microparafusos de titânio

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1 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes como ancoragem na Ortodontia Henrique Mascarenhas Villela Antônio Nilton Leite dos Santos Introdução O planejamento da movimentação ortodôntica consiste na elaboração de um sistema de forças aplicado em dentes ou grupos de dentes. Nesse sistema de forças, existem grupos de dentes que devem ser movimentados e outros grupos de dentes de ancoragem, nos quais a movimentação pode não ser desejada. Reações colaterais indesejadas, como a movimentação dos dentes de ancoragem, podem causar efeitos negativos que comprometem o resultado final da correção das maloclusões. Os dispositivos de ancoragem esquelética podem ser classificados em definitivos e temporários. Os definitivos são implantes de finalidade protética, que irão substituir os dentes ausentes e podem servir como unidade de ancoragem. Os dispositivos de ancoragem temporários são os implantes transitórios, implantes palatinos, placas com parafusos e os microparafusos ortodônticos. Para ter uma boa aceitação por parte dos pacientes, os dispositivos temporários, em razão do seu caráter transitório, devem ser de fácil instalação e com menor desconforto cirúrgico, ter baixo custo, boa estabilidade, ser o menos incômodo possível e de fácil remoção. De todos os dispositivos temporários, os microparafusos ortodônticos (MPO) são os que melhor atendem esses requisitos. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 95 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 95 3/12/ :48:56

2 A utilização da ancoragem ortodôntica esquelética com microparafusos autoperfurantes de titânio tem se tornado o grande destaque na ortodontia nos últimos anos, com resultados clínicos previsíveis e embasada em evidência científica. Esses dispositivos de ancoragem temporários apresentam tamanho reduzido, possibilitando sua utilização em diversas áreas ósseas. Os procedimentos de instalação e remoção dos microparafusos autoperfurantes de titânio são simples, podendo esses dispositivos serem ativados de forma imediata, logo após a sua inserção. Em comparação com os microparafusos auto-rosqueantes, os autoperfurantes reduzem a necessidade de osteotomia inicial, simplificando o ato cirúrgico, têm melhor estabilidade primária, melhor distribuição de forças e maior índice de sucesso. A utilização adequada dos microparafusos autoperfurantes como recurso de ancoragem depende do correto planejamento, que, apesar de ser mais simplificado, exige conhecimentos minuciosos e específicos da terapia ortodôntica proposta, para o incremento do sucesso clínico. Objetivos Ao final deste capítulo, espera-se que o leitor possa: planejar corretamente a utilização dos microparafusos como dispositivo de ancoragem; conhecer os critérios de seleção e a aplicação clínica dos microparafusos; identificar corretamente o local de instalação e possíveis complicações na utlização de microparafusos; 96 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 96 3/12/ :48:56

3 Esquema conceitual PRO-odonto ORTODONTIA sescad 97 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 97 3/12/ :48:57

4 Dispositivos temporários de ancoragem esquelética e suas sinonímias A ancoragem esquelética com finalidade ortodôntica iniciou-se com o uso de implantes osteointegrados e, posteriormente, com o uso de miniplacas. O alto custo e a elevada morbidade desses dispositivos despertaram o interesse por outros recursos de ancoragem esquelética. 5 Os parafusos de titânio empregados em procedimentos de osteossíntese ou usados para fixação de enxerto ósseo foram introduzidos nesse panorama. Os parafusos de titânio apresentaram vantagens sobre os demais, pois têm baixo custo, técnica cirúrgica simples e maiores possibilidades de localização para a sua instalação. Algumas modificações foram introduzidas para facilitar a utilização dos parafusos de titânio pelo ortodontista e adaptá-los às novas aplicações clínicas. Surgiu, assim, a denominação de microparafuso ortodôntico de titânio. Outras sinonímias apareceram, como miniparafuso, mini-implante, microimplante e implante ortodôntico. O termo micro é vastamente utilizado na odontologia para se referir a tamanhos reduzidos, como nas expressões microdontia, micrognatia, dentre outras. Mini-implante também é amplamente utilizado, apesar de o termo implante estar relacionado, na odontologia, a materiais que necessitam osteointegração, o que não ocorre com os microparafusos ortodônticos de titânio. 6 Outra nomenclatura adequada para esse recurso de ancoragem, e que vem sendo largamente utilizada, é dispositivo temporário de ancoragem esquelética (DATE). Planejamento da movimentação ortodôntica O tratamento ortodôntico consiste na aplicação de forças em um dente ou grupos de dentes com o intuito de movimentá-los, sendo que os dentes que devem ser movimentados compõem a unidade de ação. Quando uma força é aplicada sobre a unidade de ação, esta produz uma força de reação igual, na mesma direção e em sentido oposto, segundo a terceira Lei de Newton. Esse componente de reação que é aplicado em um dente ou grupos de dentes é denominado de unidade de reação (Figura 1). 98 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 98 3/12/ :48:57

5 Figura 1 Unidade de ação (A), vetor da força de ação (seta verde), unidade de reação (B) e vetor de força de reação (seta vermelha) A força é capaz de movimentar os dentes, tanto na unidade de ação quanto na unidade de reação, sendo que a movimentação dentária da unidade de ação é sempre desejada, enquanto na unidade de reação a movimentação dentária pode ser indesejada. O controle do movimento dentário da unidade de reação, quando uma força é aplicada, é denominado de ancoragem. O controle da ancoragem torna-se crítico em situações clínicas em que o movimento dentário da unidade de reação não é desejado. Pode-se classificar as condições de ancoragem em cinco tipos: fechamento de espaço recíproco; ancoragem moderada; ancoragem máxima; perda de ancoragem; ancoragem absoluta. Quanto maior a exigência do controle de movimentação de uma das unidades, maior é a complexidade do tratamento. A difícil tarefa de minimizar ou anular a movimentação da unidade de reação faz com que a ancoragem máxima, a perda de ancoragem e a ancoragem absoluta exijam uma maior atenção e habilidade, por parte dos ortodontistas, para 1, 14, 16 efetuar a correção. A ancoragem absoluta é empregada nas situações clínicas em que a movimentação da unidade de reação é totalmente indesejada, usualmente de difícil execução e com grandes limitações, quando realizada com recursos de ancoragem convencional. Essa terminologia é nova e surgiu com a utilização dos implantes osteointegrados como unidade de ancoragem nos tratamentos ortodônticos. Como não há nenhum tipo de movimentação da unidade de reação, esse tipo de ancoragem foi denominado de absoluta. Com a aplicação dos microparafusos, a unidade PRO-odonto ORTODONTIA sescad 99 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 99 3/12/ :48:58

6 de reação dispensa a utilização de recursos convencionais de ancoragem, fato este que simplifica a mecânica ortodôntica. 3 A ancoragem esquelética pode ser classificada como direta ou indireta. A primeira aplica a força de forma direta, a partir do próprio dispositivo; a segunda é utilizada para estabilizar unidades dentais específicas, nas quais as forças são aplicadas. Os microparafusos necessitam de disponibilidade óssea reduzida, podendo ser instalados tanto em osso basal quanto alveolar. Isso oferece infinitas possibilidades de obter-se um ponto fixo na cavidade bucal (ponto de ancoragem) para efetuar movimentações dentárias complexas ou simples, de forma mais previsível. Essa possibilidade de instalação dos microparafusos, até mesmo entre raízes, faz com que suas aplicações clínicas sejam variadas. 2 Os microparafusos podem servir de ancoragem para diversos tipos de movimentos dentários, 3, 7, 11 como intrusão, extrusão, retração, protração, verticalização, rotação, dentre outros. Apesar das inúmeras possibilidades clínicas, a movimentação dentária é praticada respeitando os limites biológicos e com uso de força adequada. Os tratamentos ortodônticos foram potencializados em função da possibilidade de ancorar a mecânica em pontos estratégicos, permitindo movimentações dentárias incomuns à mecânica ortodôntica clássica e corrigindo maloclusões de forma mais efetiva e inovadora. Com esse novo panorama das correções ortodônticas, surgem novas possibilidades e novas mecânicas voltadas para a utilização dos microparafusos. Para a aplicação dessa mecânica com sucesso, os princípios da biomecânica necessitam ser utilizados de forma efetiva. O planejamento da utilização dos microparafusos deve considerar a indicação ortodôntica que necessite desse novo recurso para efetuar a movimentação dentária desejada. Para tanto, o profissional deve utilizar todos os elementos de diagnóstico comuns ao arsenal de documentação ortodôntica, como os modelos de estudo, as radiografias panorâmicas, as radiografias cefalométricas e periapicais, juntamente com o exame clínico. Centro de resistência e linha de ação de força Depois da avaliação criteriosa da documentação ortodôntica, é necessário determinar alguns pontos relevantes à mecânica a ser empregada. O primeiro passo é distinguir qual dente ou grupo de dentes deverá ser movimentado e determinar seu respectivo centro de resistência, associado ao tipo de movimento dentário desejado. 100 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 100 3/12/ :48:58

7 O centro de resistência é o ponto no dente ou grupo de dentes que oferece maior resistência à movimentação. A partir desse ponto, é elaborada a linha de ação de força que propiciará essa movimentação. A relação da linha de ação de força com o centro de resistência determinará o tipo de movimento dentário a ser executado, que poderá ser de rotação, translação (movimento de corpo) ou inclinação. Quanto mais próximo a linha de ação de força passar pelo centro de resistência, menor o momento gerado e maior a tendência de movimentação de corpo. 11 Algumas vezes, é necessário planejar a utilização de mais de uma linha de ação de força para obter uma resultante final apropriada, uma vez que a mesma é construída a partir de dois pontos: a origem da força, o ponto de aplicação da força. A origem da força é representada pelo microparafuso e o ponto de aplicação da força é representado pelo local de conexão da mola ou do elástico no arco ou dente a ser movimentado. A escolha mais adequada desses dois pontos é fundamental para efetuar o movimento dentário desejado de forma eficiente, para minimização dos efeitos colaterais indesejados (Figura 2). Figura 2 Origem da força (A), ponto de aplicação da força (B) e centro de resistência (C). Escolha do local de instalação dos microparafusos Para cada uma das aplicações clínicas existem locais mais adequados para a instalação dos microparafusos que favorecem a mecânica da movimentação desejada. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 101 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 101 3/12/ :48:58

8 Existem dois fatores que são relevantes para a indicação do local de instalação dos microparafusos: a biomecânica da movimentação ortodôntica e a avaliação estrutural da região em que os microparafusos serão instalados. 17n O primeiro fator relevante para a definição do local de instalação dos microparafusos diz respeito à biomecânica da movimentação ortodôntica, e o planejamento ortodôntico indicará o número e o provável local de instalação dos microparafusos. Faz-se necessário planejar de forma eficiente o posicionamento da direção da linha de ação de força em relação ao centro de resistência do dente ou dentes a serem movimentados. Os sistemas de força mais adequados serão abordados juntamente com as aplicações clínicas. O segundo fator importante para a indicação do local de instalação dos microparafusos está relacionado à avaliação estrutural da região, como, por exemplo, o tipo de mucosa e a área óssea disponível. A escolha do local de instalação pode ser realizada em mucosa ceratinizada ou em mucosa alveolar. O limite mucogengival deve ser avaliado, pois a instalação em regiões de mucosa ceratinizada é mais simples, evita a necessidade de incisões e propicia melhores condições de higiene e menores riscos de inflamação. Devido a esses fatores, durante o planejamento ortodôntico, as áreas de mucosa ceratinizas devem ser priorizadas (Figuras 3 e 4). Figura 3 Microparafuso instalado em área de mucosa ceratinizada. Nos casos de instalação em mucosa alveolar, o microparafuso deve ser implantado abaixo da mucosa por meio de uma pequena incisão, e a mecânica ortodôntica deverá conectar-se ao microparafuso por meio de um fio de amarrilho trançado, conforme demonstrado na Figura Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 102 3/12/ :48:59

9 Figura 4 Microparafuso instalado em área de mucosa alveolar. Figura 5 Microparafusos instalados de maneira submucosa e conectados à mecânica ortodôntica por meio de um fio de amarrilho trançado. Outro aspecto relevante para a definição do local de instalação dos microparafusos é a avaliação da quantidade e densidade óssea disponíveis. Essa avaliação é feita por meio da radiografia periapical, em que observa-se a proximidade do local de instalação do microparafuso com as raízes dentárias ou estruturas anatômicas, como artérias, nervos e cavidades aéreas. Todos esses aspectos devem ser observados de maneira criteriosa para eleger o local mais apropriado para instalação dos microparafusos, atingindo, assim, o sucesso do tratamento ortodôntico. Seleção dos microparafusos ortodônticos Após a escolha do local mais adequado para a instalação, inicia-se o processo de seleção do microparafuso. Para tanto, será necessário conhecer melhor suas características e variações. O microparafuso pode ser dividido em três partes: cabeça, perfil transmucoso e corpo (Figura 6). PRO-odonto ORTODONTIA sescad 103 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 103 3/12/ :48:59

10 Figura 6 Partes do microparafuso: cabeça (A), perfil transmucoso (B) e corpo (C). Microparafuso ortodôntico produzido pela Sistema de Implantes Nacionais (SIN) São Paulo / Brasil. A seleção das partes do microparafuso deve ser feita conforme a necessidade de cada caso, pois esse dispositivo de ancoragem poderá variar em relação aos tipos de desenho da cabeça, aos comprimentos do perfil transmucoso e aos tipos de corpo. A seleção adequada do microparafuso que melhor adapta-se às condições anatômicas e às necessidades ortodônticas será decisiva para o sucesso dessa nova abordagem. 18 Essa escolha deve ser feita em três etapas: a primeira é a seleção do tipo de cabeça, a segunda é a seleção do comprimento do perfil transmucoso e a terceira é a seleção do corpo. Seleção do tipo de cabeça do microparafuso A seleção do tipo de cabeça do microparafuso dependerá do dispositivo que será acoplado ao aplicar a força planejada para a movimentação dentária. A cabeça do microparafuso é a porção que fica exposta à cavidade bucal, em casos de instalação em mucosa ceratinizada ou supra-óssea, quando submersa em mucosa alveolar. 104 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 104 3/12/ :49:00

11 Existe uma grande variedade de tipos de microparafusos disponíveis no mercado, mas, de uma maneira mais simplificada, é possível classificá-los, quanto a sua aplicação, em dois tipos: o primeiro tipo seria para a utilização de molas e elásticos, com áreas retentivas, para o encaixe desses dispositivos, e o segundo, para utilização de fios ortodônticos com a presença de slots (áreas destinadas ao encaixe dos fios) (Figura 7). Figura 7 Microparafuso dourado destinado ao encaixe de molas e elásticos, e microparafuso prateado, com duas canaletas em cruz na cabeça para encaixe de fios ortodônticos. O primeiro tipo de cabeça deve ter um desenho que facilite a instalação dos dispositivos, como molas e elásticos, e permita ao ortodontista sua fácil manipulação, sem uso de fios de amarrilho. A necessidade da utilização dos fios de amarrilho para fixar as molas ou os elásticos pode levar o ortodontista a uma manipulação indevida da cabeça do microparafuso, aplicando uma força que poderá ser danosa, gerando uma instabilidade no dispositivo de ancoragem (Figura 8). PRO-odonto ORTODONTIA sescad 105 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 105 3/12/ :49:00

12 Figura 8 A cabeça do microparafuso do arco inferior permite o encaixe da mola de forma direta, uma vez que o microparafuso ortodôntico superior necessita do fio de amarrilho para a fixação da mola. O segundo tipo de cabeça deve oferecer a possibilidade de encaixe de fios ortodônticos. Em alguns casos, o microparafuso pode oferecer uma ancoragem adicional ao dente ou grupo de dentes, por meio de um fio ortodôntico que poderá ser encaixado na extremidade da sua cabeça, a qual apresenta duas canaletas em forma de cruz (Figura 9). Figura 9 Detalhe do microparafuso com um fio na sua canaleta. Seleção do perfil transmucoso O perfil transmucoso é a porção do parafuso que serve de transição entre o corpo e a cabeça. A escolha do comprimento do perfil transmucoso está diretamente relacionada com a espessura da mucosa, que pode variar conforme sua localização. O comprimento do perfil transmucoso pode apresentar quatro tamanhos: inexistente, curto, médio e longo. A Figura 10 apresenta os quatro tipos de perfil transmucoso. 106 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 106 3/12/ :49:01

13 Figura 10 Microparafusos com quatro tamanhos de comprimento de perfil transmucoso. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Perfil transmucoso inexistente Nos casos de instalação em área de mucosa alveolar, estão indicados os microparafusos que não apresentam perfil transmucoso. Dessa maneira, a cabeça do parafuso fica em contato com a cortical óssea e submucosa. A cabeça do microparafuso é conectada à mecânica ortodôntica por meio de um fio de amarrilho trançado. Perfil transmucoso de 1mm As mucosas ceratinizadas vestibulares dos arcos superior e inferior costumam ter uma espessura reduzida, podendo variar entre 0,5 e 1mm. O perfil transmucoso mais utilizado nessas regiões costuma ser de 1mm, tanto na parte anterior como na posterior. A Figura 11 apresenta a utilização de microparafuso com perfil transmucoso de 1mm. Figura 11 Microparafuso com perfil transmucoso de 1mm de comprimento instalado na mucosa ceratinizada vestibular. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 107 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 107 3/12/ :49:02

14 Perfil transmucoso de 2 e 3mm Figura 11 Palpação da porção superior do músculo trapézio. Fonte: Arquivo de imagens dos autores A mucosa palatina apresenta espessura que pode variar de 1 a 4mm, a depender da região do palato. Para avaliar A palpação a espessura muscular do tecido deve mucoso, ser realizada pode-se bilateralmente, lançar mão com de uma a ponta sonda dos dedos ou milimetrada. Após a anestesia, pelo pinçamento faz-se uma dos perfuração músculos, da quando mucosa nenhum até atingir suporte o osso ósseo e a sonda está presente. O indicará a espessura. paciente deve estar sentado, de frente para o examinador, a fim de possibilitar a observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes Os comprimentos de suavemente perfil mais utilizados afastados. na mucosa palatina são os de 2 e 3mm. Essa escolha deve ser a mais precisa possível, pois a escolha de um perfil mais longo do que o indicado pode acarretar a exposição excessiva da cabeça do microparafuso, causando traumas e injúrias na língua, se Da for mesma posicionado forma que no palato, a ATM, ou a palpação na bochecha, dos músculos se instalado também por vestibular. é graduada, de acordo com a resposta do paciente de 0 a Nessa etapa do exame, procura-se detectar a presença de pontos-gatilho nas estruturas miofasciais. A invasão do perfil transmucoso na cortical externa, na intenção de reduzir a exposição Se, da durante cabeça, a deve palpação ser evitada, de um determinado pois somente músculo, o corpo bilateral do microparafuso e simultâneo, deve o paciente ser apresentar introduzido uma no osso. reação de dor severa, com reação de reflexo palpebral, deve-se manter a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor A escolha do referida perfil transmucoso que, uma vez mais confirmadas, curto que sugerem o indicado um pode diagnóstico acarretar de a dores exposição miofasciais. da rosca do corpo na mucosa, diminuindo o comprimento efetivo do corpo na porção intra-óssea (Figura 12). Nos casos de dores miofasciais, indica-se terapia específica, que pode envolver fisioterapia, infiltrações e farmacoterapia Avaliação dentária e oclusal Exame dentário Figura 12 Microparafuso com perfil transmucoso de 2mm de comprimento instalado na mucosa ceratinizada palatina PRO-ODONTO ORTODONTIA SESCAD 125 Seleção do corpo do microparafuso O corpo do microparafuso pode variar quanto ao formato, ao tipo de rosca, ao comprimento e ao diâmetro. O formato do corpo e o tipo de rosca determinam se o microparafuso é auto-rosqueante ou autoperfurante, como demonstrado na Figura Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 108 3/12/ :49:05

15 Figura 13 Microparafusos com corpo cilíndrico, auto-rosqueante (A), e com corpo cônico, autoperfurante (B) No caso dos microparafusos auto-rosqueantes, o corpo apresenta um formato cilíndrico, havendo a necessidade da utilização de uma fresa inicial, que deve fazer a abertura antecipada do trajeto cirúrgico na mucosa e no osso. Os microparafusos autoperfurantes apresentam uma forma cônica e dispensam o uso de uma fresa inicial para a sua instalação, a qual é feita de forma direta, proporcionando uma excelente estabilidade primária. Se o local selecionado for a mucosa ceratinizada, a instalação do microparafuso autoperfurante deverá ser feita de forma transmucosa, sem a necessidade de incisão prévia. Esse tipo de abordagem tem simplificado bastante o ato cirúrgico, uma vez que reduz a necessidade do uso do motor de implante e do contra-ângulo. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 109 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 109 3/12/ :49:05

16 Seleção do comprimento do corpo do microparafuso O comprimento do corpo do microparafuso está relacionado com a densidade óssea do local de instalação. Em média, os comprimentos mais utilizados são de 6 a 10mm (Figura 14). Figura 14 Microparafusos com três tipos de comprimento de corpo. Em regiões de maior densidade óssea, osso tipo I apresenta na sua totalidade apenas cortical, como na sínfise ou áreas edêntulas. Nesses locais, pode-se utilizar microparafuso com comprimento de corpo de 6mm. O comprimento de corpo mais utilizado é o de 8mm, pois promove uma excelente retenção mecânica, suficiente para dar a estabilidade aos parafusos monocorticais nos ossos de densidade tipos II e III. A densidade tipo II refere-se ao osso que apresenta uma cortical espessa com pouca medular. Já o osso tipo III é de menor densidade e apresenta uma cortical delgada, com predominância do osso medular. A aplicação de microparafusos com comprimentos de corpo maiores, como o de 10mm, pode ser utilizada em regiões de osso de baixa densidade, osso tipo IV, como na região posterior de maxila que apresenta apenas osso medular, e pode beneficiar-se desses comprimentos. Seleção do diâmetro do corpo do microparafuso O diâmetro do corpo do microparafuso pode variar entre 1,4 e 1,8mm, e sua escolha normalmente está relacionada com o espaço ósseo disponível para sua instalação (Figura 15). 110 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 110 3/12/ :49:05

17 Figura 15 Microparafusos com três tipos de diâmetro de corpo. Os parafusos de 1,6mm de diâmetro oferecem uma excelente retenção para a maioria das situações clínicas e são os mais utilizados. O diâmetro maior é recomendado para áreas de maior disponibilidade óssea ou que tenham uma densidade óssea reduzida, o que é comum, sobretudo na região posterior da maxila. Os diâmetros maiores podem ser utilizados nos casos em que os menores não proporcionaram uma boa estabilidade primária, sendo, assim, necessária a utilização desses diâmetros de emergência. 1. Assinale a alternativa que não apresenta situações em que se pode recorrer à ancoragem esquelética. A) Quando não é desejada a movimentação recíproca dos dentes da unidade de reação. B) Quando o paciente não tem disponibilidade de dentes posteriores para servir de unidade de ancoragem. C) Quando não há colaboração do paciente ou há rejeição aos dispositivos convencionais de ancoragem. D) Quando é desejada a movimentação recíproca dos dentes da unidade de reação. Resposta no final do capítulo PRO-odonto ORTODONTIA sescad 111 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 111 3/12/ :49:05

18 2. Quais os dois fatores mais relevantes para a indicação do local de instalação dos microparafusos ortodônticos? 3. Qual o risco da utilização de fios de amarrilho para fixar molas ou elásticos aos microparafusos ortodônticos? 4. Para quais situações estão indicados, respectivamente, os microparafusos com diâmetro menor e maior? Protocolo cirúrgico O protocolo cirúrgico para instalação do microparafuso pode variar conforme as características do local escolhido. A instalação do microparafuso deve ser feita, de preferência, manualmente, utilizando-se a chave longa. Deve-se reservar o uso do contra-ângulo e do motor de implante só para os casos em que a chave manual não tem acesso. 112 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 112 3/12/ :49:06

19 O protocolo cirúrgico para instalação dos microparafusos autoperfurantes é mais simples, reduzindo a possibilidade de lesão de raízes e proporcionando uma melhor estabilidade primária em relação aos 9, 19 auto-rosqueantes. A seguir, serão abordados três tipos de protocolos cirúrgicos: instalação manual, instalação com contra-ângulo e instalação submucosa. Esses protocolos serão divididos didaticamente nas seguintes etapas: preparo ortodôntico, preparo do paciente, avaliação clínica da mucosa, avaliação radiográfica, anestesia, instalação do microparafuso, propriamente dito, avaliação da estabilidade primária e avaliação radiográfica final. Preparo ortodôntico Durante o planejamento ortodôntico, quando se determina o local de instalação do microparafuso, é necessário avaliar o espaço disponível por meio de uma radiografia periapical. Na porção do terço médio e coronal da raiz, teoricamente, é necessário um espaço mínimo de 2,8mm, relativo a 1,4mm do diâmetro mínimo de um parafuso, somado a 1,4mm, referente a 0,7mm de espaço mínimo entre o parafuso e a raiz do dente de cada lado do parafuso. Algumas movimentações ortodônticas prévias à instalação do microparafuso podem ser executadas para facilitar o ato cirúrgico, tornando-o mais seguro e com menos riscos. Idealmente, deve-se disponibilizar um espaço que promova uma margem de segurança que dê tranqüilidade ao profissional. Para isso, pode-se efetuar divergência entre as raízes. Essa movimentação pode ser efetuada por meio de dobras de segunda ordem ou de colagens estratégicas dos bráquetes, para favorecer essa abertura de espaço, conforme ilustrado nas Figuras 16A, B e C. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 113 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 113 3/12/ :49:06

20 A B C Figura 16 A) Ausência de espaço entre as raízes do canino e do incisivo lateral para a instalação do microparafuso ortodôntico. B) Dobras de segunda ordem para efetuar abertura de espaço entre as raízes do canino e do incisivo lateral. C) Microparafusos instalados entre o canino e o incisivo lateral após ter sido efetuada a divergência de raízes com dobras de segunda ordem. Deve-se evitar o uso de molas abertas entre as coroas no intuito de aumentar o espaço entre as raízes, pois essa conduta não é eficiente. A utilização desse recurso pode abrir espaço entre as coroas sem promover abertura de espaço entre as raízes, como demonstra as Figuras 17A e B. A B Figura 17 A) Ausência de espaço entre as raízes do canino e do incisivo lateral para a instalação do microparafuso ortodôntico, sendo instalada uma mola aberta para obter espaço entre estas. B) Não houve abertura de espaço entre as raízes do canino e do incisivo lateral, ocorrendo abertura de espaço entre as coroas, que não é desejada. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 114 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 114 3/12/ :49:07

21 Preparo do paciente Apesar de a instalação do microparafuso autoperfurante ser simples, nenhum cuidado inerente ao ato cirúrgico deve ser negligenciado. A anamnese e o exame clínico devem ser feitos cuidadosamente. É administrado ao paciente, 30 minutos antes do procedimento cirúrgico, um analgésico para dar conforto pós-operatório e minimizar a sensação de pressão. Antes do ato cirúrgico, é feito bochecho com gluconato de clorexidina a 0,2%, durante 30 segundos, e anti-sepsia extrabucal com solução degermante de gluconato de clorexidina a 2%. Avaliação clínica da mucosa O local de eleição para a instalação do microparafuso deve ser, preferencialmente, em mucosa ceratinizada, pois, além de dispensar a necessidade de incisão, proporciona um bom estado de saúde dos tecidos moles adjacentes ao parafuso, minimizando a ocorrência de inflamações. Para escolher o comprimento de perfil transmucoso mais adequado, é necessário determinar a espessura da mucosa. Para tal, pode-se utilizar uma sonda milimetrada. Quando a sonda é pressionada perpendicularmente à mucosa, observa-se a porção que foi introduzida por meio da sua graduação em milímetros, que corresponde à espessura da mucosa. Após essa avaliação, é feita a opção pelo perfil transmucoso mais adequado. A mucosa palatina, normalmente, apresenta espessuras que podem variar de 1 a 4mm, enquanto as mucosas vestibular superior e inferior costumam ser mais delgadas. Quando o local de escolha é a mucosa alveolar, torna-se necessário fazer uma incisão para instalar o microparafuso, sem perfil transmucoso, abaixo da mucosa e conectado à cavidade bucal por meio de um fio de amarrilho trançado. Avaliação radiográfica Após a análise clínica do local de instalação do microparafuso, é feita uma radiografia periapical para avaliar o espaço ósseo disponível. Essa radiografia poderá ser feita com um guia cirúrgico radiopaco, construído com fio ortodôntico em forma de alça. A utilização do guia cirúrgico radiopaco é questionável, pois o alto nível de distorção das radiografias pode levar a falsas interpretações das imagens e não garante o sucesso da avaliação radiográfica do local de instalação do microparafuso. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 115 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 115 3/12/ :49:07

22 Quando o guia cirúrgico radiopaco é posicionado por vestibular, ocorre um encurtamento do mesmo nas radiografias periapicais. Essa distorção pode ser minimizada quando a tomada é feita com a técnica radiográfica da bite-wing. Mesmo assim, podem ocorrer distorções em razão do superposicionamento de várias estruturas que estão em diferentes planos em uma película. A tomada radiográfica deve servir apenas para avaliar o espaço disponível necessário à decisão do diâmetro do parafuso a ser utilizado. Essa opção deve levar em consideração a possibilidade da escolha de um diâmetro menor (1,4mm) para áreas mais reduzidas. Preferencialmente, não se deve utilizar o maior diâmetro como primeira opção, mesmo em áreas de maior disponibilidade óssea, o que inviabilizaria a instalação de um microparafuso de emergência, utilizado nos casos em que se consegue a estabilidade primária necessária. Durante a avaliação radiográfica do local de instalação do microparafuso, se forem observados espaços reduzidos entre as raízes, deve-se fazer um preparo ortodôntico para divergir as raízes e dar uma maior margem de segurança. Anestesia Para dar maior segurança ao ato cirúrgico, é necessário contar com a sensibilidade do paciente em relação ao dente, anestesiando apenas o periósteo. É fundamental instruir o paciente que, durante o procedimento, é comum uma sensação de pressão. A anestesia deve ser subperiosteal no local de instalação do microparafuso. Esse tipo de conduta é suficiente para tornar o procedimento totalmente indolor. Deve-se evitar anestesia infiltrativa terminal, pois a sensibilidade dentária é uma arma valiosa para evitar qualquer tipo de aproximação do microparafuso com a raiz do dente. Havendo aproximação do microparafuso com a lâmina dura ou com o ligamento periodontal, o paciente relatará incômodo, e isso servirá de alerta, obrigando o profissional a mudar o ângulo de instalação do microparafuso ou selecionar outro local para sua instalação (Figuras 18A e B). 116 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 116 3/12/ :49:07

23 A B Figura 18 A) Anestesia subperiosteal. B) Quantidade de anestésico usada para instalação de um microparafuso ortodôntico. Instalação do microparafuso autoperfurante (manual) O processo de instalação do microparafuso autoperfurante pode ser dividido em três partes: escolha do local de instalação, perfuração da cortical e instalação do microparafuso. Escolha do local de instalação A determinação do local de instalação do microparafuso autoperfurante pode ser confirmada por meio da utilização de uma sonda milimetrada posicionada na ameia. Faz-se uma marcação na gengiva para orientar a direção e a altura de instalação O espaço disponível para instalação do microparafuso entre as raízes, normalmente, está posicionado no terço médio da raiz. Perfuração da cortical Utiliza-se a sonda exploradora para efetuar a tentativa de perfuração da cortical vestibular da maxila no local selecionado para efetuar a instalação do microparafuso. Nessa região, a cortical normalmente é delgada e não apresenta muita resistência, principalmente nos dolicofaciais. Essa tentativa é uma forma de avaliar clinicamente a densidade da cortical. Em regiões onde a cortical é mais espessa, como na mandíbula ou na maxila de braquifaciais, a perfuração da cortical deve ser feita com a fresa-lança manual. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 117 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 117 3/12/ :49:08

24 Quando o local de eleição para instalação do microparafuso for a mucosa ceratinizada, não haverá necessidade de incisão, pois a perfuração é feita via transmucosa. Nos casos de instalação em mucosa alveolar, a perfuração da cortical é feita após uma pequena incisão. Instalação do microparafuso A instalação dos microparafusos deve ser feita, preferencialmente, de forma manual, utilizando a chave longa, evitando a instalação mecânica com o contra-ângulo. O uso deste deve reservarse apenas aos casos em que a chave manual não tem acesso, como, por exemplo, regiões do palato e regiões posteriores da mandíbula. A instalação manual oferece uma sensibilidade táctil, proporcionando um controle maior da resistência que a região óssea oferece para a penetração do parafuso. A manopla deve ser empunhada de forma que sua extremidade seja acomodada na palma da mão, e a força para a instalação seja exercida nas pontas dos dedos. Essa forma minimiza o risco de fratura do parafuso, pois limita a força empregada na manopla e permite uma instalação mais suave, sem movimentos excêntricos (Figura 19). Figura 19 Posicionamento da manopla na mão para efetuar a instalação do microparafuso ortodôntico. O encaixe da chave com a cabeça do microparafuso deve ser preciso, evitando movimentos excêntricos durante a instalação e possibilitando um fácil desencaixe após o assentamento, para não comprometer a estabilidade primária do microparafuso. Durante o processo de inserção do microparafuso, é necessário determinar o ângulo de instalação, mantendo a mão firme e, lentamente, introduzir o microparafuso sem modificar a angulação. Os ângulos de instalação variam conforme as características das diferentes regiões. 118 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 118 3/12/ :49:08

25 Na mandíbula, a instalação do microparafuso é mais angulada, enquanto na maxila ela é feita de forma mais perpendicular em relação ao longo eixo do dente. No palato, a angulação é feita de forma perpendicular à cortical palatina. O ângulo de instalação para mandíbula, maxila por vestibular e palato, são: mandíbula a instalação do microparafuso deve ser feita com angulação de 45 a 60 em relação ao longo eixo do dente. Essa angulação permite um maior aproveitamento da cortical externa, que é mais espessa na mandíbula, além de garantir maior resistência às cargas geradas pela mastigação. Na região posterior da mandíbula existe um distanciamento progressivo da cortical vestibular em relação à raiz do dente, que aumenta para apical. Dessa forma, quando é feita uma instalação mais angulada, diminui o risco de contato do parafuso com a raiz. Outra vantagem é a de permitir a instalação do microparafuso um pouco mais para apical, porém, sua cabeça fica posicionada em 17, 18, mucosa ceratinizada (Figuras 20 e Figuras 21A, B, C, D, E, F, G, H, I e J). Figura 20 Angulação de 45 do microparafuso em relação ao dente para a instalação na mandíbula. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 119 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 119 3/12/ :49:08

26 A B C D E F G H I J Figura 21 A) Avaliação radiográfica do local de instalação do microparafuso ortodôntico. B) Avaliação clínica do local de instalação do microparafuso ortodôntico. C) Anestesia subperiosteal no local de instalação do microparafuso ortodôntico. D) Determinação do local de instalação do microparafuso ortodôntico. E) Perfuração da cortical com a fresa-lança manual. F) Início da instalação do microparafuso com a angulação de 60. G) Finalização da instalação do microparafuso ortodôntico. H) Detalhe do microparafuso ortodôntico instalado. I) Avaliação da estabilidade primária com uma sonda exploradora. J) Avaliação radiográfica final. A diferença do procedimento cirúrgico transmucoso para o submucoso é a necessidade de efetuar uma incisão prévia à instalação do microparafuso (Figuras 22A, B, C, D, E, F e G). 120 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 120 3/12/ :49:10

27 A B C D E F G Figura 22 A) Anestesia infiltrativa local. B) Incisão vertical. C) Corticotomia com a fresa-lança manual. D) Instalação manual do microparafuso ortodôntico. E) Fixação do fio de amarrilho na cabeça do microparafuso ortodôntico. F) Sutura. G) Ativação imediata. maxila por vestibular a angulação de instalação do microparafuso na maxila por vestibular deve ser de 80 a 90 em relação ao longo eixo do dente, pois, nessa área, a 17, 18, 19 cortical é bem delgada e não há grande incidência de forças da mastigação. Alguns autores propõem a instalação mais angulada do microparafuso na maxila por vestibular (em torno de 30 a 40 em relação ao longo eixo do dente), com a justificativa de evitar o contato do corpo do parafuso com as raízes. 12 Essa justificativa parece ser infundada, pois nessa região, as raízes vestibulares estão próximas à cortical vestibular e, independentemente da angulação de instalação, essa proximidade sempre existirá. Relativamente, o aumento da angulação para aproveitar a cortical vestibular da maxila, também parece infundada, pois, na maxila, essa cortical é delgada e não justifica o aumento da angulação (Figuras 23 e Figuras 24A, B, C, D, E, F e G). PRO-odonto ORTODONTIA sescad 121 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 121 3/12/ :49:11

28 Figura 23 Angulação de 80 do microparafuso em relação ao dente para a instalação na maxila. A B C D E F G H Figura 24 A) Avaliação clínica do local de instalação do microparafuso ortodôntico. B) Anestesia subperiosteal em mucosa ceratinizada. C) Determinação do local de instalação do microparafuso ortodôntico por meio de uma sonda milimetrada. D) Avaliação da resistência da cortical vestibular com uma sonda exploradora. E) Perfuração da cortical com a fresa-lança manual. F) Instalação do microparafuso ortodôntico com uma chave manual. G) Detalhe da finalização da instalação do microparafuso ortodôntico. H) Microparafuso instalado na região vestibular 122 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 122 3/12/ :49:12

29 A quantidade de osso inter-radicular é maior na região do ápice, mas esta só é alcançada com a instalação do parafuso mais à apical, e não por meio da alteração de angulação. Porém, a instalação mais apical tem aplicação clínica restrita apenas aos casos de intrusão. A altura mais utilizada nos casos de retração anterior é em torno de 7 a 8mm do arco ortodôntico. Espacialmente, quando se introduz um parafuso na altura de 7 a 8mm na cortical vestibular, pela sua proximidade com as raízes, o parafuso já fica em íntimo contato com estas e não justifica-se uma angulação aumentada, exceto nos casos em que há presença de torus maxilar. O aumento da angulação do parafuso não modifica a relação dos terços inicial e médio do parafuso com as raízes. palato a região do palato oferece maior resistência para a instalação do microparafuso ortodôntico, principalmente na linha média. Nesses casos, pode-se utilizar uma fresa de 1mm de diâmetro, com velocidade entre 300 e 500 rotações por minuto (rpm) para fazer a perfuração inicial. Após a descorticalização, faz-se a instalação do microparafuso utilizando o contra-ângulo com velocidade média de 20 a 40rpm. A angulação de instalação no palato deve ser perpendicular à cortical palatina (Figuras 25A, B, C, 17, 18, 19 D e E). A B C D E Figura 25 A) Anestesia subperiosteal em mucosa palatina. B) Avaliação da espessura da mucosa palatina por meio de uma sonda milimetrada. C) Instalação do microparafuso ortodôntico no palato com contra-ângulo e motor de implante. D) Detalhe da finalização da instalação do microparafuso ortodôntico com contra-ângulo. E) Microparafuso instalado no palato. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 123 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 123 3/12/ :49:13

30 Avaliação da estabilidade primária A avaliação da estabilidade primária, apesar de simples, é fundamental, pois é um dos requisitos mais importantes para o sucesso desse procedimento. A avaliação deve ser feita com o auxílio da sonda exploradora, que deve exercer uma pressão na cabeça do microparafuso com a finalidade de verificar a estabilidade do mesmo. O microparafuso deverá resistir à pressão sem nenhum tipo de mobilidade. Nos casos em que a estabilidade está ausente, deve-se trocar o microparafuso por um de diâmetro maior e, se possível, também com um comprimento maior, para obter boa estabilidade primária, ou escolher um novo leito cirúrgico. A falta de estabilidade primária poderá ocorrer em razão da baixa densidade óssea ou por falha no procedimento de instalação do microparafuso. A instalação manual deve ser feita com cuidado e firmeza para evitar a mudança de direção durante a introdução do microparafuso no osso, evitando prejuízos na estabilidade do mesmo. Avaliação radiográfica final A avaliação final da instalação do microparafuso deve ser feita com radiografias periapicais, levando-se em conta as distorções e superposições de imagens comuns nesse tipo de radiografia. Algumas vezes, torna-se necessário mais de uma tomada radiográfica para a confirmação de que o microparafuso não atingiu raízes dentárias ou estruturas anatômicas vizinhas (Figuras 26A, B, C e D). 124 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 124 3/12/ :49:13

31 A B C D Figura 26 A) Radiografia periapical do microparafuso ortodôntico na mandíbula, com uma distorção de imagem que pode levar a uma interpretação equivocada de um mau posicionamento do microparafuso ortodôntico. B) Nova tomada radiográfica para corrigir a distorção da anterior e certificar o bom posicionamento do microparafuso ortodôntico na mandíbula. C) Radiografia periapical do microparafuso ortodôntico na maxila, com uma distorção de imagem que pode levar a uma interpretação equivocada de um mau posicionamento do microparafuso ortodôntico. D) Nova tomada radiográfica para corrigir a distorção da anterior e certificar o bom posicionamento do microparafuso ortodôntico na maxila. Remoção A remoção dos parafusos instalados de forma transmucosa é feita sem anestesia, bastando encaixar a chave manual longa e girar o parafuso no sentido inverso para desparafusar. Para proporcionar um conforto maior ao paciente pode-se aplicar um anestésico tópico na área, previamente ao procedimento de remoção (Figuras 27A, B, e C). Os parafusos que foram instalados de forma submucosa necessitam de anestesia infiltrativa local, para que seja feito o acesso ao dispositivo de ancoragem com uma lâmina de bisturi. PRO-odonto ORTODONTIA sescad 125 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 125 3/12/ :49:14

32 A B C Figura 27 A) Aspecto clínico do microparafuso ortodôntico antes de ser removido. B) Remoção do microparafuso ortodôntico com uma chave manual. C) Microparafuso removido. 5. Por que a instalação mais angulada do microparafuso na região vestibular da maxila não diminui o risco de contato com as raízes, nem aumenta sua ancoragem? Resposta no final do capítulo 6. Quais as justificativas para fazer a instalação dos microparafusos mais angulados na mandíbula? Resposta no final do capítulo 126 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 126 3/12/ :49:14

33 Ativação ortodôntica A ativação adequada por parte do ortodontista é um aspecto muito relevante para a estabilidade e a preservação dos microparafusos. A escolha da qualidade, da quantidade da força e o momento em que a mesma deve ser aplicada parecem exercer uma influência muito importante para a eficácia desse dispositivo. A força deverá ser aplicada imediatamente após a instalação do microparafuso. Dessa maneira, o dispositivo de ancoragem receberá um estímulo benéfico da força ortodôntica que estimula a formação óssea na interface titânio osso. Em relação à quantidade de força, inicialmente os microparafusos devem receber uma carga menor, que deverá ser entre 150 e 200g. 17, 18, 19 Essa carga de força deve ser medida com um dinamômetro, para não haver sobrecarga na fase inicial de ativação ortodôntica. Gradualmente, a carga poderá ser aumentada, chegando a uma força de até 350g (Figura 28). Figura 28 Mensuração da força inicial da mola de níquel/ titânio com um dinamômetro. Os níveis de força podem variar conforme as necessidades de movimentação, mas a qualidade do osso também vai ser decisiva para suportar níveis de força maiores. As forças iniciais devem ser, preferencialmente, contínuas e suaves. Para isso, devem-se utilizar molas de níquel/ titânio (Ni/Ti). PRO-odonto ORTODONTIA sescad 127 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 127 3/12/ :49:15

34 A utilização de elásticos deve ser evitada, pois os mesmos liberam forças interrompidas, com uma queda significativa do nível de força após um curto período, necessitando de uma ativação inicial muito elevada, o que seria prejudicial na fase de ativação ortodôntica (Figura 29). Em situações clínicas, nas quais não é possível utilizar molas, devem-se utilizar elásticos em cadeia que sejam mais suaves e que dissipem menos força quando forem distendidos. Figura 29 Mensuração da força inicial do elástico com um dinamômetro. Orientações ao paciente O paciente deve ser orientado a observar três importantes aspectos: higiene da cabeça do microparafuso, avaliação da estabilidade e sintomatologia dolorosa. Higiene da cabeça do microparafuso A manutenção de uma boa higiene do microparafuso é muito importante para garantir a saúde dos tecidos adjacentes ao microparafuso. Essa higiene deve ser feita cuidadosamente com escova dental de cerdas macias e com o próprio creme dental. 128 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 128 3/12/ :49:15

35 O paciente precisa ser orientado quanto à importância da higiene. A falha no controle desse procedimento pode comprometer o sucesso de toda a terapia. A higiene do microparafuso deve ser avaliada rigorosamente. Avaliação da estabilidade O paciente deve ser orientado para não ficar manuseando todo o tempo a cabeça do parafuso com objetos ou o dedo. Ele deve avisar, imediatamente, ao profissional, se observar alguma mobilidade do microparafuso, pois o mesmo deve apresentar boa estabilidade durante todo o período da sua presença na cavidade bucal. Sintomatologia dolorosa Em condições normais, a instalação dos microparafusos e o período pós-cirúrgico não geram sintomatologia dolorosa. A instalação em áreas de maior densidade óssea pode gerar uma sensação de pressão no local próximo ao parafuso. Qualquer tipo de dor referida deve ser avaliado cuidadosamente e nunca deve ser subestimado. Caso necessário, o paciente poderá fazer uso de medicações analgésicas no período pós-cirúrgico imediato, para dar mais conforto. Durante a instalação do microparafuso, se houver alguma queixa envolvendo um dente, deve ser realizada uma nova radiografia e, se necessário, removido o parafuso e instalado em uma posição mais adequada (Figuras 30A, B, C, D e E). PRO-odonto ORTODONTIA sescad 129 PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 129 3/12/ :49:15

36 A B C D E Figura 30 A) Radiografia periapical com o microparafuso ortodôntico instalado próximo ao ligamento periodontal do segundo pré-molar inferior. B) Radiografia periapical após a reinstalação do microparafuso ortodôntico mais para mesial. C) Radiografia periapical com o microparafuso ortodôntico instalado próximo ao ligamento periodontal do primeiro molar superior. D) Radiografia periapical após a reinstalação do microparafuso ortodôntico mais para mesial e apical. E) Aspecto clínico da reposição do microparafuso ortodôntico mais para mesial e apical. Complicações clínicas Os microparafusos apresentam excelentes resultados clínicos, mas sua instalação precisa seguir protocolos minuciosos para obter um maior índice de sucesso. 4 Contudo, existem algumas complicações decorrentes da utilização dessa técnica que precisam ser observadas. Perda de estabilidade do microparafuso Clinicamente, a utilização dos microparafusos autoperfurantes, juntamente com o novo protocolo cirúrgico, vem melhorando o índice de sucesso da ancoragem esquelética. A perda de estabilidade é a complicação mais freqüente na ancoragem com microparafusos, podendo ocorrer dias após a ativação ortodôntica. 4 Ela está usualmente relacionada com a baixa estabilidade primária e a aplicação de uma força ortodôntica excessiva. Para diminuir a ocorrência dessa complicação, é imprescindível selecionar o parafuso mais adequado para a região de escolha e realizar uma avaliação da estabilidade primária, logo após sua instalação, utilizando uma sonda exploradora. 130 Utilização dos microparafusos de titânio autoperfurantes... PRO-ODONTO Orto c2m2-11.indd 130 3/12/ :49:16