ATELECTASIA ESTUDOS DE CASO INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA DE REABILITAÇÃO CATETERISMO CARDÍACO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

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1 REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM Nº283 setembro 2012 Ano 24 6,00 ATELECTASIA ESTUDOS DE CASO INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA DE REABILITAÇÃO CATETERISMO CARDÍACO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM A PERDA E O LUTO UMA CONDIÇÃO HUMANA? SUPLEMENTO Revista indexada à base de dados

2 2 I NORMAS DE PUBLICAÇÃO SETEMBRO.12 REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM INSTRUÇÕES AOS AUTORES A Revista Nursing Portuguesa recebe submissões de artigos, de acordo com as seguintes secções: - Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura - Revisão, - Reflexão/ Relato de Experiência, - Espaço do leitor. A Revista Nursing adopta as orientações das Normas de Vancouver. Estas normas estão disponíveis na URL: O artigo deve ser elaborado no Editor de Texto MS Word com a seguinte formatação: todas as margens de 2 cm; fonte Arial ou Times, tamanho 11, com espaçamento entrelinhas de 1,5 pt. a) Página Inicial: Deverá conter os seguintes dados e na seguinte ordem: 1) título do artigo (conciso mas informativo e em português e inglês); 2) nome do(s) autor(es), indicando para cada um deles o(s) título(s) universitário(s), ou cargo(s) ocupado(s), nome do Departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Distrito e endereço electrónico; 3) resumo, abstract (português e inglês); 4) descritores nestes dois idiomas. Resumos e Descritores: o resumo terá que ter, no máximo, 120 palavras e quando de investigação deve conter: objectivo da investigação, metodologia, procedimentos de selecção dos participantes do estudo, principais resultados e conclusões. Deverão ser destacados os novos e mais relevantes aspectos do estudo. Seguidamente ao resumo incluir 3 a 5 descritores. De acordo com a Associação Portuguesa de Documentação e Informação em Saúde os artigos publicados na área da saúde, deverão adoptar como base de indexação, a lista de Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (http://decs.bvs.br), a qual corresponde à tradução brasileira do Medical Subject Headings (MeSH) disponível em e elaborado pela NLM (National Library of Medicine). Deverão, no entanto, salvaguardar as diferenças de terminologia usada em Portugal e no Brasil. b) Ilustrações, abreviaturas, símbolos e notas de rodapé: as tabelas, quadros e figuras (fotografias, desenhos, gráficos, etc) devem ser numeradas consecutivamente, com algarismos árabes, na ordem em que foram citadas no texto. Para ilustrações extraídas de outros trabalhos, previamente publicados, os autores devem enviar a respectiva autorização. O título e resumo não devem conter abreviaturas. Devem evitar-se notas de rodapé. c) Citação de Referências Bibliográficas: As referências devem ser numeradas forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no corpo de texto. Identificar as referências no texto por números árabes, entre parêntesis e superiores à linha. Quando se trate de citação sequencial os números devem separar-se por traço (ex: 1-3) e quando intercalados, por vírgula (ex: 1,3,9). Exemplos de Listagem das Referências Livros Martin R. La psicología de humor: un enfoque integrador. Madrid: Orión Ediciones, S. L.; Capítulo de livro Simons C, McCluskey-Fawcett K, Papini D. Theoretical and functional perspectives on the development of humor during infancy childhood, and adolescence In: Mahemow K, McCluskey-Fawcett K, McGhee P. (Eds). Humor and aging. Orlando: Academic Press; p Artigos de periódicos Sudres J. La créativité des adolescents: de banalités en aménagements. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2003; 51, A exactidão das referências é de responsabilidade dos autores. Solicita-se que estes consultem as normas de Vancouver para a correcta referenciação de todos os tipos de documentos utilizados. Sempre que possível e adequado, o autor deve incluir duas ou mais referências, de publicações da Nursing Portuguesa, no artigo. d) Aspectos Éticos Nas pesquisas que envolvem seres humanos os autores deverão deixar claro a aprovação da Comissão de Ética bem como o processo de obtenção do Termo de Consentimento Informado, dos participantes. e)tipos de Artigos aceites pela Revista - Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura: trabalho de investigação, inédito, e que contribua para o desenvolvimento da disciplina Enfermagem, com um limite de 15 páginas. Este tipo de artigos deve conter, pelo menos, Introdução; Objectivos; Revisão da Literatura; Método; Resultados; Discussão e Conclusões. - Artigo de Revisão: Revisão teórica de literatura actual e relevante para o conhecimento em Enfermagem. Limite de 10 páginas. - Reflexão/Relato de experiência: aceitam-se estudos de caso e experiências de estratégias de cuidado inovadoras, ou eticamente dilemáticas, que possam conduzir à reflexão sobre a profissão. Limite de 8 páginas. - Espaço do leitor: este possibilita comentários de leitores/recensão crítica, sucinta, sobre os artigos publicados na revista, bem como outro tipo de notas que o leitor deseje fazer chegar ao Editor ou Conselho Científico. f) Descrição dos procedimentos Recebido o artigo este é analisado face ao cumprimento das normas estabelecidas nas Instruções aos Autores, sendo liminarmente rejeitado se estas não forem cumpridas. Quando aceite, o artigo passa por um processo de avaliação de dois revisores, que emitem pareceres independentes. Quando existir discordância dos pareceres, um Membro do Conselho Científico, que não esteja envolvido em conflito de interesses, emitirá o parecer definitivo. Se existirem alterações a efectuar, ao artigo, estas serão enviadas, como sugestão, para os autores. Em caso de co-autoria deve ser bem explícita a contribuição de cada autor. g) Agradecimentos Podem surgir de acordo com o desejo dos autores e centram-se no agradecimento a pessoas/entidades que contribuíram, efectivamente, para o trabalho em causa, desde que estas tenham dado autorização expressa. (Nota: artigo escrito de acordo com a ortografia antiga da Língua Portuguesa) AVISO Nenhuma das partes desta revista pode ser utilizada ou reproduzida, no todo ou em parte, por qualquer processo mecânico, fotográfico, electrónico ou de gravação, ou qualquer outra forma copiada, para uso público ou privado, além do uso legal como breve citação em artigos e críticas) sem autorização prévia por escrito da Informação em Saúde. Se desejar reproduzir qualquer dos artigos desta revista, deverá contactar os nossos gestores de conta através do tel ou do Edições especiais, incluindo capa personalizada estão disponíveis.

3 SETEMBRO.12 ÍNDICE I 3 06 SETEMBRO 2012 EDIÇÃO Nº Editorial 06 Tema de Capa Atelectasia Estudos de Caso Intervenção do enfermeiro especialista de reabilitação 12 Cardiologia Cateterismo cardíaco Intervenções de enfermagem 19 Saúde Infantil O recém-nascido com sepsis na unidade de cuidados intensivos neonatais 24 Cuidados Paliativos A perda e o luto Uma condição humana? 30 Agenda 31 Suplemento Feridas REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM FUNDADA EM Periodicidade: Mensal DIREÇÃO CIENTÍFICA Francisco Vidinha DIREÇÃO EDITORIAL Aida Borges CORPO DE REVISÃO Andreia Silva, Escola Superior de Saúde de Portalegre Amélia Matos, Hospital de Santa Maria Artur Batuca, INEM Carlos Melo-Dias, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Cristina Miguéns, Centro de Saúde da Figueira da Foz Elaine Pina, Coordenadora da Comissão Nacional de Controlo de Infeção Emília Costa, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Filipa Veludo, ICS Universidade Católica Portuguesa Filomena Matos, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Helena Arco, Escola Superior de Saúde de Portalegre Ilda Lourenço, CHCL Hospital de São José José Vilelas, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa Luísa Brito, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Manuela Néné, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa Maria Adelaide Soares Paiva, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Maria da Conceição Silva Farinha, Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Maria Filomena de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de Portalegre Mário de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de Portalegre Nuno Salgado, IPO de Coimbra Paula Sapela, Escola Superior de Saúde Lopes Dias Paulo Alves, UCP Porto Pedro Lopes Ferreira, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra Pedro Parreira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Raul Cordeiro, Escola Superior de Saúde de Portalegre DEPARTAMENTO DE PUBLICIDADE DIRETORA COMERCIAL Andrea Lima DIRETORA DE PUBLICIDADE Fátima Lima - Tlm ASSISTENTE DE PUBLICIDADE Nádia Neto - Tel GESTORA DE PUBLICIDADE Filomena Valente DEPARTAMENTO DE ASSINATURAS Tel Fax PROJETO GRÁFICO E PRÉ-IMPRESSÃO TED-Tempora Design EDITORA ENDEREÇO Rua Padre Luís Aparício n 11-3ºA LISBOA CONTACTOS Telef.: Fax: Registo ICS n Di rei tos de autor: To dos os artigos desenhos e fotografias estão sob a protecção do Código de Direitos de Autor e não podem ser total ou parcialmente reproduzidos sem a permissão prévia por escrito da em presa editora da revista. A NURSING envidará todos os esforços para que o material mantenha total fidelidade ao original, pelo que não pode ser responsabilizada por gralhas ou outros erros grá ficos entretanto surgidos. As opiniões expressas em artigos assinados não correspondem necessariamente às opiniões dos editores. TIRAGEM exemplares DEPÓSITO LEGAL /88 IMPRESSÃO E ACABAMENTOS Finepaper-Atelier de Produção Gráfica, Lda. Rua da Prata, nº208, 3º Lisboa INDEXAÇÃO À BASE DE DADOS DA CINAHL PREÇOS DE ASSINATURAS ANUAIS PORTUGAL Enfermeiros e estudantes 40,00 Institucional* 130,00 Assinatura Digital 25,00 Combi (Revista + Digital) 50,00 ESTRANGEIRO Enfermeiros e estudantes 94,00 Institucional* 180,00 *Escolas, hospitais, centros de saúde, bibliotecas Estes preços incluem IVA à taxa de 6%. O número no qual se inicia a assinatura corresponde ao mês seguinte ao da recepção do pedido de assinatura nos nossos serviços. PARCERIAS

4 4 I EDITORIAL SETEMBRO.12 VINCULAÇÃO À PROFISSÃO PASSADO E PRESENTE FRANCISCO VIDINHA Nos últimos anos temos sido convidados pela Ordem dos Enfermeiros, entidade que regula a atividade profissional da Enfermagem em Portugal, a participar na cerimónia de vinculação à profissão, ou seja, o momento solene, em que os diplomados com um curso de enfermagem são apresentados à comunidade como possuindo as competências para exercer a profissão de enfermeiro, pelo que lhes é entregue a sua cédula profissional. Este acontecimento ativa memórias e recordações transportando-me, eventualmente com alguma nostalgia, até ao momento em que, solenemente, jurávamos, em cerimónia frequentemente religiosa, cumprir e fazer cumprir os códigos deontológicos e morais, no que apelidávamos de juramento de Florence Nightingale. Faz parte do nosso álbum de recordações, e que presentemente muitos de nós divulgam nas redes sociais, a foto de grupo, as fotos com os professores e colegas a que atribuíamos mais significado no nosso percurso académico, já que tal evento era promovido pela Escola, que com orgulho apelidamos de nossa. Assim como a Ordem dos Enfermeiros, também as Escolas estão em processo de receção aos caloiros o que difere são as atividades, já que os rituais parecem-me semelhantes! Os tempos mudam e as cerimónias organizadas pela Escola enquadram-se agora em eventos maiores, frequentemente integrados na bênção das pastas, sendo mais uma atividade no alinhamento do programa da semana académica de cada Instituição de Ensino Superior ou academia duma cidade. Sinais dos novos tempos talvez mas penso que tal como eu, muitos dos enfermeiros irão sempre recordar mais as cerimónias mais privadas do que as megaproduções embora possa enquadrar todas nos rituais de passagem próprios de cada etapa do ciclo de vida.

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6 6 I TEMA DE CAPA SETEMBRO.12 ATELECTASIA - ESTUDOS DE CASO INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA DE REABILITAÇÃO ATELECTASIS CASE STUDY Intervention by the nurse specialist rehabilitation CRISTINA ALEXANDRA FERNANDES RODRIGUES Enfermeira Especialista de Reabilitação, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, em Almada ESTELA MARIA GUERREIRO VARANDA Enfermeira Especialista de Reabilitação, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, em Almada ABÍLIO JOSÉ ALMEIDA DA COSTA Enfermeiro Especialista de Reabilitação, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, em Almada Recebido para publicação: Abril de 2011 Aprovado para publicação: Maio de 2011 RESUMO A atelectasia é uma complicação respiratória frequente no doente em cuidados intensivos que pode desencadear uma insuficiência respiratória grave. Requer tratamento atempado no qual é fundamental a cinesiterapia respiratória. Este trabalho teve como objetivo principal comprovar a eficácia da intervenção do Enfermeiro Especialista de Reabilitação no tratamento das atelectasias, na UCI do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta. Neste estudo selecionámos três casos de doentes com atelectasia. A metodologia seguida passou pela avaliação de cada doente, seguida das intervenções do Enfermeiro Especialista de Reabilitação. Finalmente apresentamos os resultados obtidos. Nestes verificou-se a resolução imediata da atelectasia, comprovada pelo RX tórax e auscultação pulmonar. Conclui-se que o Enfermeiro Especialista de Reabilitação tem um papel relevante no tratamento das atelectasias. Palavras-chave: Atelectasia Pulmonar; Cinesiterapia Respiratória; Enfermagem Reabilitação. ABSTRACT Atelectasis is frequently described as a common breathing complication in intensive care patients, which may further develop in an acute respiratory failure. It requires an immediate, accurate diagnosis and prompt treatment in which respiratory kinesiotherapy plays a decisive role. This aim of the present study was to assess the efficiency and key role played by a rehabilitation specialist nurse in addressing atelectasis, conducted in the Intensive Care Unit of the Neurosurgery Unit in Garcia da Orta Hospital. A total of three cases of atelectasis patients were chosen to the present study. The method followed was first, the evaluation of each patient, secondly, the intervention of the rehabilitation specialist nurse and finally the results obtained from the available data. The cases under analysis were evaluated clinically by chest x-rays and lungs auscultation. The results as well as the conclusion have clearly shown the key role played by the rehabilitation specialist nurse in the treatment of atelectasis. Keywords: Pulmonary Atelectasis; Respiratory Kinesiotherapy; Rehabilitation Nursing. INTRODUÇÃO Na nossa prática diária, como Enfermeiros Especialistas de Reabilitação, verificámos empiricamente que a nossa intervenção, junto dos doentes com atelectasia, era uma importante mais valia no tratamento desta complicação respiratória. Resolvemos por isso comprovar a eficácia da nossa atuação através de estudos de caso. Começaremos por uma breve revisão teórica sobre as causas, avaliação/ diagnóstico e prevenção/tratamento das atelectasias. De seguida apresentamos 3 casos com avaliação, intervenções e resultados que demonstram, inequivocamente, a eficácia das intervenções do Enfermeiro Especialista de Reabilitação. Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 6

7 SETEMBRO.12 TEMA DE CAPA I 7 Os objectivos pretendidos com este estudo são: Dar a conhecer o papel do Enfermeiro Especialista de Reabilitação no tratamento das atelectasias. Demonstrar resultados da intervenção do Enfermeiro Especialista de Reabilitação, no tratamento das atelectasias. Demonstrar vantagens para o doente e instituição. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Antes da apresentação dos casos, faremos uma pequena revisão bibliográfica sobre as atelectasias, abordando a sua classificação e etiologia, avaliação e diagnóstico, assim como a sua prevenção e tratamento. DEFINIÇÃO As atelectasias pulmonares surgem como consequência do colapso dos alvéolos, por ausência ou deficiente ventilação destes. Podem atingir extensões variáveis, desde um segmento ou lobo pulmonar até todo um pulmão. Ocorrem quando o volume residual decai para níveis que não permitem a manutenção da distensão alveolar. CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA As atelectasias, consoante o mecanismo que as origina, podem classificar-se em (Quadro I): A atelectasia é uma complicação respiratória frequente no doente em cuidados intensivos que pode desencadear uma insuficiência respiratória grave. Requer tratamento atempado no qual é fundamental a cinesiterapia respiratória. Foto: Andrei Malov I Dreamstime Quadro 1 Tipos e Causas de Atelectasia Tipos Atelectasias de Absorção Atelectasias de compressão Atelectasias por deficiência de surfactante Causas Obstrução das vias aéreas Padrão respiratório ineficaz Iatrogénicas 1 - Atelectasias de absorção 2 - Atelectasias de compressão 3 - Atelectasias por deficiência de surfactante Secreções Corpo estranho Tumor Cirurgia/Anestesia Dor Imobilidade Paralisia dos músculos respiratórios Administração de altas concentrações de oxigénio Tubo endotraqueal inadequadamente introduzido Aspiração de secreções demasiado prolongada Pneumotórax, derrame pleural, perturbações da parede torácica, obesidade, distensão abdominal. Doença da Membrana Hialina, pneumonia, edema pulmonar, Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto (SDRA). 1 - Atelectasias de absorção A atelectasia de absorção surge quando há impedimento, total ou parcial, da entrada de ar renovado aos alvéolos. O ar existente é reabsorvido ocorrendo colapso alveolar. A causa mais comum é a obstrução das vias aéreas provocada pela acumulação anormal de secreções. As atelectasias desenvolvem-se porque o muco bloqueia parcial ou completamente a entrada de ar. As doenças que se caracterizam pela produção de muco, tais como a fibrose quística, DPCO, bronquiectasias, pneumonia, estão relacionadas com o aparecimento deste tipo de atelectasias. No entanto a obstrução das vias aéreas também poderá estar relacionada com outros fatores como a aspiração de corpo estranho e tumor das vias aéreas. Um padrão respiratório ineficaz é outra das causas, pois provoca uma diminuição do volume pulmonar. Poderá ocorrer em situações de cirurgias com anestesia, dor, imobilidade, paralisia dos músculos respiratórios (LVM; doenças neurológicas). A anestesia geral reduz a distensibilidade pulmonar e da parede torácica, interfere com a ação diafragmática normal e redução da capacidade residual funcional. A posição que os doentes são colocados durante a cirurgia, nomeadamente em decúbito dorsal, diminui cerca de 30% a capacidade residual funcional, assim com a mudança da posição de pé para a posição de deitado, a insuflação pulmonar diminui. A presença de dor impede que o doente suspire normalmente, e apresente hipoventilação, bem como o efeito secundário de alguns fármacos (sedativos, hipnóticos, tranquilizantes). A Imobilidade de doentes acamados também interfere com a expansão pulmonar normal. A insuflação pulmonar é facilitada com a posição de semi-fowler, e alternância de decúbito lateral direito e esquerdo. Na origem de uma atelectasia de absorção pode estar também a administração de altas concentrações de oxigénio. Nesta situação, o azoto, que contribui para manter os alvéolos permanentemente distendidos, desvanece-se, tanto mais quanto maior for a concentração de oxigénio. Por isso não é recomendada a administração de oxigénio com um FiO2 superior a 40% - 50%. Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 7

8 8 I TEMA DE CAPA SETEMBRO.12 De referir ainda que causas iatrogénicas, como um tubo endotraqueal inadequadamente introduzido ou aspiração de secreções demasiado prolongada, podem também ser causa de uma atelectasia de absorção. 2 - Atelectasias de compressão A atelectasia de compressão surge quando há compressão do tecido pulmonar, que pode impedir a entrada de ar nos alvéolos. A diminuição das forças de distensão que interferem com as forças normais de insuflação pulmonar podem ocorrer em situações de pneumotoráx, derrame pleural, perturbações da parede torácica, obesidade, distensão abdominal, com compromisso do funcionamento normal do diafragma e formação de bolhas de enfisema. 3 - Atelectasias por ausência de surfactante (ARDS). As atelectasias por deficiência de surfactante surgem por aumento da tensão superficial dos alvéolos, o que promove o colapso alveolar e produz atelectasias difusas. As causas mais comuns são Doença da Membrana Hialina, pneumonia, edema pulmonar e Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto (SDRA) AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO As manifestações clínicas, resultantes da atelectasia, dependem também do compromisso respiratório subjacente, da extensão da atelectasia e da rapidez com que se instalou. À observação do doente, atelectasias mais extensas podem produzir um desvio da traqueia para o lado afetado, como também diminuição da expansão torácica desse lado. Na auscultação pulmonar pode-se verificar diminuição ou ausência do murmúrio vesicular na zona atelectasiada. No entanto, na periferia, podem ser auscultadas crepitações. Os valores da gasimetria arterial podem evidenciar hipoxémia. Mas a confirmação do diagnóstico é realizada com a Radiografia de Tórax. Nesta poderá ser visível a opacificação da zona; deslocamento das fissuras lombares; elevação do diafragma do lado afetado e apagamento dos contornos de referência, como o cardíaco, e retração dos arcos costais. PREVENÇÃO E TRATAMENTO Um dos aspetos importantes na prevenção e tratamento da atelectasia consiste no ensino ao doente - quando este tem capacidades para tal - de exercícios respiratórios com inspirações profundas, mantidas durante 3 ou mais segundos, podendo também utilizar-se a espirometria incentivadora ou o IPPB (Intermittent Positive-Pressure Breathing). A inspiração profunda é mais eficaz na posição de Fowler, pois a gravidade ajuda a empurrar o diafragma e o abdómen para baixo. No doente com entubação endotraqueal, podem realizar-se insuflações com ressuscitador manual, de forma a aumentar a expansão pulmonar. A aspiração de secreções nos doentes ventilados deve ser efetuada por períodos breves, para evitar colapso alveolar, e se possível em circuito fechado. A alternância de decúbito frequente favorece a expansão alternada de cada um dos hemitóraxes e favorece a drenagem das secreções. O levante precoce é essencial para a mudança de padrão respiratório, com aumento da frequência e profundidade das inspirações. No doente já com atelectasia privilegiar o posicionamento para o lado oposto ao da atelectasia. A humidificação das vias aéreas permite uma melhor mobilização das secreções. Pode ser feita com reforço hídrico e nebulizações com soro fisiológico. Estas são particularmente eficazes cerca de 15 minutos antes da cinesiterapia. No doente ventilado a nebulização é feita através da adaptação de copo humidificador com soro fisiológico no circuito inspiratório. As intervenções médicas, podem coadjuvar no tratamento da atelectasia com broncodilatadores/mucolíticos, oxigenoterapia se hipoxémia, broncofibroscopia, para limpeza das vias aéreas obstruídas e Ventilação Mecânica, se ocorrer insuficiência respiratória. A Cinesiterapia Respiratória é, no entanto, o tratamento fundamental das atelectasias. Tal como irá ser referido nos exemplos por nós apresentados, os Enfermeiros Especialistas de Reabilitação tiveram um papel fundamental na resolução imediata da atelectasia. A cinesiterapia respiratória é referida como a terapêutica pelo movimento aplicada ao aparelho respiratório. Inclui técnicas como a drenagem postural, percussões, vibrações e compressões torácicas. Podem ser usadas isoladamente ou associadas, de forma a mobilizar as secreções e também conjuntamente com exercícios respiratórios, técnica da tosse e/ou aspiração de secreções. A drenagem postural é utilizada para drenar as secreções, provenientes dos diversos segmentos pulmonares. A gravidade é o princípio usado para facilitar a mobilização e eliminação das secreções, consoante o local a drenar. São usadas doze posições para drenar os vários lobos e segmentos broncopulmonares. Nas posições que exigem que a cabeça fique a nível inferior de tronco e o doente não tolere ou quando há risco de hipertensão intracraneana, utiliza-se a drenagem postural modificada, a qual foi utilizada nos nossos casos. A percussão torácica é realizada com as mãos em concha, por meio de pancadas rítmicas na região pretendida do toráx. Ajuda a desprender as secreções que estão aderentes às paredes dos brônquios. Não deve ser realizada sobre o esterno, vértebras, ou áreas dolorosas e está contra-indicada em pessoas com patologia cardíaca, osteoporose ou derrame pleural. A vibração torácica é realizada sobre a parede do toráx na fase expiratória. Facilita a progressão das secreções através da árvore brônquica. As mãos assentam abertas sobre a região do toráx que vai ser drenada, tendo os braços estendidos. As vibrações são realizadas alternando a tensão e contração dos músculos dos braços e ombros, durante toda a expiração. Estimular a tosse ou incentivar o doente a tossir a seguir às vibrações, ou aspirar se necessário. As percussões e vibrações são frequentemente associadas à drenagem postural de forma a facilitar que as secreções se dirijam para as vias aéreas superiores e serem expelidas pela tosse ou aspiradas. A cinesiterapia respiratória não deverá ser feita imediatamente após as refeições, pelo risco de aspiração de vómito. APRESENTAÇÃO DE CASOS A metodologia seguida na apresentação dos três casos foi a seguinte: 1 - Avaliação dos doentes 2 - Intervenções de Enfermagem de Reabilitação 3 - Reavaliação/Resultados Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 8

9 SETEMBRO.12 TEMA DE CAPA I AVALIAÇÃO DOS DOENTES ESTUDO DE CASO 1 MHSMF, do sexo feminino, 75 anos. Cefaleia súbita, com perda de conhecimento. Realizou Angio TAC-CE a 18/12/2010 que revelou Aneurisma da carótida interna esquerda. Antecedentes pessoais de DPOC. Submetida a embolização de aneurisma a 21/12/2010. Situação a 31/12/2010: Doente com score de Glasgow de 6 (sedada com midazolan em perfusão), ventilada em BIPAP, frequência respiratória de 25, Fio2 70%, Peep 5. Auscultação Pulmonar Diminuição do murmúrio vesicular à esquerda; roncos à direita. Secreções brônquicas - Em grande quantidade espessas. Períodos de dessaturação - 9:00h Saturação de O2 de 87% R.X Tórax a 31/12/2010 às 0:52h - revela atelectasia pulmonar à esquerda. (Figura 1) conhecimentos para a vida horário PÓS-LABORAL PÓS-GRADUAÇÕES NA ÁREA DE ENFERMAGEM ANESTESIOLOGIA E CONTROLO DA DOR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITALAR Figura 1 (Caso 1) Rx Tórax dia 31/12/2010 ás 00:52h. Antes da cinesiterapia respiratória. ESTUDO DE CASO 2 JMDG, do sexo masculino, 86 anos. Queda no domicílio a 11/10/2010, com TCE sem perda de conhecimento e TVM cervical. RMN a 14/11/2010, revelou fratura do corpo e base de C2, sub-luxação C1-C2. Diagnosticada pneumonia bilateral e entubado orotraquealmente a 23/10/2010, com necessidade de suporte ventilatório. Realizada traqueostomia a 5/11/2010. Derrame pleural bilateral drenado a 04/12/2010. Iniciou períodos de desconexão do SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: NEONATAL E PEDIÁTRICA CUIDADOS INTENSIVOS PARA ENFERMEIROS BLOCO OPERATÓRIO GESTÃO E LIDERANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE EMERGÊNCIA E REABILITAÇÃO DO AVC ENFERMAGEM FORENSE todos os cursos de Pós-Graduação têm a duração de 1 ano Figura 3 - (Caso 2) RX Tórax, dia 10/12/2010 às 00:13h. Antes da cinesiterapia respiratória. Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 9 Fábrica da Pólvora de Barcarena Barcarena, Oeiras Tel Fax

10 10 I TEMA DE CAPA SETEMBRO.12 ventilador (Aerox), após as sessões de cinesiterapia e levante para cadeirão. Situação a 10/12/2010: Doente com score de Glasgow 14. Em respiração espontânea mas superficial, com aporte de O2 a 10l/min. Auscultação Pulmonar Diminuição do murmúrio vesicular à esquerda. Secreções brônquicas - Em moderada quantidade, espessas. R.X Tórax a 10/12/2010 às 0:13h - Apresenta opacificação de todo o campo pulmonar à esquerda, sugestivo de atelectasia pulmonar. (Figura 3) ESTUDO DE CASO 3 AMSCP, do sexo feminino, 65 anos. Recorreu ao Serviço de Urgência de Setúbal por alteração do estado de consciência e foi transferida para HGO em 17/01/11. TAC-CE a 17/01/2011, revela Hematoma Temporal Direito com efeito de massa e desvio da linha média e Hemorragia Subaracnoideia. Craniotomia a 18/01/2011 para drenagem de hematoma e clipagem de aneurisma. Situação a 19/01/2011: Doente com score de Glasgow 6 (sedada), Ventilada em SIMV, Fr. 10; FiO2 50%, PA 15. Secreções brônquicas Acastanhadas, espessas e quantidade abundante. Auscultação Pulmonar Diminuição do murmúrio vesicular na base do hemitórax esquerdo. (Figura 5) Posicionamento final em decúbito lateral direito. Orientação dos colegas para favorecerem os decúbitos semi-dorsal e lateral direito e para realizarem insuflações regulares e fluidificação de secreções na aspiração. 3 - RESULTADOS/REAVALIAÇÃO APÓS CINESITERAPIA CASO 1 Libertação de secreções em grande quantidade, espessas, amareladas e com rolhões. Auscultação Pulmonar - murmúrio vesicular normal em ambos os hemitoráx. Melhoria da Saturação de O2 de 87% para 95%. Gasimetria arterial discreta hipercápnia e hipoxémia (DPCO) R.X tórax dia 31/12/2010 às 15:06h, após cinesiterapia, apresenta franca melhoria. (Figura 2) Figura 2 ( Caso 1) Rx Tórax dia 31/12/2010 às 15:06h. Após cinesiterapia respiratória Figura 5 (Caso 3) RX Tórax, dia 19/01/2011 às 11.50h. Antes da cinesiterapia respiratória 2 - INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO - CINESITERAPIA RESPIRATÓRIA Estas intervenções foram efetuadas no turno da Manhã, após observação das radiografias de tórax, realizadas frequentemente no turno da noite. Inaloterapia com soro fisiológico, antes da Cinesiterapia Respiratória Caso 1 - com copo acessório do ventilador, visto o doente estar ventilado. Caso 2 - com nebulizador ultrasónico. Drenagem postural bilateral modificada associada a vibrações, percussões e compressões torácicas com maior incidência no hemitoráx esquerdo. Insuflações com prévia fluidificação das secreções com soro fisiológico, em drenagem postural esquerda. Associação com compressões e vibrações no final da insuflação. Aspiração de secreções, associada a compressões e vibrações. Abertura costal esquerda em sincronia com os ciclos inspiratório e expiratório do ventilador, no caso 1 e 3 e do doente no caso 2. CASO 2 Libertação de secreções em moderada quantidade, esbranquiçadas e espessas. Auscultação Pulmonar - murmúrio vesicular normal em ambos os hemitoráx. Saturação de O2-100 %. R.X tórax dia 10/12/2010 às 17:07h, após cinesiterapia, apresenta franca melhoria. (Figura 4) Figura 4 (Caso 2) RX Tórax, dia 10/12/2010 às 17:07h. Após cinesiterapia respiratória Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 10

11 SETEMBRO.12 TEMA DE CAPA I 11 Figura 6 (Caso 3) RX Tórax, dia 19/01/2011 às 19:24h. Após cinesiterapia respiratória e orientação da equipa. É de referir que as intervenções foram semelhantes dado que os três casos apresentavam atelectasia à esquerda. Demonstrámos a eficácia das nossas intervenções com a resolução imediata da atelectasia, cujo comprovativo é evidente através da comparação da auscultação pulmonar e do RX tórax, antes e após cinesiterapia respiratória. Os resultados foram semelhantes, com a respetiva expansão pulmonar à esquerda, como ficou comprovado, excepto no caso 3, que apareceu nova atelectasia apical direita, sendo também tratada, com intervenções dirigidas para essa nova situação. Nestes 3 casos é de referir que se evitaram técnicas invasivas, como broncofibroscopias, com riscos associados, desconforto para o doente e altos custos para a instituição. Estes casos alertam-nos para a necessidade da prevenção e tratamento continuados destas situações de risco. CASO 3 Libertação de secreções em grande quantidade, espessas e amareladas. Auscultação Pulmonar - Murmúrio vesicular normal em ambos os hemitórax. Saturação O2-100 %. R.X tórax dia 19/01/2010 às 19:24 após cinesiterapia, apresenta melhoria à esquerda. Atelectasia apical à direita. (Figura 6) Perante esta nova atelectasia, foi repetida a cinesiterapia respiratória, dirigida especialmente ao ápice direito. Tendo a situação revertido: Auscultação Pulmonar - murmúrio vesicular normal em ambos os hemitoráx. R.X tórax dia 21/01/2011 às 00h. 09h. - melhoria apical direita (Figura 7) Figura 7 (Caso 3) Rx Tórax dia 21/01/2011 às 00:09h. Após cinesiterapia respiratória CONCLUSÕES No final deste estudo consideramos ter atingido os objetivos a que nos propusemos. Demos a conhecer o papel relevante do Enfermeiro Especialista de Reabilitação no tratamento das atelectasias, nomeadamente na avaliação do doente, intervenções específicas/cinesiterapia respiratória; reavaliação Bibliografia 1. Couto A, Ferreira R. O Diagnóstico Funcional Respiratório na Prática Clínica. Lisboa: Serviço de educação, Fundação Calouste Gulbenkian; Duggan MMB, Kavanagh BP. Pulmonary Atelectasis, Anesthesiology. 2005; 102, Esmond G. Enfermagem das Doenças Respiratórias. Loures: Lusociência; Gomes MJ. Sotto MR. Tratado de Pneumologia. 1 ed. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Pneumologia; Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period, Best Practice&ResearchClinicalAnaesthesiology. 2010; 24, Heitor MC. Canteiro MC. Reeducação Funcional Respiratória. 2 ed. Lisboa: Boehringer Ingelheim; Heitor MC. Sousa M. Reabilitação Respiratória, In Freitas Costa (Ed.) Pneumologia na Prática Clínica. 2 ed. Lisboa; Hoeman SP. Enfermagem de Reabilitação: Aplicação e Processo. 2 ed. Loures: Lusociência; Peroni D G, Boner A L. Atelectasis: Mechanisms, Diagnosis And Management, Paediatric Respiratory Reviews. 2000; 1, Rama-Maceiras P. Peri-Operative Atelectasis and Alveolar Recruitment Manoeuvres, Archivos de Bronconeumologia. 2010; 46(6), Saraiva C, Magalhães J, Sousa M. Respirar uma Energia Vital. Lisboa: Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian; Thelan LA, Davie JK, et al. Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnóstico e Intervenção. Lusodidacta; Radiografias de Toráx [Imagens]. Almada. Hospital Garcia de Orta EPE; 2010 Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 11

12 12 I CARDIOLOGIA SETEMBRO.12 CATETERISMO CARDÍACO INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM CARDIAC CATHETERIZATION - NURSING INTERVENTIONS RICARDO SANTOS Enfermeiro no serviço de Especialidades Médicas do Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE. VERA SANTOS Enfermeira no serviço de gastrenterologia do Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE. Recebido para publicação: Maio de 2011 Aprovado para publicação: Junho de 2011 RESUMO O cateterismo cardíaco é um procedimento invasivo utilizado para avaliação, diagnóstico e controle de pacientes com doença cardíaca. Realizado no Laboratório de hemodinâmica em utentes em ambulatório ou internados, tem como indicação confirmar ou definir a extensão da cardiopatia, determinar a gravidade da doença, bem como analisar a presença ou ausência de condições relacionadas 1. O enfermeiro inserido na equipa multidisciplinar tem um papel fundamental neste tipo de doentes, tanto a nível dos cuidados imediatos, como no internamento nos cuidados intensivos e mais tarde na preparação para a alta. O apoio, psicológico, formas de alívio da dor, alterações do sono e repouso, e o ensino para alta, devem ser de essencial importância para atenuar a ansiedade e a dor ao doente e suas famílias, para encararem a nova situação de uma forma mais optimista. Palavras-chave: Caterismo cardíaco; Intervenções de enfermagem; Doença cardíaca; Cuidados intensivos. ABSTRACT Cardiac catheterization is an invasive procedure used for evaluation, diagnosis and management of patients with heart disease. Held at Catheterization laboratory in users of ambulatory or hospitalized, is indication confirm or define the extent of heart disease, determine the disease severity, as well as assess the presence or absence of conditions Related 1. The nurse inserted the multidisciplinary team has a key role in such patients, both at the level of immediate care, as in hospitalization in intensive care and later in preparation for discharge. The support, psychological forms of pain relief, sleep and rest, and for high school, must be essential to alleviate the anxiety and pain to patients and their families to face the new situation in a way more optimistic. INTRODUÇÃO Embora as técnicas não invasivas (eletrocardiograma, ecocardiografia, prova de esforço cardíaco) representem um papel importante, o cateterismo cardíaco permanece como um procedimento eficaz para avaliação e diagnóstico da doença coronária. Além dos riscos do procedimento em si, o utente entra em contacto com novas situações, movimentos, sons e experiências que podem ser ameaçadores durante o tempo na unidade de hemodinâmica 1. Nesse sentido, as intervenções de enfermagem dirigidas ao utente submetido ao cateterismo cardíaco são indispensáveis para o estabelecimento de condições seguras, além da promoção e adaptação à nova condição de vida destes utentes e seus cuidadores. Este artigo tem como objetivo geral conhecer a importância do cateterismo cardíaco como meio complementar de diagnóstico e respetivos cuidados de enfermagem. O artigo está organizado em duas partes fundamentais. A primeira parte é constituída pela fundamentação teórica, onde abordamos as artérias coronárias e acessos vasculares. A segunda parte é constituída pelo exame cateterismo cardíaco, razões para sua realização, cuidados de enfermagem pré, durante e pós exame. Finalizamos com a conclusão na qual fazemos referência a algumas sugestões. Esperamos que este artigo possa vir a contribuir para uma melhor compreensão da problemática do cateterismo cardíaco e seus cuidados de enfermagem, concedendo deste modo um suporte teórico a todos aqueles que, de forma direta ou indireta, têm um papel ativo sobre este exame tão importante, onde, uma vez mais, o enfermeiro tem um papel determinante. ARTÉRIAS CORONÁRIAS A circulação coronária compreende todos os vasos que suprem as estruturas cardíacas com sangue oxigenado (artérias coronárias) e que devolvem o sangue à circulação sistémica (veias coronárias) 2. Keywords: Cardiac catheterization; Nursing interventions; Heart disease; Intensive care. Figura 1 Artéria coronária direita Fonte: Gurgel, (2005). Figura 2 Artéria descendente anterior Fonte: Gurgel, (2005). Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 12

13 SETEMBRO.12 CARDIOLOGIA I 13 Existem duas artérias coronárias principais: Artéria Coronária Direita (ACD). Artéria Coronária Esquerda (ACE). A ACD irriga a aurícula e ventrículo direitos, sendo também responsável pela irrigação dos nódulos sinoauricular (SA) e auriculoventricular (AV) e uma parte do septo. Fornece sangue para: Parede inferior do ventrículo esquerdo; Parede anterior do ventrículo direito; Átrio direito; Parte posterior do septo; Nodulos sinoatrial e atrioventricular. A ACE divide-se em duas ramificações: Artéria Anterior Esquerda Descendente (AED); Artéria Coronária Circunflexa (ACC). A AED abastece o miocárdio ventricular esquerdo, o septo, o músculo papilar anterior e partes do ventrículo direito. Além disso, abastece geralmente o vértice anterior, como também uma parte do vértice posterior. Fornece sangue para: 2/3 anteriores do ventrículo esquerdo. Parte anterior do ventrículo direito. Ápice e septo interventricular, incluindo o feixe de HIS. A ACC e as suas ramificações abastecem a maior parte da aurícula esquerda, a parede lateral do ventrículo esquerdo e parte da parede posterior do ventrículo esquerdo. Fornece sangue para: Paredes lateral e posterior do ventrículo esquerdo. Átrio esquerdo. Nodulo sinoatrial (SA). Os seus ramos são chamados de ramos marginais obtusos. Figura 3 Artéria coronária circunflexa Figura 4 - Sistema cardiovascular Fonte: Gurgel, (2005). Fonte: Gurgel, (2005) ACESSO VASCULAR O acesso ao sistema vascular faz-se habitualmente por via percutânea, através de punção venosa ou arterial, mas em casos raros pode ser necessária a dissecção com exposição direta do vaso. A abordagem (figura 4) é quase sempre e preferencialmente pela femoral, geralmente direita, podendo a femoral esquerda ser também necessária quando se introduz mais de um cateter simultaneamente. Outras vias de acesso são raramente usadas e incluem a branquial, subclávia, jugular e umbilical (em recém-nascidos). Deste modo, os acessos mais utilizados são os seguintes 2 : Braquial - é o acesso menos utilizado, mais utilizado em PTCA (angioplastia transluminal percutânea), tendo indicações restritas a procedimentos onde o utente apresenta doenças aorto ilíacas. Femoral - é o acesso vascular mais utilizado. Utiliza um introdutor (bainha) que pode variar o seu calibre, permitindo assim a utilização e troca de cateteres guia durante o procedimento. Radial - é a mais recente técnica e ainda pouco difundida no nosso meio. CATETERISMO CARDÍACO É um meio auxiliar de diagnóstico invasivo, extremamente valioso para a obtenção de informações detalhadas acerca da estrutura e função das cavidades, válvulas cardíacas e dos grandes vasos. A cateterização cardíaca poderá incluir estudos do lado direito e do lado esquerdo do coração e das artérias coronárias. INDICAÇÕES Assim, nos grandes centros mundiais de Cardiologia, foi ganhando progressivo relevo o cateterismo terapêutico, que se tornou a indicação principal do exame hemodinâmico, continuando o cateterismo de diagnóstico a ser fundamental para o estudo minucioso de certas cardiopatias e, em particular, para o estudo dos grandes vasos e cálculos hemodinâmicos precisos 1. Para o mesmo autor, o cateterismo de diagnóstico está indicado sempre que não seja possível esclarecer completamente a cardiopatia por meios não invasivos e que esse esclarecimento seja relevante para o tratamento da doença. Perante uma malformação congénita é fundamental o estabelecimento da anatomia da lesão, da fisiologia cardíaca particular e do padrão de fluxos sanguíneos dentro do coração e nos grandes vasos. Embora a anatomia e os fluxos intra-cardíacos sejam perfeitamente identificados com a ecocardiografia complementada pelo estudo de Doppler, a avaliação correta das pressões intra-cardíacas, o estudo dos débitos e resistências vasculares e os fluxos nos grandes vasos só são possíveis através do cateterismo cardíaco complementado pela angiocardiografia. O cateterismo terapêutico está indicado sempre que exista uma lesão com indicação para tratamento e que esse tratamento seja possível e eficaz por via percutânea com menores riscos que através de cirurgia cardíaca 3. Apesar do exame físico, do eletrocardiograma, da prova de esforço e do ecocardiograma fornecerem consideráveis informações sobre a função cardíaca, o cateterismo cardíaco reveste-se, ainda assim, de fundamental importância para a visualização das artérias coronárias e para a determinação com exatidão do grau de obstrução nestes vasos. De entre as diversas indicações para a execução de uma cateterização cardíaca, destacam-se as seguintes 3 : Confirmação da presença da doença cardíaca de que se suspeita, incluindo doença cardíaca congénita, doença valvular e doença miocárdica; Determinação da função do músculo cardíaco; Determinação da localização e gravidade do processo patológico; Determinação da presença e gravidade de estreitamentos ou bloqueios nas artérias coronárias; Determinação da presença de aneurismas ventriculares; Avaliação das pressões hemodinâmicas medidas na raiz da aorta, nos ventrículos esquerdo e direito, nas aurículas esquerda e direita e na artéria pulmonar; Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 13

14 14 I CARDIOLOGIA SETEMBRO.12 Avaliação de utentes com enfartes do miocárdio e infusão de agentes trombolíticos no interior das artérias coronárias ocluídas; Avaliação pré-operatória para determinar se a cirurgia cardíaca se afigura indicada; Avaliação da função ventricular após revascularização cirúrgica; Avaliação do efeito das modalidades de tratamento médico na função cardiovascular; Realização de técnicas cardíacas especializadas, como a colocação de um pacemaker interno. CONTRA-INDICAÇÕES Este tipo de exame está contra-indicado nas seguintes situações 1 : Utentes que não querem ou não são capazes de cooperar durante o exame; Utentes que recusam o tratamento; Utentes com alergia aos contrastes ionizados que não foram dessensibilizados; Utentes grávidas; Utentes com certas alterações renais graves, na medida em que o contraste pode ser nefrotóxico; Utentes com alterações hemorrágicas não tratadas. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES A manipulação de um cateter dentro do coração não é isenta de riscos e, por vezes, a estimulação do miocárdio auricular ou ventricular desencadeia arritmias importantes. É frequente o aparecimento de extrassístoles e taquicardia, tanto auricular como ventricular, habitualmente benignas e auto-limitadas. A simples retirada do cateter é suficiente para as reverter. Mais grave é o aparecimento de bloqueio Auriculo-ventrivular (BAV) completo por lesão do nó aurículo-ventricular que, se for prolongada e causar deterioração hemodinâmica do doente, obriga a suspender o cateterismo e a instituir tratamento urgente. A fibrilhação ventricular, seguida ou não de assistolia, é excecional 1. Uma complicação a temer em alguns doentes e com determinados procedimentos é a perfuração cardíaca com tamponamento, que necessita intervenção cirúrgica urgente para drenar o sangue da cavidade pericárdica e suturar a laceração. Doentes particularmente sensíveis, como pessoas portadores de Trissomia 21, podem sofrer depressão respiratória e broncoespasmo durante o exame, rapidamente revertidos com cuidados gerais respiratórios. Outra complicação muito rara mas sempre temível é a embolia cerebral, por coágulos ou gasosa, provocando por vezes alterações neurológicas focais ou crises convulsivas generalizadas. Mais frequentes são as complicações locais no membro ou membros cateterizados, as quais devem sempre fazer parte da vigilância de rotina destes doentes: hemorragias no local da punção, que devem ser imediatamente detetadas e tratadas por compressão manual, hematomas subcutâneos e, principalmente, isquémia do membro afetado por espasmo ou trombose da artéria femoral 1. A isquémia é facilmente detetada pela temperatura e palidez do membro e confirmada pela ausência de pulso pedioso homolateral. Outra complicação possível, mas muito rara atualmente, é a infeção do local de punção, resultante de uma assépsia inadequada. O tratamento é fácil com desinfeção local e antibióticos apropriados. As reações alérgicas, muito vulgares alguns anos atrás, são hoje em dia muito raras com os novos fármacos utilizados em sedação e analgesia. É frequente o aparecimento de um "rash" cutâneo facial, que desaparece em poucas horas. A alergia ao iodo do produto de contraste é bem mais grave e pode acontecer em doentes suscetíveis pelo que essa possibilidade deve sempre ser pesquisada junto da família 3. EQUIPA DE INTERVENÇÃO A equipa multidisciplinar responsável pelo cateterismo cardíaco é geralmente composta pelos seguintes profissionais, onde o enfermeiro tem sempre um papel fundamental: Um técnico especialista em euipamento de hemodinâmica; Um técnico de cardiopneumologia; Uma enfermeira; Um ou dois cardiologistas especialistas em cateterismo. Estes profissionais constituem uma equipa multidisciplinar fundamental, para o cateterismo cardíaco trabalhando para os mesmos objetivos: diminuir o risco de infeção, obter a colaboração do doente durante e após a técnica e diminuir risco de disritmia, dor e hemorragia. É ainda uma equipa que deverá ter ainda como principais princípios: acolhimento do doente, comunicação e assepsia. PROCEDIMENTO NO CATETERISMO CARDÍACO A rotina do laboratório de hemodinâmica é semelhante à de qualquer bloco operatório pelo que se procede à desinfeção e assepsia do doente e pessoal técnico antes de iniciar a intervenção. Durante a realização do cateterismo, o utente permanece numa mesa angiográfica, encontrando-se sobre a sua cabeça ou ao seu lado a câmara cujo braço móvel, em forma C ou de U, permite visualizar o coração sob diversos ângulos. No decorrer de todo o procedimento, é fundamental que o utente se encontre acordado e alerta, a fim de poder informar os profissionais caso sinta alguma alteração 1. Após a desinfeção da região tricotomizada com uma solução anti-séptica, o cardiologista injeta um anestésico local na região onde será introduzido o cateter cujas configurações e diâmetros são bastante diversificadas. Consoante o estudo a efetuar, o catéter é introduzido na artéria femoral, a fim de cateterizar o coração esquerdo, incluindo as artérias coronárias, ou na veia femoral, se se visa cateterizar o coração direito. O procedimento de introdução do cateter consiste na realização de um pequeno corte na pele com cerca de meio centímetro, utilizando para tal um bisturi. Em seguida, é introduzido no vaso sanguíneo um filamento flexível (fioguia), que, com o auxílio de raio X, confirma-se que chega ao coração. O cateter é passado sobre o fio-guia, sendo colocado em posição com a ajuda de uma televisão e de leituras diretas da pressão arterial. Durante o procedimento, o utente é heparinizado, a fim, de diminuir o risco de embolias. Tendo o cateter atingido o local pretendido, solicita-se ao utente que respire fundo, injetando-se um contraste nos vasos sanguíneos e nas câmaras do coração a fim de possibilitar a sua observação por fluoroscopia e de se obterem imagens radiográficas permanentes, gravadas em filme e destinadas a auxiliar um posterior diagnóstico definitivo. A injeção do contraste nas artérias coronárias poderá provocar uma sensação dolorosa no peito e na ventriculografia poderá causar uma sensação de calor por todo o corpo, cuja duração não ultrapassa cerca de 15 a 20 Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 14

15 SETEMBRO.12 CARDIOLOGIA I 15 segundos. Refira-se, porém, que os contrastes mais modernos provocam menor incidência de sensações desagradáveis. Após este desenvolvimento, pensamos agora, e de acordo com uma estrutura lógica do trabalho, ter condições para descrever os cuidados de enfermagem aos doentes submetidos a cateterismo cardíaco. Figura 5 - Sala de hemodinâmica CUIDADOS DE ENFERMAGEM A DOENTES SUBMETIDOS A CATETERISMO CARDÍACO O conhecimento do procedimento, indicações, contra-indicações e complicações são pilares essenciais que os enfermeiros devem ter presentes. Dessa forma, um aumento de conhecimentos teóricos, e posteriormente práticos, confirmará a importância dos cuidados de enfermagem junto da equipa multidisciplinar. Neste contexto, os cuidados de enfermagem a doentes submetidos a cateterismo cardíaco serão apresentados segundo três fases que considerámos fundamentais: antes, durante e após a realização do cateterismo. ANTES DO CATETERISMO CARDÍACO Na admissão do doente na enfermaria, deverá ter-se em conta vários aspetos 4 : Acolhimento do doente na unidade: Confirmar o nome do doente com o nome do doente em plano; Apresentar-se ao doente; Apresentar o serviço ao doente; Informar os familiares que acompanham o doente quanto ao: - Número de cama onde o doente irá ficar instalado; - Número de telefone do respetivo serviço; - Horário de visitas; - Data provável da alta. Apresentar o doente aos restantes doentes da respetiva enfermaria. Preparação psicológica do doente: Informar o doente acerca do exame que vai realizar, esclarecendo-o da sua finalidade, riscos e complicações, obtendo desta forma a sua máxima colaboração; Esclarecer o doente acerca das sensações que poderá sentir durante a realização do cateterismo cardíaco: - Explicar ao doente que durante o procedimento estará monitorizado para vigilância de sinais vitais e traçado eletrocardiográfico para despiste de eventuais arritmias; - Explicar ao doente que durante o procedimento estará sob o efeito de anestesia local, sendo que a dor que irá sentir será mínima ou nula; - Explicar ao doente que durante o procedimento estará deitado e imóvel durante cerca de duas horas pelo que poderá sentir desconforto, fadiga ou dores musculares; Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 15

16 16 I CARDIOLOGIA SETEMBRO.12 - Explicar ao doente que à medida que o cateter passa no interior do coração poderá sentir sensação de vibração e/ou palpitações; - Explicar ao doente que poderá sentir sensação de calor pelo corpo durante cerca de 10 a 15 segundos, efeito adverso aquando da injeção do contraste iónico; - Explicar ao doente que irá ouvir sons estridentes provocados pelo funcionamento dos equipamentos de fluoroscopia. Permitir que o doente verbalize os seus medos diminuindo desta forma a sua ansiedade; Providenciar consentimento livre e esclarecido do doente uma vez que se trata de um exame complementar de diagnóstico invasivo cujo consentimento escrito do doente é obrigatório por lei; Administrar pré-medicação prescrita (sedativos ou analgésicos) a fim de manter o doente calmo, diminuir a sua ansiedade e diminuir o traumatismo psicológico provocado pelo exame. Preparação física do doente: Pesquisar história prévia de alergias a fim de prevenir reações anafiláticas ao contraste radiopaco, sendo possível a administração prévia de anti-histamínicos ou corticosteróides; Providenciar jejum de alimentos sólidos de 6 a 8 horas e líquidos de 4 horas no sentido de prevenir náuseas e vómitos e a aspiração de conteúdo alimentar; Determinar o peso e altura do doente a fim de calcular posteriormente a quantidade de contraste radiopaco a injetar; Retirar eventuais próteses (próteses dentárias entre outras); Fornecer uma camisa do hospital ao doente explicando-lhe que não poderá usar roupa interior; Se abordagem femoral, realizar tricotomia inguinal bilateral a fim de evitar riscos de infecão; Puncionar acesso venoso periférico no membro superior esquerdo para administração de eventual terapêutica de urgência e colocar Soro Fisiológico (SF) em curso; Se o doente for diabético realizar pesquisa de glicemia capilar e colocar soro glicosado em curso (Dextrose 5% ou Polielectrolítico com Glicose 5%); Aguardar chamada da sala de hemodinâmica. Durante os momentos prévios à realização do cateterismo cardíaco cabe ao enfermeiro que acompanha o doente: Reavaliar sinais vitais; Verificar permeabilidade do cateter venoso periférico; Providenciar um saco de areia para realização de compressão no local de punção após a cateterização cardíaca; Transmitir ocorrências do doente ao colega da sala de hemodinâmica. Qualquer doença que afete o coração provoca ansiedade não só ao doente como também à respetiva família. Em muitos casos, esta ansiedade não é infundada, mas noutros ela é maior do que a gravidade que a doença sugere. Neste último caso, está incluída a angústia que geralmente antecede a realização do cateterismo cardíaco. Assim, os cuidados de enfermagem, a prestar antes da execução do referido exame, englobam a preparação física do doente, a sua preparação psicológica, bem como da respetiva família. Habitualmente, o cardiologista explica ao doente e respetiva família, todos os procedimentos que irão ser realizados. No entanto, o enfermeiro pode reforçar e esclarecer algumas das informações que eles receberam, incutindo confiança e tranquilidade 3. Deve ser permitido aos familiares que colaborem na preparação do doente, explicando-lhes todos os procedimentos que antecedem o exame: Preparação física A hora a que irá ser realizado o respetivo procedimento; Local onde fica situada a sala de cateterismo; Local onde poderão esperar pelo seu familiar. Possibilitar que a família acompanhe o respetivo doente à sala de cateterismo, providenciando que consigam falar com o médico após a realização do exame contribuirá para que a angústia e ansiedade diminuam gradualmente. DURANTE O CATETERISMO CARDÍACO As unidades de cateterização cardíaca, também denominadas por salas de hemodinâmica, requerem habitualmente equipamento e recursos humanos especializados, entre os quais enfermeiros. O aparato tecnológico inerente à realização deste tipo de procedimento constitui uma fonte acrescida de ansiedade para o doente pelo que, uma vez mais, é preponderante o apoio psicológico ao doente durante esta fase. Os procedimentos técnicos e o tipo de material utilizado poderão variar consoante o local ou os respetivos profissionais envolvidos, contudo apresentaremos o material e os cuidados inerentes a este tipo de procedimento, com base na pesquisa realizada no âmbito deste trabalho. Material necessário: Trousse angiográfica composta por: Campo de mesa; Campo grande auto-adesivo com dois orifícios (para as regiões inguinais); Saco esterilizado para o intensificador de imagem; Compressas esterilizadas 10x10-20; Toalhetes - 4; Batas esterilizadas - 2; Agulha intramuscular (IM); Agulha subcutânea (SC); Cateter venoso periférico 16G; Seringas de 10cc - 5; Seringas de 20cc - 3; Pinça hemostática; Cabo com lâmina de bisturi n.º 11; Manifold 2 vias; Sistema de injeção manual de contraste; Guia telefonado 0.35mm/175cm curvo 3mm; Taças pequenas - 4; Taças médias (capacidade 500cc) - 2; Taça grande; Rótulos de identificação de medicamentos. A este material junta-se: - Prolongamento de alta pressão para o injetor de contraste; - Sistema de monitorização de pressões; - Sistema de perfusão de soros; - Introdutor de 5 a 8F (indicação médica) com via lateral; - Soro fisiológico isotónico; - Seringa de 10cc com U de heparina; Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 16

17 SETEMBRO.12 CARDIOLOGIA I 17 - Cateter de diagnóstico pré-formado (indicação médica); - Penso transparente em spray; Penso pós-operatório. Soluções: Iodopovidona dérmica; Lidocaína 1% - 10cc; Soro fisiológico isotónico 500cc heparinizado com U de Heparina; Soro fisiológico isotónico. Durante a cateterização cardíaca os cuidados de enfermagem assentam em três princípios: acolhimento do doente, comunicação e assépsia, tendo como principais objetivos: obter a colaboração do doente durante o procedimento, diminuir o risco de infeção e vigiar e despistar eventuais complicações. Neste contexto, apresentaremos os cuidados de enfermagem considerados relevantes nesta fase: Acolher o doente na sala de hemodinânica estabelecendo uma relação empática favorecendo um clima propício ao esclarecimento de dúvidas e alívio da ansiedade, de modo a obter a colaboração do doente durante o procedimento; Posicionar o doente na mesa angiográfica; Tomar conhecimento com o doente sobre o que ele sabe em relação ao exame e/ou esclarecê-lo em relação à técnica; Confirmar jejum do respetivo doente; Verificar permeabilidade do acesso venoso periférico; Verificar funcionalidade do equipamento; Verificar material de reanimação; Preparar material necessário à realização do respetivo procedimento: - Introdução de contraste no injetor automático; - Preparar a manga de pressão com soro fisiológico isotónico heparinizado 500cc/5000U (para sistema de monitorização de pressão); - Preparar a manga de pressão com soro fisiológico isotónico (para permeabilizar a via lateral do introdutor); - Montar e expurgar o sistema de monitorização de pressão, com técnica asséptica; - Montar e expurgar o sistema para a via lateral, com técnica asséptica; - Montar e expurgar o sistema de contraste, com técnica asséptica; - Adaptar e expurgar o prolongamento de alta pressão do injetor, com técnica asséptica. Monitorizar sinais vitais e traçado electrocardiográfico; Dar apoio na colocação do campo angiográfico; Lavar com soro fisiológico e secar bem o local de inserção do introdutor; Explicar ao doente os procedimentos efetuados, esclarecendo-o acerca das sensações que poderá sentir, já descritas no capítulo anterior; Manipular o intensificador de imagem; Explicar e pedir ao doente a sua colaboração na remoção do introdutor e colocação do compressor; Depois do exame, o cateter é removido e é aplicada compressão sobre esse local. Essa compressão poderá ser manual ou mecânica e tem a duração de 30 minutos; Após a hemostase, aplicar penso transparente em spray e penso pós-operatório e um saco de areia (+/- 2Kg). Após a realização do cateterismo cardíaco cabe ao enfermeiro proceder Figura 6 - Agulhas e fio guia Figura 7 - Introdutores (bainhas) Fonte: Gurgel, (2005 Fonte: Gurgel, (2005) aos respetivos registos, focando-se nos seguintes aspetos: Procedimento efetuado/via de acesso; Estado de consciência do doente; Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória; Morfologia do traçado eletrocardiográfico; Sinais e/ou sintomas apresentados pelo doente; Duração da compressão; Características do penso; Cuidados a ter na vigilância do penso; Ensino realizado ao doente. APÓS O CATETERISMO CARDÍACO Após a realização do cateterismo cardíaco, os cuidados de enfermagem prestados têm como principais objetivos: a avaliação do doente, a prevenção de eventuais complicações e a deteção precoce destas complicações. De seguida apresentamos os cuidados de enfermagem que consideramos relevantes nesta fase 5. Proporcionar a instalação cómoda do doente na enfermaria; Avaliar sinais vitais (frequência cardíaca e tensão arterial) de 15 em 15 minutos durante 1 hora e posteriormente de 30 em 30 minutos durante 3 horas; Monitorizar ritmo e frequência cardíaca e vigiar sinais de dor torácica a fim de despistar eventuais arritmias cardíacas ou outras complicações (complicações vasovagais ou EAM); Manter extensão do membro onde foi efetuada a punção: - Se abordagem femoral, manter o doente em repouso absoluto no leito não devendo elevar a cabeceira acima dos 30º durante 12 a 24 horas com o membro inferior em extensão e com um peso (saco de areia) sobre a região femoral; - Se abordagem braquial ou radial, o doente poderá realizar levante, contudo deverá manter o braço estendido durante várias horas com a ajuda de um suporte, não podendo levantar qualquer tipo de peso durante as 24 horas seguintes ao exame. Verificar pulsos periféricos, coloração, temperatura e sensibilidade, presença de dor na extremidade distal do membro puncionado de 15 em 15 minutos durante a primeira hora a fim de despistar sinais de insuficiência arterial, entre os quais: perda de pulso periférico, parestesias, pele fria, pálida e cianótica; Vigiar o penso compressivo no local da punção para despiste de hemorragia. Colocar um peso (saco de areia) durante 4 a 6 horas a fim de facilitar uma adequada compressão e prevenir eventual hemorragia; Proporcionar dieta ligeira após 3 horas do cateterismo; Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 17

18 18 I CARDIOLOGIA Vigiar o doente quanto à presença de náuseas, vómitos, rubor ou erupções cutâneas que constituem sinais de hipersensibilidade ao contraste injetado; Estimular o doente a ingerir líquidos de modo a facilitar uma adequada reposição hídrica e eliminação renal do contraste; Proporcionar um ambiente confortável ao doente, esclarecendo eventuais dúvidas pós-cateterismo; 24 Horas após o cateterismo cardíaco retirar penso do local da punção vigiando eventuais complicações, entre as quais: hematoma, hemorragia, inflamação e/ou edema. O apoio, psicológico, formas de alívio da dor, alterações do sono e repouso, e o ensino para alta, devem ser de essencial importância para atenuar a ansiedade e a dor ao doente e suas famílias, para encararem a nova situação de uma forma mais otimista. A realização deste procedimento de diagnóstico pressupõe a existência de uma equipa especializada, na qual o enfermeiro assume um papel fundamental. Neste contexto, é preponderante que os enfermeiros sejam detentores de conhecimentos que lhe permitam prestar cuidados de enfermagem de qualidade ao doente submetido a cateterismo cardíaco. CONCLUSÃO Os problemas, que envolvem o sistema cardiovascular, incluem grande variedade de alterações frequentes e menos frequentes. As alterações do sistema cardiovascular apresentam situações de desafio para o tratamento médico e as intervenções de enfermagem. A avaliação de enfermagem de um doente com problemas cardiovasculares internado é de extrema importância, uma vez que permite determinar as necessidades fundamentais afetadas, permitindo estabelecer o planeamento de cuidados, estratégias e objetivos para a resolução dos problemas. O doente com perturbações cardíacas apresenta à equipa e profissionais especializados nestes cuidados um desafio único. O êxito no tratamento do doente depende do conhecimento e do empenhamento dos membros da equipa. Um papel importante da parte dos enfermeiros é o apoio emocional aos utentes e sua família e uma avaliação diária dos cuidados a prestar ao doente/família. O enfermeiro inserido na equipa multidisciplinar tem um papel fundamental neste tipo de doentes, tanto a nível dos cuidados imediatos, como no internamento nos cuidados intensivos e mais tarde na preparação para a alta. Bibliografia 1. WOODS S. L., FROELICHER E. S. S. e MOTZER S. U. Enfermagem em Cardiologia (4. ed.) Barueri: Manole GURGEL, E. Cateterismo cardíaco e angioplastia coronária. Acedido em Janeiro, 25, 2010, em 3. CARVALHO, F. A Criança submetida a Cateterismo Cardíaco. Porto: Universidade do Porto, Tese de Mestrado em Ciências de Enfermagem Pediatria, SVAVARSDOTTIR, E. K. e MCCUBBBIN, M. Parenthood transition for parents of an infant diagnosed with a congenital heart condition. Journal of Pediatric Nursing, 4 (11), pp BRUNNER L. S. e SUDDARTH D. S. Textbook of Medical-Surgical Nursing (10. ed.). Philadelphia: J.B.Lippincott Co, Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 18

19 SETEMBRO.12 SAÚDE INFANTIL I 19 O RECÉM-NASCIDO COM SÉPSIS NA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS THE NEWBORN WITH SEPSIS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT ANA CRISTINA DE NÓBREGA MACHADO GOMES Enfermeira Especialista de Saúde Infantil e Pediatria Mestre em Enfermagem Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos do SESARAM, E.P.E. Funchal Recebido para publicação: Abril de 2012 Aprovado para publicação: Maio de 2012 RESUMO A sépsis consiste numa infeção bacteriana generalizada na corrente sanguínea, a qual pode ser adquirida no período pré-natal, durante ou após o parto, podendo ser classificada como: sépsis de início precoce; sépsis de início tardio ou sépsis hospitalar. Devido ao índice significativo de mortalidade e morbilidade da sépsis neonatal, os recém-nascidos com esse diagnóstico ou suspeita são geralmente internados numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). O internamento do recém-nascido numa UCIN, representa uma situação inesperada e de stress para a família, o que pode afetar a organização estrutural do sistema familiar e acarretar diversos condicionalismos para a parentalidade e vinculação entre os pais e o recém-nascido. Palavras-chave: Sépsis; Recém-nascido; Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). ABSTRACT Sepsis is a generalized bacterial infection in the bloodstream that can be acquired in the prenatal period, during or after birth and may be classified as early-onset sepsis, late-onset sepsis or hospital-acquired sepsis. Due to the significant rate of morbidity and mortality of neonatal sepsis, neonates with this diagnosis or suspicion are usually hospitalized in a Neonatal Intensive Care Unit (NICU). The admission of the newborn in a NICU represents an unexpected and stressful experience for the family which may affect the structural organization of the family system and lead to several constraints on the parenthood and bonding between both parents and the newborn. Keywords: Sepsis; Newborn; Neonatal Intensive Care Unit (NICU). O RECÉM-NASCIDO COM SÉPSIS A sépsis, que tem como sinónimo septicémia, consiste numa ( ) infeção bacteriana generalizada na corrente sanguínea (1) (p.282). No período neonatal a sépsis ( ) é descrita como a enfermidade mais importante no período neonatal devido à sua frequência, alta mortalidade e inúmeras sequelas (2) (p.307). A incidência global de sépsis varia de 1-10/1000 nados vivos mundialmente (3). A sépsis neonatal tem uma incidência e mortalidade associada inversamente proporcionais à idade gestacional e peso ao nascimento (3). A septicémia atinge 0,1% dos recém-nascidos de termo e até 20% dos recémnascidos de muito baixo peso, sendo de 10% em recém-nascidos com peso ao nascimento entre g, 35% em recém-nascidos com peso inferior a 1000g e 50% se peso inferior a 750g (3) (p.4). A mortalidade associada à septicémia permanece globalmente elevada, entre 2-50%, apesar do tratamento anti-infecioso apropriado, dependendo do peso ao nascimento e da idade gestacional (3). Nos Estados Unidos da América estima-se que sejam gastos cerca de 5 a 10 biliões de dólares por ano no tratamento de sépsis entre os adultos e as crianças, bem como se estima que, nos prematuros, a sépsis seja responsável por 50% dos óbitos (2). Os recém-nascidos de muito baixo peso (inferior 1500 g) encontram-se sob maior risco de infeção por fatores endógenos intrínsecos (imaturidade do sistema imunitário; níveis reduzidos de anticorpos adquiridos transplacentariamente) e fatores exógenos (maior necessidade de cuidados prolongados em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) e consequente exposição a patogéneos oportunistas, dispositivos invasivos e frequentes manipulações pelos profissionais de saúde) (3). Os neonatos são altamente suscetíveis a infeções devido à sua imunidade diminuída (1). Os anticorpos, nomeadamente os IgG, IgM e IgA, possuem a função de reconhecer os antígenos bacterianos e neutralizar as substâncias estranhas, permitindo que se tornem suscetíveis à fagocitose (4). Nos recém-nascidos de termo, segundo os mesmos autores, os níveis dos anticorpos IgG são superiores aos maternos, porque estes anticorpos passam através da placenta a partir das 34 semanas de gestação. No entanto, os anticorpos IgM, que são responsáveis pela defesa do organismo contra as bactérias gram-negativas, não atravessam a barreira placentária, razão pela qual os recém-nascidos apresentam uma maior suscetibilidade às infeções causadas Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 19

20 20 I SAÚDE INFANTIL SETEMBRO.12 por estas bactérias. Deste modo, se houver IgM presente no sangue do cordão umbilical é indicativo de infeção fetal ou imunização ativa materna (4). Por sua vez, os anticorpos IgA, são anticorpos sintetizados intra-útero e são transmitidos da mãe para o recém-nascido através do leite materno. No período neonatal muitas situações maternas constituem risco infecioso para o recém-nascido (5). O risco infecioso bacteriano perinatal consiste na probabilidade de ocorrência de infeção bacteriana no recém-nascido. A sépsis no período neonatal ( ) pode ser adquirida no período pré-natal a partir da corrente sanguínea materna, através da placenta, ou durante o parto, pela ingestão ou aspiração de líquido amniótico infectado (1) (p.282). Os fatores de risco infecioso de causa obstétrica podem ser: rotura prematura de membranas superior a 18 horas; rotura prematura das membranas inferior a 37 semanas de gestação; febre materna; infeção intra amniótica; colonização materna por streptococcus do grupo B; bateriúria por streptococcus do grupo B; antecedentes de recém-nascido com infeção por streptococcus do grupo B e infeção urinária periparto (5). O risco associado à infeção por streptococcus do grupo B deve-se ao facto de que nos recém-nascidos os monócitos têm a capacidade fagocitária diminuída para os streptococcus do grupo B e uma atividade menor para a morte intracelular no caso dos staphylococcus aureus e streptococcus do grupo B (4). Os streptococcus do grupo B ( ) têm emergido como organismos extremamente virulentos em neonatos, com uma alta taxa de mortalidade (50%) entre os neonatos afetados (1) (p.282). Durante o período intra-uterino pode ocorrer a transferência transplacentária de organismos e vírus, tais como o citomegalovírus, a toxoplasmose e a treponema pallidum (sífilis), os quais podem atravessar a barreira placentária durante a segunda metade da gestação (1). Outro fator de risco para ocorrer sépsis neonatal é a prematuridade, na qual o risco aumenta proporcionalmente com a diminuição do peso ao nascer. Os recém-nascidos com menos de 1500 gramas têm um risco relativo 8 a 11 vezes maior que os recém-nascidos de termo de adquirirem sépsis (2). Outros fatores de risco para a sépsis neonatal são os procedimentos invasivos, nomeadamente a monitorização com aparelhos invasivos e a assistência ventilatória prolongada com permanência prolongada do tubo endotraqueal (2). A sépsis neonatal pode ser classificada como: sépsis de início precoce; sépsis de início tardio e a sépsis hospitalar (1,2). A sépsis de início precoce ocorre com menos de três dias após o parto e é adquirida no período neonatal, sendo os organismos infetantes mais comuns os streptococcus do grupo B e escherichia coli, que podem estar presentes na vagina da mãe. No entanto, também se pode observar na sépsis com início precoce os seguintes patogéneos: haemophilus influenzae, cândida albicans, herpes simples, listeria e clamídias. A sépsis de início precoce tem uma incidência variável de 1 a 10 em cada 1000 natos vivos, com uma taxa de mortalidade alta de 15 a 70%, sendo mais frequente em prematuros (1,2). Estas situações manifestam-se de forma ( ) fulminante, com predomínio do sofrimento respiratório de forma semelhante da membrana hialina ( ) (2) (p.308). A sépsis de início tardio ocorre entre uma a três semanas após o parto (1). Esta infeção pós-natal é adquirida por contaminação cruzada com outros neonatos, profissionais ou objeto no ambiente. A invasão bacteriana, em consonância com os autores supramencionados, pode ocorrer através do coto umbilical, da pele, das membranas mucosas dos olhos, nariz, faringe e ouvidos, bem como através dos órgãos internos como o sistema respiratório, nervoso, urinário e gastrointestinal. Na sépsis de início tardio, os organismos agressores são geralmente o stafilococcus, a klebsiella, o enterococos e as pseudomonas. Os casos de sépsis neonatal de início tardio são geralmente acompanhados por meningite, tendo uma taxa de mortalidade menor à da sépsis de início precoce, cerca de 5 a 20% (2). A sépsis hospitalar ocorre principalmente nos recém-nascidos doentes e com hospitalização prolongada e tem uma taxa de mortalidade de cerca de 5 a 10% (2). A sépsis hospitalar tem maior incidência nos prematuros de muito baixo peso (inferior a 1500 gramas), acometido de doenças que debilitam o sistema imunitário como a doença da membrana hialina, atraso de crescimento intra-uterino, asfixia, bem como o uso de métodos invasivos nomeadamente medidas de ventilação invasiva, técnicas cirúrgicas, administração de drogas via endovenosa, nutrição parentérica, entre outras. Nestes casos, a frequência e os germes predominantes dependem do sistema de controlo de infeção hospitalar podendo-se encontrar como agentes patogénicos: staphylococcus aureus multirresistente, staphylococcus epidermidis e gram-negativos como as pseudomonas e a klebsiella (2). O diagnóstico de sépsis baseia-se habitualmente na presença clínica de sinais e sintomas, sendo o seu diagnóstico definitivo estabelecido por avaliação laboratorial (5). Os sinais clínicos de sépsis não são específicos e há patologias infeciosas que cursam com o quadro clínico sobreponível (5) (p.188). As manifestações da sépsis neonatal podem ser perspetivadas segundo os sinais gerais, o sistema circulatório, o sistema respiratório, o sistema nervoso central, o sistema gastrointestinal e o sistema hematopoiético (1). Relativamente aos sinais gerais, o recém-nascido com sépsis apresenta-se com mau estado geral e com um controle térmico inadequado manifestando hipotermia ou hipertermia. No que concerne às manifestações no sistema circulatório, os recém-nascidos podem apresentar: palidez; cianose; manchas cutâneas; pele fria e pegajosa; hipotensão; edema e frequência cardíaca irregular com bradicardias e/ou taquicardia (1). A nível do sistema respiratório os recém-nascidos podem manifestar: ventilação irregular; apneia; taquipneia; cianose; roncos; dispneia e tiragem (1). No sistema nervoso central o recém-nascido pode manifestar: atividade reduzida com letargia; hiporreflexia; coma; atividade aumentada com irritabilidade; tremores; convulsões; fontanela abaulada; tónus aumentado ou diminuído e movimentos oculares anormais (1). No que respeita ao sistema gastrointestinal o recém-nascido pode apresentar as seguintes manifestações: vómitos; diarreia ou obstipação; distensão abdominal; hepatomegália e sangue oculto nas fezes (1). Finalmente, no que concerne ao sistema hematopoiético, o recém-nascido pode manifestar: icterícia; palidez; petéquias; equimoses e esplenomegália (1). O rastreio laboratorial da sépsis envolve exames laboratoriais indiretos que auxiliam o diagnóstico precoce de infeção invasiva no recém-nascido, tendo indicação para a sua realização nas seguintes duas situações: quando o recém-nascido mostra sinais evidentes de infeção (neste caso os exames servem para confirmar a suspeita clínica) e nas situações em que existe risco de infeção mas o recém-nascido está clinicamente bem (neste caso os exames são pedidos na expectativa de serem encontrados resultados anormais antes do recém-nascido manifestar sinais da doença) (5). Os exames indiretos de infeção mais utilizados para auxiliar o diagnóstico de sépsis no recém-nascido são: a proteína C-reativa (PCR), a contagem de leucócitos, a contagem de neutrófilos imaturos/neutrófilos totais e a contagem de plaquetas porque o recém-nascido geralmente responde ao processo inflamatório Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 20

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