INFLUÊNCIA DO CICLO MENSTRUAL NA ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA E NA CINEMÁTICA DO JOELHO DURANTE A ATERRISSAGEM DO SALTO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INFLUÊNCIA DO CICLO MENSTRUAL NA ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA E NA CINEMÁTICA DO JOELHO DURANTE A ATERRISSAGEM DO SALTO GUILHERME MANNA CESAR SÃO CARLOS 2009

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INFLUÊNCIA DO CICLO MENSTRUAL NA ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA E NA CINEMÁTICA DO JOELHO DURANTE A ATERRISSAGEM DO SALTO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia na área de concentração Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. Discente: Guilherme Manna Cesar Orientador: Prof. Dr. Fábio Viadanna Serrão SÃO CARLOS 2009

3 Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitária da UFSCar M282i Cesar, Guilherme Manna. Influência do ciclo menstrual na atividade eletromiográfica e na cinemática do joelho durante a aterrissagem do salto / Guilherme Manna Cesar. -- São Carlos : UFSCar, f. Dissertação (Mestrado) -- Universidade Federal de São Carlos, Ligamento cruzado anterior. 2. Ciclo menstrual. 3. Cinemática. 4. Eletromiografia. I. Título. CDD: (20ª)

4 MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA PARA DEFESA DE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DE Guilherme Manna César APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS, EM 20 DE FEVEREIRO DE BANCA EXAMINADORA: ~tj~ Fábio Viadanna Serião (UFSCar) -' '- Daniera Aparecida Biasotto-Gonzalez (UNINOVE)

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha família... Ausentei-me, novamente, para completar mais uma etapa em minha vida. Amo muito vocês, Tuca, Nelson e Gustavo, pelo enorme suporte, compreensão e pelo eterno carinho.

6 AGRADECIMENTOS A todas as voluntárias pela participação e colaboração nesse trabalho; e também por terem aceitado depilações gratuitas em pelo menos 12 locais no corpo. Ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPG-Ft) da UFSCar, incluindo todo o corpo docente, pelos ensinamentos fundamentais ao meu crescimento profissional e, também, às secretárias Ana Claudia M. B. Gianlorenzo, Kelly Legoro e Cristiane de Oliveira Barbosa pela paciência e dedicação durante todas as etapas de conclusão do mestrado. Ao Dr. Alessandro R. M. Rosa e as secretárias do Laboratório Médico Dr. Maricondi por propiciar e auxiliar nas coletas sangüíneas para a realização dos perfis hormonais. Ao Prof. Dr. Fábio Viadanna Serrão por ter me auxiliado em subir mais um degrau de meu objetivo acadêmico. À Prof a. Dr a. Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez, minha eterna orientadora. Não tenho palavras para descrever todos os seus auxílios e pela grande amizade. Ao Prof. Dr. José Ângelo Barela pelas correções e sugestões em ambos os artigos desenvolvidos nesse mestrado. Ao grande amigo Paulo Roberto Pereira Santiago; sem os seus ensinamentos e sua imprescindível ajuda durante as coletas esse trabalho certamente não se concretizaria. Aos colegas de Laboratório (Daniel, Theresa e Rodrigo), e em especial à Vanessa Santos Pereira por ter se dedicado com tanto afinco em todas as etapas desse trabalho; você é uma excelente companheira de pesquisa. À Mariana Arias Ávila pela prontidão em nos ajudar durante todas as coletas (indiferente do horário e do dia), pela grande amizade e pelos episódios de gargalhada em dias de coleta. Ao filhão Marcus Vinicius Marques de Moraes; sua presença nos confortava e nos iluminou em todos os momentos; você é uma pessoa muito especial e um eterno amigo. À Larissa Ariane R. Moraes pela paciência em nos emprestar o Paulo e os computadores em todas as coletas de dados. À Prof a. e amiga Dr a.paula Hentschel Lobo da Costa por ter fornecido não apenas o espaço para a coleta de dados e auxílio nas coletas, e sim oportunidades extras para o crescimento profissional e pessoal.

7 Ao Prof. e amigo Dr. Benedito Galvão Benze pelos incansáveis encontros que se tornavam aulas particulares e muito agradáveis de bioestatística. Ao Prof Dr. Sérgio Augusto Cunha por emprestar as câmeras de alta velocidade durante todo o período de coleta de dados, mesmo quando estas foram necessárias para sua disciplina. Às Meninas da Helenice (Letícia, Cris, Roberta, Luciana, Bia e Tati); agradeço minhas vizinhas de laboratório pela prontidão em esclarecer muitos tópicos relacionados à minha pesquisa e pelos momentos de descontração. À amiga Selva Maria Guimarães Barreto, pelo grande auxílio e aulas particulares na fase final do mestrado. Aos amigos Solange, Daniel e Baiano, pelo suporte, torcida e muitos pensamentos positivos. À Lígia Yumi Mochida pelo enorme auxílio e prontidão durante todo o período de coleta de dados (mesmo precisando de tempo para terminar seu próprio mestrado), pelo tratamento fisioterapêutico após minha cirurgia de reconstrução do LCA durante o mestrado, pelo imprescindível processamento dos dados eletromiográficos (também realizado durante sua atarefada fase de defesa), pelo ensino de conhecimentos de cinemetria e plataforma, pelo contínuo companheirismo e ter me ajudado a espairecer em fases de estresse, e por me fazer profundamente feliz e completo (223.8!!). À Deus e seu Filho, pois sem Ele nada é possível.

8 Não há saber mais ou saber menos. Há saberes diferentes. (Paulo Freire)

9 LISTA DE TABELAS ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Tabela 1 Autores, ano de publicação e método de avaliação executado para detectar frouxidão do ligamento cruzado anterior. 25 Tabela 2 Fase do ciclo menstrual onde foi observada maior frouxidão do ligamento cruzado anterior. 26 Tabela 3 Método de avaliação por levantamento de dados de lesão e de questionários administrados após lesão e as conseqüentes fases do ciclo menstrual onde foi observada a lesão do ligamento cruzado anterior. 27 ESTUDO I Tabela 1 Características das quinze participantes do gênero feminino. 37 Tabela 2 Hormônios sexuais, valgo do joelho e início de ativação EMG do músculo glúteo médio durante as diferentes fases do ciclo menstrual. Valores estão apresentados como média ± desvio padrão. 46 ESTUDO II Tabela 1 Nível sanguíneo dos hormônios estradiol e progesterona durante as três diferentes fases do ciclo menstrual da amostra de mulheres não atletas (n=15). 65

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES ESTUDO I Figura 1 Fotografias representativas da tarefa de aterrissagem unipodal (single leg drop landing), e configuração dos marcadores refletivos. A, posição inicial da participante. B, início da queda da plataforma de 31cm de altura. C, contato inicial (CI) com o solo. D, máxima amplitude de valgo. E, 2s após CI com manutenção do equilíbrio. 41 Figura 2 Vista superior (A) e diagonal (B) das posições das câmeras de vídeo de alta velocidade. O quadrado preto em A representa a plataforma de onde as participantes realizaram a tarefa, aterrissando de maneira unipodal na marca X (esta marca é apenas ilustrativa para indicar a direção da tarefa, e não estava presente no solo durante as coletas). 42 ESTUDO II Figura 1 Distribuição anatômica de quatorze dos dezesseis marcadores refletivos e passivos (os marcadores da primeira vértebra sacral e tuberosidade calcânea não estão visíveis nesta figura). 61 Figura 2 Período entre contato inicial (CI) com o solo e pico do componente vertical da força de reação do solo (FRSV) onde a razão de co-contração dos músculos reto femoral e bíceps femoral foi calculada durante a fase inicial de desaceleração da aterrissagem unipodal. 63

11 Figura 3 Média dos ângulos de flexão do joelho apresentada pela amostra de mulheres não atletas durante as três distintas fases do ciclo menstrual. 66 Figura 4 Média da razão de co-contração entre os músculos da coxa reto femoral e bíceps femoral apresentada pela amostra de mulheres não atletas durante as três distintas fases do ciclo menstrual. 67

12 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS Língua Portuguesa º Ag/AgCl CI CIVM cm db DP E2 EMG et al FRSV Hz IMC kg LCA n ng/ml mm ms µl p P pg/ml PRGE r s Graus Prata / Cloreto de prata Contato inicial Contração isométrica voluntária máxima Centímetro Decibel, intensidade de sinal Desvio padrão Estradiol (17β-estradiol) Eletromiografia Abreviação do Latim et alii, significando e outros Força de reação do solo, componente ortogonal vertical Hertz, unidade derivada do sistema internacional para freqüência Índice de massa corporal Quilograma Ligamento cruzado anterior Número de indivíduos utilizados na amostra Nanograma por mililitro Milímetro Milisegundo Microlitro Nível de significância Diferença mínima significativa (aumento percentual) da variabilidade entre as variáveis em estudo. Picograma por mililitro Progesterona Coeficiente de correlação de Pearson, também chamado de coeficiente de correlação produto-momento Segundos

13 Língua Inglesa º ACL Ag/AgCl BMI cm db DLT E2 EMG et al Hz IC kg n ng/ml µl mm ms MVIC p P pg/ml PRGE r RMS s VGRF Degrees Anterior cruciate ligament Silver / Silver chloride Body mass index Centimeter Decibel, signal intensity Direct linear transformation Estradiol or oestradiol (17β-estradiol) Electromyography Abbreviation from the Latin language et alii, meaning and others Hertz, unit of frequency Initial contact Kilogram Number of individuals utilized in the sample Nanograms per milliliter Microliter Millimeter Millisecond Maximum voluntary isometric contraction Significance level Minimal significant difference (percent increase) of variability between the studied variables. Picograms per milliliter Progesterone Pearson correlation coefficient, also referred to as product-moment correlation coefficient Root mean square Seconds Vertical ground reaction force

14 SUMÁRIO CONTEXTUALIZAÇÃO... OBJETIVOS... COMPOSIÇÃO DA DISSERTAÇÃO... ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: Influência dos Hormônios Sexuais na Frouxidão e Lesão do LCA: Revisão Bibliográfica... Resumo... Introdução... Metodologia... Resultados... Discussão... Conclusão... ESTUDO I: Influência dos Hormônios Sexuais Femininos no Valgo Dinâmico do Joelho e Tempo de Ativação do Músculo Glúteo Médio... Resumo... Introdução... Materiais e Método... Resultados... Discussão... Conclusão... ESTUDO II: Influência da Flutuação dos Hormônios do Ciclo Menstrual no Ângulo de Flexão e Comportamento Neuromuscular do Joelho... Resumo... Introdução... Materiais e Método... Resultados... Discussão... Conclusão... CONSIDERAÇÕES FINAIS... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... APÊNDICES... ANEXOS

15 12 CONTEXTUALIZAÇÃO O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento da articulação do joelho que apresenta maior freqüência de lesões, sendo lesionado até três vezes mais do que as estruturas meniscais dessa articulação (BOLLEN, 1998; HEITZ et al., 1999). Destas lesões 78% acontecem em situações sem contato (FARYNIARZ et al., 2006) que incluem movimentos de desaceleração, mudanças bruscas de direção e aterrissagem de um salto (RUSSELL et al., 2006), sendo que o último é o mecanismo mais observado para lesões do LCA (OLSEN et al., 2004). Estudos epidemiológicos comparando a incidência de lesões entre homens e mulheres concluíram que as mulheres são de duas a oito vezes mais propensas à ruptura do LCA que seus congêneres masculinos quando participam de uma mesma atividade (ARENDT et al., 1999; HARMON e IRELAND, 2000; HERTEL et al., 2006). A discrepância no número de lesões apresentadas pelas mulheres quando comparado aos homens pode ser justificada por fatores anatômicos (GRIFFIN et al., 2000; ANDERSON et al., 2001), biomecânicos (GRIFFIN et al., 2000; HEWETT et al., 2005), neuromusculares (HEWETT, 2000; LLOYD, 2001; HEWETT et al., 2002; MCLEAN et al., 2004), e hormonais (SLAUTERBECK e HARDY, 2001; ARENDT et al., 2002; WOJTYS et al., 2002; IRELAND e OTT, 2004). Os fatores anatômicos se baseiam em variáveis discrepantes entre os gêneros, como a espessura do LCA e da fossa intercondilar (GRIFFIN et al., 2000). A pelve feminina mais alargada se apresenta como um fator biomecânico (ZELLER et al., 2003) que pode influenciar na conformidade estrutural do membro inferior. Já os autores que se baseiam nos fatores neuromusculares utilizam recursos eletromiográficos para demonstrar os diferentes padrões de ativação do quadríceps em relação aos isquiotibiais (HEWETT et al., 2002; MYER et al., 2005), que promovem translações tibiais que favorecem o mecanismo de lesão. Quanto aos fatores hormonais, estudos têm demonstrado relações entre os picos dos hormônios sexuais femininos e o aumento da frouxidão ligamentar, especificamente do LCA (SLAUTERBECK e HARDY, 2001; DEIE et al., 2002; SHULTZ et al., 2005). A teoria hormonal baseia-se na oscilação cíclica dos hormônios sexuais observada como característica única do sistema endócrino feminino. A taxa desses hormônios e a razão entre eles se alteram por meio de uma sincronia endócrina entre o hipotálamo, a glândula pituitária e os ovários, onde os níveis de estrógeno e progesterona oscilam durante todo o ciclo menstrual (WOJTYS

16 13 et al., 1998). Durante a fase inicial do ciclo (entre os dias 1 e 9, em um ciclo fisiológico de 28 dias), denominada fase folicular, as concentrações de estrógeno e progesterona no plasma sanguíneo são baixas. Na fase intermediária (entre os dias 10 e 14), denominada fase ovulatória ou fase folicular tardia, há um aumento na concentração do hormônio estrógeno. Na fase final do ciclo (fase lútea, entre os dias 15 até o final do ciclo), há uma queda e novamente um aumento na secreção de estrógeno, porém, ocorre um aumento considerável na concentração de progesterona no plasma (ZAZULAK et al., 2006). A relação entre o pico dos hormônios femininos e a frouxidão ligamentar foi sugerida devido à presença de receptores dos hormônios progesterona e estrógeno no LCA humano, que promove uma alteração na proliferação de fibroblastos e a conseqüente síntese de colágeno (LIU et al., 1996). De acordo com o estudo conduzido por Yu et al. (2001), uma diminuída proliferação de fibroblastos e síntese de procolágenos tipo I no tecido do LCA humano ocorreu com o aumento da concentração do hormônio estrógeno enquanto o nível de progesterona permaneceu baixo e inalterado. No entanto, a proliferação de fibroblastos aumentou juntamente com a síntese de procolágenos tipo I com o aumento da concentração de progesterona. Os picos de concentração do hormônio progesterona observados na circulação sangüínea podem proporcionar uma diminuição da elasticidade das fibras do LCA e dos tecidos adjacentes. De outra maneira, o pico de hormônios estrogênicos durante baixa concentração de progesterona aumenta a extensibilidade dos tecidos moles, e para Faryniarz et al. (2006), essa alteração na síntese de colágeno pode contribuir com um maior efeito nas lesões dos tecidos ligamentares. A variação na quantidade absoluta de hormônios sexuais femininos e sua associação com alterações teciduais e incidência de lesões de LCA não-traumáticas, embora primeiramente apontadas por Moller-Nielsen e Hammar (1989), vêm apenas atualmente sendo mais explorada (BELANGER et al., 2004; BEYNNON et al., 2005; DEDRICK et al., 2006; HERTEL et al., 2006; HEWETT et al., 2007; ADACHI et al., 2008). No entanto, os resultados são ainda controversos, falhando em esclarecer a adequada ação dos hormônios sexuais no risco de lesão de LCA. Enquanto alguns autores demonstraram relação entre o pico destes hormônios e a frouxidão ligamentar (SLAUTERBECK e HARDY, 2001; WOJTYS et al., 2002), outros estudos não demonstraram tal relação (LUNEN et al., 2003; BELANGER et al, 2004; HERTEL et al., 2006). Dentre os estudos que observaram a associação entre a oscilação dos hormônios sexuais e lesão do LCA, existe também discordância quanto às fases do ciclo menstrual onde a lesão, decorrente da frouxidão ligamentar, foi evidenciada. Resultados indicam maior

17 14 frouxidão do LCA tanto na fase folicular inicial (SLAUTERBECK e HARDY, 2001), quanto na fase folicular tardia (DEIE et al., 2002; WOJTYS et al., 2002), e durante a fase lútea (DEIE et al., 2002; SHULTZ et al., 2004). No entanto, alguns estudos utilizaram dados retrospectivos, questionando as voluntárias quanto à fase do ciclo menstrual em que elas se encontravam quando sofreram a lesão. Este fato torna os resultados encontrados pouco fidedignos pela subjetividade da coleta referente à fase do ciclo menstrual. O valgo do joelho durante a aterrissagem de um salto é considerado o principal mecanismo de lesão do LCA em mulheres (FORD et al., 2003). A relação entre cargas em valgo no joelho e a ruptura das fibras do LCA tem sido demonstrada em estudos cadavéricos (KANAMORI et al., 2000; FUKUDA et al., 2003) e em pesquisas in vivo (MARKOLF et al., 1995; LLOYD e BUCHANAN, 2001). O valgo observado na aterrissagem do salto é denominado valgo dinâmico e é definido como o movimento ou posicionamento da região distal da tíbia para longe da linha sagital mediana do corpo, enquanto a região distal do fêmur está mais próxima da linha sagital mediana (HEWETT et al., 2005). Assim, o valgo dinâmico é composto de adução e rotação medial do fêmur e da abdução e rotação lateral da tíbia (ZAZULAK et al., 2005). Durante a aterrissagem, as mulheres demonstram maior adução e rotação medial do fêmur, as quais produzem maior momento valgo comparado aos homens (RUSSELL et al., 2006), predispondo-as à maior incidência de lesão do LCA. O recrutamento, o padrão de disparo e a força muscular são fatores importantes no controle dinâmico do alinhamento do joelho. Considerando o movimento associado entre os segmentos do membro inferior durante atividades com suporte do peso corporal, uma maior atenção aos músculos do quadril se faz necessária. A ativação muscular alterada dos músculos do quadril, particularmente do glúteo médio, pode ter um papel essencial no alinhamento em valgo do joelho exibido pelas mulheres durante a aterrissagem (ZAZULAK et al., 2005). O músculo glúteo médio é o abdutor primário do quadril e importante estabilizador pélvico durante a marcha e outras atividades funcionais (EARL, 2005). Desta forma, esse músculo atua na desaceleração da adução do quadril durante a aterrissagem de um salto, controlando a amplitude do valgo dinâmico do joelho. Por outro lado, a sua insuficiência poderia aumentar potencialmente o valgo dinâmico. Portanto, baseado nas informações supracitadas onde foi comprovada que a oscilação hormonal altera a frouxidão ligamentar, podemos hipotetizar que o controle neuromuscular também poderia ser alterado durante as diferentes fases do ciclo menstrual. Isso ocorreria pelo fato da frouxidão ligamentar resultar em déficit proprioceptivo, que por sua vez influenciaria o controle neuromuscular (MCNAIR e MARSHALL, 1994). Dedrick et al. (2006)

18 15 investigaram a influência dos altos níveis de exposição ao estrógeno sofrido pelas mulheres durante o ciclo menstrual e o conseqüente padrão de controle neuromuscular do membro inferior (músculos glúteo máximo, semitendíneo, vasto lateral, vasto medial oblíquo, tibial anterior e gastrocnemio lateral) em uma tarefa de aterrissagem de um salto. Para estes autores, a oscilação hormonal não alterou o padrão temporal de ativação muscular, observando-se significância apenas no atraso do início de ativação do músculo semitendinoso na fase lútea, e no tempo de ativação entre os músculos glúteo máximo e semitendinoso entre a fase folicular inicial e a fase lútea. Os autores Abt et al. (2007) também avaliaram as características neuromusculares e biomecânicas de dez mulheres universitárias saudáveis e fisicamente ativas durante as diferentes fases do ciclo menstrual. Nenhuma diferença foi detectada embora alterações significantes das concentrações dos níveis hormonais foram observadas. No entanto, nenhum estudo até o momento investigou o padrão de ativação do músculo glúteo médio nessas diferentes fases de exposição aos hormônios sexuais femininos. Tendo em vista a importância desse músculo no controle do valgo dinâmico, a compreensão do seu comportamento durante a oscilação hormonal poderia fornecer informações essenciais sobre predisposição e prevenção de lesões do LCA. Os músculos que controlam o ângulo de flexão do joelho durante a aterrissagem apresentam importância similar ao glúteo médio com relação à dissipação de forças que, quando não controladas, são lesivas às estruturas da articulação do joelho. Se a força de reação do solo durante a aterrissagem é transmitida ao joelho sem um movimento de acomodação da articulação (flexão de joelho), o corpo apresentará uma menor chance de atenuar essa força. Assim, o deslocamento angular máximo de flexão de joelho distribui o componente ortogonal vertical da força de reação do solo promovendo condições ideais para prevenção de lesões (LEPHART et al., 2002). Alguns estudos têm demonstrado que as mulheres apresentam um menor ângulo de flexão do joelho durante a aterrissagem de um salto quando comparadas aos homens (MALINZAK et al., 2001; HUSTON et al., 2001; SALCI et al., 2004; YU et al., 2005). No entanto, na literatura consultada, não foram encontrados estudos que verificassem esta angulação nas diferentes fases do ciclo menstrual. Em situações de cadeia cinética fechada, como no caso da aterrissagem de um salto, o quadríceps femoral controla a magnitude da flexão do joelho, freando este movimento. Porém, durante essa ação o quadríceps femoral exerce uma força que tende a transladar anteriormente o platô tibial e, assim, sobrecarregar o LCA (MARKOLF et al., 1995). Observa-se, portanto, a importante ação dos músculos isquiotibiais como sinergistas do LCA,

19 16 promovendo forças que impedem a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur (HEWETT et al., 2005). Assim, um estudo que avaliasse a possível influência hormonal no ângulo de flexão do joelho e no controle dos músculos quadríceps e isquiotibiais durante a aterrissagem de um salto permitiria uma maior compreensão sobre a predisposição das lesões do LCA e, consequentemente, uma melhor abordagem preventiva dessas lesões. Diante disso nós hipotetizamos que a atividade elétrica dos músculos glúteo médio, reto femoral e bíceps femoral pode ser alterada devido à influência da oscilação dos hormônios sexuais femininos. Mais adiante, o comportamento do membro inferior durante situações dinâmicas pode também ser alterado pela oscilação hormonal, alterando a cinemática da articulação do joelho.

20 17 OBJETIVO Diante do exposto, o presente estudo teve como propósito investigar o comportamento biomecânico da articulação do joelho de mulheres durante uma tarefa dinâmica nas três diferentes fases do ciclo menstrual.

21 18 COMPOSIÇÃO DA DISSERTAÇÃO A presente dissertação de mestrado foi composta por um artigo de revisão bibliográfica (Influência dos Hormônios Sexuais na Frouxidão e Lesão do LCA: Revisão Bibliográfica) e dois artigos originais (Influence of Female Sex Hormones on Dynamic Knee Valgus and Gluteus Medius Onset Timing, Anexo I; Menstrual cycle hormone fluctuations on knee flexion angle and neuromuscular behavior, Anexo II). Os artigos originais foram desenvolvidos simultaneamente, mas pelos distintos e característicos enfoques de cada um, eles serão apresentados a seguir separadamente, seguindo também a ordem cronológica do término dos mesmos. O artigo de revisão bibliográfica foi confeccionado durante as atividades iniciais do projeto de mestrado e publicado na Revista Fisioterapia em Movimento. Neste foram mencionadas e discutidas as pesquisas realizadas sobre a influência dos hormônios sexuais femininos na frouxidão do LCA e na incidência ou prevalência de lesões dessa estrutura devido a oscilações hormonais. Ressalta-se que artigos nesta área não foram observados em periódicos nacionais e nem na Língua Portuguesa. O conteúdo desse artigo foi abordado na seção contextualização e seus tópicos atualizados. O primeiro artigo original, Estudo I, investigou o início da ativação eletromiográfica do músculo glúteo médio e a amplitude máxima do valgo dinâmico da articulação do joelho em diferentes fases do ciclo menstrual durante uma aterrissagem unipodal, mecanismo este confirmado em aumentar a possibilidade de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho. Não há estudos na literatura que investigaram tais variáveis em uma amostra de mulheres não atletas, embora lesões do LCA também ocorram em populações não atletas durante atividades de vida diária e atividades recreativas. Assim, esse estudo permitiu maior compreensão da influência dos hormônios sexuais femininos no controle neurmomuscular da articulação do joelho e no comportamento cinemático dessa articulação durante tarefas dinâmicas, promovendo um melhor escopo de entendimento das lesões de LCA sofridas por mulheres. Com o objetivo de analisar em um diferente plano anatômico as variáveis que influenciam no mecanismo de lesão do LCA, o segundo artigo original, Estudo II, foi realizado. Foi então analisado o ângulo máximo de flexão do joelho em diferentes fases do ciclo menstrual durante a aterrissagem unipodal. Sabe-se que a grande maioria dos casos de

22 19 lesão do LCA ocorre entre os ângulos de 0º (extensão completa) a 30º de flexão durante uma tarefa dinâmica. Juntamente com a análise do ângulo de flexão do joelho, avaliou-se a razão de co-contração de dois músculos (um anterior e outro posterior à articulação do joelho) que atuam diretamente na amplitude de flexão do joelho. Portanto, esse estudo permitiu melhorar a compreensão de mecanismos de lesão de LCA em uma amostra de mulheres não atletas com diferentes condições internas de oscilação hormonal.

23 20 ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Influência dos Hormônios Sexuais na Frouxidão e Lesão do LCA: Revisão Bibliográfica Manuscrito publicado na Revista Fisioterapia em Movimento, volume 21, número 3, julho/setembro 2008.

24 21 RESUMO Estudos epidemiológicos indicam que as mulheres são de duas a oito vezes mais propensas à ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) que os homens quando participam de uma mesma atividade. Dentre os fatores utilizados para explicar tal discrepância, a relação entre picos dos hormônios sexuais femininos e o aumento da frouxidão ligamentar têm sido recentemente abordada com resultados ainda controversos. Diante disso, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sobre a influência da oscilação dos hormônios sexuais femininos na frouxidão e lesão do LCA. Para tanto, foi realizada uma revisão na literatura com consulta às bases de dados eletrônicas (MEDLINE, PubMed, PEDro, EMBASE, CINAHL, COCHRANE, LILACS e SciELO) do ano de 1966 até Neste período nenhum estudo foi encontrado em língua portuguesa, sendo destacados 19 estudos em língua inglesa. Destes estudos, apenas dois realizaram a mensuração da frouxidão do LCA de maneira dinâmica, enquanto que os outros estudos realizaram de forma estática por meio do instrumento KT. A frouxidão do LCA foi observada com maior freqüência nas fases folicular tardia e lútea. Estes resultados foram obtidos em sua grande maioria por meio de uma avaliação estática, portanto não inteiramente reprodutível dos mecanismos de lesão do LCA que usualmente ocorrem em situações dinâmicas. Já nos resultados dos estudos que realizaram questionários pós-lesão e levantamento de dados a fase folicular inicial foi indicada, no entanto, esse achado foi baseado em dados subjetivos, limitando sua fidedignidade. Palavras-chave: Ligamento cruzado anterior; Ciclo menstrual; Lesão; Frouxidão.

25 22 INTRODUÇÃO O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento da articulação do joelho que apresenta lesões com maior freqüência (HEITZ et al., 1999). Destas, 78% acontecem em situações sem contato (FARYNIARZ et al.,2006) que incluem movimentos de desaceleração, mudanças bruscas de direção e aterrissagem de um salto (RUSSELL et al., 2006). Estudos epidemiológicos comparando a incidência de lesões entre homens e mulheres concluíram que as mulheres são de duas a oito vezes mais propensas a uma ruptura do LCA que os homens quando participam de uma mesma atividade (ARENDT e DICK, 1995; HARMON e IRELAND, 2000; HERTEL et al., 2006). Embora sem etiologia definida, tal discrepância tem sido explicada pela interação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos podem ser alterados pelo indivíduo tais como a força, a coordenação neuromuscular, a técnica do movimento, as condições do campo e o calçado. Já os fatores intrínsecos não podem sofrer modificações e incluem as propriedades dos ligamentos, o alinhamento anatômico do membro inferior, a dimensão do sulco intercondilar do fêmur e a variação hormonal (EILING et al., 2007; CHAUDHARI et al., 2007). Com ênfase na prevenção de lesões, muitos estudos buscaram identificar os efeitos da variação hormonal cíclica feminina na frouxidão e lesão do LCA. Esta hipótese baseia-se na oscilação cíclica dos hormônios sexuais observada como característica única do sistema endócrino feminino. Em um ciclo menstrual fisiológico de 28 dias, baixos níveis de estrógeno e progesterona são observados no plasma sanguíneo na fase folicular inicial (dias 1-6); na fase folicular tardia (dias 7-14) há um aumento na taxa de estrógeno sanguíneo; e na fase lútea (dias 15-28) observa-se um aumento significante na taxa de progesterona enquanto a concentração de estrógeno mantém-se elevada (WOJTYS et al., 1998; CONSTANTINI et al., 2005). Em estudo laboratorial, Liu et al. (1996) demonstraram a presença de receptores dos hormônios estrógeno e progesterona no LCA humano, o que pode alterar a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno, modificando, consequentemente, a estrutura e a composição desse ligamento. Faryniarz e colaboradores (2006) sugerem, então, que estas alterações nos níveis de hormônios sexuais durante o ciclo menstrual podem aumentar a extensibilidade dos tecidos moles, promovendo a predisposição a lesões ligamentares devido ao aumento da frouxidão destes tecidos. Portanto, a flutuação hormonal contribuiria para a delimitação de uma janela de lesão potencial mensal.

26 23 Apesar das recentes publicações neste tópico, não há um consenso com relação à frouxidão do LCA e a sua conseqüente predisposição a lesão não-traumática nas diferentes fases do ciclo menstrual. Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a influência da variação dos hormônios femininos na frouxidão e lesão do LCA.

27 24 METODOLOGIA Bases de dados eletrônicas (MEDLINE, PubMed, PEDro, EMBASE, CINAHL, COCHRANE, LILACS e SciELO) foram consultadas do ano de 1966 até 2008 utilizando como palavras-chave: ciclo menstrual (menstrual cycle), combinada com frouxidão LCA (ACL laxity) e frouxidão joelho (knee laxity). Após a busca inicial, os artigos identificados foram avaliados independentemente por dois avaliadores sendo incluídos aqueles que relacionavam a fase do ciclo menstrual e a frouxidão ou lesão do ligamento cruzado anterior em mulheres. O conteúdo dos artigos pesquisados deveria conter informações relevantes ao tópico explanado e passível de comparação com os demais artigos.

28 25 RESULTADOS Na pesquisa realizada nas bases de dados SciELO e LILACS não foram encontrados nenhum estudo relacionado ao tópico aqui discutido. Portanto, os 19 estudos demonstrados são artigos na língua inglesa, encontrados nas demais bases de dados. Com relação à análise da frouxidão do LCA, foram encontrados dois métodos de avaliação: (a) estático, realizado pela aplicação de uma força póstero-anterior para o movimento de translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, por meio do artrômero KT ou KT-2000; e (b) dinâmico, com a utilização da análise cinemática durante a aterrissagem de um salto. A avaliação estática está presente na maioria dos estudos incluídos, como observado na Tabela 1. Tabela 1. Autores, ano de publicação e método de avaliação executado para detectar frouxidão do ligamento cruzado anterior. Autores Heitz et al., 1999 Karageanes et al., 2000 Deie et al., 2002 Van Lunen et al., 2003 Romani et al., 2003 Belanger et al., 2004 Carcia et al., 2004 Beynnon et al., 2005 Shultz et al., 2005 Hertel et al., 2006 Dedrick et al., 2006 Eiling et al., 2007 Abt et al., 2007 Método de Avaliação KT-2000 KT-1000 KT-2000 KT-2000 KT-2000 KT-2000 KT-2000 KT-1000 KT-2000 KT-1000 Cinemática KT-2000 Cinemática

29 26 Os estudos que relacionaram a frouxidão do LCA e as diferentes fases de oscilação dos hormônios durante um ciclo menstrual completo encontraram resultados diversos, onde alguns autores não observaram variações significativas da frouxidão do LCA nas diferentes fases do ciclo menstrual (KARANGEANES et al., 2000; VAN LUNEN et al., 2003; BELANGER et al., 2004; BEYNNON et al., 2005; HERTEL et al., 2006), enquanto outros autores observaram a variação da frouxidão nas diferentes fases do ciclo menstrual (HEITZ et al., 1999; DEIE et al., 2002, ROMANI et al., 2003; SHULTZ et al., 2005; DEDRICK et al., 2006). Estes estudos podem ser observados na Tabela 2. Tabela 2. Fase do ciclo menstrual onde foi observada maior frouxidão do ligamento cruzado anterior. Autores Fase do Ciclo Menstrual Significância Heitz et al., 1999 Karageanes et al., 2000 Deie et al., 2002 Van Lunen et al., 2003 Romani et al., 2003 Belanger et al., 2004 Carcia et al., 2004 Beynnon et al., 2005 Shultz et al., 2005 Hertel et al., 2006 Dedrick et al., 2006 Eiling et al., 2007 Abt et al., 2007 Folicular tardia e lútea Nenhuma Folicular tardia e lútea Nenhuma Folicular tardia e lútea Nenhuma Nenhuma Nenhuma Folicular tardia e lútea Nenhuma Folicular tardia Nenhuma Nenhuma Sim Sim Sim Sim Sim

30 27 Também foi observada na literatura a análise da relação entre as fases do ciclo e a incidência de lesões por meio de levantamento de dados e questionários administrados após a lesão (MYKLEBUST et al., 1998), e também pela realização de exames de dosagem hormonal após a mesma (WOJTYS et al., 1998; ARENDT et al., 1999; SLAUTERBECK et al., 2001; WOJTYS et al., 2002; BEYNNON et al., 2006). Tais estudos indicaram os resultados observados na Tabela 3. Tabela 3. Método de avaliação por levantamento de dados de lesão e de questionários administrados após lesão e as conseqüentes fases do ciclo menstrual onde foi observada a lesão do ligamento cruzado anterior. Autores Método Fase do ciclo Myklebust et al., 1998 Wojtys et al., 1998 Arendt et al., 1999 Slauterbeck e Hardy, 2001 Wojtys et al., 2002 Beynnon et al., 2006 Levantamento de dados Questionário pós lesão Levantamento de dados Questionário pós lesão com dosagem hormonal Questionário pós lesão com dosagem hormonal Questionário pós lesão com dosagem hormonal Fase lútea Fase folicular tardia Fase folicular Fase folicular inicial Fase folicular tardia Fase folicular

31 28 DISCUSSÃO Observa-se que recentemente há estudos que abordam a associação entre o ciclo menstrual e a frouxidão do ligamento cruzado anterior; no entanto, não existe uma clara relação de causa e efeito devido à falta de concordância dos estudos que tratam deste assunto. Estudos laboratoriais com modelos animais (STRICKLAND et al., 2003; SENEVIRATNE et al., 2004; WENTORF et al., 2006) buscaram encontrar essa relação por meio de análises citológicas, histológicas e das propriedades mecânicas do LCA. As conclusões encontradas são pouco claras e questionáveis quanto à sua reprodutibilidade para os seres humanos. Além disso, apesar da identificação de receptores de estrógeno no ligamento cruzado anterior, os métodos de avaliação, tanto estático quanto dinâmicos, avaliam a frouxidão da articulação do joelho como um todo. O fato de não isolar o LCA recomenda certa cautela quanto à afirmação de que os estudos com tais métodos de avaliação comprovam ou não a influência dos hormônios sexuais femininos especificamente no LCA. Existe também uma grande dificuldade na comparação dos estudos aqui demonstrados, uma vez que os protocolos utilizados não são semelhantes entre si. Não existe uma compatibilidade quanto ao número de coletas para dosagem hormonal durante o ciclo menstrual, que variam de três coletas no período de um mês (VAN LUNEN et al., 2003) a análises hormonais diárias (HERTEL et al., 2006). Os estudos discordam também quanto à terminologia empregada para designar as fases do ciclo menstrual. Segundo Zazulak et al. (2006), a nomenclatura fase ovulatória, empregada em diversos artigos, é erroneamente utilizada, uma vez que a ovulação representa um evento no ciclo e não uma fase completa, como usualmente definida. Foi possível observar a partir dos resultados apresentados uma grande diferença entre o número de estudos conduzidos de maneira estática para os estudos realizados em situações dinâmicas. Embora as análises realizadas de maneira estática, por meio do instrumento KT ou KT-2000, foram observadas em maior número, sabe-se que esta forma de avaliação pouco reproduz as situações observadas em casos de lesões do LCA. Segundo Wroble et al. (1990), o instrumento KT (1000 ou 2000) é desconfortável, podendo causar um reflexo muscular protetor que, consequentemente, resiste à translação anterior da tíbia sobre os côndilos femorais. Este fato poderia acarretar uma alteração nos resultados obtidos. Os mesmos autores indicam uma possível contaminação dos dados devido à familiarização com o instrumento pelos voluntários, alterando a mensuração obtida conforme a repetição do procedimento.

32 29 Mais além, a literatura (BERRY et al., 1999) demonstra uma diminuída confiabilidade dos dados coletados por meio do instrumento KT para examinadores não experientes. Devese, então, assegurar a experiência dos examinadores para a utilização clínica dos dados obtidos, bem como a utilização destes dados de maneira comparativa em pesquisas científicas. Estudos conduzidos de maneira dinâmica, embora se aproximem dos mecanismos usualmente observados na lesão do LCA, são ainda escassos na literatura. A análise cinemática da aterrissagem de um salto foi explorada em estudos relacionando as diferenças entre os gêneros masculino e feminino (FAGENBAUM e DARLING 2003; ZAZULAK et al., 2005; RUSSELL et al., 2006; CHAUDHARI et al., 2007). Nesses estudos que investigam dinamicamente as diferenças entre os gêneros não existiu uma concordância quanto à altura da plataforma de salto. Este é um fato limitante para comparações entre estudos, bem como para futuros estudos que pretendam apresentar metodologia semelhante. Apenas outros dois estudos realizaram a análise dinâmica da aterrissagem em indivíduos do gênero feminino durante as diferentes fases do ciclo menstrual (DEDRICK et al., 2006; ABT et al., 2007). A não utilização de grupo controle é outra questão metodológica que dificulta a confiabilidade dos resultados dos estudos que relacionam as taxas hormonais e a frouxidão ligamentar. Apenas dois dos estudos citados apresentam grupo controle (WOJTYS et al., 2002; BEYNNON et al., 2006). Para a comparação dos dados obtidos em cada fase do ciclo menstrual, um grupo controle poderia ser formado por indivíduos do sexo masculino, ou ainda indivíduos do gênero feminino em uso de contraceptivo oral. Outra falha metodológica observada foi o fato de que muitos dos autores (72%) não demonstraram o cálculo de amostra obtido para estipular a quantidade de voluntárias utilizadas em seus estudos. Este fato proporciona uma fraca relação entre os achados dos estudos e a possível representação destes para a população em geral. Portanto, as conclusões observadas nestes estudos apresentam restrições quando extrapoladas para indivíduos de faixa etária equivalentes. Quando considerados os artigos que fizeram uso de questionários pós-lesão e artigos que realizaram levantamentos de dados de lesão e dosagem hormonal, observou-se uma maior homogeneidade dos resultados, onde vários autores indicaram a fase folicular com maior incidência de lesão. Entretanto, alguns desses estudos não realizaram a dosagem hormonal, utilizando apenas o relato da voluntária como forma de indicar a fase do ciclo em que houve a lesão. Este fato torna os resultados pouco fidedignos pela subjetividade da coleta referente à estipulação da fase do ciclo menstrual.

33 30 Moller-Nielsen e Hammar, em 1989, foram os primeiros pesquisadores a relacionar as fases do ciclo menstrual e as lesões de mulheres no esporte. Após esta publicação houve uma lacuna nas pesquisas nesta área. Nos últimos anos, a preocupação com as conseqüências observadas pelo aumento da incidência de lesões de LCA em mulheres, trouxe novamente o assunto às páginas dos principais periódicos. São necessárias mais pesquisas sobre a associação entre as fases do ciclo menstrual e a incidência de lesões de LCA para que resultados confiáveis possam ser aplicados na prática clínica e preventiva.

34 31 CONCLUSÃO De acordo com a literatura pesquisada, a frouxidão do ligamento cruzado anterior (inferida por meio da frouxidão da articulação do joelho) foi observada com maior frequência nas fases folicular tardia e lútea do ciclo menstrual. Resultados estes que foram obtidos em sua grande maioria por meio de uma avaliação estática, portanto não inteiramente reprodutível para os mecanismos de lesão, que usualmente ocorrem de maneira dinâmica. Já nos resultados dos estudos que realizaram questionários pós-lesão e levantamento de dados a fase folicular inicial foi indicada, no entanto, esse achado foi baseado em dados subjetivos, limitando sua fidedignidade.

35 32 ESTUDO I Influência dos Hormônios Sexuais Femininos no Valgo Dinâmico do Joelho e Tempo de Ativação do Músculo Glúteo Médio Manuscrito submetido ao periódico American Journal of Sports Medicine (Anexo I)

36 33 RESUMO Contextualização: Atividades recreacionais ou de vida diária contribuem no cenário total de lesões do LCA em mulheres. No entanto, nenhum estudo até o momento focou no comportamento do membro inferior de uma amostra de não atletas para comparar esse comportamento ou mesmo compreender a adaptação do membro inferior em certos movimentos cotidianos que se assimilam aos movimentos atléticos. Hipótese: Uma maior amplitude de valgo dinâmico ocorrerá durante a fase folicular tardia do ciclo menstrual, acompanhado por alterações no tempo de ativação do músculo glúteo médio. Desenho Experimental: Estudo longitudinal com alocação aleatória das participantes e delineamento em blocos completos. Métodos: 23 mulheres universitárias não atletas participaram deste estudo e a amostra final utilizada no tratamento estatístico foi composta de 15 indivíduos. Cada participante realizou a aterrissagem unipodal (single leg drop landing) para que a análise tridimensional do movimento do joelho e o tempo de ativação do músculo glúteo médio fossem realizados. Esse procedimento ocorreu em três diferentes fases do ciclo menstrual, as quais foram confirmadas por meio da análise da taxa hormonal sanguínea. Diferenças entre as variáveis foram testadas com a análise de variância não paramétrica de Friedman, enquanto que o teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a correlação entre tempo de ativação eletromiográfica e amplitude do valgo dinâmico. Resultados: Valores significativamente menores foram detectados na amplitude do valgo dinâmico na fase lútea comparada a ambas as fases foliculares (p<0,005). Diferenças não foram observadas entre as fases do ciclo menstrual para o tempo de ativação do glúteo médio (p>0,05). A análise estatística descritiva indicou um tempo de ativação mais tardio do glúteo médio na fase folicular tardia comparada as fases folicular inicial e lútea. Conclusão: Uma menor amplitude do valgo dinâmico do joelho foi observada durante a fase lútea, sugerindo uma influência do hormônio progesterona na cinemática do joelho durante tarefas dinâmicas. No entanto, tal influencia não foi observada no tempo de ativação eletromiográfica das fibras médias do músculo glúteo médio, e correlação entre o tempo de ativação e amplitude do valgo na articulação do joelho não foi determinada. Relevância Clínica: Os hormônios sexuais podem apresentar uma função importante na contribuição do cenário geral de lesões do LCA em mulheres, promovendo um ambiente mais susceptível à lesão devido às maiores amplitudes de movimento em valgo na articulação do joelho. Palavras-chave: valgo dinâmico, ligamento cruzado anterior, sobrecarga articular, cinemática, eletromiografia, ciclo menstrual.

37 34 INTRODUÇÃO Alguns estudos (ZAZULAK et al., 2005; RUSSELL et al., 2006) vêm demonstrando a disparidade entre o comportamento da articulação do joelho entre homens e mulheres durante diferentes atividades, e outros estudos (SHULTZ et al, 2005) demonstraram o efeito dos hormônios sexuais femininos (e.g. estrógeno) no tecido do ligamento cruzado anterior (LCA). Este efeito demonstrado promove um aumento da frouxidão deste ligamento, acarretando um conseqüente aumento no risco de lesão (WOJTYS et al., 2002; BEYNNON et al., 2006) quando esses hormônios atingem picos de concentração sangüínea. No entanto, poucos estudos (ABT et al., 2007; DEDRICK et al., 2008) avaliaram essa esperada frouxidão durante uma tarefa dinâmica em diferentes aspectos do ambiente hormonal. Deve-se destacar que o mecanismo de lesão ocorre durante tarefas dinâmicas, confirmando a importância da avaliação da amplitude articular dinâmica durante as diferentes fases do ciclo menstrual. Segundo Childs (2002) quedas e acidentes com veículos motorizados contribuem para os casos gerais de lesões do LCA nos Estados Unidos, totalizando ocorrências no ano. Embora a maioria dos casos ocorra em ambientes atléticos, lesões de uma população de não atletas podem ser oriundas de atividades de vida diária (28,1%) e atividades recreativas (60,1%) (CASTELEYN e HANDELBERG, 1996), contribuindo para a sobrecarga financeira sofrida pelo sistema de saúde devido as intervenções cirúrgicas e gastos na reabilitação de lesões do LCA. Até o momento nenhum estudo enfocou no entendimento do comportamento do membro inferior de uma amostra de não atletas para comparação com indivíduos atletas ou simplesmente para compreender a adaptação do membro inferior durante certos movimentos diários que imitam tarefas atléticas (como mudanças de direção, pisar de uma plataforma mais elevada e realizar um apoio unipodal, entre outras). Mais além, nenhum estudo apresentou o tempo de ativação de um dos principais músculos que controlam o movimento no plano coronal da coxa durante as diferentes fases do ciclo menstrual. A contração executada pelo músculo glúteo médio abduz a coxa, contribuindo consequentemente no controle da excursão do valgo do joelho durante tarefas dinâmicas. Esse valgo dinâmico já foi confirmado (HEWETT et al., 2005) como um fator de risco de lesão de LCA; no entanto, se o padrão de ativação do glúteo médio permanece inalterado durante o ciclo menstrual, e seu correspondente controle sobre o movimento do joelho no plano coronal, ainda não foi investigado.

38 35 O objetivo deste estudo foi avaliar a amplitude do valgo dinâmico do joelho em três diferentes fases do ciclo menstrual de uma amostra de mulheres não atletas realizando uma tarefa dinâmica. O tempo de ativação do músculo glúteo médio também foi verificado para indicar se existe diferença no tempo de ativação devido ao diferente ambiente interno hormonal, e a correlação com a amplitude de movimento do joelho no plano coronal também foi estudada.

39 36 MATERIAIS E MÉTODO Desenho Experimental Um estudo longitudinal com alocação aleatória das participantes e delineamento em blocos completos foi planejado para investigar se a oscilação de dois hormônios sexuais femininos altera o movimento da articulação do joelho e o padrão de atividade muscular. O fator dosagem hormonal (variável independente), que apresenta três níveis (fase folicular inicial, fase folicular tardia e fase lútea) foi tratado com duas variáveis dependentes: eletromiografia (glúteo médio) e cinemática do joelho (ângulo de valgo). Portanto, a hipótese nula postula que as variáveis dependentes apresentariam comportamento similar durante os três diferentes níveis, enquanto que a hipótese alternativa afirma que pelo menos uma fase apresentaria diferença significativa das variáveis dependentes quando comparada às outras fases do ciclo. As participantes foram avaliadas três vezes durante o ciclo menstrual; no entanto, a fase do ciclo que a participante iniciaria sua coleta foi randomizada, e todas participantes foram alocadas aleatoriamente com relação ao inicio da coleta de dados. Esse procedimento foi realizado para excluir o efeito de aprendizado da tarefa como um fator confundidor. Estudo piloto e procedimentos experimentais iniciaram apenas após a assinatura do termo de consentimento em participação neste estudo, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade (protocolo 124/2007) (Anexo III). Justificativa do Tamanho Amostral Resultados obtidos com estudo piloto (n=8) demonstraram a variabilidade esperada para as variáveis de interesse. Para atingir um poder estatístico de 80% ou maior, com dois graus de liberdade e nível de significância estipulado em 0,05, nós calculamos uma amostra necessária de 20 indivíduos com P em 15% (MONTGOMERY, 1984), onde P representa o aumento percentual significativo da variabilidade entre cada fase do ciclo menstrual para que os dados fossem considerados significativamente diferentes.

40 37 Participantes Os critérios de exclusão adotados para o presente estudo foram: indivíduos atletas, ou seja, indivíduos envolvidos em qualquer evento esportivo organizado ou serem considerados atletas recreativos; fumantes (BARON et al., 1990); utilização de qualquer tipo de contraceptivo oral; e histórico de lesão em membros inferiores. A investigação focou em uma amostra de não atletas representando indivíduos com idade universitária (entre 18 e 30 anos, ver Tabela 1) que apresentassem o nível de atividade de aproximadamente 30 minutos diários de caminhada. A intensidade do nível de atividade dos membros inferiores foi classificada de acordo com a escala de atividade de Wojtys et al. (1996), a qual varia de 0 a 10, com 0 representando inatividade e sedentarismo, e 10 representando esportes competitivos que incluem saltos, rotações e mudanças de direção. Os valores obtidos pelas participantes não ultrapassaram a pontuação 2 (esportes que não apresentam saltos, rotações e mudanças de direção com a realização ocasional de jogging, natação ou andar de bicicleta). Vinte e três universitárias do gênero feminino foram avaliadas e no decorrer do estudo oito destas foram afastadas: duas participantes foram excluídas devido a irregularidade do perfil hormonal (o hormônio progesterona permaneceu inalterado durante todo o ciclo); uma participante apresentou falhas nos dados cinemáticos (não foi possível realizar a reconstrução do marcador do epicôndilo medial do fêmur devido a sua oclusão durante a tarefa); e cinco participantes apresentaram irregularidades no ciclo menstrual durante o mês prévio ao inicio da coleta de dados. Consequentemente, as 15 participantes restantes compuseram a amostra final utilizada para os tratamentos estatísticos, e suas características podem ser observadas por meio de médias e desvios padrões (DP) na Tabela 1 (valores gerais observados no Anexo IV). Tabela 1. Características das quinze participantes do gênero feminino. Média DP Alcance Idade (anos) 22,8 2, Estatura (cm) 1,64 0,06 1,55 1,76 Peso (kg) 58,0 9,8 52,0 84,5 IMC (%) 21,6 2,5 18,9 27,3