Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica Absolute anchorage with mini-implants: improving the concepts of the orthodontic mechanics Leonardo Alcântara Cunha LIMA 1, Célia LIMA 2, Viviane LIMA 3, Vinícius LIMA 4 RESUMO Um novo conceito de ancoragem e direcionamento de força foi introduzido na Ortodontia, a partir do emprego do miniimplante ortodôntico. Seu reduzido tamanho e sua grande resistência à força horizontal são, sem dúvida, a combinação ideal para sua indicação nas mais diversas mecânicas ortodônticas, possibilitando uma ancoragem segura, livre da cooperação do paciente. A clínica diária tem demonstrado a importância da integração entre implantodontistas e ortodontistas, viabilizando a utilização do referido método de ancoragem com excelência, eliminando efeitos colaterais e diminuindo o tempo de tratamento. O objetivo deste trabalho é apresentar diversas indicações clínicas para o uso dos mini-implantes, oferecendo subsídios que resultem em melhor desempenho na questão da distribuição das forças ortodônticas. Palavras-chave: Implantes dentários. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Biomecânica. ABSTRACT A new concept of anchorage and force direction was introduced in orthodontics from the application of orthodontic miniscrew. Its reduced size and its big resistance in relation to the horizontal force are, absolutely, the ideal match for its indication in the most different orthodontic mechanics, enabling a safe anchorage, free of the pacient cooperation. The daily clinic has been demonstrating the importance of the integration among implant dentists and orthodontists, making viable the utilization of the mentioned anchorage method with honours, eliminating the side effects and reducing the time of the treatment. The objective of this work is to present several clinical indications, offering subsídies which result in a better development about the issue of distribution of the orthodontic forces. Key words: Dental implants. Orthodontic anchorage procedures. Biomechanics. Endereço para correspondência: Leonardo Alcântara Cunha Lima Rua Visconde de Alvarenga, 143 Parque Universitário 28055-000 - Campos dos Goytacazes Rio de Janeiro Brasil E-mail: leo_orto@hotmail.com Recebido: 05/03/2010 Aceito: 09/04/2010 1. Doutorando em Ortodontia. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia, UNIFLU Centro Universitário Fluminense, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil. 2. Doutoranda em Ortodontia. Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia, UNIFLU Centro Universitário Fluminense, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil. 3. Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia, UNIFLU Centro Universitário Fluminense, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil. 4. Mestrando em Ortodontia. 85
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica INTRODUÇÃO Fatores como harmonia facial, oclusão funcional, estética aceitável e estabilidade pós-tratamento, são primordiais para o sucesso da clínica ortodôntica. Para que possamos alcançar tais resultados, um rigoroso e criterioso planejamento deve ser elaborado, permitindo uma movimentação dentária com o mínimo de efeitos colaterais. O deslocamento de um determinado grupo de dentes, sem alteração do correto posicionamento dos elementos de resistência do sistema, sempre foi desejado pelos ortodontistas. Os mini-implantes ortodônticos vieram estabelecer de maneira defi nitiva, a união entre a Ortodontia e a Implantodontia, constituindo um efi ciente método de ancoragem, livre da necessidade de cooperação do paciente resultando em diminuição do tempo de tratamento, além de tornar os movimentos mais previsíveis e controlados 4,9-10,19. O presente trabalho apresenta algumas sugestões de posicionamento e sua relação direta na realização de diversos movimentos dentários. MINI-IMPLANTE ORTODÔNTICO AUTO-PERFURANTE São fabricados em titânio grau V, podendo variar entre 4 a 12 mm de comprimento, por 1,2 a 2 mm de diâmetro 15-17. Apresentam um formato cônico, com maior espessura do perfi l transmucoso e uma ponta ativa mais fi na. Este desenho inovador propõe-se a descartar a necessidade de perfurações prévias, simplifi cando consideravelmente o procedimento de instalação do mesmo. Este dispositivo apresenta maior estabilidade primária, oferecendo maior resistência à aplicação de carga imediata 8 (Figuras 1 e 2). PRINCIPAIS INDICAÇÕES A movimentação de um dente depende da intensidade e do direcionamento das forças sobre ele aplicadas. Este estímulo mecânico induz uma resposta celular sob forma de infl amação branda, que se resolve a cada ciclo de ativação do aparelho ortodôntico, culminando com a remodelação alveolar que estabiliza o dente em sua nova posição 11. O reduzido tamanho do mini-implante possibilita sua instalação em pontos estratégicos, resultando em considerável redução dos efeitos colaterais nos dentes que anteriormente serviriam como ancoragem, permitindo uma maior previsibilidade da movimentação, reduzindo o tempo de tratamento e possibilitando a execução de movimentos difíceis, como a intrusão. Diversas mecânicas serão descritas, esclarecendo algumas aplicações do mencionado dispositivo na rotina diária do ortodontista. RETRAÇÃO INICIAL DE CANINO O canino possui uma grande área radicular, podendo infl uenciar negativamente outros dentes se sua posição for desfavorável 18. A retração inicial de canino é um movimento realizado no início da mecânica com extrações para aliviar o apinhamento na região anterior, possibilitando o alinhamento sem aumento do comprimento do arco 7. A direção, intensidade e o ponto de aplicação de uma força, defi nem o tipo de deslocamento de um dente. Quando aplicamos uma força biologicamente compatível, capaz de atingir o centro de resistência do canino, obtemos o movimento de translação, neutralizando as inclinações indesejadas. Desenvolvemos uma alça vertical adaptada ao braquete do canino, estabelecendo uma conexão bastante favorável entre o aparelho ortodôntico e o dispositivo de ancoragem. O resultado é uma retração de corpo, com o máximo de controle por parte do profi ssional (Figura 3). Figura 1 - MPO auto-perfurante para utilização de fio ortodôntico. Figura 3 - A força passa diretamente pelo centro de resistência do dente 13. Figura 2 - MPO auto-perfurante para utilização de fio de amarrilho, mola ou elástico. RETRAÇÃO EM MASSA Este tipo de mecânica reduz a protrusão, melhorando a estética facial e a função, sendo descrita por diversos 86
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V autores 3,5-6. Diferentes resultados podem ser obtidos de acordo com o ponto de aplicação de força 14. Quando a força passa pelo centro de resistência dos seis dentes anteriores, conseguimos um movimento de translação. Ao mesmo tempo, o mini-implante elimina a necessidade da utilização de dentes posteriores como ancoragem, descartando a mesialização dos mesmos e possibilitando a geração de um sistema de forças equilibrado. Os resultados são a diminuição do tempo de tratamento, maior controle da mecânica, eliminação de efeitos colaterais e maior recuo do perfi l, melhorando o aspecto facial. Alguns locais de instalação foram ilustrados nas Figuras 4 e 5. Figura 6 - Posicionamento dos mini-implantes por vestibular (distal) e por palatino (mesial). Um elástico em cadeia é ligado às duas estruturas de ancoragem, passando sobre a oclusal do dente em questão. Os pontos de contato devem ser separados, evitando desta maneira o atrito durante o movimento. Figura 4 - Vista lateral direita. Ativação realizada com mola de NiTi de 12 mm. A força passa fora do centro de resistência dos seis dentes anteriores, promovendo retração e discreta intrusão. DISTALIZAÇÃO DE MOLAR A ancoragem absoluta obtida com o emprego do miniimplante mudou o panorama deste tipo de mecânica. Sua versatilidade abriu o horizonte para uma série de possibilidades clínicas. Quando posicionamos a unidade de ancoragem entre as raízes dos primeiros molares e segundos pré-molares superiores, podemos distalizar com auxílio de sliding jig ou mola aberta 5, conforme demonstrado nas Figuras 7 e 8. Figura 5 - Vista lateral esquerda. Ativação semelhante a demonstrada na figura anterior. Observar a localização do mini-implante entre as raízes do dente 36 (apresentaram acentuada divergência). INTRUSÃO DE MOLAR A intrusão de dente posterior é um movimento difícil de ser obtido 1-2. Geralmente, é indicada na correção pré-protética para nivelar o plano oclusal, ou para tratamento da mordida aberta esquelética. A forma de intrusão descrita e ilustrada na Figura 6, permite a resolução de problemas oclusais, funcionais e até mesmo estéticos de forma simples e segura 12. Figura 7 - Distalização com cursor adaptado. Observar resultado obtido após 2 meses de ativação. VERTICALIZAÇÃO DE MOLAR A inclinação mesial de molar é um problema resultante de diversos fatores, podendo ser observada com uma certa frequência na clínica diária do ortodontista. Na nossa opinião, a associação do arco segmentado e o mini-implante, diminuiria consideravelmente o tempo de tratamento, eliminando até mesmo a necessidade de montagem total do aparelho. Uma alternativa foi descrita (Figuras 9 e 10), aumentando o leque de 87
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica Figura 8 - Distalização com arco segmentado empregando molas abertas e fechadas. O mini-implante foi instalado acima da raiz do canino decíduo, permitindo uma movimentação posterior de todo segmento, sem a necessidade de alteração da posição da unidade de ancoragem durante toda a mecânica. soluções para este tipo de casuística. Um cuidado especial deve ser tomado durante a confecção do arco, prevenindo eventuais lesões futuras 13. convencional, resulta geralmente em lingualização dos incisivos, e inclinação mesial do molar. A ancoragem proveniente do uso do mini-implante, permite um adequado direcionamento do vetor de força, resultando em movimento de corpo 7,18, ou seja, livre de inclinação (Figura 11). Outro fator positivo observado a partir do emprego deste tipo de ancoragem é a eliminação da inclusão de outros dentes na mecânica, excluindo qualquer possibilidade de movimentação indesejada da bateria anterior de dentes. Uma outra alternativa seria o emprego de um arco retangular com alça em T, estabilizado por um segmento de arco unido ao mini-implante, evitando a lingualização dos incisivos (Figuras 12 e 13). Figura 11 - Mesialização ativada com mola de NiTi fechada. Figura 9 - Mecânica de verticalização empregando arco segmentado e mini-implante. Observar a ativação do dispositivo, sem qualquer envolvimento dos dentes anteriores. O resultado é a eliminação de efeitos colaterais e agilidade de tratamento. Figura 12 - Mesialização utilizando um arco retangular com alça em T, estabilizado por um segmento de arco unido ao mini-implante. Figura 10 - Mecânica de verticalização empregando arco segmentado e mini-implante. Observar a adaptação do arco segmentado e cabeça do mini-implante. MESIALIZAÇÃO DE MOLAR Este tipo de movimento, quando realizado de forma Figura 13 - Fotografia aproximada do sistema de ancoragem. 88
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V ARCO DE TORQUE Torção é o trabalho mecânico de torcer o fi o retangular (dobra de 3ª ordem). Torque é o trabalho executado no dente pelo fi o, resultante da torção. Na ausência dos dentes posteriores, mini-implantes podem servir de apoio para a instalação e utilização de arcos segmentados de torque, promovendo um correto posicionamento da coroa e raiz. As Figuras 14 a 17 demonstram o protocolo de ativação de um arco retangular, promovendo torque vestibular dos dentes anteriores, sem apoio dos dentes posteriores. Figura 17 - Arco de torque ativo (lado esquerdo). CORREÇÃO DA LINHA MEDIANA Mini-implantes podem ser indicados durante a correção do desvio da linha média dentária, principalmente em pacientes que apresentam ausência de dentes posteriores 1. As Figuras 18 e 19 demonstram a correção da linha média superior, acompanhado do movimento de mesialização dos dentes posteriores. Figura 14 - Arco de torque vestibular (lado direito). Figura 18 - Correção da linha média superior, acompanhado de perda de ancoragem. Figura 15 - Arco de torque vestibular (lado esquerdo). Figura 19 - Vista lateral da mecânica anterior. Figura 16 - Arco de torque ativo (lado direito). 89
Mini-implante como ancoragem absoluta: ampliando os conceitos de mecânica ortodôntica HYRAX MODIFICADO Problemas clássicos como a inclinação indesejada dos dentes de apoio, estão diretamente envolvidos em procedimentos de expansão maxilar 18. Realizamos uma modifi cação no aparelho expansor de Hyrax (Figura 20), empregando quatro miniimplantes como ancoragem para neutralizar possíveis inclinações dentárias. As Figuras 21 e 22 demonstram o aparelho instalado. Vale destacar que o paciente foi submetido ao procedimento de expansão cirurgicamente assistida unilateral apenas do lado esquerdo. O dispositivo eliminou a resposta dentária, resultando em correção da discrepância esquelética. PROXIMIDADE ENTRE RAÍZES A proximidade entre algumas raízes pode inviabilizar uma excelente instalação. Uma alternativa clínica de grande simplicidade para aumentar o espaço disponível, é a utilização da dobra Z (Figura 23), possibilitando um diferenciado controle das angulações radiculares, favorecendo um posicionamento ideal do dispositivo de ancoragem 1. Figura 23 - Dobra Z angulando para distal a raiz do dente 12. Dobra Z angulando para mesial a raiz do dente 43. Figura 20 - Visão do aparelho modificado. CONCLUSÃO Além de fornecer uma ancoragem efi ciente, novos vetores de força foram inseridos no cotidiano da clínica ortodôntica diária, possibilitando esplêndidas possibilidades mecânicas. Diversos movimentos podem ser realizados com o mínimo de efeitos colaterais, diminuindo consideravelmente o tempo de tratamento. Figura 21 - Visão oclusal do aparelho. Figura 22 - Fotografia final da instalação. Observar que as conexões foram cobertas com resina foto. 90
Lima LAC, Lima C, Lima V, Lima V REFERÊNCIAS 1. Araújo TM, Nascimento MHA, Bezerra F, Sobral MC. Ancoragem esquelética em ortodontia com miniimplantes. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2006;11(4):126-56. 2. Bae SM, Kyung HM. Mandibular molar intrusion with miniscrew anchorage. J Clin Orthod. 2996;40(2):107-8. 3. Carano A, Velo S, Leone P, Siciliano G. Clinical applications of the miniscrews anchorage system. J Clin Orthod. 2005;39(1):9-24. 4. Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics: direct and indirect implant-assisted modalities. J Clin Orthod. 2000;34(7):397-402. 5. Chung KR, Kim SH, Kook YA. The C-Orthodontic micro-implant. J Clin Orthod. 2004;38(9):478-86. 6. Gray, JB, Smith R. Transitional implants for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 2000;34(11):659-66. 7. Janson M. Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar. Maringá: Dental Press Editora; 2008. 8. Kim JW, Ahn SJ, Chang YI. Histomorphometric and mechanical analyses of the drill-free screw as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;128(2):190-4. 9. Laboissière M Jr, Villela H, Bezerra F, Laboissière, M, Diaz, L. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos. Protocolo para aplicação clínica (trilogia-parte II). ImplantNews. 2005;2(1):37-46. 10. Lee JS, Park HS, Kyung HM. Micro-implant anchorage for lingual treatment of a skeletal class II malocclusion. J Clin Orthod. 2001;35(10):643-7. 11. Lima CAC. Infl uência dos anti-infl amatórios não-esteróides na movimentação dentária induzida [dissertation]. Campinas (SP): Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; 2001. 12. Lima LM, Sendyk WR, Cunha GM, Japiassú, L, Magnabosco C. Ortoimplantes trazendo novas alternativas ao tratamento ortodôntico. ImplantNews. 2007;4(3):295-300. 13. Marassi C, Leal A, Herdy JL, Chianelli O, Sobreira D. O uso de miniimplantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. OrtodontiaSP. 2005;38(3):256-65. 14. Marassi C, Marassi C. Mini-implantes ortodônticos como auxiliares da fase de retração anterior. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2008;13(5):57-75. 15. Nascimento MHA, Araújo TM, Bezerra F. Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2006;5(1):24-31. 16. Poggio PM, Incorvati C, Celo S, Carano A. Safe Zones : a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod. 2006;76(2):191-7. 17. Schnelle MA, Beck FM, Jaynes RM, Huja SS. A radiographic evaluation of the availability of bone for placement of miniscrews. Angle Orthod, 2004;74(6):832-7. 18. Sung JH, Kyung HM, Bae SM, Park HS, Know OW, McNamara JA Jr. Mini-implantes. Nova Odessa: Napoleão; 2007. 19. Wehrbein H, Diedrich P. Endosseous titanium implants during and after orthodontic load: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 1993;4(2):76-82. 91