INFORME TÉCNICO Informações sobre Implante Mamário

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1 INFORME TÉCNICO Informações sobre Implante Mamário Em 2010 Agence Française de Sécurité Sanitaire dês Produits de Santé AFSSAPS, determinou a suspensão de comercialização, distribuição e uso do produto PRÓTESE MAMÁRIA DE SILICONE, fabricada pela empresa francesa POLY IMPLANTS PROTHESE as próteses também são chamadas de PROTESES MAMÁRIAS PIP. De acordo com a AFSSAPS um monitoramento de incidentes relacionados a próteses mamárias de diversas marcas comercializadas em território francês indicou um aumento da taxa de ruptura envolvendo próteses PIP implantadas e em inspeção realizada no fabricante em março de 2010 foi observada a utilização de gel de silicone (material do preenchimento da prótese) diferente daquele homologado na AFSSAPS. A Agência Francesa realizou análises laboratoriais nos implantes e identificou que o gel de silicone não atendia aos critérios de qualidade exigidos para géis de silicone utilizados em próteses mamárias e que o no ensaio de alongamento do envelope até ruptura, seguindo a norma ISO 14607, foi verificado uma fragilidade do envelope, que poderia estar relacionada às características do gel de preenchimento. Os ensaios de resistência à tração e resistência à fadiga demonstraram que o produto estava em conformidade com a norma ISO Não foram verificados efeitos citotóxicos e efeitos genotóxicos nos ensaios realizados in vitro. Os resultados dos ensaios de genotoxicidade realizados in vivo não foram conclusivos; os ensaios de avaliação de irritação intradérmica realizado (in vivo) para o gel de silicone PIP mostraram que este apresentava um poder de irritação maior com relação a outras marcas. No Brasil, a ANVISA a partir do conhecimento dos fatos identificados pela Agência Francesa, tomou uma série de medidas, dentre elas: a) determinou, por meio da Resolução RE 1.558/2010 (de 01 de Abril de 2010), a suspensão, em todo território nacional, da comercialização, distribuição, importação e utilização de implantes mamários fabricados pela empresa francesa Poly Implant Prothese (PIP), b) neste mesmo publicou o Alerta Sanitário nº 1015 a respeito do assunto em questão, orientando as usuárias deste tipo de prótese a procurarem seus médicos para avaliação e verificação da integridade da prótese implantada e a melhor conduta a ser adota, além de esclarecer que os 1

2 profissionais de saúde devem notificar todos os casos envolvendo eventos adversos e explantes realizados. A Vigilância Sanitária de São Paulo (VISA SP), sede da empresa importadora na época, publicou o comunicado CVS n 114/2010 de 15/07/2010 DOE de 21/07/2010, republicando o teor da resolução da ANVISA e determinando o recolhimento, segregação e devolução do produto, para distribuidores e hospitais. Em dezembro de 2011, a empresa foi inspecionada pela VISA SP, VISA PR (nova sede da empresa) e representantes da ANVISA. A empresa encontrava-se fechada. Em 02/01/2011 foi publicado o cancelamento do registro do produto IMPLANTE MAMÁRIO PREENCHIDO DE GEL DE ALTA ROTAÇÃO COESIVIDADE (Registro nº ) por meio da Resolução RE 5.916/2011. Em 06/01/2012, a VISA PR efetuou coleta de implantes que encontram segregados na sede da empresa para que a ANVISA possa encaminhar para análise laboratorial. Em 11/01/2012 foi publicado o cancelamento do registro do produto M- IMPLANTE PRÓTESE MAMÁRIA, fabricado pela empresa Rofil Medical Nederland B.V. Holanda, por meio da Resolução RE 65/2012. O cancelamento deste registro foi realizado considerando que a Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (Inspeção de Saúde), órgão do Ministério da Saúde Holandês, declarou em notícia divigulgada no site oficial deste órgão que as próteses mamárias fabricadas pela empresa POLY IMPLANTS PROTHESES FRANÇA eram comercializadas naquele país com o nome M-Implant ; e considerando o histórico de fabricação implantes mamários de silicone na empresa POLY IMPLANTS PROTHESES - FRANÇA com matéria-prima diferente daquela aprovada na ocasião do registro do produto, e que os ensaios realizados pela AFSSAPS demonstraram deficientes propriedades biológicas com maior poder de irritação das próteses de forma que o produto pode apresentar risco à saúde do consumidor, paciente, operador ou terceiros envolvidos. Além destas ações, a ANVISA identificou todos os registros de implantes mamários de silicone válidos no Brasil, assim como realizou o levantamento de Mapa das Importações do implante mamário Poly Implant Prothese (PIP) realizadas pelo importador EMI IMPORTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO LTDA a partir de Também foi realizado levantamento de todas às demandas enviadas à ANVISA sobre os implantes mamários. 2

3 Até 09/01/2012 a ANVISA recebeu 39 comunicações de problemas relacionados à ruptura do implante mamário PIP. Estas comunicações também tratavam de manifestações como: presença de linfonodos aumentados (6 casos), surgimento de nódulos na região da axila ou mama (4 casos),inflamação na mama/ alteração de formato da mama (8 casos), surgimento de dores (5 casos) e dobramento/encapsulamento (1 caso). No Brasil, as notificações de serviços de saúde e profissionais de saúde são voluntárias e os dados apresentados, atualmente, disponíveis no Notivisa são insuficientes para subsidiar uma avaliação da tendência da taxa de ruptura das próteses de silicone comercializadas, incluindo as próteses PIP. Considerando os dados constantes em processo de registro e de acordo com a literatura, os relatos descritos nas comunicações de problemas acima informados são possíveis de ocorrer. Todos os produtos trazem agregado ao seu processo de fabricação e uso um determinado grau de risco, que podem diferir de acordo com o paciente, procedimento e produto. As informações referentes ao comportamento dos produtos são importantes para que possam subsidiar as análises e identificar possíveis alterações de comportamento do produto. Neste contexto, é importante destacar que o registro de produtos médicos é destinado a comprovar o direito de fabricação e de importação de produto submetido ao regime da Lei no 6.360/76, e deve ser solicitado, junto à ANVISA, pelo fabricante nacional ou importador interessado em fabricar e/ou comercializar o produto médico no mercado brasileiro. O processo de registro deve cumprir os requisitos estabelecidos na legislação sanitária vigente, dentre as quais se destaca a Resolução RDC nº 185, de 22 de outubro de Os produtos médicos estão enquadrados segundo o risco extrínseco que representam à saúde do consumidor, paciente, operador ou terceiros envolvidos. Assim sendo, podem ser classificados nas Classes I, II, III ou IV. Conforme o enquadramento dos produtos nas diferentes classes de risco, o processo de registro destes deve conter alguns documentos, que se referem, mas não se limitam à: a) Comprovante de pagamento da taxa de vigilância sanitária correspondente; b) Informações para identificação do fabricante ou importador e seu produto médico, apresentadas por meio do Formulário do Fabricante ou Importador, modelo de rotulagem, instruções de uso e relatório técnico; c) Comprovante de 3

4 cumprimento das disposições legais determinadas nos regulamentos técnicos, na forma da legislação da ANVISA que regulamenta os produtos médicos. Além destes, para os produtos médicos importados, deverão ser apresentados: a) Cópia de autorização do fabricante ou exportador no exterior, para o importador comercializar seu produto médico no País; b) Comprovante de registro ou do certificado de livre comércio ou documento equivalente, outorgado pela autoridade competente de países onde o produto médico é fabricado ou comercializado. Destaca-se neste momento, o relatório técnico do produto, que se refere ao documento que deve conter a descrição detalhada do produto; indicação, finalidade ou uso a que se destina o produto; precauções, restrições e advertências relacionadas ao uso do produto; formas de apresentação do produto; o processo de fabricação de maneira resumida e a descrição da eficácia e segurança do produto médico. Os produtos médicos devem atender aos requisitos mínimos de segurança e eficácia determinados na RDC nº 56/2001, considerando como primordial que estes produtos sejam projetados e fabricados de forma que seu uso não comprometa a segurança dos pacientes, consumidores ou de pessoas envolvidas na fabricação ou utilização do produto médico, conforme condições e finalidades previstas. Vale destacar que o registro de produtos médicos é um ato declaratório, onde as empresas apresentam documentação com as informações acima descritas sobre o produto médico objeto do pleito para o registro. O atendimento aos requisitos estabelecidos na legislação sanitária vigente resulta na concessão do registro do produto médico. Entretanto, é importante informar que a responsabilidade sobre o produto médico distribuído no mercado brasileiro é do fabricante e/ou importador. Estes respondem independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos. Especificamente sobre implantes mamários, que são classificados como produtos médicos de alto risco (Classe de risco III conforme Resolução RDC nº 185/2001), as empresas devem atender aos requisitos referentes às propriedades químicas, físicas, de biocompatibilidade e biológicas, à infecção e contaminação microbiana e às propriedades relativas à fabricação e ao meio ambiente.. 4

5 Portanto, para obtenção do registro, a empresa deve comprovar que o seu produto será projetado e fabricado de forma que seu uso não comprometa o estado clínico e a segurança dos pacientes, nem a segurança e saúde dos operadores ou, quando for o caso, de outras pessoas, quando usados nas condições e finalidades previstas. Além disto, os possíveis riscos existentes devem ser aceitáveis em relação ao benefício proporcionado ao paciente e devem ser reduzidos a um grau compatível com a proteção à saúde e a segurança das pessoas. Diante do exposto, é importante ressaltar algumas informações sobre os implantes mamários: 1) Atualmente, existem 49 registros de implantes mamários válidos na ANVISA. A fabricação destes produtos é realizada por 2 empresas nacionais e 19 empresas internacionais; 2) Existem dois tipos básicos de implantes mamários: os implantes com preenchimento de gel e os de solução salina. Estes podem ser apresentados em diferentes formatos, diferentes volumes, e com superfície lisa ou texturizada; 3) A matéria-prima (silicone) utilizada para a fabricação de implantes mamários devem ser de grau médico, conforme padrões internacionais, e deve ser testada quanto aos requisitos de biocompatibilidade, de modo a minimizar o risco do produto; 4) Todo o paciente que realiza um procedimento cirúrgico está sujeito a eventuais complicações operatórias e pós-operatórias. Os procedimentos cirúrgicos associados ao uso das próteses mamárias de silicone envolvem complicações e riscos potenciais. Portanto, as pacientes devem ser aconselhadas pelo médico antes da cirurgia sobre os riscos e possíveis complicações potenciais associadas à reconstrução e/ou aumento dos seios com implantes mamário, assim como, da necessidade de realização de exames necessários para o acompanhamento adequado do pós-operatório. 5) As complicações mais associadas aos implantes mamários são: A) CONTRATURA CAPSULAR: A contratura capsular é complicação comum após cirurgia de implante mamário. A causa de contratura capsular não está bem estabelecida. A contratura se desenvolve em graus variados, unilateralmente ou bilateralmente, e pode ocorrer dentro de semanas a anos após a cirurgia. Em geral, a cicatriz forma um envelope ao redor do implante que, por vezes, contrai-se o suficiente para comprimi-lo, podendo causar uma gama de sintomas 5

6 que inclui firmeza, desconforto, dor, distorção, palpabilidade, e/ou deslocamento. Os casos graves são considerados os mais clinicamente significativos, e podem exigir intervenção cirúrgica. B) RUPTURA DO IMPLANTE: Os implantes mamários podem não durar toda a vida. Embora o material de silicone não tenha dado indicações de biodegradabilidade, é possível que o invólucro apresente rupturas devido ao desgaste normal ou lesão direta. Deve-se suspeitar de ruptura no caso de haver alguma alteração das características do produto, como uma sensação de ardor unilateral e persistente ou alteração da maciez, textura ou forma do implante. Considerando a natureza silenciosa da maioria das rupturas, é necessário o acompanhamento clínico periódico da paciente. C) DESLOCAMENTO DO IMPLANTE: Pode acontecer, com desconforto do paciente e distorção da forma indesejada. D) CALCIFICAÇÕES: Podem ocorrer nos tecidos vizinhos aos de implantação, algumas vezes requerendo a remoção do implante. E) FUGA DE GEL: Pequenas quantidades de silicone podem dispersar ou sangrar através do invólucro, sendo que a maior parte deste fica no interior da parede do implante. Pode ainda ocorrer a dispersão de uma quantidade menor para o envelope da cicatriz, podendo gerar uma reação inflamatória. F) GRANULOMAS: Existe a possibilidade de formação de granuloma. G) PTOSE: Ocorre naturalmente em todas as mamas, com o passar do tempo. H) SENSIBILIDADE DA MAMA: Poderá ocorrer alteração da sensibilidade, temporária ou permanente, da mama. Essas alterações são resultado de lesões na inervação durante a cirurgia. I) ASSIMETRIA: A assimetria pode ocorrer em virtude uma escolha inadequada dos implantes e/ou da técnica cirúrgica, de contratura capsular ou da ruptura da membrana. Além destas complicações, especificamente associadas aos implantes mamários, ainda podem ocorrer eventos associados ao procedimento cirúrgico, tais como: formação de quelóides, hematomas, seroma, edema, dores, infecção e necrose. 6

7 6) Também pode ocorrer a INTERFERÊNCIA EM EXAMES DE MAMOGRAFIA. Os implantes mamários podem complicar a interpretação de imagens mamográficas pelo obscurecimento de alguns tecidos subjacentes à mama, e/ou pela compressão de tecido sobreposto. 7) O implante mamário pode interferir no processo de amamentação, no caso de falha no procedimento cirúrgico. Entretanto, muitas mulheres com implante de silicone não tiverem problemas para amamentar. 8) Não há evidências de maior incidência de câncer de mama em portadores de próteses mamárias que em não portadores. Situação em outros países AUSTRÁLIA: A Agência Australiana (Therapeutic Goods Administration - TGA) informou que foram implantados aproximadamente 9054 da marca PIP entre 2002 e A partir de abril de 2010 não ocorreram novos implantes e o produto foi recolhido do mercado australiano. Até este momento o TGA informa que não há nenhuma evidência de aumento de taxa de ruptura para os implantes mamários de gel de silicone usados em Austrália e que recomenda que, baseado em taxas atuais de relatório da ruptura do implante. O TGA recebeu 37 relatórios da ruptura de implantes mamários da marca PIP, tendo assim uma taxa de 0.4% do total de implantes da PIP introduzidos na Austrália na década passada. Esta taxa dentro da taxa prevista de ruptura para implantes mamários de silicone. A Agencia aconselha as pacientes a manter sua rotina na verificação do implante mamário e para consultar o cirurgião responsável pela implantação. Importante informar que a TGA analisou o gel usado nos implantes PIP para avaliar sua citotoxicidade e genotoxicidade, e o teste demonstrou que o gel de silicone utilizado nos implantes PIP fornecida na Austrália não é citotóxico nem apresenta probabilidade de aumentar o risco de câncer (genotóxico). FRANÇA: Em 29/03/2010 a AFSSAPS determinou a suspensão de comercialização, distribuição e uso do produto PRÓTESE MAMÁRIA DE SILICONE, fabricada pela empresa francesa POLY IMPLANTS PROTHESE as próteses também são chamadas 7

8 de PROTESES MAMÁRIAS PIP. Pouco tempo depois da decisão, a POLY IMPLANTS PROTHESE decretou falência. Os motivos para a decisão da AFSSAPS, de acordo com informações da própria agência, foram os seguintes: a) A 2009 a AFSSAPS concluiu um monitoramento de incidentes relacionados a próteses mamárias de diversas marcas comercializadas em território francês, o qual indicou haver um aumento da taxa de ruptura envolvendo próteses PIP implantadas. b) Inspeção da AFSSAPS no fabricante, realizada em março de 2010, indicou a utilização de gel de silicone (material do preenchimento da prótese) diferente daquele homologado na AFSSAPS. PORTUGAL: Em Portugal cerca de 3% de todas as próteses mamárias implantadas são da marca PIP, estimando-se que 1500 a 2000 portuguesas tenham estas próteses implantadas. Em Março de 2010 o INFARMED suspendeu, em Portugal, a comercialização de implantes mamários pré-cheios do fabricante Poly Implant Prothese (PIP). Foi orientado às mulheres que fizeram implantes da marca PIP a consultarem o cirurgião ou médico assistente na Unidade onde lhes foi colocado o implante a fim de poderem ser submetidas a exames de vigilância; REINO UNIDO: A Agência do Reino Unido (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency - MHRA) não recomenda a remoção (de rotina) do implante mamário de silicone PIP. Até o momento não há evidencias de qualquer aumento dos casos de câncer associados a estes implantes e nenhuma evidência de taxas de ruptura desproporcional a outros implantes. Desta forma, não acreditam que o risco associado a uma cirurgia para remoção do implante de mama possa ser justificada. A recomendação é que os pacientes que possuem dúvidas sobre seus implantes de mama procurem a orientação do cirurgião responsávle pela implantação. O MHRA encomendou testes de toxicidade sobre o gel de silicone não aprovado usado para preencher os implantes de mama PIP, incluindo genotoxicidade e toxicidade química. Os resultados destes testes foram discutidos com 8

9 peritos na matéria e a conclusão é que não há problema de segurança relacionado a este material de enchimento. Orientações gerais aos usuários e médicos Não existem razões, neste momento, que justifiquem a remoção e substituição preventiva dessas próteses, a não ser que uma ruptura efetiva seja identificada, ou por avaliação clinica e decisão médica. As pacientes que possuem o implante devem procurar seu médico para fazer avaliação das próteses e de sua situação clínica, se já não o fizeram por conta de seu acompanhamento regular. Ações futuras a) finalizar a identificar os pacientes que receberam os implantes mamários (PIP e ROFIL) e dos dados epidemiológicos referentes ao uso dessas próteses; b) Realizar busca ativa dos produtos objeto da ação de recolhimento; c) Realizar ensaios laboratoriais das próteses PIP importadas e não implantadas coletadas pela Vigilância Sanitária; d) Buscar dados sobre queixas técnicas e eventos adversos do uso de implantes mamários, incluindo as próteses PIP, nas demais Agências/ Órgãos reguladores; e) Inspeção nas empresas fabricantes, nacionais e internacionais, de implante mamário que são comercializadas no Brasil; f) Criar o cadastro/registro nacional de próteses mamária; f) Finalizar normativo para a Certificação das Próteses mamárias sujeitas a registro na Anvisa. Maria Eugenia Carvalhaes Cury Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária Joselito Pedrosa Gerência Geral de Tecnologia de Produtos para a Saúde 9

10 ANEXO Informações sobre os processos de registro Os implantes mamários, objeto dos registros nº s e , da empresa EMI IMPORTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO LTDA. (CNPJ: / ), fabricados pela empresa POLY IMPLANTS PROTHESES FRANÇA foram registrados nesta ANVISA, sendo apresentadas as seguintes informações para subsidiar a decisão sobre o registro: Para o processo de registro nº / , referente ao produto IMPLANTE MAMARIO PREENCHIDO DE GEL DE ALTA COESIVIDADE (Registro nº ), consta a informação de que os implantes mamários são fabricados da seguinte maneira: Invólucro fabricado de silicone de grau médico; Conteúdo gel de alta coesividade estéril e biocompatível (polidimetilsiloxano). Tipo de silicone: polidimetilsiloxano silicone grau médico. Além disto, foi apresentado documento Ficha Técnica Implante mamário preenchido com gel de alta coesividade Anexo 2: Análise de risco (Referência SQ1/02 DOT 202) que consta a seguinte informação: O gel preenchedor não é somente perfeitamente biocompatível, mas também interdependente do envelope e altamente coesivo, portanto, minimizando qualquer risco de efusão dentro do corpo, e Os materiais usados na fabricação do envelope são biocompatíveis, não tóxicos e apirogênicos (em conformidade com NF 12180). Constam as especificações das características mecânicas conforme normas NF EM Padrão (2000) e ASTM F 703 Padrão (1996), e resultados dos seguintes ensaios: - Teste de fadiga; - Resistência a impacto estático; - Medição de permeabilidade a gás; - Teste de coesividade; - Teste de rasgo. 10

11 Nas páginas 116 e 117 do processo de registro nº / constam referências das normas e regulamentos adotados como padrões de qualidade e padrões técnicos para o produto em questão. Neste processo de registro foi apresentado Relatório de risco Produto Classe III, Regra 8, de acordo com a RDC-56 que contemplava os resultados de ensaios de Biocompatibilidade (ISO 10993): - Citotoxicidade; - Hemocompatibilidade; - Toxicidade sistêmica; - Imunotoxicidade (Toxicidade crônica); - Genotoxicidade; - Reprodução e teratogenicidade; - Carcinogenicidade; - Pirogenicidade; - Irritação intradérmica. Vale ressaltar a apresentação do Certificado de Livre Comércio emitido pela AFSSAPS em Outubro de 2003 declarando que o produto Implante mamário prépreenchido com gel altamente coesivo fabricado pela empresa Poly Implants Prothese recebeu a marca CE (diretiva européia 93/42/CEE) e pode ser comercializado na França. No processo de registro nº / , referente ao produto IMPLANTE MAMÁRIO PREENCHIDO DE GEL DE ALTA ROTAÇÃO COESIVIDADE (Registro nº ), foi apresentado no processo de registro o Dossiê de Projeto do Produto High Cohesive Gel Prefilled Breast Implant (Págs, 254 a 587) que contempla resultados dos seguintes ensaios realizados com o produto: Biocompatibilidade (ISO 10993): - Citotoxicidade; - Hemocompatibilidade; - Toxicidade sistêmica; 11

12 - Imunotoxicidade (Toxicidade crônica); - Genotoxicidade; - Reprodução e teratogenicidade; - Carcinogenicidade; - Pirogenicidade; - Irritação intradérmica. Na página 504 do processo de registro consta a informação de que os componentes da cápsula e do gel de preenchimento são de silicone grau médico para implantação de longo prazo, e de que a biocompatibilidade do produto acabado (cápsula e gel de preenchimento) foi avaliada para implantação a longo prazo. Ainda, neste Dossiê de Projeto constam as especificações das características mecânicas conforme normas NF EM Padrão (2000) e ASTM F 703 Padrão (1996), e resultados dos seguintes ensaios: - Teste de fadiga; - Resistência a impacto estático; - Medição de permeabilidade a gás; - Teste de coesividade; - Teste de rasgo. Nas páginas 123 a 125 do processo de registro nº / constam referências das normas e regulamentos adotados como padrões de qualidade e padrões técnicos para o produto em questão. No processo de registro também foi apresentado Relatório de Estudo Clínico (Retrospective Clinical Study on Silicone Gel Pré-Filled Breast Implants Asutralia, manufactured by Poly Implants Prothèses Company) Págs a 251. Vale ressaltar a apresentação do Certificado de Livre Comércio emitido pela AFSSAPS em Janeiro de 2009 declarando que o produto Implantes mamários pré-preenchidos com gel de alta coesividade fabricado pela empresa Poly Implants 12

13 Prothese pode ser colocado à venda no mercado francês e nos outros estados membros da Comunidade Européia. 13