Unidade Coordenadora Funcional da Diabetes do ACeS Porto Ocidental. Relatório de Actividades

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1 Unidade Coordenadora Funcional da Diabetes do ACeS Porto Ocidental Relatório de Actividades Porto, Março 2017

2 Titulo: Relatório de Atividades Tipo de Procedimento: Organizativo Versão: 1.0 Data: 27/03/2017 Âmbito de aplicação: Atividade organizacional e de gestão Redatores: Conceição Outeirinho, Amélia Moreira, Isabel Almeida, Jorge Dores e Sara Pinto Próxima revisão: versão única Responsabilidade: UCFD_ ACeS Porto Ocidental Aprovado pela UCFD e 27/03/2017 (Ata n.º2/2017) 2

3 Índice 1. Introdução Resultados Desempenho assistencial e eficiência Articulação de Cuidados Actividades organizacionais e de Formação Actividades preventivas e de intervenção na população Outras Actividades Notas Finais /Conclusões Referencias bibliográficas

4 1. Introdução O Relatório de Atividades (RA) do ano 2016 da Unidade Coordenadora Funcional da Diabetes do Agrupamento de Centros de Saúde do Porto Ocidental - Porto V (UCFD_ACeSPO) foi elaborado pela equipa de profissionais que constituem esta Unidade Coordenadora, de acordo com o estipulado no Despacho n.º 3052/2013 (Diário da República, 2.ª série, n.º 40 de 26 de fevereiro de 2013) 1 e com base nas atividades desenvolvidas por esta Unidade Coordenadora Funcional no ano civil anterior. Foi feito o levantamento dos resultados e identificadas as necessidades dos serviços envolvidos, pelos profissionais e utentes, no âmbito da prestação de cuidados à pessoa com diabetes. O RA de 2016 foi revisto e aprovado por todos os elementos da UCFD_ACeSPO. Organigrama Funcional da UCFD ACeS Porto Ocidental Unidade Coordenadora Funcional da Diabetes Coordenador Local da Diabetes Conceição Outeirinho Enfermeiro do ACeS Isabel Almeida Autoridade de Saúde Local Amélia Moreira Médico do C. Hospitalar Jorge Dores Enfermeiro do C. Hospitalar Sara Pinto Secretariado - Marta Costa Articulação com: USF e UCSP ACeS Consulta Diabetes UIDCentro Hospitalar Consulta Endocrinologia/Diabetes Nefrologia/Diabetes Oftalmologia/Diabetes Hospital de Dia/Diabetes Internamento Outras Unidades (UCC, URAP e USP) Outras Áreas Segurança Social, Educação, Autarquias, Outras 4

5 A UCFD_ACeSPO desenvolveu as suas actividades no mesmo âmbito geográfico do ACES Porto Ocidental articulando-se com os serviços prestadores de Cuidados de Saúde locais sendo o Centro Hospitalar do Porto o serviço hospitalar de referência. Todas as estruturas sociais existentes nesta área de influência foram encaradas como potenciais parceiras para o desenvolvimento das acções a implementar. ACeS Porto Ocidental USF Aldoar USF Espaço Saúde UCSP Carvalhido Centro de Saúde de Aldoar USF Prelada USF Ramalde USF Serpa Pinto USF Arca d Agua UCC Cuidar Centro de Saúde da Carvalhosa UCSP Carvalhosa USF Bom Porto UCC Boavista USF Aníbal Cunha Centro Hospitalar do Porto Centro de Saúde da Batalha USF Rainha D. Amélia UCC Baixa do Porto Centro de Saúde da Foz do Douro UCSP Foz do Douro USF Lordelo do Ouro USF Garcia de Orta USF Porto Douro Centro de Saúde de S. João USF São João do Porto Outras Unidades de Saúde Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) Unidade de Saúde Pública CAD VIH SIDA Porto AC do Porto Centro de Diagnóstico Pneumológico US EDP e US Seguros 5

6 2. Resultados Em dezembro de 2016 existiam no ACeS Porto Ocidental utentes diabéticos, sendo 9,8% diabéticos tipo 1 e 90,2% tipo 2. Foram identificados 934 novos diabéticos. A prevalência de diabetes diagnosticada encontrada, na população de utentes inscritos, foi de 7,47 %, muito semelhante à prevalência nacional. 6 A incidência foi de 5,64% Desempenho Assistencial e Eficiência Actividades específicas desenvolvidas, Indicadores e Resultados 1. Identificar a proporção de utentes com Diabetes Mellitus (DM) com compromisso de vigilância no ACeS Porto Ocidental Proporção de utentes com DM com compromisso de vigilância no ACeS Porto Ocidental M 74,56% 79,44% 83,28% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 O resultado encontrado permite-nos verificar que há um considerável número de Diabéticos que aceitam fazer a sua vigilância no âmbito dos cuidados de saúde primários, e que tem vindo a aumentar o que poderá ser tradutor da qualidade de cuidados e da confiança dos utentes, nestes serviços. 2. Definir o grau de risco de diabetes em pelo menos 50% dos utentes do ACeS Porto Ocidental através de questionário de risco; 2. Proporção de utentes do ACeS Porto Ocidental com avaliação do risco de diabetes efectivada 50,0% 7,94% 11,0% 15,02% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e

7 Embora o resultado encontrado esteja muito distante da meta proposta, verificamos que continua a haver um aumento dos registos efectuados. O não atingimento da meta poder-se-á atribuir a: - fraca sensibilização para esta actividade, a realizar de modo sistemático; - dificuldade dos profissionais, devido a sobrecarga de trabalho, em registar, de modo sistemático, o cálculo do risco de diabetes ; - não ser uma tarefa prevista nos indicadores de contratualização - meta demasiado ambiciosa para os primeiros anos de actividade, embora prevista no PAI da Diabetes. 3. Obter uma percentagem de pelo menos 90% de diabéticos com, pelo menos, uma HbA1c em cada semestre, no último ano Proporção de utentes com DM, com pelo menos uma HbA1c em cada semestre, no último ano. 75,0% 61,38% 67,14% 67,31% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 O resultado encontrado permite-nos verificar que há uma percentagem considerável de diabéticos que não tem registado, pelo menos, uma HbA1c semestral. Tendo aumentado para 83,28% a proporção de diabéticos com compromisso de vigilância nas unidades de saúde qual a razão da discrepância encontrada (15,97%) e maior que a verificada nos anos anteriores (13 e 12,3% respectivamente)? Uma possível explicação poderá ser dada por vários factores: eventual falta dos utentes às consultas agendadas; não realização da avaliação da HbA1c (por falha do prescritor ou por falha do utente); não entrega dos resultados na Unidade de Saúde, pelo utente; Para além destas causas, há a ter em conta a inscrição de novos utentes (cerca de 2000) inscrição de novos utentes em várias Unidades de Saúde nos últimos meses do ano de 2016, nomeadamente no mês de Dezembro. No entanto, torna-se necessário alertar e sensibilizar os profissionais para o registo deste parâmetro e desenvolver mais esforços no sentido de educar e capacitar os utentes diabéticos, tornando-os mais responsáveis na gestão da sua doença. E ainda, desenvolver ações de formação dirigidas a profissionais e dirigidas aos doentes e cuidadores 7

8 4. Obter a percentagem de, pelo menos, 95% dos diabéticos com exame dos pés registado no último ano Proporção de utentes com DM com exame dos pés no último ano 95,0% 75,68% 79,77% 81,86% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 Embora a meta não tenha sido atingida, verificamos que o valor encontrado aumentou aproximando-se da proporção de doentes diabéticos com compromisso de vigilância. 5. Atingir uma proporção de 55% de doentes com DM com exame oftalmológico no último ano. 5. Proporção de utentes com DM com pelo menos uma referenciação ou pelo menos com exame oftalmológico 55% no último ano. 36,31% 49,29% 47,28% Fonte: SIARS, dez 2014 e dez 2015; Nota: Eixo Regional Historicamente tem-se verificado uma grande dificuldade na resposta dos serviços de oftalmologia no Serviço Nacional de Saúde, motivo pelo qual se foram tentando reproduzir ano longo do país procedimentos de rastreio dirigidos à população diabética. No ACeS Porto Ocidental foi, também, desenvolvida articulação com o CHP para a implementação do Rastreio Oftalmológico destinado aos doentes diabéticos deste Agrupamento de Centros de Saúde. Tem havido uma tentativa, continua, de rentabilizar os recursos colocados à disposição de todas a Unidades, introduzindo ajustes de melhoria anualmente, o que poderá explicar o aumento verificado entre 204 e Porém têm sido constatados vários constrangimentos na implementação efectiva e eficaz deste rastreio: cobertura total dos utentes do ACeS em tempo útil; Informação de retorno disponibilizada aos profissionais de saúde em tempo útil. Além disso, é necessário que os profissionais, nas Unidades de Saúde, consultem periodicamente os resultados do Rastreio Oftalmológico e os registem, atempadamente, no processo clinico do doente de modo a que o indicador seja lido no tempo previsto. Estes aspectos poderão ter contribuído para que a meta definida ainda não tenha sido alcançada e tenha sido inferior ao ano transacto. 8

9 6. Identificar/ Monitorizar a proporção de diabéticos tipo 2 com terapêutica com metformina Proporção de diabéticos tipo 2 com terapêutica com metformina 65% 40 % (exclusiva) 49,29 51,81% ( ) Proporção de novos doentes com DM2 em terapêutica com metformina, em monoterapia ,7% 73,53% 71,66% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 O indicador ( ) a partir do qual construímos a nossa meta em 2014 deixou de ser contabilizado. No final de 2015 podemos obter a Proporção de novos doentes com DM2 em terapêutica com metformina em monoterapia ( ) e a Proporção de diabéticos tipo 2 com terapêutica exclusiva com metformina ( ). Verifica-se uma crescente percentagem de diabéticos que estão medicados com este fármaco, o que vai de encontro com as normas de orientação clinicas. 7. Identificar/Monitorizar a proporção de diabéticos com realização de microalbuminúria no último ano Proporção de utentes com DM com microalbuminúria realizada no último ano 78,0% 68,19% 76,12% 77,17% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 Verificamos que este ano a meta não foi atingida, porém o diferencial é muito pequeno o que poderá estar relacionado com o novos utentes inscritos nos últimos meses em que os registos ou a vigilância não pode ser feita na totalidade. 9

10 8. Identificar proporção de diabéticos com o último registo de HbA1c igual ou inferior a 8% Proporção de utentes com último registo de Hba1c 8% 70,0% 61,96% 67,14% 64,35% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 Não foi alcançada a proporção prevista. Porém, o resultado obtido encontra-se dentro do intervalo de 10% para o valor da meta definida. Faz-se notar que este indicador tem em conta todos os doentes com o diagnóstico de diabetes, ou seja, doentes diabéticos com compromisso de vigilância (vigiados) na unidade de saúde e os que não o fazem por opção (não vigiados). 9. Atingir uma percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem de 90,0% Proporção de utentes com DM com consulta de enfermagem de vigilância, em diabéticos, no último ano 90,0% 84,53% 85,84% 86,53% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e 2016 Mantem-se o aumento deste indicador embora com melhoria dos resultados e o valor atingido encontra-se muito perto do intervalo de 10% para o valor da meta definida. 10. Identificar a proporção de diabéticos com amputação major do membro inferior. ** Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes residentes (por utentes residentes por ano) 0, ,32 oo 0,29 oo??? Nota: Eixo Nacional; Fonte: **avaliação realizada entre o CHP e UCFD_ACeSPO 10

11 Foi feito o levantamento das amputações realizadas no CHP em doentes residentes na área geográfica de influência do ACeS PO, sendo depois identificados os doentes inscritos nas Unidades de Saúde, nos anos 2014 e Em 2016 não foi tecnicamente possível obter dados finais atempadamente para a execução deste relatório. Assim mantemos apenas o já reportado nos anos anteriores e logo que possível faremos uma adenda a este documento: No concelho do Porto a incidência encontrada foi de 2,9/ residentes Constatamos que em 2013 houve 16 amputações major e em 2014 o valor foi de 18 amputações major e 26 minor, o que se traduziu numa incidência de 1,32 oo, de amputações major, valor este, bastante superior á meta prevista e aos resultados encontrados para Portugal (0,66 oo, in Observatório Nacional da Diabetes, 2013). Em 2015 apenas encontramos 4 amputações major em residentes do ACeSPorto Ocidental. 11. Monitorizar o ratio entre a despesa faturada com IDPP-4 e a faturada com anti-diabéticos orais (ADO) em doentes com DM tipo 2. Meta Resultado FL 11. Rácio despesa faturada com IDPP4 e anti-diabéticos orais % 80,12% 77% 32,42% 38,90% Fonte: SIARS, dez 2014, 2015 e Nota: Eixo Regional O resultado obtido encontra-se longe da meta definida podendo traduzir a aplicação adequada das orientações clinicas neste âmbito, traduzindo também uma contenção de custos. 12. Identificar a proporção anual de episódios de hipoglicemias em diabéticos, no Serviço de urgência (SU). ** 12. Proporção de episódios de hipoglicemias em diabéticos no SU M 0,098 %????? Fonte: **avaliação realizada entre o CHP e UCFD_ACeSPO 11

12 : Foi realizada a identificação do n.º de episódios urgência por hipoglicemia em diabéticos (119) em 2014 tendo em conta o total de episódios de urgência (122049). Verificamos um valor residual nos episódios de urgência desta complicação aguda da diabetes. Não podemos, por dificuldade de identificação, concluir que fatia deste valor corresponde a doentes do ACeS Porto Ocidental. Em relação a 2015, devido a problemas informáticos no CHP (que actualmente se estão a colmatar) não foi possível identificar adequadamente este parâmetro. Ainda não se pode, ainda, recolher os dados de 2016 porque o processo de codificação dos episódios de 2016 ainda não está completo, pelo que se realizará uma adenda a este documento assim que obtenhamos esta informação. 13. Identificar a proporção de partos (CHP) em grávidas com diabetes gestacional ** 13. Proporção de partos em grávidas com diabetes gestacional M 6,4 % (178 / 2778) x 100 6,42% 6,3 (205/3238)X10 0 Fonte: **avaliação realizada entre o CHP e UCFD_ACeSPO Foi realizada a identificação do número partos em grávidas com diabetes gestacional ocorridos no CHP, no total de partos existentes. Verificamos um valor superior ao referido (5,8%) relatório do Observatório Nacional da diabetes Porém este numero contem casos para além dos referentes à utentes do ACeS Porto Ocidental. 12

13 2.2. Articulação de Cuidados Actividades específicas e resultados 1. Mantiveram-se as actividades conducentes à articulação e coordenação entre níveis de cuidados com o objectivo de: - Redefinir e ajustar critérios de referenciação e articulação entre as Unidades de Saúde do ACeS Porto Ocidental e CHP, em alinhamento com os critérios do PAI da DM2, quando existentes (Consulta de Pé diabético, Serviço de Endocrinologia, Serviço de Cardiologia, Serviço de Nefrologia e Serviço de Oftalmologia), envolvendo os respetivos gestores das consultas. - Definir e aprovar procedimentos de comunicação interinstitucional no âmbito da prestação de cuidados de saúde à população diabética. Neste sentido foram realizados contactos e reuniões com o CHP, dando-se continuidade à elaboração do Manual de Articulação 2. Identificar a proporção de utentes com DM referenciados ao Serviço de Endocrinologia do CHP ** Proporção de doentes diabéticos com referenciação hospitalar M????? Fonte: **avaliação realizada entre o CHP e UCFD_ACeSPO Em relação ao ponto 2. não foi possível obter estes resultados, dado a complexidade da recolha de informação. Será necessário desenvolver uma ferramenta que permita de modo adequado e fiável aferir estes resultados. 3. Identificar a proporção de utentes com DM, referenciados à Consulta de Pé Diabético, do CHP ** Proporção de doentes diabéticos com referenciação à consulta de Pé diabético do CHP M 0,81% 1,77? Fonte: **avaliação realizada entre o CHP e UCFD_ACeSPO 13

14 : Verificamos que a taxa de referenciação a Consulta de Pé diabético do CHP (cuidados de nível 2) é baixa, embora tenha sofrido um aumento no ultimo ano. O que pode traduzir a qualidade e adequação dos cuidados prestados, a nível das US, no controle da diabetes e dos cuidados ao pé do doente diabético, uma maior sensibilização dos profissionais na utilização dos recursos de saúde. 4. Foram desenvolvidas atividades de promoção para a implementação de uma consulta de Pé Diabético, no ACeS Porto Ocidental, para a prestação de cuidados de nível 1, ao pé do doente diabético. Foram accionados os procedimentos necessários do ponto de vista de identificação dos recursos (físicos e humanos com contratação de podologista) e de organização. Aguarda-se cabimentação orçamental. 5. Foi identificado ao nível de cada Serviço hospitalar, um elemento que alerte para eventuais problemas na gestão da pessoa com diabetes, internada no seu Serviço. Este profissional é o interlocutor privilegiado com a UID e o alvo prioritário das ações de formação a facultar regularmente pelos profissionais da UID, sediada no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar do Porto Actividades organizacionais e de formação Actividades específicas e resultados 1. Foi feito o envio periódico a todas US, de informação científica e recomendações de instituições reconhecidas na área da Diabetes, assim como de material científico de modo uniformizar as práticas dos profissionais tendo em vista uma efectiva qualidade clínica, organizacional e satisfação das pessoas com diabetes. 2. Foram realizadas 2 reuniões semestrais, com os Conselhos Técnicos, formativas e de divulgação das actividades da UCFD para a implementação de boas práticas a nível das respectivas US. 3. Foi feita formação nas Unidades de Saúde sobre Pé Diabético Exame objectivo do pé na pessoa com Diabetes. 4. Foi realizado um vídeo formativo Exame objectivo do Pé do doente diabético destinado a médicos e enfermeiros para ser distribuído em todas as Unidades de Saúde divulgado no site do ACeS Porto Ocidental. 5. A nível do CHP, foi realizada, em Novembro, uma sessão aberta de manhã e de tarde, de divulgação de novas tecnologias para pessoas predominantemente com diabetes tipo 1, organizada pelo Serviço e Endocrinologia, com a participação de colegas de outros hospitais, doentes e familiares. 6. Foi realizada formação sobre Insulinoterapia na Diabetes tipo 2 no ACeS destinada a médicos e enfermeiros. 14

15 2.4. Actividades preventivas e de intervenção na população Actividades específicas e resultados 1. De acordo com o definido no Plano de Actividades para 2016 era objectivo da UCFD: - Promover o preenchimento sistemático pelos enfermeiros da ficha de risco de diabetes (existente no Sclínico) a todos os utentes frequentadores das Unidades de Saúde (US), do ACeS Porto Ocidental; - Promover a execução da estratificação do risco de diabetes pelo médico de família (existente no Sclínico) a todos os utentes adultos frequentadores das US do ACeS Porto Ocidental. Assim, foi realizado no primeiro semestre reunião com os Conselhos Técnicos das Unidades de Saúde, com formação sobre esta temática, motivando para a execução e registo desta avaliação. 2. Foi promovida, incentivada e apoiada, através dos serviços da URAP, a realização acções de formação (muitas já iniciadas previamente) e prevenção da doença, à população em geral do ACeS Porto Ocidental, 3. Foi promovido, com e através dos serviços da URAP, acções de formação/educação à população diabética do ACeS Porto Ocidental. 4. Foi apoiado e incentivado a continuidade das actividades já iniciadas, no âmbito do projecto Juntos é mais Fácil a decorrer em todas as USF e UCSP do ACeS PO 5. No sentido de estimular a realização, através parceiros sociais sedeados na área geográfica do ACeS Porto Ocidental, de actividades de sensibilização e educação para a saúde no âmbito da Promoção da Saúde através do combate aos fatores de risco da diabetes, promovendo estilos de vida saudáveis e/ou através de implementação de facilidades, no uso dos recursos do parque social, destinados à população diabética, foram iniciados contactos, no entanto não foi possível avançar com acções de formação aos cuidadores informais da nossa área de intervenção (Centros de Dia e Lares de Idosos). Não houve outras actividades com os parceiros sociais. Não houve mais nenhum contactou ou informação no âmbito projecto NAO À DIABETES, após as reuniões iniciais. Foi feita a avaliação de risco de desenvolver DM em acções na comunidade na Feira da Saúde de Ramalde em 8 e 9 de Março de 2016 e Não à Diabetes em 22 de Setembro, acções de sensibilização, educação e formação, avaliação do risco e distribuição de folhetos e referenciação ao MGF, ações promovidas e organizadas pela USP com a Associação Restauradora de Ramalde. 15

16 2.5. Outras Actividades 1. A investigação básica, clínica e epidemiológica em todas áreas relacionadas com a prevenção e o acompanhamento na diabetes no ACeS Porto Ocidental é um aspecto que não pode, de todo, ser descurado. Foi desenvolvida actividade de investigação, apoiada pela USFD do ACeSPO, e elaborada pelo Dr. Hugo Monteiro, Interno de Saúde Publica do ACeS PO, que desenvolveu o estudo de investigação Diabéticos amputados do Concelho do Porto, morbilidade psicosocial e física e avaliação da qualidade de vida,. Este protocolo foi sujeito a avaliação científica na Escola Nacional de Saúde Publica, sendo aprovado com distinção. Foi apresentado formalmente em reunião da UCFD, no dia 26 de Março de 2015 e no mesmo ano foi desenvolvida a fase de intervenção. Foi concluído em Participação no Congresso Nacional do Pé Diabético ( 14 e 15 de Outubro) 3. A UCFD_ ACeSPO desenvolveu as tarefas inerentes à implementação do Plano de Actividades, através da comunicação periódica entre os seus membros via correio electrónico e presencialmente em reuniões prédefinidas (ver quadro: Datas das Reuniões). Reuniões Realizadas Reuniões Datas Assuntos OBS Fevereiro ª 21/3/ Análise das actividades em curso; -Revisão as actividades definidas para 2016 fazendo o ponto da situação, - Proceder ao alinhamento de estratégias para a execução do Plano de Actividades. - Aprovação do Relatório de Actividades 3.ª 22/6/2016 Analise das actividades em curso; Outros assuntos Ata n.º1 Ata n.2 1 Manual de articulação: Análise das actividades já realizadas Ponto da situação 2 - Outros assuntos: projeto formação de Gestores da Diabetes. - término do mandato d em 13 de Julhos 4.º ---/11/2016 Aprovação do Plano de Actividades para 2017 Ata n.º 16

17 3. Notas Finais/ Conclusões A prevalência da diabetes diagnosticada no ACeS PO, em 2016, apresenta um valor ligeiramente inferior ao encontrado para a população portuguesa tendo em conta os resultados do Observatório Nacional da Diabetes. Neste ACeS, uma fatia considerável da população diabética está a ser vigiada nas US. O valor encontrado para a incidência de amputações major (reportado apenas a 2015) exige uma averiguação profunda das causas, de modo a serem introduzidas medidas que vão no sentido de as reduzir. Melhoria dos registos com identificação específica no SClínico, de úlcera de etiologia diabética, na medida em que se identificou situações de úlcera de pressão a nível dos maléolos e calcâneos que foram lidas no programa informático como úlcera activa no Pé diabético. É necessário manter e melhorar a qualidade da vigilância, através: - da promoção da qualidade das actividades dos profissionais nomeadamente no que respeita aos registos dos actos; - da sensibilização e responsabilização dos utentes para o seu problema de saúde concreto, tornando-o o 1.º parceiro na acção preventiva e terapêutica. Melhorar os procedimentos de registos adequados nomeadamente em relação a : - resultados de rastreio oftalmológico; - avaliação do risco de Diabetes na população adulta. Melhorar a eficiência e eficácia do rastreio oftalmológico.. Melhorar e desenvolver os procedimentos de registo e colheita de dados e análise na áreas da referenciação hospitalar, amputações, atendimentos em SU por hipoglicemias e diabetes gestacional. Dar continuidade às actividades de articulação entre os serviços de diferentes níveis de cuidados e aos diferentes serviços e parceiros sociais de modo a melhorar continuamente os serviços e os cuidados prestados à pessoa com diabetes, assim como, desenvolver actividades preventivas e educativas destinadas à população em geral. 17

18 4. Referências bibliográficas 1. Ministério da Saúde. Despacho n.º 3052/2013. Diário da República, 2.ª série, n.º 40 de 26 de fevereiro de Ministério da Saúde. Direção Geral da Saúde. Programa Nacional para a Diabetes Orientações programáticas. 5/9/ Disponível em acedido em 23/12/ Direção Geral da Saúde. Departamento da Qualidade na Saúde. Informação da Direção Geral da Saúde n.º 001/2013 de 19/02/2013. Processo Assistencial Integrado da Diabetes Mellitus tipo 2. Disponível em ww.umcci.min-saude.pt/sitecollectiondocuments/paidiabetes2. pdf, acedido em 23/07/ ACSS. DPS- Bilhete de Identidade dos Indicadores de Monitorização dos Cuidados de Saúde Primários 2ª edição Versão detalhada 1 de outubro de 2013 disponível em acedido em 31/10/ International Working Group on Diabetic Foot. Consultive section of International Diabetes Federation. International Consensus on Diabetic Foot and Pratical Guidelines on Directivas Práticas sobre o tratamento e a prevenção do Pé diabético, Observatório Nacional da Diabetes: Diabetes, Factos e Números, Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes - Edição Acedido em 22/03/