de respostas negativas do total avaliadas de 47,8% contra 12,9% da resposta anterior, e a faixa etária que demonstra este maior número é o grupo de 14 anos. O grupo de 12 e 14 anos não apresentou resposta positiva para dor diariamente, e o grupo de 15 anos ficou com a maior porcentagem 13,5%. Quando se amplia o universo de dor ainda há uma grande porcentagem de resposta negativa para a dor em todas as faixas etárias, notadamente para a de 17 anos. Esta faixa etária apresenta o menor índice de dor diária, 3,6% e a fixa de 13 anos apresenta o maior índice de dor diária, 13,9%. 34

48 Do total de adolescentes avaliados(186) 53% não relatam qualquer tipo de dor em abertura de boca ou durante a mastigação, apenas 11,9% relata dor diariamente em abertura e mastigação. Deste total o grupo que relatou um maior percentual de dor foi a faixa etária de 13 anos, com um total de 19,4% e a faixa de 14 anos foi a que relatou uma maior porcentagem para a dor durante abertura e mastigação 72,4%. 35

49 Tabela 1 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes (questionário 1) Questões Faixas etárias 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Total n % n % n % n % n % n % n % 1. você tem dor de cabeça? NS Nunca 2 8,3 5 13,9 2 6,9 5 13,5 4 12,5 6 21, ,9 1 a 2 vezes no mês 7 29, , , , , , ,3 1 vez por semana 3 12,5 5 13,9 4 13,8 7 18,9 5 15,6 6 21, ,1 Várias vezes na semana 8 33,3 5 13,9 3 10,3 6 16,2 4 12,5 5 17, ,7 Diariamente 4 16,7 7 19,4 5 17,2 6 16,2 3 9,4 1 3, ,0 2. você tem dor na região das têmporas? NS Nunca 10 41, , , , , , ,8 1 a 2 vezes no mês 8 33, ,8 7 24, , ,5 6 21, ,5 1 vez por semana ,6 3 10,3 2 5,4 4 12, ,9 Várias vezes na semana 6 25,0 2 5, ,8 3 9,4 3 10,7 18 9,7 Diariamente , ,5 3 9,4 3 10,7 15 8,1 3. você tem dor na face, mandíbula ou articulação? NS Nunca 8 33, , , , , , ,6 1 a 2 vezes no mês 10 41, , , ,4 8 25, , ,9 1 vez por semana 1 4,2 2 5,6 1 3,4 3 8,1 3 9, ,4 Várias vezes na semana 4 16,7 2 5,6 1 3,4 2 5,4 7 21,9 1 3,6 17 9,1 Diariamente 1 4,2 5 13,9 2 6,9 4 10, ,6 13 7,0 continua... 36

50 ... continuação Questões Faixas etárias 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Total n % n % n % n % n % n % n % 4. você tem dor quando abre bem a boca ou quando mastiga? NS Nunca 11 45, , , , , , ,0 1 a 2 vezes no mês 7 29,2 2 5,6 6 20,7 6 16,7 5 15,6 9 32, ,9 1 vez por semana 2 8,3 3 8, ,9 2 8, ,5 Várias vezes na semana 3 12,5 5 13, ,3 6 18,8 1 3,6 18 9,7 Diariamente 1 4,2 7 19,4 2 6,9 6 16,7 3 9,4 3 10, ,9 5. você tem algum desconforto quando abre bem a boca ou quando mastiga? NS Nunca 11 45, , , , , , ,0 1 a 2 vezes no mês 5 20, ,8 6 20,7 5 13,9 5 15,6 5 17, ,5 1 vez por semana 2 8,3 2 5,6 1 3,4 4 11,1 3 9, ,5 Várias vezes na semana 4 16,7 1 2, ,3 5 15,8 4 14,3 17 9,2 Diariamente 2 8,3 7 19,4 2 6,9 4 11,1 4 12,5 3 10, ,9 6. sua mandíbula estala ou crepita quando você abre e fecha a sua boca ou quando mastiga? NS Nunca 15 62, , , , , , ,8 1 a 2 vezes no mês 6 25,0 6 16,7 9 31,0 9 24,3 8 24,0 6 21, ,7 1 vez por semana 1 4,2 1 2,8 3 10,3 6 16,2 3 9, ,5 Várias vezes na semana 1 4,2 5 13, ,4 3 9,4 5 17,9 16 8,6 Diariamente 1 4,2 4 11,1 5 17,3 7 18,9 7 21,9 1 3, ,4 continua... 37

51 ... continuação Questões Faixas etárias 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Total n % n % n % n % n % n % n % 7. sua mandíbula range quando você abre, fecha ou mastiga? NS Nunca 14 58, , , , , , ,1 1 a 2 vezes no mês 6 25,0 6 16,7 3 10,3 1 2,7 6 18,8 3 10, ,4 1 vez por semana 2 8,3 3 8,3 3 10,3 3 8, ,9 Várias vezes na semana 2 8,3 5 13, ,1 2 6,3 2 7,3 14 7,5 Diariamente ,1 2 6,9 3 8,1 5 15,6 1 3,6 15 8,1 8. sua mandíbula ou face dói ou sente rígida ou retesada?* Nunca 12 50, , , , , , ,4 1 a 2 vezes no mês 10 41,7 5 13,9 5 17,2 6 16, ,4 3 10, ,5 1 vez por semana , ,2 2 6, ,3 Várias vezes na semana 2 8,3 2 5,6 2 6, ,1 2 7,1 9 4,8 Diariamente ,9 2 6,3 1 3,6 7 3,9 9. você tem restrição na abertura de boca (abre pouco)? NS Nunca 16 66, , , , , , ,6 1 a 2 vezes no mês 4 16,7 6 16,7 4 13,8 2 5,4 5 15,6 3 10, ,9 1 vez por semana 2 8, ,1 2 6,3 1 3,6 8 4,3 Várias vezes na semana 1 4,2 1 2,9 1 3,4 3 3, ,6 7 3,9 Diariamente 1 4,2 4 11, ,8 3 9, ,5 NS = diferença não significativa (p>0,05) * diferença significativa (p = 0,009) 38

52 A tabela 2 apresenta os resultados do questionário 2 do eixo II do RDC modificado para crianças e adolescentes (questões de 1 a 6). Deste questionário as questões 3 e 4 apresentaram diferenças significativas. Todas as faixas etárias pesquisadas demonstraram uma grande consciência da necessidade de tratamento. Dos 186 adolescentes avaliados independente do gênero, 151 responderam que desejariam ser tratados para melhorar o episódio de dor que relataram na pesquisa. E apenas 18,8% expressaram o não desejo de receber tratamento que corresponde a 35 adolescentes do total pesquisado. 39

53 Tabela 2 distribuição das avaliações do eixo II do RDC/TMD segundo a faixa etária dos participantes (questionário 2) Faixas etárias Questões 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos 17 anos Total n % n % n % n % n % n % n % 1. você já teve sua mandíbula travada ou se sentiu incapaz de abrir totalmente a boca? NS Sim 3 12,5 8 22,2 7 24, ,5 9 28,1 5 17, ,3 Não 21 87, , , , , , ,7 2. você já percebeu ou já falaram a você que você aperta a mandíbula ou range os dentes? NS Sim 10 41, ,8 7 24, , ,6 9 32, ,6 Não 14 58, , , , , , ,4 3. você sofreu alguma injuria recente na face ou mandíbula?* Sim 10 41,7 7 19,4 4 13,8 7 18,9 5 15,6 1 3, ,3 Não 14 58, , , , , , ,7 40

54 continuação 4. você tem enxaqueca?** Sim 16 66, ,1 7 24, , ,6 4 14, ,6 Não 8 33, , , , , , ,4 5. você está fazendo correção ortodôntica? NS Sim Não , , , , , , ,0 6. você gostaria de receber tratamento para sua dor de cabeça ou dor facial? NS Sim 21 87, , , , , , ,2 Não 3 12,5 7 19,4 9 31,0 6 16,2 4 12,5 6 21, ,8 NS = diferença não significativa (p > 0,05) * diferença significativa (p = 0,02) ** diferença significativa (p = 0,003) 41