VII FLUORETAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO NO ÂMBITO DA CORSAN

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1 VII FLUORETAÇÃO DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO PÚBLICO NO ÂMBITO DA CORSAN Ricardo Noll (1) Engenheiro Químico. Farmacêutico-Bioquímico. Especialista em Saneamento Básico, Chefe do Laboratório Central/CORSAN - Companhia Riograndense de Saneamento. Ivan Lautert Oliveira Engenheiro Químico. Analista de Laboratório. Chefe da Divisão de Análise Físico- Químicas/CORSAN - Companhia Riograndense de Saneamento. FOTOGRAFIA NÃO DISPONÍVEL Endereço (1) : Rua Coronel Bordini, 187/02 - Porto Alegre - RS - CEP: Brasil - Tel: (51) ricardo.noll@corsan.com.br RESUMO A fluoretação das águas de consumo continua sendo o pilar de programas de prevenção da cárie dentária. Não é somente o meio mais eficiente de se reduzir a cárie mas também o mais conveniente com relação a custos, e o mais confiável método de fornecer os benefícios do flúor à população por não depender de uma atitude individual. A redução da prevalência da cárie tem sido documentada por inúmeros trabalhos, na ordem de 40 a 50% em ambas as dentições de crianças que bebem água fluoretada desde o nascimento e aumenta cerca de seis vezes o número de crianças livres da doença. A fluoretação das águas é uma das maiores contribuições para melhorar a saúde oral da população, pois o benefício do flúor atinge a população adulta além das crianças. O desafio da pesquisa é justamente determinar quanto flúor é necessário, qual a melhor combinação de uso e como fazer chegar o flúor para aqueles que mais necessitam dele. A eficácia da fluoretação será garantida pela continuidade de sua aplicação e pela adequação dos teores aplicados. A CORSAN atende 337 localidades no Estado do Rio Grande do Sul, abrangendo uma população de usuários. Produz mensalmente um volume de m 3 de água tratada, sendo que 96% deste volume é produzido por ETAs, com percentual de fluoretação de 100%. Os 4% restantes são produzidos por poços, com percentual de fluoretação de 10%. Portanto, 96,49% da água distribuída pela CORSAN é fluoretada. Os meios necessários para implantar o tratamento de fluoretação da água nas localidades ainda não beneficiadas vêm sendo disponibilizados através da aquisição de equipamentos para aplicação e controle analítico de processo. Estas localidades são abastecidas por vários poços distribuídos pelos bairros, fato que exige a instalação de vários pontos de aplicação do produto. Convém lembrar que as objeções aos dosadores a seco para uso do fluossilicato de sódio, que apresentavam vários problemas operacionais, levaram a CORSAN, em 1976, a realizar experiências pioneiras no Brasil para a utilização do cone de saturação, ora em voga em todo o país. PALAVRAS-CHAVE: Fluoretação das Águas, Flúor, Cárie Dentária, Saúde Bucal, Fluoretos. INTRODUÇÃO Compostos de flúor adicionados à água de abastecimento previnem ou reduzem a incidência de cárie dentária. Isto é especialmente verdadeiro para crianças. Porém, fluoreto demais pode causar efeitos tóxicos ou adversos à saúde. Por causa disso, a adição de fluoreto na água destinada ao consumo humano é regulada por legislação específica. Virtualmente todas águas já tem algum fluoreto nelas. Altos níveis de fluoreto, porém, são raros em águas de superfície, mas podem ocorrer em águas subterrâneas. Algumas águas de superfície tem o nível exato, ou nível ótimo, de fluoreto necessário para prevenir a cárie dentária. A maioria das fontes de água, porém, tem somente traços de fluoreto natural. Compostos de flúor são seguidamente adicionados durante o processo de tratamento da água para ajustar a quantidade de flúor a um nível que pode produzir benefício na prevenção da cárie dentária. Este processo de adicionar flúor a uma água para o consumo humano é conhecido como fluoretação da água. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 1

2 Os antigos operadores de Estações de Tratamento de Água se referiam à adição de flúor como adição de remédio à água. Se pensarmos na fluoretação da água como um exemplo de medicina preventiva, estes operadores antigos não estavam longe da verdade. Esta medicina dental preventiva vem sendo praticada em Estações de Tratamento de Água brasileiras desde a década de 50. Excesso de fluoreto, porém causa descoloração dos dentes e, a níveis extremamente altos por períodos longos de tempo, podem levar a uma doença nos ossos. Portanto, os níveis de flúor na água de abastecimento devem ser cuidadosamente ajustados a valores próximos a 0,8 mg/l. Muito abaixo a este nível tem pouco efeito na prevenção da cárie dentária, enquanto que muito acima deste nível pode descorar os dentes ou levar a problemas mais sérios de saúde. Uma faixa prática de níveis de fluoreto está entre 0,6 a 0,9 mg/l, com 0,8 mg/l sendo a média diária ideal. A cárie dentária, uma das mais prevalentes doenças da espécie humana, apresenta altos índices na população brasileira. Para o ano 2000, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o índice de CPOD (dentes cariados, perdidos ou obturados) aos 12 anos de idade de 3,0 dentes. Estudos epidemiológicos brasileiros mostram médias CPOD de 4,84 (SESI, 1993) e 3,12 (MS, 1996) aos 12 anos, com nítida redução na incidência. Outros estudos realizados em alguns municípios brasileiros comprovam um padrão epidemiológico comparável ao de países industrializados. Porém, esta doença ainda permanece sendo causa de perdas dentárias progressivas com a idade e de apresentar níveis muito altos na idade adulta.. Os danos provocados pela cárie dentária não se refletem apenas nos indivíduos, mas também na sociedade brasileira como um todo, sendo causa de absenteísmo ao trabalho e escola, além do envolvimento socialemocional. Nas últimas décadas, observou-se um declínio da cárie dentária, especialmente nos países industrializados. Isto se deve ao uso do flúor nas mais diferentes formas (principalmente na água de abastecimento e dentifrícios), à implementação de políticas de saúde mais eficazes, ao desenvolvimento sócio-econômico, e às estratégias populacionais de melhoria da saúde e qualidade de vida. Apesar dos recursos preventivos tópicos atualmente disponíveis no mercado, a fluoretação das águas de abastecimento público ainda permanece como a principal ferramenta de prevenção em saúde coletiva da cárie dentária. Tal medida sabidamente reduz em 60% a prevalência da cárie dentária, tendo impacto social abrangente e relação custo-benefício positivo. Um questionamento presente na atualidade é a questão da faixa de adequação aos teores de flúor agregado às águas. Tradicionalmente tem sido usado critérios desenvolvidos na década de 50, que variam a quantidade de flúor aplicado com a média de temperatura máxima do ar. Como os efeitos da fluoretação, tanto positivos como tóxicos, têm sido motivo de pesquisa e contradições, a recomendação destas dosagens ainda continuariam válidas diante do uso cada vez maior de flúor tópico? O Rio Grande do Sul foi pioneiro na implantação da fluoretação e de um sistema de vigilância dos teores de flúor nas águas, porém, são poucas as informações no que diz respeito à vigilância epidemiológica da medida. O Estado foi o primeiro a possuir Lei Estadual determinando a obrigatoriedade da fluoretação nas águas de abastecimento público. Baixo Guandu (ES, 1953) e Taquara (RS, 1957), foram as primeiras cidades brasileiras a serem fluoretadas. FLÚOR E FLUORETAÇÃO A descoberta do flúor como agente preventivo ligado à saúde bucal tem sua história marcada pela observação empírica e estudos de base epidemiológica. Há abundante suporte científico para referendar o seu uso como agente cariostático por mais de 50 anos. Os primeiros projetos-pilotos experimentais de fluoretação artificial foram feitos em comunidades norte-americanas na década de 40. Com o sucesso destas primeiras experiências ficaram provados os estudos epidemiológicos anteriores que associavam o flúor à prevenção da cárie dentária. Iniciando-se aí a implantação paulatina da fluoretação artificial das águas de abastecimento em todo o mundo. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 2

3 O flúor pode ser ingerido através do consumo de água fluoretada (natural ou artificialmente), do sal fluoretado, de leite fluoretado ou suplementação da dieta. Por ação tópica: dentifrícios, soluções para bochechos, soluções ou géis para aplicação tópica e vernizes fluoretados. O mecanismo de ação do flúor pode ser explicado pelo aumento da resistência do esmalte dentário à desmineralização durante o desafio cariogênico, pelo aumento da velocidade de maturação pós-eruptiva do esmalte, pela maior remineralização de lesões incipientes, pela interferência no metabolismo dos microorganismos e até mesmo pela melhora na morfologia dental através da redução da profundidade de sulcos e fissuras. Estes mecanismos se tornam efetivos a partir da presença constante de flúor na cavidade bucal. Qualquer substância farmacologicamente ativa pode ocasionar efeitos adversos, se usada em doses excessivas. A ingestão de dose única de flúor excessiva acarreta intoxicação aguda, podendo ser letal. O consumo prolongado de pequenas quantidades, pode ocasionar distúrbios na formação do esmalte dentário (fluorose). Em doses maiores, ocorrem modificações quali-quantitativas nos ossos (osteofluorose). A fluorose é caracterizada pelo aumento da porosidade no esmalte, resultando num esmalte mais frágil. O íon flúor é abundante na natureza e ocorre quase universalmente em solos e águas, em concentrações variadas. A presença de flúor está associada a certos tipos de formação geológica e à presença de frestas ou fraturas no solo por onde se infiltram águas da superfície, ou por onde as águas profundas alcançam camadas mais superficiais. No Rio Grande do Sul os locais onde se encontra a presença do elemento, corresponde a formações do tipo Rosário do Sul. No Estado do Rio Grande do Sul, 54 municípios possuem parte da água distribuída com flúor natural (poços) com teores maiores que 0,59 mg/l. LEGISLAÇÃO No Brasil, o assunto é regulado pela Lei nº 6050, de 24 de maio de Esta Lei foi regulamentada pelo Decreto Federal nº , de 22 de dezembro de 1975 e pelas normas e padrões estabelecidos pela Portaria nº 635/Bsb, de 26 dezembro de 1975, do Ministério da Saúde. A Lei, o Decreto Federal e a Portaria citados, disciplinam a obrigatoriedade da fluoretação em sistemas públicos de abastecimento de água. Os teores de concentração do íon fluoreto nas águas para consumo humano fornecidas por sistemas públicos de abastecimento no Rio Grande o Sul são definidos pela Portaria nº 10/99-SSMA, de 16 de agosto de Estabelece que o teor de concentração ideal do íon fluoreto na água destinada ao consumo humano no RS é de 0,8 mg/l, sendo considerados dentro do padrão de potabilidade as águas que apresentarem a concentração de íon fluoreto dentro da faixa de 0,6 a 0,9 mg/l.. INSTALAÇÕES, EQUIPAMENTOS, COMPOSTOS DE FLÚOR E ANÁLISE As técnicas de fluoretação utilizadas pela CORSAN variam de acordo com o sistema. Em Estações de Tratamento de Água é utilizado o tradicional cone de saturação. Em linha gerais, coloca-se o composto de flúor no cone invertido e é produzida uma corrente contínua de água, ascendente, que passa sem cessar através do sal. A solução produzida é captada na parte superior do cone invertido por um tubo horizontal de plástico perfurado que constitui a saída. Em poços, são usados os sistemas com hidroinjetor ou com cilindro. O sistema com hidroinjetor tem maior custo de instalação e manutenção porém permite variações de dosagens. O sistema com cilindro, com menor custo de instalação e manutenção, somente permite dosagens constantes, operando muito bem em poços com vazão elevada. Nos poços com vazões baixa (até cerca de 10 m 3 /hora) estão sendo adotados, com resultado muito bom, o sistema de mistura do composto de flúor com hipoclorito de sódio, sendo aplicação feita via hidroinjetor (barato) ou bomba dosadora (caro). Para fluoretação das águas, a CORSAN usa atualmente o fluossilicato de sódio, devido ao seu custo favorável, boa pureza comercial e boa solubilidade. O controle analítico é feito em Aqua-tester com disco colorimétrico. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 3

4 SITUAÇÃO ATUAL A CORSAN atende 337 localidades no Estado do Rio Grande o Sul, abrangendo uma população de usuários. Produz mensalmente um volume de m3, sendo que 96% deste volume é produzido por Estações de Tratamento de Água ( m3) com percentual de fluoretação de 100%, os 4% restantes é produto por poços ( m3) com percentual de fluoretação de 10%. Portanto, 96,49% da água distribuída pela CORSAN é fluoretada (dados referentes a dez/98). Através de plano de metas, a CORSAN vem disponibilizando os meios necessários para implantar o tratamento de fluoretação da água nas localidades que até o momento não são beneficiadas pela aplicação de flúor. Nestas localidades a fluoretação da água potável não vinha sendo efetuada por falta de equipamentos para aplicação e controle analítico de processos. Estas localidades normalmente são abastecidas por vários poços distribuídos pelos bairros, fato que exige a instalação de vários pontos de aplicação do produto. Em 1999, 25 localidade receberam fluoretação; sendo 9 Estações de Tratamento de Água, 30 poços, 1 fonte e 2 filtros lentos. Ao longo do ano de 2000, 52 localidades estão recebendo fluoretação; até o momento já receberam flúor, 1 Estação de Tratamento de Água e 62 poços. Em 1999, a CORSAN abasteceu 299 municípios no Estado, com uma população urbana de , num total de 98,52% desta população recebendo água tratada. Destes municípios, 175 tinham água fluoretada, isto é, habitantes recebendo flúor (dados de população obtidos de projeção da população urbana e total para o ano de 1998). CONSIDERAÇÕES FINAIS Recente dissertação apresentada no Curso de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS, em Porto Alegre (Ely, 1999), desenvolvida em localidades do interior do RS, com o objetivo de analisar os efeitos do uso do flúor através das águas de abastecimento público sobre cárie e fluorose dentária em duas cidades com fluoretação agregada em dose recomendada pelas Normas e Padrões do Ministério da Saúde, duas cidades com fluoretação natural em níveis superiores à dose recomendada, comparando com a situação de duas cidades não fluoretadas (situação controle), concluiu que: - crianças com acesso a flúor, natural ou artificialmente adicionado às águas de abastecimento, apresentaram uma menor prevalência de cáries dentárias quando comparado com crianças residente em áreas sem flúor; - o CPOD (dentes cariados, perdidos ou obturados) aumenta com a idade em todas as cidades, mas na presença de fluoretação adicionada alcança valores mais baixos; - a contínua exposição ao flúor através das águas de abastecimento público influi na redução da velocidade de progressão das lesões, bem como estas iniciam mais tardiamente e em número menor; - para um aumento na prevalência e severidade da fluorose, corresponde um aumento do nível de flúor nas águas; - nas cidades com flúor agregado, não existe diferença significativa entre o CPOD das diferentes faixas de renda, o que comprova a natureza social desta medida de saúde pública. Situação semelhante se verifica quanto a escolaridade; - neste sentido, pode-se concluir que a fluoretação é relevante na redução de cáries para toda a população, mas protege aqueles de menores condições sociais. Os dados obtidos neste estudo não apontam para necessidade de redução dos teores de flúor adicionados à água. No entanto, recomenda a estrita vigilância de agregação de flúor em níveis ótimos, tanto para que desempenhe o seu verdadeiro papel na redução a cárie dentária da população como para que evite riscos desnecessários à população. Neste contexto, a CORSAN vem contribuindo sobremaneira à saúde bucal da população do Rio Grande do Sul, pela crescente adequação da água que distribui, através da adição de flúor e da garantia dos teores por meio de apurado controle operacional e analítico. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 4

5 AGRADECIMENTO Ao Chefe do Departamento de Controle de Água e Esgoto da CORSAN, Fernando Azevedo Orth, pela sua prestimosa colaboração na confecção deste trabalho. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Associação Americana de Odontologia. Resposta às críticas formuladas contra a fluoretação. 1º SIMPÓSIO DE ENGENHARIA SANITÁRIA Folheto. São Paulo SP, BRANCO, Z. C. O cone de saturação para fluoretação da água. XV CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITÁRIA E AMBIENTAL Anais. Belém PA, CHAVES, M.M. Odontologia Social, Editorial Labor do Brasil S.A., ELY, H.C. Fluorose e Cárie Dentária: Estudo Epidemiológico em Cidades do RS com Diferentes Níveis de Flúor nas Águas de Abastecimento. Porto Alegre Dissertação de Mestrado. Faculdade de Odontologia Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PINTO, V. G. Saúde Bucal: Odontologia Social e Preventiva, Livraria Editora Santos, PINTO, V. G. Saúde Bucal: Panorama Internacional, Ministério da Saúde, TILLMAN, G.M. Water Fluoridation, Lewis Publishers, Inc., SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. Relatório Anual do Flúor - Ano Base 1999, ORTH, F.A. Comunicação pessoal sobre fluoretação na CORSAN, ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental 5