Artigo de Revisão Reabsorção condilar progressiva: revisão de literatura Progressive condylar resorption: literature review Rafael Santiago de Almeida 1 Willian Caetano Rodrigues 1 Willian Morais de Melo 2 Élio Hitoshi Shinohara 3 Eduardo Piza Pellizzer 4 Resumo A reabsorção condilar progressiva é uma complicação irreversível que pode resultar em má oclusão, deformação facial e que pode acontecer principalmente em pós-operatório de cirurgias ortognáticas de avanço de mandíbula ou cirurgias combinadas. Afetam predominantemente mulheres jovens, portadores de má oclusões esqueléticas de classe II e com incidência de disfunção temporomandibular prévia ao tratamento cirúrgico. Sua etiologia exata e patogênese permanecem obscuros. O Objetivo desse trabalho é fazer um revisão de literatura dos últimos 10 anos sobre a reabsorção condilar progressiva. Para tanto, foi utilizada a base de dados Medline para artigos na língua inglesa. Então,13 artigos foram encontrados, avaliados e confrontados sobre fatores predisponentes, etiologia, diagnóstico e manejo clínico. Descritores: Reabsorção Óssea; Cirurgia Ortognática; Articulação Temporomandibular. Abstract The progressive condylar resorption is a irreversible complication that can result in malocclusion and facial deformity that can happen especially in postoperative orthognathic surgery of mandibular advancement or combined surgery. Predominantly affect young women, bearers of malocclusions of skeletal class II and with incidence of temporomandibular disorders prior to surgical treatment. Its exact etiology and pathogenesis remain unclear. The purpose of this article is to make a literature review of the last 10 years on the progressive condylar resorption. For this, we used the Medline database for articles in the English language. Then, 13 articles were found, evaluated and compared on predisposing factors, etiology, diagnosis and clinical management. Key words: Bone Resorption; Orthognathic Surgery; Temporomandibular Joint. INTRODUÇÃO Os côndilos mandibulares estão constantemente sujeitos a alterações morfológicas que podem ser consideradas fisiológicas ou patológicas. Essas alterações são em decorrência da reabsorção e aposição óssea e acontecem com maior intensidade em pós-operatório das cirurgias ortognáticas, visto que há uma alteração da carga mecânica que incide sobre a articulação temporomandibular (ATM) e sua capacidade de adaptação (Xi et al., 2013). Essas alterações patológicas são chamadas de Reabsorção Condilar Progressiva (RCP) e são uma complicação irreversível que acontece principalmente no pós-operatório de cirurgias ortognáticas combinadas ou com grandes avanços mandibulares (0,5 cm). São caracterizadas por alterações morfológicas graves na configuração condilar, com redução de volume e uma diminuição na altura do ramo mandibular (Kobayashi et al., 2012). Antes chamada de Reabsorção condilar idiopática, a RCP é uma condição na qual a cabeça da mandíbula reabsorve parcialmente ou completamente, e quase sempre bilateralmente (Papadaki et al., 2007). Em muitos casos, a reabsorção ocorre na superfície súperoanterior condilar deixando-a com a forma achatada e mal formada. (You et al., 2011). De acordo com Papadaki et al. a incidência de reabsorção condilar em pós operatório de cirurgia ortognática é estimada entre 1% e 31% dependendo do autor e sua pesquisa relacionadas, e isso depende de diversos fatores, cirúrgicos e não cirúrgicos. As 1) Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. UNESP - Campus de Araçatuba. 2) Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. UNESP - Campus de Araçatuba. 3) Doutor em Odontologia (Estomatologia) pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. UNESP Araçatuba. Professor Orientador de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. UNESP - Campus de Araçatuba. 4 ) Doutor em Odontologia (Materiais Dentários) pela Universidade de São Paulo. USP - São Paulo. Professor Adjunto de Prótese Dentária da na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. UNESP - Campus de Araçatuba. Instituição: Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP- Campus de Araçatuba. Araçatuba / SP - Brasil. Correspondência: Rafael Santiago de Almeida - Rua José Bonifácio, 1193; Vila Mendonça - Araçatuba / SP - Brasil - CEP: 16015-050 - Telefone +55 (18) 3636-3270. - E-mail: rafaelsantiago@outlook.com Artigo recebido em 02/09/2013; aceito para publicação em 22/12/2014; publicado online em 15/04/2015. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há 188 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
primeiras manifestações perceptíveis radiograficamente da reabsorção costumam aparecer em 6 meses ou mais de acompanhamento pós-cirúrgico. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura atualizada sobre os fatores predisponentes, etiologia, diagnóstico e manejo clínico da RCP que ainda são motivo de muita discordância entre os principais pesquisadores na área. MATERIAL E MÉTODO A base de dados utilizada para a pesquisa bibliográfica foi a Medline. Os critérios de inclusão para esse trabalho foram, artigos datados entre janeiro de 2003 e junho de 2013, em língua inglesa, correlacionando os termos reabsorção óssea condilar e cirurgia ortognática (condylar resorption, orthognathic surgery). RESULTADO Foram encontrados 16 artigos e após leitura 3 artigos foram excluídos por não se enquadrarem nos critérios propostos (Fluxograma). Xi et al., em 2013, propõem um novo método para renderização de superfície tridimensional de côndilos usando tomografia computadorizada (TC), através de exames pré e pós operatório. Sabendo que as alterações morfológicas dos côndilos pós cirurgia ortognática acontecem, cabe estabelecer quando são fisiológicas ou patológicas, visto que quanto antes for realizado o diagnóstico, menores são as sequelas e mais fácil o tratamento, caso necessário. Park et al., em 2012, preconizam em seu artigo o uso da tomografia computadorizada cone-beam com análise cefalométrica para avaliar a remodelação condilar em pós-operatório de cirurgia ortognática bimaxilar em pacientes classe III esqueléticos. Foi constatado que houve remodelação e diminuição na altura condilar. A maioria dos pacientes que se submeteram à cirurgia ortognática bimaxilar com alteração da posição condilar têm mostrado estabilidade esquelética clinicamente aceitável. As alterações anatômicas relatadas no estudo, portanto, podem estar dentro do alcance da capacidade de adaptação da cabeça da mandíbula. Em um trabalho de 2012, Kobayashi et al., avaliaram características cefalométricas, sinais e sintomas na ATM e os fatores cirúrgicos de 6 pacientes submetidos a cirurgia de avanço mandibular pela técnica de osteotomia sagital do ramo mandibular que desenvolveram RCP. Concluem que a mandíbula deve ser avançada somente quando os côndilos são estáveis em radiografias e uma atenção especial deve ser dada à carga mecânica no pós-operatório da ATM em pacientes de alto risco. A tomografia cone-beam deve ser feita rotineiramente no pré-operatório para uma avaliação dos fatores de risco e possível comparação cefalométrica no pós-operatório. Wohlwender et al., em 2011, avaliaram 26 pacientes submetidos a osteotomia sagital unilateral do ramo Fluxograma mostrando a metodologia utilizada na busca. mandibular. Como resultado mostrou que 1 paciente apresentou reabsorção condilar unilateral e 1 outro paciente apresentou sinais de reabsorção condilar bilateral com perda de altura do ramo. Nesse primeiro trabalhado científico achado na literatura não houve evidência de efeitos adversos se comparar a técnica de osteotomia sagital unilateral do ramo mandibular com a técnica osteotomia sagital do ramo mandibular (bilateral). Em 2011, You et al., descrevem um relato de caso de uma paciente do sexo feminino de 25 anos que já apresentava reabsorção condilar progressiva pré-operatória. Foi feito como tratamento a cirurgia bimaxilar, com Le fort I, osteotomia bilateral sagital do ramo mandibular e mentoplastia para correção de retrognatismo mandibular e assimetria facial. Em proservação de 3 anos foi verificado ausência de sintomas e constatada a estabilidade esquelética. Em um trabalho de comparação de duas técnicas cirúrgicas e suas relações com o nervo alveolar inferior e complicações: a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular (BSSO) com avanço e a distração osteogênica mandibular (MDO), Ow e Cheung, em 2010, selecionaram 23 pacientes e distribuíram aleatoriamente em dois grupos: 12 pacientes foram submetidos à técnica BSSO (2 homens e 9 mulheres) e 11 (2 homens e 9 mulheres) à técnica MDO. Como resultado, dentre outras complicações relacionadas, a reabsorção condilar foi observada em 1 caso para cada técnica. Gunson et al., em 2009, avaliaram os efeitos do hormônio sexual feminino 17β-estradiol como um fator importante na reabsorção condilar progressiva. Esse trabalho veio a contrapor uma ideia corrente de que o desarranjo interno poderia ser o grande responsável pelo Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 189
RCP e explicar a alta prevalência em mulheres. A baixa circulação de 17β-estradiol parece tornar impossível a capacidade de reparação óssea natural do côndilo quando existe processos inflamatórios locais. Então seria necessária exame prévio à cirurgia para avaliar os níveis do hormônio. Se necessário, adiar a cirurgia para quando houver normalidade das taxas circulantes desse hormônio. Em um artigo de 2008, Veras et al., avaliam o pós operatório de cirurgia ortognática onde a linha de fratura coincidia com a osteotomia planejada (regular sagittal split) e o pós operatório onde a linha de fratura não coincidia com a osteotomia realizada (bad sagittal split). Foi observado se estavam presentes distúrbios temporomandibulares (DTM), click, dor, remodelação condilar ou reabsorção condilar. Os pacientes em que houve uma diferença da linha de fratura com a osteotomia planejada apresentaram limitação de abertura bucal, mas não houve maior incidência de DTM (incluindo dor ou click) ou reabsorção condilar. Gill et al., em 2008, fizeram um revisão de literatura dos fatores de risco para reabsorção condilar pósortognática. Os fatores de predisponentes encontrados para a RCP incluem ser do sexo feminino, retrognatismo mandibular associada a um ângulo do plano mandibular aumentado, presença de pré-tratamento de atrofia condilar e pacientes com deslocamento condilar preexistente. Em seu artigo de 2007, Papadaki et al., discutiram sobre a reabsorção condilar incluindo etiologia, fatores de risco (as teorias e o que já está comprovado cientificamente), diagnóstico e tratamento (considerando as várias correntes existentes de tratamento), levando em consideração as atualidades sobre o assunto. Wolford LM, em 2007, discute em seu artigo as patologias da ATM mais comuns, incluindo reabsorção condilar, e apresenta as considerações sobre o tratamento cirúrgico para as condições específicas da ATM e deformidades da mandíbula (tratamento cirúrgico de ATM associado a cirurgia ortognática). Em um trabalho de 2004, Hwang et al., pesquisaram sobre os fatores de risco não cirúrgicos relacionados à reabsorção condilar após cirurgia ortognática. Foi feita comparação entre um grupo de pacientes que desenvolveram a reabsorção condilar pós cirurgia ortognática e outro grupo que desenvolveu hipoplasia condilar sem ter feito qualquer cirurgia ortognática prévia. Wolford et al., em 2003, avaliaram os efeitos da cirurgia ortognática na ATM em pacientes com desarranjo temporomandibular prévio. 25 pacientes com deslocamento de disco articular da ATM que se submeteram à cirurgia, foram avaliados através de ressonância magnética sinais e sintomas (dor, amplitude de movimento mandibular, presença ou ausência de sons na ATM). Os pacientes com distúrbio temporomandibular prévio tiveram piora em seus quadros no pós-cirúrgico e em alguns casos desenvolvendo reabsorção condilar. DISCUSSÃO Quando se fala de reabsorção condilar progressiva, alguns tópicos ainda merecem especial atenção como diagnóstico, fatores predisponentes, etiologia e tratamento. Com o advento da tomografia computadorizada um novo e importante meio de diagnóstico pôde ser utilizado. E com isso novos trabalhos 1,5 apareceram mostrando como diagnosticar e preservar casos de reabsorção condilar progressiva. Assim, sabendo que as alterações morfológicas dos côndilos pós cirurgia ortognática acontecem, cabe estabelecer quando são fisiológicas ou patológicas, visto que quanto antes for realizado o diagnóstico, menores são as sequelas e mais fácil o tratamento, caso necessário. Kobayashi et. al., em 2012, relatam que os primeiros sinais de reabsorção condilar são aparentes 6 meses ou mais após a cirurgia ortognática e que se desenvolve em até 2 anos de pós operatório. Mas Wolford LM, em 2007, cita que alterações podem ser vistas a partir de 2 a 3 semanas de pós-operatório em casos de cirurgias mal realizadas. A tomografia computadoriza cone-beam tornou possível esse tipo de avaliação, visto que, pelo menor grau de irradiação pode ser realizado para acompanhamento a longo prazo e dá maior precisão de detalhes se comparado aos métodos anteriores (técnicas radiográficas 2D e TC multislice 3D). A RCP pode ser diagnosticada quando há alteração oclusal pós-operatória com aumento de overjet, diminuição de overbite, ou ambos; diminuição acentuada na altura do ramo ou rotação anti-horária do segmento proximal, ou ambos em exames cefalométricos através de TC; e reabsorção condilar em avaliação tomográfica de pós-operatório em comparação com pré-operatório. Quanto aos fatores predisponentes, alguns trabalhos 3,8,10,11,12,13 já elucidaram muito sobre o assunto. Atualmente são considerados pacientes com maior risco a desenvolver reabsorção condilar progressiva, mulheres jovens (numa proporção de 9:1 em relação aos homens), má-oclusão esquelética classe II, portadores de doença auto-imune, pacientes com neoplasias, pacientes em uso de corticoides, histórico de trauma facial, tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática (combinada ou com grande avanço mandibular, sendo considerado grande avanço mais que 5 mm), a inclinação posterior do pescoço condilar e pacientes com desarranjo articular. Na busca por relacionar a técnica cirúrgica a uma maior incidência alguns trabalhos 2,4,6,9,11 foram feitos, mas não foram encontradas evidências de uma correlação significativa com algum técnica específica. Porém, Wolford LM, em 2007, cita que o procedimento cirúrgico mal realizado pode aumentar a incidência de reabsorção condilar, ou seja, um problema não relacionado com a técnica escolhida e sim com a má condução da cirurgia no trans-operatório (maxilares posicionados de forma inadequada, estabilização inadequada). 190 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Apesar de todos os fatores de risco citados, a etiologia ainda não foi identificada. Na maioria dos casos não existe qualquer evento precipitador identificável, e daí o termo reabsorção condilar idiopática ter sido por muito tempo utilizado. Com relação ao tratamento, a mandíbula deve ser avançada somente quando os côndilos são estáveis em radiografias e uma atenção especial deve ser dada à carga mecânica no pós-operatório da ATM em pacientes de alto risco. A tentativa de minimizar os fatores de risco e esperar o momento oportuno é frequentemente mencionada nos artigos como uma maneira de reduzir os riscos quando a cirurgia ortognática está indicada. Várias técnicas têm sido indicadas 2,3,4,5,11,13, mas ainda não existe consenso entre os pesquisadores. Wolford LM, em 2007, preconiza cirurgia de ATM e ortognática combinadas, com ancoragem do disco (remoção de hiperplasia sinovial e dos tecidos bilaminares ao redor do côndilo com reposicionamento e estabilização do disco na técnica de ancoragem de Mitek, concomitante a cirurgia ortognática com osteotomia em maxila e mandíbula para melhores resultados estéticos). Hwang et al., em 2004, estudaram os resultados da condilectomia com enxerto costocondral. You et al., 2011, realizaram acompanhamento de pacientes que foram submetidos a tratamento com placa e tratamento ortodôntico prévio à intervenção cirúrgica. Kobayashi et al., em 2012, expõem que para definir a melhor conduta no tratamento ainda é necessário debate e pesquisa, mas em seus trabalhos cita a cirurgia ortognática com a compensação ortodôntica ou com ajuste oclusal. Wolford LM, em 2007 também cita como opção de tratamento a condilectomia com enxerto de titânio e polietileno (prótese condilar) para os casos de reabsorção mais severos. Enfim, de acordo com a literatura encontrada, não há consenso sobre o tratamento da RCP. Os resultados referentes aos fatores predisponentes e os tratamentos achados na revisão foram (Tabela 1): COMENTÁRIOS FINAIS Na prática clínica a RCP ainda é vista como tendo um prognóstico duvidoso e motivo de muita preocupação. O acompanhamento dos pacientes de risco, em caso de pós-operatório de cirurgia ortognática deve ser duradouro; mesmo que não haja reabsorção condilar nos primeiros 6 a 12 meses, há relatos de até 5 anos depois iniciar esse processo reabsortivo. Ainda há muito o que se pesquisar e definir quando se trata de reabsorção condilar progressiva. Trabalhos melhor conduzidos devem ser elaborados na tentativa de definir a etiologia e um tratamento com melhores resultados, visto que alguns trabalhos da literatura usaram de metodologia controversas e falhas. Os fatores de risco da RCP já estão mais definidos e fundamentados, mas os tipos de tratamento ainda são causa de muita discordância. REFERÊNCIAS 1. Xi T, Van Loon B, Fudalej P, Bergé S, Swennen G, Maal T. Validation Of A Novel Semi-Automated Method For Three-Dimensional Surface Rendering Of Condyles Using Cone Beam Computed Tomography Data. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Aug; 42(8):1023-9. 2. Kobayashi T, Izumi N, Kojima T, Sakagami N, Saito I, Saito C. Progressive Condylar Resorption After Mandibular Advancement. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar; 50(2):176-80. 3. Papadaki ME, Tayebaty F, Kaban LB, Troulis MJ. Condylar Resorption. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007 May; 19(2):223-34, Vii. Review. 4. You MS, Yang HJ, Hwang SJ. Postoperative Functional Remodeling Of Preoperative Idiopathiccondylar Resorption: A Case Report. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Apr; 69(4):1056-63. 5. Park SB, Yang YM, Kim YI, Cho BH, Jung YH, Hwang DS. Effect Of Bimaxillary Surgery On Adaptive Condylar Head Remodeling: Metric Analysis And Image Interpretation Using Cone-Beam Computed Tomography Volume Superimposition. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug; 70(8):1951-9. 6. Wohlwender I, Daake G, Weingart D, Brandstätter A, Kessler P, Lethaus B. Condylar Resorption And Functional Outcome After Unilateral Sagittal Split Osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Sep; 112(3):315-21 Tabela 1. Fatores predisponentes e tratamento da RCP. Fatores Predisponentes Tratamento Mulheres jovens Cirurgia combinada (ortognática e ATM) Má-oclusão classe II Placa miorrelaxante e cirurgia Artrite reumatóide Condilectomia com enxerto autógeno Lúpus eritematoso Condilectomia com enxerto aloplástico Neoplasia Compensação ortodôntica ou ajuste oclusal Corticóides Trauma facial Pós- operatório de ortognática (Combinada ou com grande avanço mandibular > 5mm) Tratamento ortodôntico Anatomia condilar Desarranjo articular prévio Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 191
7. Ow A, Cheung LK. Bilateral Sagittal Split Osteotomies Versus Mandibular Distraction Osteogenesis: A Prospective Clinical Trial Comparing Inferior Alveolar Nerve Function And Complications. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Aug; 39(8):756-60. 8. Gunson MJ, Arnett GW, Formby B, Falzone C, Mathur R, Alexander C. Oral Contraceptive Pill Use And Abnormal Menstrual Cycles In Women With Severe Condylar Resorption: A Case For Low Serum 17beta-Estradiol As A Major Factor In Progressive Condylarresorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec; 136(6):772-9. 9. Veras RB, Kriwalsky MS, Hoffmann S, Maurer P, Schubert J. Functional And Radiographic Long-Term Results After Bad Split Inorthognathic Surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul; 37(7):606-11. 10. Gill DS, El Maaytah M, Naini FB. Risk Factors For Post-Orthognathic Condylar Resorption: A Review. World J Orthod. 2008 Spring; 9(1):21-5. Review. 11. Wolford LM. Clinical Indications For Simultaneous TMJ And Orthognathic Surgery. Cranio. 2007 Oct; 25(4):273-82. 12. Hwang SJ, Haers PE, Seifert B, Sailer HF. Non-Surgical Risk Factors For Condylar Resorption Afterorthognathic Surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2004 Apr; 32(2):103-11. 13. Wolford LM, Reiche-Fischel O, Mehra P. Changes In Temporomandibular Joint Dysfunction Afterorthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Jun; 61(6):655-60; 192 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 188-192, Outubro / Novembro / Dezembro 2014