Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata

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1 23 RENATA SQUARZONI QUINZE Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata São Paulo 2005

2 24 RENATA SQUARZONI QUINZE Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária Departamento: Cirurgia Área de concentração: Cirurgia Orientador: Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros São Paulo 2005

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4 26 FICHA DE AVALIAÇÃO Nome do Autor: QUINZE, Renata Squarzoni Título: Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária Data: / / Banca Examinadora Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Instituição: Assinatura:

5 27 Ao meu marido, Alexandre, pela felicidade de tê-lo como companheiro, pelo amor, amizade, cumplicidade, generosidade e apoio constantes, por ser quem você é, tão especial em minha vida. Sem você, eu não teria conseguido chegar até aqui... Aos meus pais, Regina e Roberto, por tudo que me ofereceram, pelo exemplo de coragem, sabedoria e dedicação, motivando-me a vencer os desafios que a vida nos coloca todos os dias e proporcionando-me um futuro cada vez mais brilhante... Às minhas queridas irmãs Fernanda e Cláudia, antes de tudo, grandes amigas, que a cada dia deixam minha vida melhor e mais bonita, só por existirem, por fazerem parte dela... À minha avó e madrinha Maria, pelo exemplo de coragem e dignidade, pelos carinhos e mimos a mim dedicados, pelos bolinhos de chuva, bolos de chocolate e blusas de tricô feitos com tanto amor... Aos meus sogros, Sonia e Renaldo, por me amarem como uma filha, pela dedicação, paciência e apoio durante esse período tão difícil... Amo vocês.

6 28 A Deus, pelo dom da vida, pelas maravilhas que me deu durante todo esse período, e principalmente, pela força espiritual, física e mental que me permitiram ultrapassar todos os obstáculos e chegar ao final de mais uma etapa da minha vida... Ao meu orientador Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros, pela orientação segura, pelo incentivo, por me dar a oprtunidade de ser sua orientada na execução deste trabalho agradeço.

7 29 Aos meus amigos: uma família cujos integrantes são escolhidos... À minha amiga Adriana Lima Teixeira, pelos conselhos sempre tão sinceros, pelo carinho e preocupação comigo, por me fazer colocar os pés no chão tantas vezes, pela amizade tão verdadeira, você é como uma irmã. À minha amiga Angélica de Mendonça Vaz Safatle, que acreditou em mim, me estendeu a mão e me ajudou a dar os primeiros passos na Oftalmologia Veterinária, proporcionando-me a oprtunidade de chegar até aqui. Às minhas amigas da vida inteira Helena Najjar Abdo e Denise Brito de Almeida, pelas brincadeiras, erros e descobertas, que fizemos juntas, por torcerem por mim até agora, mesmo depois que nossas vidas tomaram rumos tão diferentes.

8 30 AGRADECIMENTOS Não te creias na vida auto-suficiente. Vives, a cada instante, dos trabalhos de outrem. Raros cultivam algo da mesa em que se nutrem. Há quem te guie o carro, outro te faz a roupa. O próprio sol, imenso, necessita do espaço. Ninguém progride a sós. Esta é uma lei de Deus. Emanuel À Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, meu segundo lar, por me abrir as portas durante toda minha carreira acadêmica. Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Larsson não só por me permitir usar o aparelho de ultra-som e a sala da Dermatologia para a realização deste trabalho, mas por todo seu ensinamento durante os anos de graduação e de residência no HOVET. Ao meu amigo e colega de pós-graduação Pedro Mancini Guedes, por lembrar sempre de mim, pelo carinho, pelo apoio e pela dedicação constantes. Aos meus colegas de pós-graduação Francisco Moreno Carmona, Juliana Freddo, Fernando Barros Nóbrega Maia, Andréa Barbosa de Azevedo, Miriam siliane Batista de Souza, Cíntia Aparecida Lopes Godoy Esteves, Luiz Felipe de Moraes Barros, pelos trabalhos em conjunto, amizade e colaboração com o projeto. Ao Toninho, funcionário da Clínica Médica, pois sem ele eu não teria conseguido os cães diabéticos que participaram do estudo. A todos os residentes desse período, em especial Ana Luiza, Massae e Leda, e estagiários, Luciana Cunha, Márcia Gallego e Adriana que passaram pelo serviço de Oftalmologia e me ajudaram no agendamento dos exames. Às colegas Tilde e Luciane que tanto me ajudaram no início, com o manuseio do aparelho de ultra-som. Aos médicos do serviço de Ultra-som Ocular da EPM/UNIFESP, em especial Dras. Norma Allerman e Maira Morales, por me acolherem tão bem, pelo incentivo, pelos ensinamentos e por tirarem minhas dúvidas semanalmente durante todos esses meses. À bibliotecária Elza Mara Faquim, pela correção dessa dissertação com tanta boa vontade, dedicação e paciência.

9 31 Ao Belarmino Ney Pereira, secretário da pós-gradução em Cirurgia, pela paciência e ajuda, sempre. Às médicas veterinárias da Clínica Médica, Denise, Paula, Bruna, Júlia, Vera e Kadine por me encaminharem os casos de diabetes mellitus. À Professora Dra. Maria Helena Larsson e aos colegas da Cardiologia, por me encaminharem os animais do grupo controle. Aos colegas e amigos Denise Simões, Bruna Coelho, Maurício Marquezi, Ricardo Duarte, Júlia Habu, Vera Fortunato que compartilharam seus conhecimentos comigo, sempre atenciosos e prestativos durante minha residência. Aos residentes de 1998 a 2000, pelo coleguismo, cumplicidade, amizade e troca de experiências. Aos meus queridos amigos e padrinhos de casamento Maria Alessandra Martins del Barrio e Leonardo Pinto Brandão pelo carinho e eterna amizade. À Profa. Dra Maria Helena Catelli de Carvalho, do Laboratório de Farmacologia do ICB USP por me orientar na iniciação científica e por ser um modelo de dedicação profissional. Ao amigo e Professor Dr. Marco Antônio Gioso, pela extraordinária orientação durante o estágio obrigatório, pelo incentivo, pela sinceridade e por ter exigido sempre o máximo de mim, o que me fez, sem dúvida, ser uma profissional melhor. Ao amigo Ronaldo Lucas por acreditar em mim sempre, por acompanhar meu crescimento acadêmico mesmo que de longe, pelo incentivo, pelos conselhos e ensinamentos durante todos esses anos. Ao veterinário R.L. Collinson, pela oportunidade de estágio na Califórnia, carinho, confiança, sabedoria e por me encaminhar para os estágios em oftalmologia veterinária. Aos veterinários oftalmologistas Carol Szymansky, Nick Faber, Jennifer Welser do Animal Eye Clinic e Cristina Burling do Animal Eye Specialists, na Califórnia, por me receberem de braços abertos e compartilharem comigo seus conhecimentos profissionais. Aos Professores Franklin Stermann e Denise Fantoni apenas por serem o que são: professores maravilhosos, incentivadores, carinhosos, verdadeiros exemplos a serem seguidos. A todos os professores dos departamentos de Cirurgia e Clínica Médica da FMVZ-USP, aos médicos veterinários, residentes, estagiários e funcionários do HOVET-USP, pelo respeito, amizade e dedicação durante todos esses anos de convivência.

10 32 Aos meus colegas de trabalho, os médicos veterinários Juliana Sampaio Martins e Marcelo Carlos Zulato, e meu funcionário, Luiz Renato da Silva, pela compreensão e por terem enfrentado tão bem todos esses meses, durante o mestrado, em que fui ausente e, muitas vezes, até negligente, com relação aos assuntos da empresa. Às minhas filhinhas Lisa, Kimie, Pequena, Jeniffer, Amanda e Poliana e meus gatos Bart, Sniff e Tiger pelo amor incondicional e pela companhia carinhosa durante as longas semanas em que passei escrevendo esta dissertação. Aos meus amigos Adriano Vigário, Ricardo Pelletti pelo carinho e inúmeras provas de amizade ao longo de nossas vidas. Às minhas amigas e vizinhas do Residencial 12, Ana, Carol, Raquel, Regina e Júlia, pela maravilhosa companhia e por compreenderem minha ausência nas nossas inúmeras atividades durante a realização deste trabalho. Aos meus cunhados, Maurício e Cristiane, por me apoiarem sempre, e aos meus sobrinhos Luigi e Giovanni, por alegrarem minha vida. Ao Prof. Dr. Jamil Natour, meu reumatologista, pela preocupação, pelos cuidados, pelo incentivo, por ser um médico tão verdadeiramente dedicado. Aos cães que participaram deste estudo e seus proprietários pela colaboração e paciência durante o exame ultra-sonográfico. A todos, que, de alguma maneira, participaram deste trabalho e partilharam dos meus sonhos, o meu muito obrigada, com a certeza de poder retribuir num futuro bem próximo.

11 33 A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca, e que, esquivando-se do sofrimento, perdemos também a felicidade Carlos Drummond de Andrade

12 34 RESUMO QUINZE, R. S. Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata. [Ultrasonographic evaluation of the eyes posterior segment of diabetic and non-diabetic dogs with cataracts] f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, A catarata impossibilita a passagem de luz dentro do olho, dificultando o exame físico direto das estruturas oculares. É necessária a identificação prévia de quaisquer alterações oculares que contra-indiquem a cirurgia de catarata. A ultrasonografia, ou ecografia ocular, é um exame seguro, de baixo custo, não invasivo, de fácil realização, que completa o exame oftálmico. Foi realizada avaliação ultrasonográfica, com transdutor linear, freqüência de 10 MHz, de 225 olhos de 123 cães, sendo cães controle (Grupo 1), 52 cães não diabéticos portadores de catarata (Grupo 2) e 35 cães diabéticos portadores de catarata (Grupo 3), todos eles atendidos no Hospital Veterinário da Universidade de São Paulo. Foram encontradas as seguintes alterações ultra-sonográficas: grupo 1 degeneração vítrea em 43%, descolamento de vítreo posterior em 7,7%, hialose asteróide em 4,6% dos olhos; grupo 2 degeneração vítrea em 58,9%, descolamento de vítreo posterior em 8,4%, hialose asteróide em 2,1%, processo inflamatório e/ou hemorrágico em 2,1% e descolamento de retina em 4,3% dos olhos; grupo 3 - degeneração vítrea em 50,7%, descolamento de vítreo posterior em 13,8%, hialose asteróide em 12,3%, processo inflamatório e/ou hemorrágico em 3,1% e descolamento de retina em 3,1% dos olhos. Concluiu-se, com este trabalho, que cães diabéticos, principalmente os que apresentam a doença há mais de dois anos, tem maior predisposição para o desenvolvimento de hialose asteróide; não houve

13 35 diferença entre a freqüencia de descolamento de retina encontrada em cães diabéticos e não diabéticos; a ultra-sonografia ocular é em exame seguro, eficaz e importante na avaliação pré-operatória de cães portadores de catarata. Palavras-chave: Ultra-som ocular. Ecografia ocular. Diabetes mellitus. Catarata animal. Descolamento retiniano.

14 36 ABSTRACT QUINZE, R. S. Ultrasonographic evaluation of the eyes posterior segment of diabetic and non-diabetic dogs with cataracts. [Avaliação ultra-sonográfica do segmento posterior de olhos de cães diabéticos e não diabéticos portadores de catarata] f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, The cataracts jeopardize the light penetration in the eye and may restrain direct exam of the eye s structures. It is necessary to identificate very early any eye disease that could cause the failure of the cataracts surgery. The ocular ultrasonography or echography is a safe, non invasive, inexpensive and easy procedure that complements the ocular examination. We evaluated 225 eyes in 123 dogs with a 10Mhz linear transducer ultrasound. The dogs were divided in 3 groups: group 1-36 healthy control dogs; group 2-52 non diabetic dogs with cataracts; group 3-35 diabetic dogs with cataracts; all of them were patients of the Universidade de São Paulo Veterinary Hospital. We had the following ultrasonographic findings: group 1 vitreous degeneration in 43%, posterior vitreous detachment in 7,7%, asteroid hyalosis in 4,6% of the eyes; group 2 vitreous degeneration in 58,9%, posterior vitreous detachment in 8,4%, asteroid hyalosis in 2,1%, inflammatory or haemorrhagic process in 2,1%, retinal detachment in 4,3% of the eyes; group 3 vitreous degeneration in 50,7%, posterior vitreous detachment in 13,8%, asteroid hyalosis in 12,3%, inflammatory or haemorrhagic process in 3,1%, retinal detachment in 3,1% of the eyes. With this study, we concluded that: diabetic dogs, mainly the ones with diabetes for more than 2 years, have bigger chances to develop asteroid hyalosis; there were no significant differences in retinal detachment frequencies for

15 37 the diabetic and non diabetic dogs; the ocular ultrasonography is a safe, effective and important exam on the pre-operatory evaluation of dogs with cataracts. Key-words: Ocular ultrasound. Ocular echography. Diabetes melittus. Animal cataracts. Retinal detachment.

16 38 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Exame ultra-sonográfico normal, corte axial horizontal, do olho esquerdo do cão , Terrier Brasileiro, Fêmea, 12 anos, do Grupo Figura 2 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando a presença de membranas vítreas em pequena quantidade no olho direito do cão , Poodle, Fêmea, 10 anos, do Grupo Figura 3 - Exame ultra-sonográfico, corte axial vertical, mostrando hiperecogenicidade do cristalino, no olho direito do cão , Cocker Spaniel Inglês, Fêmea, 12 anos, do Grupo Figura 4 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento do vítreo posterior no olho direito do cão , Cocker Spaniel Inglês, Macho, 5 anos, do Grupo Figura 5 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 12 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e ecos puntiformes em espaço vítreo, sugerindo processo hemorrágico e/ou inflamatório, no olho direito do cão , SRD, Fêmea, 10 anos, do Grupo Figura 6 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 6 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento de retina total, no olho direito do cão , Poodle, Fêmea, 5 anos, do Grupo Figura 7 Diagrama representando a porcentagem dos graus de catarata, imatura, matura e hipermatura, nos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao tempo de evolução da catarata Figura 8 - Exame ultra-sonográfico, corte axial horizontal, mostrando intumescência e hiperecogenicidade do cristalino, no olho esquerdo do cão , Rottweiler, Fêmea, 8 anos, do Grupo

17 39 Figura 9 - Exame ultra-sonográfico, corte axial horizontal, mostrando hiperecogenicidade do cristalino, hialose asteróide no olho direito do cão , Dachshund, Fêmea, 14 anos, do Grupo Figura 10 - Exame ultra-sonográfico, corte transversal às 3 horas, mostrando hiperecogenicidade do cristalino e descolamento de retina parcial no olho direito do cão , SRD, Fêmea, 12 anos, do Grupo Figura 11 - Diagrama representando a distribuição, em porcentagens, dos graus de catarata, imatura, matura e hipermatura, nos grupos 2 (cães não diabéticos portadores de catarata) e 3 (cães diabéticos portadores de catarata)... 86

18 40 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição dos cães por raça, por grupo Tabela 2 Idade dos cães (média, mediana, desvio padrão, mínimo e máximo) por grupo Tabela 3 Tabela 4 - Tabela 5 - Tabela 6 - Tabela 7 - Tabela 8 - Tabela 9 - Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no GRUPO 1, por idade e seu respectivo nível descritivo Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no GRUPO 2, por idade e seu respectivo nível descritivo Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior, grau de catarata e presença de uveíte nos cães do grupo 2 (não diabéticos, portadores de catarata) em relação ao tempo de evolução da catarata, e seu correspondente nível descritivo Alterações ultrasonográficas em segmento posterior dos cães do Grupo 2 (não diabéticos portadores de catarata) em relação ao grau de catarata, imatura, matura e hipermatura, e seu respectivo nível descritivo Distribuição das alterações ultra-sonográficas encontradas no Grupo 3, por idade e seu respectivo nível descritivo Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior, grau da catarata e presença de uveíte nos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata), e seu respectivo nível descritivo Alterações ultra-sonográficas do segmento posterior dos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata) e grau da catarata em relação com o tempo de evolução da diabetes, em meses, com seu respectivo nível descritivo Tabela 10 - Olho direito ou esquerdo, presença de uveíte e alterações ultra-sonográficas no segmento posterior dos olhos dos cães do grupo 3 (diabéticos e portadores de catarata) em relação ao grau de catarata, imatura, matura ou hipermatura, e seu respectivo nível descritivo Tabela 11 Correlação entre os tempos de evolução da diabetes e da catarata nos animais do Grupo Tabela 12 - Distribuição dos cães dos 3 grupos (1, 2 e 3) e respectiva porcentagem, em relação ao sexo, com o nível descritivo... 79

19 41 Tabela 13 - Comparações Múltiplas da idade entre os grupos Tabela 14 - Distribuição dos cães dos 3 grupos (1, 2 e 3) por idade, com o nível descritivo Tabela 15 - Frequência e porcentagem dos olhos, direito e esquerdo, e alterações ultra-sonográficas em segmento posterior dos cães dos 3 grupos (1, 2 e 3) e seus respectivos níveis descritivos Tabela 16 Associação entre os grupos 2 e 3 com o tempo de evolução da catarata Tabela 17 - Associação entre os grupos 2 e 3 com o tempo médio de evolução da catarata... 80

20 42 LISTA DE APÊNDICES APÊNDICE A Animais do GRUPO 1 Cães controle APÊNDICE B Animais do GRUPO 2 Cães não diabéticos com catarata APÊNDICE C Animais do GRUPO 3 Cães diabéticos com catarata...118

21 43 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ECOGRAFIA ECOGRAFIA OCULAR COMO MEIO DIAGNÓSTICO TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO EM OLHOS NORMAIS ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS OCULARES Cristalino Vítreo Retina CATARATA DIABETES MELITO Manifestações Oculares na Diabetes Melito Córnea Íris Cristalino Vítreo Retina OBJETIVO... 60

22 44 4 MATERIAL E MÉTODO ANIMAIS Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS GRUPO 1 CÃES CONTROLE GRUPO 2 CÃES NÃO DIABÉTICOS COM CATARATA GRUPO 3 CÃES DIABÉTICOS COM CATARATA COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE INTRODUÇÃO A cirurgia de catarata em cães está cada vez mais acessível em nosso meio. Porém, como a opacificação do cristalino muitas vezes impede a avaliação pré-

23 45 cirúrgica do segmento posterior do olho, torna-se necessário o uso de exames complementares que possibilitem essa avaliação. A ultra-sonografia ocular é um exame prático, barato, fácil de ser realizado, não invasivo, que permite estudo anatômico confiável do segmento posterior, sempre que houver qualquer opacidade de meios que impossibilite o exame oftalmoscópico direto. Qualquer tipo de alteração em segmento posterior de olhos de cães portadores de catarata deve ser identificada antes da cirurgia. Descolamentos de retina, hemorragia ou processo inflamatório vítreo, por exemplo, contra-indicam a facectomia. A catarata é a alteração ocular mais freqüentemente encontrada em cães diabéticos. Com a expectativa de vida cada vez maior desses animais, devido aos avanços da medicina veterinária, o aparecimento de alterações oculares tardias, como vítreo e retinopatias já identificados no ser humano, é eminente. Essas alterações podem contra-indicar o procedimento cirúrgico nesses animais, e a sua identificação prévia evita anestesia e cirurgia desnecessárias ou com resultado insatisfatório.

24 46 2 REVISÃO DA LITERATURA As estruturas oculares são rotineiramente avaliadas pelos exames físico, oftalmoscópico e biomicroscópico. Isto permite uma visibilização direta de, virtualmente, quase todas as estruturas oculares internas e externas. Os problemas com a visibilidade direta iniciam-se quando existe uma barreira à penetração da luz no olho. Essa barreira pode encontrar-se na superfície do bulbo, exatamente como ocorre nas pigmentações e opacidades de córnea, ou em qualquer outro componente interno ocular, como no flare, no hifema, na catarata, ou na hemorragia vítrea. Além disso, nem a biomicroscopia, nem a oftalmoscopia podem ser utilizadas para o exame das estruturas orbitárias. Faz-se então necessária a utilização de métodos de exame indiretos, tanto funcionais, como a eletrorretinografia, como anatômicos e de interfaces, como a ecografia ou a ultra-sonografia. 2.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ECOGRAFIA Os ultra-sons estão compreendidos na faixa de freqüência além da audição humana. A faixa de energia acústica audível para o ser humano situa-se entre 20 e hertz (Hz), enquanto a freqüência da energia acústica para o exame ocular está entre e Hz ou entre 10 e 20 MHz. Até mesmo numa freqüência tão alta, o som continua obedecendo às leis físicas da energia acústica e luminosa, como, por exemplo, a refração, a reflexão e a absorção. Porém o que

25 47 diferencia o feixe luminoso do ultra-sônico é que o último apenas se propaga por meio da matéria, e sua propagação pode ser modificada pela interação com os tecidos. A freqüência dos ultra-sons é expressa em ciclos por segundo e tem como unidade o hertz (Hz) em homenagem ao físico alemão Heinrich Hertz, e é medida pelo número de ciclos em espaço de tempo. Na ultra-sonografia oftálmica diagnóstica, obtemos informações das características dos tecidos por meio dos ecos (reflexão do feixe ultra-sônico de volta à sonda) provenientes das estruturas examinadas. O pulso acústico para uso médico é, comumente, gerado por um cristal piezoelétrico, que age como um transdutor, convertendo a energia elétrica em sonora. Esse cristal é fisicamente distorcido pela aplicação de um potencial elétrico que serve como um alto-falante, convertendo essa energia elétrica recebida em feixes de som. Geralmente é o mesmo cristal que envia os pulsos e recebe os ecos. O pulso acústico gerado pelo transdutor deve ser o mais curto possível para a obtenção de boa profundidade ou resolução axial, o que significa a habilidade de separar as estruturas adjacentes. Os ecos são ondas de som refletidas de volta ao emissor por interfaces acústicas formadas pela junção de dois meios de diferentes impedâncias acústicas. A impedância acústica de um meio é determinada pela velocidade de transmissão do som e densidade (impedância acústica = velocidade do som x densidade). Quanto maior a diferença de impedância entre dois meios, maior será a reflexão e a refração da onda ultra-sônica, porém ela não precisa ser muito grande (gordura, água, sangue) para ser percebida pelo ultra-som (DZIEZYC; HAGER, 1988).

26 48 As interfaces apresentam-se de forma e tamanho variáveis. Podem ser regulares (retina), convexas (tumores), irregulares (corpo ciliar) e puntiformes (corpos estranhos), produzindo ecos de maior ou menor intensidade. Quanto ao tamanho, podem ser grandes (> 0,5 mm), pequenas (>0,2 mm e <0,5 mm) e acusticamente indiferentes (<0,05 mm), mesmo em altas freqüências, pois o ultrasom só distingue interfaces maiores que o comprimento de onda = 0,1 mm em 10 MHz (JUAÇABA, 2002). As ondas ultra-sônicas são movimentos periódicos de compressão e dilatação de massa. Não se propagam no ar, pois necessitam de partículas que sofram vibrações (matéria líquida ou sólida). Quanto mais livres são as partículas para vibração, mais fácil a propagação das ondas sonoras, como ocorre com os líquidos e os tecidos que têm aproximadamente 70% de água. Daí a importância de se colocar gel ou líquido entre a sonda e os tecidos. A propagação do feixe ultra-sônico ocorre em linha reta até que sofra desvio de estruturas de maior ou menor densidades, ocorrendo, então, a refração, reflexão e difração, assim como uma maior ou menor velocidade de propagação. Apenas parte do feixe ultra-sônico que incide perpendicularmente numa interface retorna à sonda. Outra parte é afetada na sua trajetória pelo ângulo de incidência, tamanho, forma e irregularidade da interface acústica. A incidência perpendicular do feixe ultra-sônico sobre a interface, faz com que os ecos sejam mais intensos, trazendo maiores informações sobre os tecidos, princípio fundamental do diagnóstico ultra-sônico (JUAÇABA, 2002). As freqüências utilizadas para o diagnóstico ultra-sônico oftálmico estão compreendidas entre 8 MHz (modo A) e 10 a 20 MHz (modo B e biometria), que produzem um comprimento de onda muito curto, em torno de 0,1 mm, assegurando um boa resolução axial, diferenciando, assim, pequenas distâncias entre interfaces

27 49 nos tecidos oculares e nas estruturas orbitárias. Em contrapartida, nestas freqüências, a penetração do feixe ultra-sônico é pequena, mas suficiente para o diagnóstico ocular, comprometendo apenas a avaliação da órbita posterior. A densidade do meio que o ultra-som atravessa determina a velocidade do som, por exemplo: aquoso e vítreo, m/s; cristalino transparente, m/s; tecidos sólidos, m/s; água, m/s. Quatro módulos básicos constituem o ecógrafo: o módulo transmissor, o receptor, o monitor e a sonda. O módulo transmissor produz um pulso elétrico intermitente e de curta duração a cada 1 ms (milissegundo), que, chegando à sonda, produz vibração do transdutor por aproximadamente 40 µs (microssegundo), numa freqüência entre 8 e 20 MHz, produzindo uma onda longitudinal à frente da sonda, em direção aos tecidos, onde é absorvida, refletida, atenuada, e sofre difração. O módulo receptor recebe as informações captadas pela sonda, durante o período de repouso do transdutor, vibrando novamente, e os ecos provenientes dos tecidos são demodulados, amplificados, comprimidos e flitrados. Depois da elaboração doa sinais, eles são enviados ao monitor, e lá, visualizados. Na ultra-sonografia diagnóstica, dois tipos de sondas são utilizados: uma para o modo A e outra para o modo B. As duas têm o mesmo princípio de componentes, sendo o transdutor o principal. O transdutor é localizado na ponta da sonda e é constituído, como visto anteriormente, por um cristal piezoelétrico, de cerâmica ou de quartz, que, ao receber o pulso elétrico, sofre compressão e dilatação, produzindo vibrações mecânicas, e vice-versa. As vibrações do transdutor são interrompidas durante vários microssegundos por um material amortecedor justaposto na parte posterior, permitindo o repouso para, então, receber as vibrações dos ecos provenientes dos tecidos oculares. A freqüência de trabalho de cada sonda

28 50 é determinada pela espessura do transdutor, e a resolução axial (menor distância entre duas interfaces consecutivas) é determinada pela menor duração entre as vibrações do transdutor (pulsos). A forma do cristal é um importante fator na determinação da forma do feixe ultra-sônico. Um transdutor plano emite um feixe paralelo, enquanto um transdutor em forma focalizada emite um feixe mais estreito, possibilitando uma maior resolução lateral (menor distância entre duas interfaces alinhadas perpendicularmente ao feixe). Na sonda do modo A, este elemento é fixo, enquanto que o modo B possui um mecanismo de báscula (motor que possibilita a inclinação do transdutor sobre um eixo imerso em líquido), possibilitando uma varredura mais ampla. As características dos ultra-sons emitidos não podem ser modificadas pelo examinador, sendo somente determinadas pelo tipo de aparelho e da sonda, entretanto, os ecos recolhidos pela sonda são modificáveis pela utilização de filtros e amplificação. Conforme o meio acústico a ser estudado, três tipos diferentes de curvas de amplificação podem ser usados: linear, logarítmica e curva-s. O tipo de amplificação determina a capacidade de mostrar diferenças nas intensidades dos sinais de eco, isto é, relaciona a altura dos picos de ecos com a amplificação. A variação dinâmica é dada em decibéis, que é a medida da intensidade dos ultra-sons. Uma menor variação dinâmica (linear) tem menor poder de diferenciar variadas intensidades de ecos. Numa variação dinâmica maior (logarítmica), podemos observar maiores diferenças entre as intensidades dos ecos. Na curva-s, há uma combinação entre a curva linear na primeira metade da amplificação e a logarítmica na segunda metade, garantindo melhor sensibilidade acústica ao sistema e permitindo a ecografia estandardizada.

29 51 Os ecos, após serem processados, são apresentados em dois modos básicos: modo A e modo B. O modo A é uma apresentação que relaciona tempo e amplitude, unidimensional, em que se apresentam picos de ecos de alturas (intensidades) variáveis no eixo vertical e o momento em que ocorrem no eixo horizontal. O modo B é uma apresentação de intensidade modulada, bidimensional, em que sucessivos cortes transversais são mostrados e formados por múltiplos pontos no mesmo plano, de diferentes intensidades de brilho, sendo os de maior brilho formados por ecos mais fortes. Um artifício muito utilizado durante o exame é a variação no ganho do aparelho, o que permite uma melhor visibilidade dos ecos. O aumento do ganho evidencia ecos mais fracos, enquanto que a diminuição do ganho permite a visibilidade apenas dos ecos mais fortes, permitindo melhor resolução axial e lateral. 2.2 ECOGRAFIA OCULAR COMO MEIO DIAGNÓSTICO A utilização do princípio de emissão e recepção de energia ultra-sônica foi aprimorada depois que os irmãos CURIE descreveram o efeito piezoelétrico em 1880 (JUAÇABA; ABREU, 2002). Segundo eles, ao se pressionar mecanicamente uma turmalina, cria-se um potencial elétrico entre suas superfícies opostas e, ao submeter tal cristal a uma corrente elétrica, esta é capaz de deformá-lo. Os primeiros aparelhos que utilizaram o ultra-som de forma prática foram os sonares para orientação de navios durante a Segunda Guerra Mundial. Portanto, em

30 , o envio de ultra-sons para recebê-los sob a forma de ecos ultra-sônicos mostrou-se útil para a avaliação de estruturas sólidas (FIRESTONE, 1942). Com base nesse instrumento, desenvolvido, inicialmente, para fins industriais, os ultra-sons passaram a ser usados em medicina. Neste sentido, a primeira publicação a respeito da utilização de ultra-sons com finalidades diagnósticas (LUDWIG; STRUTHER, 1949) mostrou ser possível a detecção de cálculos biliares e corpos estranhos tissulares por meio da ecografia. Mais especificamente na oftalmologia humana, o primeiro trabalho foi publicado por Mundt e Hughes (1956), que conseguiram identificar tumores intraoculares com um certo grau de confiabilidade, utilizando apenas a ultra-sonografia modo A (unidimensional). Logo depois, em 1957, na Finlândia, Oksala utilizou a ultra-sonografia ocular para o diagnóstico de várias outras doenças oculares. Em 1958, Baum e Greenwood desenvolveram um aparelho bidimensional que seria o precursor dos aparelhos modo B aprimorados posteriormente por Bronson (1972). Embora muitas tenham sido as publicações sobre a ultra-sonografia ocular e grande tenha sido o seu desenvolvimento antes de Ossoinig (1979), foi com este pesquisador que o exame ecográfico consolidou-se como um método não invasivo, inócuo e, hoje, indispensável como parte da propedêutica armada em oftalmologia. Foi criada, então, nos anos 70, a ecografia estandardizada, um método de exame altamente eficiente, onde associa-se a ecografia A à B para detecção e diferenciação das várias patologias oculares e orbitárias. A primeira experiência do uso do ultra-som na oftalmologia veterinária foi feita por Rubin (1968), quando foi utilizado unicamente o modo A na avaliação de olhos de animais portadores de opacificações de meios transparentes. Em 1982, Schiffer et al. realizaram um estudo biométrico dos olhos de cães, utilizando a ultra-

31 53 sonografia modo A para determinar o padrão normal do comprimento axial desses olhos. Já a utilização da ultra-sonografia bidimensional (modo B), em tempo real, foi realizada em 1980 por Johnston, tendo sido, então, comparada ao modo A, e considerada de mais fácil interpretação, face à boa visualização antômica proporcionada. Vários estudos foram realizados para a determinação da aparência ultrasonográfica de olhos de cães normais (COTTRILL, 1989; EISEMBERG, 1985; HAGER, 1987). Sua utilização para diagnóstico de doenças oculares aumentou após 1985, com Miller, quando foram detectadas formações intra-oculares em olhos de cães e gatos. Outros estudos demonstraram a capacidade diagnóstica da ecografia em diferentes doenças oculares, como descolamento de retina, hemorragia vítrea, massas retro-bulbares (EISEMBERG, 1985; MORGAN, 1989), e massas intraoculares (DZIEZYC, 1987). No estudo de 1987, Hager comparou três técnicas de posicionamento do transdutor para o exame ultra-sonográfico: 1ª) contato corneal direto; 2ª) sobre as pálpebras fechadas; e 3ª) sobre um pequeno balão preenchido com água em contato direto com a córnea. Foi demonstrado, então, que a técnica de contato corneal direto providencia definição anatômica superior do globo posterior e tecidos extra orbitários, enquanto que a técnica do balão com água fornece imagens da câmara anterior e do cristalino de melhor qualidade. A técnica de contato palpebral mostrou-se pobre, pois apresentou múltiplos artefatos, degradando a imagem. Em 1997, foi realizado por Van der Woerdt um estudo retrospectivo sobre anormalidades ultra-sonográficas nos olhos de 147 cães com catarata, no qual 23% dos olhos apresentaram degeneração vítrea e 11% apresentaram descolamento de

32 54 retina. Este estudo demonstrou a importância da realização do exame ultrasonográfico antes do procedimento cirúrgico para remoção da catarata, pois a cirurgia é contra-indicada em pacientes que apresentam alterações graves em segmento posterior, tais como descolamento de retina. Outro estudo semelhante foi realizado por Anteby, em 1998, em 509 pacientes humanos que apresentavam catarata total. Neste estudo, 19,6% dos pacientes submetidos ao exame ultra-sonográfico antes da cirurgia de facectomia apresentaram alterações do segmento posterior, entre elas, estafiloma posterior (7,2%), descolamento de retina (4,5%) e hemorragia vítrea (2,5%). Entende-se, portanto, que o exame ecográfico é de suma importância no diagnóstico de doenças do segmento posterior, uma vez que existam opacidades de córnea, câmara anterior ou cristalino que impeçam o exame direto das estruturas oculares. 2.3 TÉCNICA ULTRA-SONOGRÁFICA Planos frontais (horizontal), sagitais (vertical), e oblíquos são utilizados para a avaliação ocular inicial (PENNINCK et al., 2001). No exame ultra-sonográfico sob o modo B, a cápsula posterior da lente e a parte superior do nervo óptico são posicionadas no centro do ecograma e, neste corte, aparecem ecos da córnea, lente, e da interface retina-coróide-esclera (GONZALEZ, 2001), para que seja obtida uma imagem padrão (MATTOON; NYLAND,1995).

33 55 Diferentes cortes axiais podem ser adquiridos, dependendo da posição do transdutor comparado a um relógio. Um corte axial vertical é obtido com o transdutor na posição das 12 horas, enquanto um corte axial horizontal é feito com o transdutor às 3 horas, para o olho direito, e às 9 horas, para o olho esquerdo. Cortes axiais são utilizados para avaliar o pólo posterior e as alterações do disco óptico (GONZALEZ, 2001). Devido à dispersão e atenuação do som pela lente, algumas opacidades vítreas finas podem ser perdidas durante o exame ultra-sonográfico. Para diminuir esse erro, o ganho deve ser aumentado, o que permite a visibilidade de estruturas menos ecogênicas no segmento posterior. Esse aumento na intensidade do eco (ganho) reduz a resolução da imagem (GONZALEZ, 2001). Para obtenção de imagens adequadas em cada momento da investigação ultra-sonográfica, o ganho deve ser ajustado nas diferentes fases da varredura. O ganho (expresso em decibéis) representa a intensidade do eco. Como regra geral, quanto menor o ganho necessário para a detecção de uma lesão, melhor a resolução da imagem. Geralmente, inicia-se o exame com um ganho alto, seguido por um ganho baixo. O ganho alto permite avaliar opacidades vítreas finas e deslocamento do vítreo posterior. Uma vez que o vítreo foi examinado, o ganho é diminuído para o exame da parede posterior, com conseqüente melhora da resolução. No modo A, há uma relação direta entre a altura dos picos e o ganho (GONZALEZ, 2001). A avaliação dos dois olhos é sempre aconselhável para comparação, apesar da possibilidade de ocorrência de alterações bilaterais (CARVALHO, 2004). Uma vez detectada uma lesão, deve ser feito um exame topográfico, juntamente com uma avaliação cinética e quantitativa. O exame topográfico identifica

34 56 local, forma e bordas da lesão. É geralmente realizado com o modo B. Para a avaliação cinética das estruturas, é preciso estimar a magnitude da mobilidade dos tecidos (ecos membranáceos e puntiformes). A avaliação quantitativa é realizada com o modo A, melhor método para demonstração da intensidade dos ecos (GONZALEZ, 2001). 2.4 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO EM OLHOS NORMAIS O conhecimento detalhado da anatomia ocular e orbitária ultra-sonográfica é essencial para a futura identificação e caracterização de alterações. Em plano axial típico, utilizando-se ultra-sonografia bidimensional, encontram-se as seguintes estruturas, que são rotineiramente identificadas e avaliadas em tamanho, forma, posição e ecogenicidade: câmara anterior, corpo ciliar, cristalino, com suas cápsulas anterior e posterior, corpo vítreo, parede posterior do olho, disco óptico e nervo óptico. Em condições ótimas, a córnea aparece como duas linhas paralelas ecogênicas, separadas por estroma anecóico. Uma área anecóica logo abaixo da córnea representa a câmara anterior. As cápsulas anterior e posterior do cristalino aparecem como interfaces curvilineares convexa e concava, respectivamente, discretamente hiperecóicas. A imagem das cápsulas inteiras é difícil de ser obtida, pois suas superfícies curvilineares causam uma perda dos ecos periféricos, devido à reflexão e refração das ondas sonoras (MATTOON; NYLAND, 1995). O corpo ciliar é observado como projeções moderadamente ecogênicas, simetricamente posicionadas em cada um dos pólos do cristalino. Em cães normais, a íris e a

35 57 câmara posterior são, geralmente, difíceis de diferenciar do corpo ciliar adjacente. A cavidade vítrea, em um olho normal, mostra-se uma figura negra, de formato esférico, limitada por uma faixa brilhante (ecos da parede ocular) contígua ao tecido orbitário. O vítreo normal, ao mesmo tempo que vai se diferenciando até a idade adulta, sofre um processo degenerativo, com liquefação do gel e formação de lacunas e condensações fibrilares. Desse modo, se o vítreo normal de um indivíduo adulto jovem e assintomático tiver algum grau de liquefação, apresentará, ao exame ultra-sonográfico com ganho máximo, algumas opacidades puntiformes ou lineares, isoladas e de baixa ecogenicidade. Essas opacidades são geradas nas interfaces que existem entre as áreas liquefeitas e as condensações fibrilares (CARANI, 2003). A parede posterior do globo ocular aparece como uma superfície curvilinear hiperecogênica. Esclera, coróide e retina não podem ser, normalmente, identificadas como entidades separadas (JACK, 1973). O disco óptico é uma área focal hiperecóica, facilmente reconhecida na região central da parede posterior. O nervo óptico é uma estrutura hipoecogênica, em formato de funil, localizado posteriormente, circundado por gordura orbitária hiperecogênica, imediatamente posterior ao disco óptico. A gordura retrobulbar aparece como um triângulo com base anterior próxima à parede posterior do globo e limitada lateralmente pelos músculos extrínsecos. O comprimento axial ocular ultra-sonográfico, em cães, variou entre 19 e 23 milímetros (COTTRILL, 1989).

36 ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS OCULARES Após a descrição do exame ultra-sonográfico normal, pode-se analisar cada uma das alterações que são encontradas no exame de um olho alterado Cristalino A catarata produz ecos anormais dentro do cristalino (STEYN, 1996). O padrão de distribuição dos ecos varia, na maioria das vezes, com o grau de maturidade da catarata. Além disso, podem ser observadas alterações no tamanho da lente, que também varia com a maturidade da catarata. Williams (2004), concluiu que olhos de cães com cataratas intumescentes matura e diabética apresentam comprimento axial maior do cristalino, ultra-sonograficamente, com conseqüente diminuição da câmara anterior. A posição do cristalino também pode ser determinada ultra-sonograficamente. A posição normal é observada com o cristalino alinhado entre os corpos ciliares. A luxação ou subluxação corresponde ao deslocamento parcial ou completo da lente, com ruptura dos ligamentos zonulares. O deslocamento pode acontecer para a câmara anterior (luxação anterior) ou para a cavidade vítrea (luxação posterior).

37 Vítreo De um modo geral, as imagens ultra-sonográficas das alterações vítreas surgem na tela, quase sempre, sob a forma de membranas e/ou opacidades puntiformes. O estudo das membranas vítreas talvez seja a parte mais difícil da ultra-sonografia ocular e também a principal causa de erros diagnósticos (CARANI, 2003). As membranas vítreas têm uma grande importância por representarem um fator de risco na gênese dos descolamentos de retina. Formam-se, geralmente, após episódios de hemorragias vítreas, uveítes, endoftalmites e traumas oculares. Zeiss (2004) estudou cinco olhos de cães com membranas intravítreas, a fim de determinar condições predisponentes para a formação dessas membranas. Em todos os casos a alteração estava relacionada com hemorragia vítrea. Entre as membranas vítreas, a hialóide descolada é a mais freqüente e a mais importante. As membranas podem ser finas ou espessas, móveis ou fixas. As opacidades vítreas puntiformes são geradas pela reflexão dos sons nas interfaces das células inflamatórias ou hemorrágicas, ou nas interfaces das degenerações vítreas. O ultra-som não permite diferenciar células inflamatórias de células hemorrágicas. As principais causas de hemorragia vítrea em seres humanos são a retinopatia diabética, as oclusões venosas, as roturas retinianas, o descolamento de retina, o descolamento de vítreo posterior, a degeneração macular relacionada à idade, os traumas, as leucoses e a síndrome de Terson (hemorragia subaracnoídea). Em cães, as hemorragias vítreas podem ser resultante de anormalidades congênitas, traumas, infecções ou doenças sistêmicas

38 60 (coagulopatias, hipertensão arterial sistêmica, neoplasias), e inflamações vítreas são, geralmente, conseqüência de uveítes exsudativas, coriorretinites, neurite óptica, trauma perfurante, contuso ou iatrogênico, descolamento de retina ou massas neoplásicas intra-oculares. A presença de sangue no vítreo tem um efeito destrutivo na estrutura do gel: o vítreo adjacente a hemorragias se liquefaz (FORRESTER, 1978) e a chegada de macrófagos induz uma reação inflamatória que resulta na formação de membranas fibrinosas vítreas (MILLER, 1986). Na hemorragia vítrea recente, as hemácias estão diluídas e podem ser subestimadas se o exame for realizado com o ganho baixo. O exame ultra-sonográfico no modo B mostra opacidades vítreas puntiformes e difusas. O sangue pode estar mais denso próximo ao local de sangramento ou no vítreo inferior, pela força da gravidade. Freqüentemente o sangue condensa-se ao longo da hialóide posterior descolada, espessando-a e facilitando sua identificação quando o descolamento de vítreo posterior (DVP) é completo, ou dificultando o diagnóstico diferencial nos casos em que a hialóide está aderida à papila e simula um descolamento retiniano. Com a coagulação do sangue dentro do vítreo gelatinizado, surgem opacidades puntiformes grosseiras e membranas vítreas. A hialose asteróide é uma degeneração vítrea geralmente unilateral que consiste em corpúsculos de cálcio que formam pequenas esferas suspensas no vítreo. As esferas estão aderidas às fibrilas do vítreo e tendem a acompanhar os movimentos deste. O exame no modo B mostra opacidades arredondadas densas ou esparsas, brilhantes e móveis, preenchendo a cavidade vítrea, mas ligeiramente afastadas da parede ocular. Entre as opacidades e a parede ocular há um espaço silencioso que corresponde ao córtex vítreo normal. A hialose asteróide pode, por outro lado, estar presente em um olho com descolamento de vítreo posterior e, neste

39 61 caso, o espaço silencioso entre as opacidades e a parede ocular deixa de existir com as características anteriormente descritas (BYRNE; GREEN, 1992). Diminuindo-se o ganho do aparelho, muitas das opacidades da hialose asteróide continuam bem evidentes, ao contrário das opacidades da hemorragia vítrea, que tendem a desaparecer. Outra característica ultra-sonográfica da hialose asteróide que a diferencia da hemorragia vítrea é a ausência de membranas no interior do vítreo degenerado. O DVP pode ser observado em pacientes humanos de qualquer idade, após inflamação intra-ocular, hemorragias vítreas, traumas, afacia, alta miopia e glaucoma congênito com buftalmo. A hialóide posterior descolada apresenta-se ultrasonograficamente, no modo B, sob a forma de uma membrana fina curvilinear, ou, então, de pequena opacidade, que cria uma linha imaginária na porção posterior da câmara vítrea. No exame dinâmico, a hialóide descolada apresenta pós-movimentos acentuados, principalmente quando o DVP é total. A hialóide torna-se espessada quando há deposição de sangue ou células inflamatórias sobre ela, ou condensações das fibrilas do vítreo junto à sua parede posterior, ou crescimento de uma membrana fibrosa na sua superfície. Nestas situações, sua refletividade é alta. Um achado ultra-sonográfico freqüente entre pacientes humanos idosos com DVP é a presença de um grande número de opacidades puntiformes e lineares decorrentes da degeneração vítrea. Nestes casos, a imagem ultra-sonográfica pode ser parecida com a de uma hemorragia vítrea ou de um quadro inflamatório, mas a história clínica e o exame do olho contra-lateral, que, freqüentemente tem a mesma imagem, ajudam no diagnóstico diferencial. O DVP pode ser total ou parcial. No descolamento parcial, apenas uma pequena area do vítreo mantém-se em contato com a parede ocular. No exame dinâmico, uma grande massa de gel, envolta em fluido em um dos

40 62 lados, apresenta um tipo de movimento mais vagaroso e menos trepidante que uma retina descolada, envolta em fluido dos dois lados. A hialóide descolada, porém aderida à papila, apresenta movimentos mais amplos do que os de uma retina totalmente descolada Retina A imagem da retina descolada, no modo B, em um olho com vítreo transparente é a de uma membrana espessa e brilhante. A superfície da retina descolada pode ser plana, convexa, côncava ou ondulada. No exame dinâmico, a retina descolada pode exibir movimentos ondulatórios e trepidantes quando o descolamento é exsudativo ou regmatogênico recente. Os movimentos podem estar totalmente ausentes nos casos de descolamentos tracionais ou quando há proliferação vítreo-retiniana severa. A amplitude dos movimentos ondulatórios da retina é reduzida porque as extremidades da área descolada continuam aderidas à parede ocular. Uma exceção ocorre nos descolamentos com rotura gigante, no qual observam-se amplos movimentos da retina descolada. Os aspectos morfológicos e dinâmicos da retina descolada dependem do tipo de descolamento (regmatogênico, tracional, exsudativo), das doenças oculares associadas (traumas, inflamação, tumores, cirurgias oculares), do tempo de duração do descolamento, das complicações do descolamento (proliferação vítreo-retiniana, catarata) e até mesmo do estado trófico do olho. O descolamento seroso ou exsudativo aparece, no modo B, como uma membrana convexa, de aspecto globoso e elevada. O descolamento

41 63 total de retina é observado como uma membrana em forma de V, curvilinear, aderida ao disco óptico e à ora serrata. O descolamento parcial de retina envolve apenas uma porção dela, que aparece distante da parede posterior ocular. Neste caso, um espaço anecóico abaixo de uma membrana hiperecóica aparece próximo à parede posterior. O tempo de duração do descolamento é responsável por alterações tróficas e degenerativas da retina. Nas alterações tróficas, pode-se observar uma retina muito fina, e o diagnóstico diferencial com outras membranas torna-se mais difícil. As alterações degenerativas da retina apresentam-se sob a forma de cistos sub-retinianos e, às vezes, de calcificação. Algumas vezes pode ser difícil diferenciar hemorragia vítrea de descolamento vítreo ou retiniano e todas essas condições podem estar presentes ao mesmo tempo. 2.6 CATARATA A transparência do cristalino é mantida por diversos fatores, incluindo baixa densidade do citoplasma devido à falta de organelas intracelulares e núcleo celular nas fibras do cristalino; pouca flutuação do índice refrativo do citoplasma e fibras celulares altamente organizadas. Qualquer alteração em um ou mais desses fatores pode ocasionar a perda da transparência do cristalino. Quando a catarata evidenciase clinicamente, já ocorreram alterações irreversíveis no metabolismo do cristalino, devido a uma série de eventos relacionados ao conteúdo protéico da lente, bombas metabólicas, concentrações iônicas e atividade antioxidante. A catarata está