Dispositivo de ancoragem temporária Mini-implantes ortodônticos

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE GRUPO DE APOIO À PESQUISA ODONTOLÓGICA Dispositivo de ancoragem temporária Mini-implantes ortodônticos MARCIO RODRIGUES GOBBO Contagem, 2011

2 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE GRUPO DE APOIO À PESQUISA ODONTOLÓGICA Dispositivo de ancoragem temporária Mini-implantes ortodônticos MARCIO RODRIGUES GOBBO Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas- FUNORTE, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. ORIENTADOR: Profº. Alexandre Magno dos Santos. Contagem, 2011

3 MARCIO RODRIGUES GOBBO Dispositivo de ancoragem temporária Mini-implantes ortodônticos Monografia apresentada às Faculdades Unidas do Norte de Minas- FUNORTE, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. ORIENTADOR: Profº. Alexandre Magno dos Santos. COMISSÃO EXAMINADORA: Prof. Dr. Alexandre magno dos santos Prof. Dr. Marden de Oliveira Bastos Prof. Dr. Louise Contagem, 2011.

4 PROPOSIÇÃO Descrever e ilustrar por meio de revisão de literatura os protocolos cirúrgicos de instalação dos mini-implantes autorosqueantes e autoperfurantes, sua aplicação clínica, vantagens e desvantagens. Descrever um protocolo de higienização e orientação pós-operatória. Ilustrar os tipos de mini-implantes disponíveis no mercado. Com isto demonstrar a eficácia do mini-implante na prtica ortodôntica.

5 AGRADECIMENTOS A todos que contribuiram para a realização deste trabalho,em especial: A Deus, pela estrutura familiar, fundamental para que eu conclui-se está jornada; Aos meus pais Vinor e Dora pelo amor eterno e pelo esforço constante em nos educar, aos meus irmãos gisele,michel e elaine pelo incentivo e constante apoio, aos amigos do trabalho pela compreensão e companheirismo. A todos os funcionários da Instituição do núcleo de Contagem; Aos meus colegas e amigos do Curso de Epecialização que fizeram está jornada ficar mais branda e me ajudaram na busca do conhecimento em ortodontia; A todos os professores que não mediram esforços para que todo esse conhecimento fosse passado de forma completa,simples e objetiva.

6 RESUMO O uso deminiimplantescomo auxiliarno tratamento ortodôntico, tem demonstrado nos últimos anos,alta versatilidadede aplicação clínica, principalmente devido afácil instalação cirurgica. Os miniimplantes aparecemcomo uma alternativa paracasos em quea ancoragemtornasefundamental para o sucessodo tratamento ortodônticoe para auxiliar nasmovimentações ortodônticasmais complexas. Este trabalho revisou a literatura sobre Miniimplantes, buscando uma abordagem amplado assunto, incluindo: posição de instalação,procedimentos cirúrgicos, indicações, higienecuidadosa ecomplicações freqüentesno uso dosmesmos e concluiu que proporciona de forma simples e segura o sucesso do tratamento ortodôntico, possibilitando uma nova expectativa no planejamento e execução tanto de casos menos complexos como em casos complexos. Palavras-chaves:Mini-implantes; Microparafusos; Ancoragem absoluta; Ortodontia.

7 ABSTRACT The use of mini-implants as an aid in orthodontic treatment has shown in recent years, high versatility of clinical application, mainly due to easy installation surgery. The mini-implants appear as an alternative for cases in which the anchor is fundamental to the success of orthodontic treatment andto assist withmore complexorthodontic movement.this paper reviewed the literature on Mini-implants, seeking a broad approach to the subject, including: installation position, surgical procedures, indications, careful hygiene and frequent complications in the use of them and found that provides a simple and secure the success of orthodontic treatment, enabling a new expectation in both planning and execution of less complex cases and in complex cases. Keywords:Mini-implants; Micro-screws; Absolute anchorage; Orthodontics.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Implantes autorosqueantes e autoperfurantes. 21 Figura 2- Partes do mini-implante. 21 Figura 3- Tipos de cabeça do mini-implante (fotomicrografia). 23 Figura 4- Perfil transmucoso do mini-implante. 23 Figura 5- Comprimentos de corpo do mini-implante. 24 Figura 6- Diâmetro do mini-implante. 24 Figura 7- Radiografia periapical com marcação para inserção do mini-implante. 31 Figura 8- Radiografia periapical com espaço e sem espaço de inserção. 31 Figura 9- Anestesia sub-periosteal. 32 Figura 10- Avaliação da instabilidade primária do mini-implante. 33 Figura 11- Radiografia com mini-implante instalado. 33 Figura 12- Solução de gluconato de clorohexidina sendo dispensada na escova dental. 43 Figura 13- Limpeza do mini-implante com escova dental 44 Figura14- Lesão na raiz com mini-implante (radiografia Peri-apical) 47 Figura 15-Fratura do mini-implante. 48

9 Figura 16- Retirada do mini-implante (Explantação). 49 Figura 17- Retração dos dentes anteriores. 50 Figura 18- Mesialização dos dentes posteriores. 51 Figura 19-.Intrusão de incisivos 52 Figura 20- Intrusão de molares posteriores (único elemento). 53 Figura 21- Intrusão de um grupo de dentes posteriores. 53 Figura 22- Intrusão com elástico e mini-implantes na mesial e distal 54 Figura 23- Correção da inclinação do plano oclusal 54 Figura 24-Distalização de molares superiores com sliding jigs. 55 Figura 25-.Distalização de molares com uso de mola aberta como dispositivo 56 Figura 26-Distalização de molares com mini-implantes no palato. 56 Figura 27-Verticalização de molar com mini-implante na região retromolar. 57 Figura 28-Verticalização de molar com mini-implantes entre pré molares. 58 Figura29-Correção de mordida cruzada posterior. 59 Figura 30-Tracionamento de canino. 59 Figura31- Tracionamento de canino (Ilustração caso clinico). 60

10 Figura32-Correção da linha média. 61 Figura 33- Kit para colocação dentaurum,thomas ancorage. 65 Figura34-. Kit para colocação imtec ortho implant,3m 66 Figura 35- Kit para colocação sin-sistema de implantes 67 Figura 36- Kit para colocação conexão implantes. 68 Figura 37- Kit colocação miniimplantes Aarhus mini-implant. 69 Figura 38- Kit colocação miniimplantes AbsoAnchor microimplant dentus 70 Figura 39- Kit colocação miniimplantes Vector Tas,ormco. 71 Figura 40- Kit colocação miniimplantes Spider Screw,Ortho thecnology. 72 Figura 41- Kit colocação miniimplantes Leone orthodontic mini implants 73 Figura 42- Sonda milimetrada com cursor de borracha 75 Figura 43- Perfuração da mucosa palatina com sonda milimetrada. 75 Figura44- Aferição da espessura da mucosa palatina. 76 Figura 45- Cursor de latão posicionado e rx periapical. 76 Figura 46- Perfuração da mucosa e cortical óssea com motor cirúrgico e fresa helicoidal para instalação mini-implante. 77 Figura 47-Instalação do mini-implante com chave manual. 78

11 Figura48- Chave manual kit dentaurum thomas anchorage. 78 Figura49- Chave manual kit Sin,Implantes. 78 Figura 50- Chave manual kit Aarhus mini- implants. 79 Figura 51- Chave manual kit ortho implants leone. 79 Figura 52- Guia cirúrgico, radiopaco, posicionado no possível local de instalação do mini-implante 80 Figura 53- Radiografia periapical com o guia posicionado. 80 Figura 54- Anestesia sub-perioteal aplicada no local exato da instalação 81 Figura 55- Utilização de sonda milimetrada para conferir o local de instalação. 81 Figura 56- Perfuração da mucosa ceratinizada coma sonda exploradora. 82 Figura 57- Mini-implante encaixado na chave manual. 82 Figura 58- Mini-implante encaixado na chave manual em posição para efetuar a instalação. 83 Figura 59- Instalação do mini-implante na mandíbula com angulação de 30 a 40 graus em relação ao longo eixo do dente. 83 Figura 60- Instalação do mini-implante na maxila perpendicular ao longo eixo do dente. 84 Figura 61- Avaliação da estabilidade primária do mini-implante com a extremidade da sonda exploradora. 84 Figura 62- Radiografia periapical com o microparafuso instalado. 85

12 Lista de tabelas Tabela 1- Planejamento de instalação dos mini-implantes ortodonticos 25 Tabela 2- Diâmetro e área de instalação dos mini-implantes ortodônticos 26 Tabela 3- Protocolo pré e pós cirúrgico de instalação dos mini-implantes ortodônticos 27 Tabela 4- Vantagens da aplicação dos mini-implantes ortodônticos 45 Tabela 5- Protocolo de aplicação clinica para retração anterior superior 61 Tabela 6- Protocolo de aplicação clinica para retração anterior inferior 61 Tabela 7- Protocolo de aplicação clínica para desvio de linha média 62 Tabela 8-Protocolo de aplicação clínica para mesialização do molar inferior 62 Tabela 9-Protocolo de aplicação clínica para distalização dos dentes posteriores 63 Tabela 10-Protocolo de aplicação clínica para intrusão de molares superiores 63 Tabela 11- Protocolo de aplicação clínica para movimentações ortodônticas com ausência da unidade de ancoragem inferior 64

13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Histórico Nomenclatura Características dos mini-implantes Critérios para seleção Planejamento cirúrgico para colocação de mini-implantes ortodônticos Avaliação clinica da gengiva Avaliação radiográfica A anestesia Avaliação da estabilidade primária A avaliação radiográfica final Sintomatologia dolorosa Protocolo cirúrgico pré-operatório Protocolos cirúrgicos de instalação dos mini-implantes ortodônticos Instalação do mini-implante auto-perfurante 35

14 Procedimento cirúrgico de instalação do mini-implante auto rosquenate Procedimento cirúrgico de instalação do mini-implante auto rosqueante Planejamento ortodôntico de instalação e orientação de higiene periimplantar Planejamento Técnica cirúrgica para instalação dos mini-implantes auto-rosqueantes Protocolo para higienização e manutenção da saúde peri-implantar dos miniimplantes Vantagens dos mini-implantes ortodônticos Complicação no uso dos mini-implantes ortodônticos Perda da instabilidade Mucosite peri-implantar Lesão das raízes Fratura do miniimplante Retirada do mini-implante (Explantação) Aplicação clínica dos mini-implantes ortodônticos Retração de dentes anteriores Mesialização de dentes posteriores Intrusão de incisivos 51

15 Intrusão de dentes posteriores Correção do plano oclusal Distalização de molares Verticalização e desimpacção de molares Correção mordida cruzada posterior Tracionamento de dentes inclusos Correção da linha média e elásticos intermaxilares ILUSTRAÇÕES DE MARCAS COMERCIAIS DE MINI-IMPLANTES DISPONÍVEIS NO MERCADO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INSTALAÇÃO DO MINI-IMPLANTE AUTO-ROSQUEANTE:SEQUÊNCIA CLÍNICA ILUSTRATIVA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INSTALAÇÃO DO MINI-IMPLANTE 79 AUTOPERFURANTE:SEQUÊNCIA CLÍNICA ILUSTRATIVA 6. DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 94

16 1 INTRODUÇÃO Durante o tratamento ortodôntico, a movimentação de um ou mais dentes pode causar um movimento recíproco de força e concomitante de ação e reação dos dentes usados como ancoragem. O controle da ancoragem definida como á resistência para o movimento dental indesejado é fundamental para o sucesso da terapia ortodôntica dento facial. A ancoragem máxima é um desafio freqüente na terapia ortodôntica. Muitos dispositivos foram introduzidos ao longo da ortodontia contemporânea para tentar se conseguir uma ancoragem sem efeitos deletérios. Usando dispositivos fixos esqueleticamente não haverá forças indesejáveis nos dentes por isso ao longo do tempo foram propostos vários dispositivos ancorados esqueleticamente Roberts, (1994), mostrou que as próteses sobre implantes dentários mantiveram-se estável mesmo expostos a contínuas forças axiais e, assim, poderia servir como elemento de ancoragem para os movimentos ortodônticos.no decorrer dos anos uma incansável busca da tão sonhada ancoragem máxima ocorreu na ortodontia. Iniciaram-se então os estudos sobre os Dats (dispositivos de ancoragem temporária), mini-implantes, miniparafusos, micro-parafusos para instalação intra óssea fornecendo assim uma ancoragem máxima. Descreveremos a importância deste dispositivo na ortodontia e o importante acessório que o ortodontista contemporâneo tem hoje em mãos para ajudar em uma ortodontia ainda mais eficiente.

17 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Histórico Gainsforth&higley, (1945) começaram suas pesquisas utilizando parafusos vittalium e fios em ramos mandibulares de cães, e aplicaram elásticos que se estendiam do parafuso ao gancho do arco maxilar para distalização do setor. Apesar de todos estes experimentos terem falhado, serviram para o inicio de trabalhos e pesquisas para movimentação dentária utilizando implantes endósteos. Linkow, (1969) tornou-se pioneiro publicando o primeiro trabalho cientifico utilizando implantes do tipo lâmina em pacientes foram implantes mandibulares em formato de lâminas vazadas para aplicar elásticos de classe II e retrair incisivos superiores. Branemark et al.(1969) através de pesquisas em animais na Suécia observou a possibilidade de crescimento ósseo,naquele implante metálico de titânio possibilitando a introdução do termo osseointegração. Smith et al.(1979) observou-se que durante a aplicação de forças ortodônticas não houve movimentação significativa dos implantes integrados. Robertset al, (1989) descreveu o

18 uso de implantes temporários na região retro molar para obtenção de ancoragem máxima em mandíbulas de animais, já que nem todas as regiões ósseas eleitas permitiam a colocação de implantes convencionais para a época. Roberts et al.(1994) em continuas pesquisas teve importância significativa pois concluiu que implantes endosteos tinham potencial para serem utilizados como ancoragem óssea estável para ortodontia e ortopedia facial, e utilizou análise histomorfométrica e de elemento finito para observar a resposta mecânica do osso cortical ao redor dos implantes submetidos á ancoragem ortodôntica. Kanomi et al.(1997) devido a limitações anatômicas para uso de implantes convencionais como ancoragem ortodôntica demonstrou a utilização de mini-implantes com 1,2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento com finalidade de intrusão dos incisivos inferiores obtendo excelente sucesso, a partir do padrão desenvolvido por kanomipossibilitou desenvolvimento dos mini-implantes utilizados nos dias atuais. 2.2 Nomenclatura Mah& Bergstrand, (2005) publicaram os resultados compilados e obtidos através de reunião, realizada no ano anterior (2004), envolvendo diversos pesquisadores e clínicos experientes na área de ancoragem esquelética, previamente à reunião da AAO (American Association of Orthodontics), em Orlando. Um dos tópicos abordados neste encontro foi à definição da melhor nomenclatura a ser utilizada para estes dispositivos, sendo que o termo Dispositivo de Ancoragem Temporária (DAT) refere-se a todas as variações de implantes, parafusos, pinos e implantes que são instalados especificamente para promover ancoragem ortodôntica e são removidos após a terapia biomecânica, o que foi aceito pelos presentes. Da mesma forma, apesar de não haver consenso do ponto de vista científico, o termo miniimplante parece ser mais adequado do que micro-implante, uma vez que micro é definido como O desenho e a forma destes sistemas de ancoragem podem sugerir o termo parafuso como adequado, mas para evitar conotações negativas, os autores reunidos demonstraram a preferência por palavras como pinos, implantes ou dispositivos.

19 2.3Características dos mini-implantes Segundo Nascimento et al.(2006), atualmente no mercado nacional e internacional existe uma série de DATs (dispositivos de ancoragem temporários) com diferentes desenhos, diâmetros, comprimentos, graus de pureza do titânio e tratamentos de superfície. Tido como um dos maiores avanços da ortodontia contemporânea, e sendo alvo de grande atenção em trabalhos recentes, os ortodônticos são fabricados em titânio com diferentes graus de pureza e tratamento de superfície, podendo variar entre 4 a 12 mm de comprimento por 1,2 a 2 mm de diâmetro. Apesar dos diferentes desenhos, formas e medidas, que variam de acordo com a marca comercial, são possíveis dividirmos a constituição dos em três partes distintas: cabeça, perfil transmucoso e ponta ativa. Segundo Bezerra et al.(2004) a cabeça do implante é a parte que ficará exposta clinicamente e será a área de acoplamento dos dispositivos ortodônticos, como elásticos, molas ou fios de amarrilho. Também sofre variação dependendo do fabricante, mas como regra geral possui uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal que viabilizam a ativação ortodôntica. Kyung et al.(2003) diz que o perfil transmucoso é a área compreendida entre a porção intraóssea e a cabeça do mini-implante,onde ocorre a acomodação do tecido mole peri implantar,usualmente constituída em titânio polido, sua altura pode variar de 0,5 a 4 mm e deve ser selecionado de acordo com a espessura da mucosa da região onde o mini-implante ortodôntico está sendo instalado. Kyung et al.(2003) como exemplo, relata que implantes instalados no palato, usualmente, requerem perfis transmucosos mais longos, entre 2 e 4mm, ao passo que na face vestibular da mandíbula esta medida é restrita a 0,5mm. O perfil transmucoso é fundamental para que haja a possibilidade de manutenção da saúde dos tecidos periimplantares, sobretudo em regiões de mucosa queratinizada, uma vez que a ausência de inflamação, nesta área, é fator relevante para a estabilidade.

20 Park et al.(2004) diz que a ponta ativa é a porção intraóssea correspondente às roscas do implante. Certamente, quanto maior quantidade de roscas, maior será a resistência ao deslocamento e a estabilidade primária. O mini-implante pode ser autorosqueante ou autoperfurante. O primeiro, devido ao poder de corte presente, após a osteotomia inicial (perfuração da mucosa gengival e cortical óssea com uma fresa), cria seu caminho de entrada no osso. O segundo, por não necessitar de fresagem óssea, tem o processo operatório mais simples e rápido. Acredita-se que os mini-implantes autoperfurantes apresentam maior estabilidade primária e oferecem maior resistência à aplicação de carga ortodôntica imediata. Segundo Favero et al.(2002) a forma do mini-implante deve promover ancoragem mecânica, através de superfície de contato ósseo, que permita a distribuição da carga funcional sem causar danos à fisiologia do tecido ósseo, sendo os formatos mais usados o cilíndrico e o cônico. Deve ainda limitar ao máximo o trauma cirúrgico no momento da instalação e fornecer boa estabilidade primária. 2.4Critérios de seleção dos mini-implantes ortodônticos Villela et al.(2004) relatou que o sucesso da utilização dos mini-implantes como recurso de ancoragem, é imperativo um planejamento cuidadoso e individualizado para cada caso. Após a determinação do plano de tratamento para a correção da má oclusão em questão, o ortodontista definirá o tipo de movimento desejado, a quantidade e os locais para a instalação dos DATs. Park et al.(2004) descreve que os mini-implante podem ser autorosqueante ou autoperfurante (Figura 1). O primeiro, devido ao poder de corte presente, após a osteotomia inicial (perfuração da mucosa gengival e cortical óssea com uma fresa, cria seu caminho de entrada no osso. O segundo, por não necessitar de fresagem óssea, tem o processo operatório mais simples e rápido. Acredita-se que os autoperfurantes apresentam maior estabilidade primária e oferecem maior resistência à aplicação de carga ortodôntica imediata, devem ser de primeira escolha do ortodontista.

21 Figura 1-A, B-Autorosqueantes,C,D-autoperfurantes. FonteARAUJO ET AL.(2006): R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 4, p. 128, jul./ago Ancoragem esquelética em Ortodontia. Villela et al.(2006) diz que após a escolha do local mais adequado para instalação, inicia-se o processo de seleção do mini-implante sendo necessário conhecer melhor suas características e variações. Isto pode ser dividido em três partes: 1.Cabeça; 2. Perfil transmucoso; 3. Corpo, (figura 2). A seleção das partes do mini-implante deve ser feita conforme a necessidade individual de cada caso, pois poderá variar em relação aos tipos de desenhos da cabeça aos variados comprimentos de perfil transmucoso e aos diferentes tipos de roscas, de comprimentos e de diâmetros do corpo. A seleção adequada do mini-implante que melhor se adapte às condições anatômicas, juntamente com as necessidades ortodônticas, vai ser decisiva para o sucesso desta nova abordagem. Figura 2-Partes do mini-implante : A) cabeça; B) perfl transmucoso e C) corpo Fonte:ARAUJO ET AL.(2006) R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 4, p. 128, jul./ago Segundo Laboissière et al.(2005) uma avaliação clínica, com palpação digital do vestíbulo, auxiliará na identificação das raízes dos dentes. Em seguida, deve-se fazer um

22 estudo, analisando radiografia panorâmica e periapicais, para investigar a disponibilidade óssea para a instalação. Nascimento, (2006) propôs a utilização da radiografia panorâmica para obter uma visão geral do caso a ser tratado, sendo que uma avaliação cuidadosa, com exame radiográfico periapical, realizado pela técnica do paralelismo, proporciona a visão do espaço disponível entre as raízes, de forma a orientar na definição do local e diâmetro ideal do implante. Esta atenção evita ou minimiza a possibilidade de lesão às estruturas anatômicas durante a instalação. Segundo Laboissière et al.(2005) a seleção de tipo de cabeça a ser utilizado dependerá da necessidade do ortodontista. A cabeça do mini-implante é a porção que fica exposta à cavidade bucal, nos casos de instalação em mucosa queratinizada, ou supra-óssea e subperióstea quando instalado em região de mucosa alveolar. Esta escolha deve ser feita mediante a avaliação do tipo de dispositivo que o mesmo deverá utilizar para aplicar a força planejada para a movimentação dentária. Existe uma grande variedade de tipos de cabeças de mini-implantes disponíveis, (figura 3) mas de uma maneira concisa, podemos classificá-los quanto a sua aplicação clínica em dois tipos básicos. O primeiro seria para utilização de molas e elásticos com áreas retentivas para o encaixe destes dispositivos, e o segundo para utilização de fios ortodônticos com a presença de slots (áreas destinadas ao encaixe dos fios). O primeiro tipo de cabeça deve ter um desenho que facilite a instalação dos dispositivos, como molas, elásticos, e permita ao ortodontista sua manipulação facilmente sem uso de fios de amarrilho. A necessidade da utilização dos fios de amarrilho para fixar as molas ou elásticos pode levar o ortodontista a uma manipulação indevida da cabeça do aplicando uma força que pode gerar instabilidade.o segundo tipo de cabeça deve oferecer a possibilidade de encaixe de fios ortodônticos. Em alguns casos o mini-implante pode oferecer uma ancoragem adicional ao dente ou grupos de dentes, através de um fio ortodôntico que poderá ser encaixado na extremidade da sua cabeça, que apresenta dois slots em forma de cruz ou em um orifício posicionado numa porção intermediária da cabeça. Este tipo de cabeça pode dar ao ortodontista a possibilidade de utilização de fios que irão servir de guia para a movimentação de dentes sem a necessidade da utilização de outras unidades dentárias.

23 Figura 3 fotomicrografia de diferentes tipos de cabeças de mini-implantes. Fonte- Bezerra et al.(2006) relata os critérios para seleção do perfil transmucoso. A escolha das duas outras partes do mini-implante está relacionada diretamente com o local de instalação. O perfil transmucoso poderá ter seu comprimento variado em quatro tamanhos: curto, médio, longo e ausência de perfil transmucoso, (figura 4). Esta porção é a de transição entre o corpo e a cabeça. A escolha do comprimento do perfil transmucoso está diretamente relacionada com espessura da gengiva, que pode variar conforme a sua localização. A mucosa queratinizada vestibular superior e inferior costuma ter espessura reduzida onde o perfil transmucoso mais utilizado nestas regiões é o de 1,0 mm. Na mucosa palatina, esta espessura é maior, sendo necessária a utilização de um perfil transmucoso de 2,0 mm a 3,0 mm. Figura 4 -Microparafuso sem perfil transmucoso e com perfil transmucoso de 1.0, 2.0 e 3.0 mm de comprimento. Fonte: VILLELA ET AL.(2006),Volume 01 - Número 01 - Maio/2006. Innovations Implant Journal. Microparafuso ortodôntico de titânio: auto perfurante (MPO). Novo protocolo cirúrgico e atuais perspectivas clínicas Bezerra et al.(2006) relata os critérios para seleção do corpo do mini-implante: o corpo pode variar quanto ao comprimento e quanto a seu diâmetro devendo ser selecionado de acordo com o local de instalação, volume ósseo e espessura óssea e espaço entre as raízes.possuem comprimento de corpo variados entre 4 a 12 mm de comprimento (figura 5) por 1,2 a 2 mm de diâmetro (figura 6).

24 Figura 5 - Microparafusos com comprimentos de corpo de 6.0, 8.0 e 10.0 mm Fonte:VILLELA ET AL.(2006), Volume 01 - Número 01 - Maio/2006. Innovations Implant Journal. Microparafuso ortodôntico de titânio: Auto perfurante (MPO).Novo protocolo cirúrgico e atuais perspectivas clínicas Figura 6 - Microparafusos com diâmetros de corpo de 1.4, 1.6 e 1.8mm Fonte:VILLELA ET AL.(2006), Volume 01 - Número 01 - Maio/2006. Innovations Implant Journal. Microparafuso ortodôntico de titânio: Auto perfurante (MPO). Novo protocolo cirúrgico e atuais perspectivas clínicas 2.5 Planejamento cirúrgico para colocação de mini-implantes ortodônticos De acordo com Korrodi-ritto, (2000), com o surgimento dos mini-implantes autoperfurantes no mercado, a facilidade de inserção facilitou o emprego do mini-implante

25 pelo ortodontista. O mini-implante deve ser pequeno o suficiente, de forma a ser usado em qualquer área do osso alveolar ou apical. A fase cirúrgica deve ser tão fácil quanto possível para ser exercida pelo ortodontista. Os mini-implantes são colocados diretamente através da gengiva, sem retalho muco-periósteo. Após a sua colocação pode ser aplicada força de imediato, pois ele desenvolve resistência por embricamento mecânico não sendo necessário osseointegração. Park et al.(2002) através de estudo realizado avaliando tomografias computadorizadas das diferentes áreas da mandíbula e da maxila, sugeriu que as melhores áreas para instalação dos mini-implantes são entre os pré-molares e molares superiores por vestibular na maxila, entre os primeiros e segundos molares por vestibular na mandíbula e entre as raízes palatinas dos primeiros e segundos molares superiores, sendo que a espessura da cortical óssea alveolar aumenta da região dentária anterior para a posterior. No entanto, o planejamento deve ser individualizado devido a variações anatômicas presentes, sendo que, depois de definida a melhor localização para o sistema de ancoragem, o planejamento cirúrgico deverá seguir as etapas presentes no quadro abaixo desenvolvido por Park e seus colaboradores: Etapas de planejamento para instalação de mini-implantes para ancoragem ortodôntica. Avaliação dos modelos de estudo. Avaliação radiográfica panorâmica e periapical. Definição do número e localização. Definição do diâmetro e comprimento. Confecção de guia radiográfica. Higiene e fisioterapia oral pré-cirúrgica. Orientação de higienização e utilização de métodos específicos de manutenção e monitoramento da saúde Peri-implantar. Prescrição medicamentosa. Tabela-1 Fonte- Park et al. (2002

26 Kyung, (2002) propôs a confecção de uma guia cirúrgica radiopaca através da utilização de fios ortodônticos para colocação antes da tomada radiográfica para demarcar o local onde o mini-implante será inserido, sendo este recurso de grande valia para se evitar lesões a estruturas anatômicas, pois o local marcado pela radiopacidade do fio ortodôntico marcaria exatamente o local de inserção. Kyung, (2003), diz que a cirurgia de instalação tem como maior finalidade a obtenção de uma alta estabilidade inicial que conferirá imobilidade ao sistema de ancoragem viabilizando sua ativação ortodôntica. Os mini-implantes apresentam comprimentos que variam de 4 a 12 milímetros, sendo que, como regra geral, deverá ser selecionado o mais longo possível, desde que o mesmo não apresente risco para as estruturas. O diâmetro dos mini-implantes varia de 1,2 a 2,0 milímetros sendo, no entanto, mais utilizados os implantes de 1,2, 1,4 e 1,6 milímetros que deverão ser selecionados de acordo com a anatomia da região e a densidade óssea presente, conforme o quadro abaixo desenvolvido por Kyung para ilustrar. Diâmetro dos mini-implantes e áreas de instalação 1.2 milímetros de diâmetro. Utilização entre raízes. Áreas com alta densidade óssea (ex: palato). Utilizado quando obtiver boa estabilidade inicial. 1.4 milímetros de diâmetro. Utilização entre raízes (requer maior espaço para ser utilizado com segurança). Áreas com densidade óssea média. Pode ser utilizado caso o de 1.2 mm não tenha boa estabilidade inicial. 1.6 milímetros de diâmetro. Utilização em áreas edêntulas. Áreas de baixa densidade óssea (ex: tuberosidade). Pode ser utilizado caso o de 1.4 não tenha boa estabilidade. Tabela -2 Fonte-Kyung, (2003). De acordo com Kyung et al.(2003) o sucesso do tratamento com mini-implantes depende dos seguintes fatores: a. Habilidade do cirurgião; b. Condição física do paciente; c.

27 Seleção do local adequado e estabilidade inicial e d. Higiene oral. Portanto, após avaliação clínica e radiográfica, o preparo inicial pé-cirúrgico é realizado através de coleta de dados da saúde bucal do paciente e estabelecimento de controle rígido da placa bacteriana. Sugere-se como protocolo pré e pós-cirúrgico, os seguintes cuidados constantes no quadro abaixo: Protocolo pré e pós cirúrgico Cuidados sistêmicos. Anamnese detalhada. Solicitação de exames laboratoriais. Prescrição medicamentosa: Amoxicilina 500 mg - 4 cápsulas por via oral uma hora antes da cirurgia.* Eterocoxib 120 mg - 1 comprimido por via oral uma hora antes da cirurgia e uma vez ao dia durante quatro dias. *Substituir o antibiótico para os pacientes alérgicos à penicilina. Cuidados locais. Higiene e fisioterapia oral pé-cirúrgico. Higienização do com escova pós-cirúrgica PHB (Periodontal healing brush, EUA) embebida em gluconato de clorexidina 0,12% (Periogard, Colgate Palmolive, Brasil) durante 15 dias. Controle clínico da saúde periimplantar semanalmente no primeiro mês e mensalmente durante todo o tratamento, reforçando a orientação das medidas de controle da placa dento-bacteriana, se necessário. Utilização de colutório antisséptico à base de triclosan 0,03% (Plax, Colgate Palmolive, Brasil) durante todo o período do tratamento. Tabela 3 Fonte- Kyung et al. (2003) Para Kyung et al.(2003)a osteotomia para instalação dos mini-implantes deverá ser realizada em baixa rotação (300 RPM) sob irrigação profusa para evitar aquecimento ósseo e utilizando de broca com diâmetro 0,2 ou 0,3 milímetros, menor do que o diâmetro, para que a estabilidade do mesmo se dê por contato justo entre a sua superfície e as paredes ósseas. Preferencialmente, o mini-implante deverá ser instalado em região de mucosa queratinizada, sendo a perfuração realizada de maneira transmucosa. Park et al.(2002) sugere a instalação dos mini-implantes com angulação de 30 a 40 graus em relação à superfície óssea cortical externa para obter maior estabilidade primária e

28 evitar maior proximidade do com as raízes dentárias, sendo também possível sua instalação de maneira perpendicular à estrutura óssea em casos onde haja maior disponibilidade óssea. De acordo com pesquisas feitas por Zenóbio et al.(2009) a área de escolha para a inserção dos mini-implantes que serão utilizados como ancoragem para o movimento de retração em massa dos dentes ântero-superiores é preferivelmente o espaço entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares superiores. A avaliação do espaço Inter-radicular é feita por meio de radiografias periapicais obtidas com a técnica do paralelismo da região de interesse. Zenóbio et al.(2009) divide a parte cirúrgica em três etapas: 1ª - anestesia local da região com o uso preferencial de lidocaína 0,2%. 2ª - perfuração apenas da cortical externa, com fresa de 1,1 mm de diâmetro adaptada ao motor de implantes osseointegrados. 3ª - após a perfuração da cortical externa, é realizada a inserção de um mini-implante autorosqueante de 1,3 mm de diâmetro, comprimento variando de 9 a 11 mm e cinta média (Sistema Neodent). Segundo Restle, (2006) a escolha do local de inserção do mini-implante deve ser baseada em regiões adequadas de tecidos moles, como a presença de gengiva inserida, quantidade de osso cortical adequada, inclinação da implantação, tamanho do mini-implante e, principalmente, no tipo de movimento dentário que se pretende - intrusão, extrusão, ou fechamento de espaços, tanto com movimentação para mesial quanto para distal. Conseqüentemente, para que sejam efetivos como recurso de ancoragem, é necessário que exista adequada espessura de cortical óssea; espaços suficientes entre as raízes para a sua inserção. De acordo com Borges, (2009)& Mucha, (2009) na cortical vestibular do osso alveolar maxilar, a maior densidade óssea foi observada na área entre os pré-molares. No osso basal maxilar a maior densidade na cortical vestibular foi verificada entre os pré-molares e entre molares. A densidade da cortical alveolar lingual maxilar apresentou valores ligeiramente superiores aos da cortical vestibular. A tuberosidade maxilar foi à região com menor densidade óssea. A densidade óssea na mandíbula foi maior que na maxila em praticamente todas as áreas avaliadas. Observou-se na mandíbula uma tendência de acréscimo progressivo da densidade óssea de anterior para posterior e de superior para inferior. A cortical alveolar mandibular de maior densidade foi na região retro-molar, tanto pela vestibular como pela lingual.os dados obtidos servirão de guia para os procedimentos de escolha dos locais mais

29 adequados para a colocação de mini-implantes. Deve-se ressaltar que, em todas as medidas obtidas, os desvios-padrão encontrados foram bastante elevados, representando uma variação muito grande do comportamento das densidades ósseas, requerendo, para cada caso especificamente, considerações especiais por parte do clínico. Para Herman et al.(2005) o protocolo cirúrgico para instalação dos mini-implantes auto-perfurantes é mais simples, reduz a possibilidade de lesão de raízes e proporciona uma melhor estabilidade primária em relação aos mini-implantes auto-rosqueantes. Este protocolo será dividido didaticamente através das seguintes etapas: preparo do paciente, avaliação clínica da gengiva, avaliação radiográfica do espaço ósseo disponível, anestesia, instalação do propriamente dito, avaliação da estabilidade primária e avaliação radiográfica final. Apesar da instalação do mini-implante auto-perfurante ser simples, nenhum cuidado inerente ao ato cirúrgico deve ser negligenciado. A Anamnese e o exame clínico devem ser feitos cuidadosamente. Antes do ato cirúrgico é feito bochecho com gluconato de clorexidina a 0,12%,durante um minuto, e anti-sepsia extra-bucal com solução de iodopovidona a 10%. 2.6 Avaliação clínica da gengiva Segundo Maino et al.(2005) o local de eleição para a instalação do mini-implante deve ser, preferencialmente, em mucosa queratinizada, pois, além da sua instalação, dispensar a necessidade de incisão, proporciona uma boa condição de saúde dos tecidos periimplantares, minimizando a ocorrência de inflamações. Villela et al.(2006) descreveu que para escolher o comprimento de perfil transmucoso mais adequado, é necessário determinar a espessura da gengiva e, para tal, pode-se utilizar uma sonda milimetrada com um cursor de borracha em sua extremidade. Quando a sonda é introduzida na mucosa, o cursor irá se deslocar, exibindo a espessura da gengiva. Conforme a espessura desta mucosa, o cirurgião fará a opção pelo perfil transmucoso mais adequado. A mucosa palatina, normalmente apresenta espessuras que podem variar de 1 a 3 mm. A mucosa vestibular superior e inferior costumam ser mais delgadas, necessitando de um perfil transmucoso curto que pode variar entre 1 a 2 mm.quando o local de eleição para instalação é a mucosa alveolar (não queratinizada), torna-se necessário fazer uma incisão para a instalação

30 do mini-implante sem perfil transmucoso abaixo da mucosa, conectado à cavidade bucal através de um fio de amarrilho trançado. 2.7 Avaliação radiográfica Bezerra et al.(2004) relata que após a escolha do local de instalação é feita uma radiografia periapical para avaliação do espaço ósseo disponível (figura 7)e (figura 8). Para demarcar o local de instalação a radiografia poderá ser feita com um guia cirúrgico radiopaco, construído com fio ortodôntico em forma de alça. A utilização deste guia servirá para orientar o cirurgião a escolher o melhor local para efetuar a instalação do mini-implante com o objetivo de evitar sua aproximação das raízes. Mediante a avaliação do espaço disponível, o cirurgião decidirá qual diâmetro deverá usar. Esta opção deve levar em consideração a possibilidade da escolha de um diâmetro menor (1,4 mm) para áreas mais reduzidas, e preferencialmente não utilizar o maior diâmetro como primeira opção em áreas maiores, para viabilizar a instalação de um mini-implante de emergência, nos casos de não conseguir estabilidade primária necessária. Figura 7 - Radiografias periapicais com orientação para a instalação de mini-implantes entre segundos pré-molares e primeiros molares no arco superior, e entre primeiros e segundos molares no arco inferior, com espaço suficiente entre as raízes. FonteARAUJO ET AL.(2006): R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 4, p. 128, jul./ago Ancoragem esquelética em Ortodontia com mini-implantes.

31 Figura 8 - Radiografas periapicais da região posterior superior: A) sem espaço para a instalação dos miniimplantes entre os molares; B) presença de espaço, obtido ortodonticamente, entre os molares. Fonte:ARAUJO ET AL.(2006) R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 4, jul./ago Ancoragem esquelética em Ortodontia com mini-implantes. 2.8 A anestesia Segundo Bezerra et al.(2004) a anestesia deve ser sub-periosteal no local de instalação (figura 9). Este tipo de conduta é suficiente para tornar o procedimento totalmente indolor.deve-se evitar anestesia infiltrativa terminal, pois a sensibilidade dentária é uma arma valiosa para evitar qualquer tipo de aproximação do com a raiz do dente.havendo aproximação com a lâmina dura ou ligamento periodontal, o paciente relatará incômodo e isto servirá de alerta, obrigando o cirurgião a mudar o ângulo de instalação do mini-implante ou a selecionar outro local para sua instalação. Figura 9 - Anestesia sub-perioteal aplicada no local exato da instalação do mini-implante Fonte ARAUJO ET AL.(2006): R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 11, n. 4, p. 128, jul./ago Ancoragem esquelética em Ortodontia com mini-implantes.

32 2.9 Avaliação da estabilidade primária Villela et al.(2006) dizem que a estabilidade primária é um dos requisitos mais importantes para o sucesso do tratamento. A avaliação deve ser feita como auxílio da sonda exploradora ou da sonda milimetrada, que deve exercer uma pressão na cabeça do miniimplante com a finalidade de verificar a estabilidade do mesmo (figura 10). O mini-implante deverá resistir à pressão sem nenhum tipo de mobilidade ou isquemia ao seu redor. Se ocorrer mobilidade, deve-se trocar por um de diâmetro maior para obter boa estabilidade primária ou escolher um novo leito cirúrgico. A mobilidade pode ocorrer devido à baixa densidade óssea ou falha no procedimento de instalação.a instalação manual deve ser feita com cuidado e firmeza para evitar a mudança de direção durante a introdução do mini-implante no osso, evitando prejuízos na estabilidade do mesmo. Figura 10 -Avaliação da estabilidade primária do micro parafuso com a extremidade da sonda exploradora. FonteVILLELA ET AL.(2006), Volume 01 - Número 01 - Maio/2006. Innovations Implant Journal. Microparafuso ortodôntico de titânio: auto perfurante (MPO).Novo protocolo cirúrgico e atuais perspectivas clínicas A avaliação radiográfica final Villela et al.(2006) relataram que a avaliação final deve ser feita com radiografias periapicais (figura 11), levando-se em conta as distorções e super posições de imagens comuns neste tipo de radiografia. Algumas vezes torna-se necessário mais de uma tomada

33 radiográfica para a confirmação de que o mini-implante não atingiu raízes dentárias ou estruturas anatômicas vizinhas. Figura 11 - Radiografia periapical com o microparafuso instalado. Fonte:VILLELA ET AL.(2006), Volume 01 - Número 01 - Maio/2006. Innovations Implant Journal. Microparafuso ortodôntico de titânio: auto perfurante (MPO).Novo protocolo cirúrgico e atuais perspectivas clinicas Sintomatologia dolorosa Villela et al.(2006) ressalta que em nenhum momento o paciente deverá sentir dor, pois em condições normais, a instalação e o período pós-cirúrgico não geram desconfortos. Qualquer tipo de relato de dor pelo paciente deve ser avaliado cuidadosamente e nunca deve ser subestimado. Caso necessário, o paciente poderá fazer uso de medicações analgésicas no período pós-cirúrgico imediato e o cirurgião deverá avaliar a causa em casos de dor persistente, já que a utilização do mini-implantes não requer um protocolo de controle da dor durante o tratamento Protocolo Cirúrgico pré operatório De acordo com Kyung et al.(2003) o sucesso do tratamento com mini-implantes depende dos seguintes fatores: a) habilidade do cirurgião; b) condição física do paciente; c) seleção do local adequado e estabilidade inicial e d) higiene bucal. Tendo-se selecionado o local para os, é recomendável que o paciente compareça a uma consulta de avaliação e instrução previamente à data da cirurgia. Nessa consulta, o cirurgião realizará uma avaliação geral de suas condições periodontais e de higiene bucal, e uma investigação clínica e radiográfica mais detalhada do local de inserção do mini-implante. Na oportunidade, o

34 paciente será instruído sobre o protocolo medicamentoso e de higiene bucal a ser seguido. As orientações lhe serão dadas por escrito, evitando assim falhas na comunicação que seriam mais fáceis de ocorrer no dia da cirurgia. Portanto, após avaliação clínica e radiográfica minuciosa, é imperativo o estabelecimento de controle rígido de biofilme bactéria no para que os tecidos periimplantares possam manter seu estado de homeostasia durante todo o período do tratamento Protocolos cirúrgicos de instalação dos mini-implantes ortodônticos Existem vários métodos cirúrgicos para instalação de mini-implantes ortodônticos auto-perfurantes e auto-rosqueantes segundo diversos autores, a seguir descreveremos técnicas e protocolos cirúrgicos descritos na literatura Instalação do mini-implante auto-perfurante Kyung, (2003)&Park, (2004) descreveram que o processo de instalação pode ser dividido em 3 partes: escolha definitiva do local de instalação(a), perfuração da mucosa(b) e instalação do implante(c).a determinação do local de instalação pode ser confirmada através da utilização de uma sonda milimetrada posicionada entre os dentes. O espaço disponível para instalação do mini-implantes entre raízes, normalmente, está posicionado no terço médio ou apical, sendo que, com a sonda faz-se uma marcação na gengiva e a conferência da altura de instalação. b) Utiliza-se a sonda exploradora para efetuar a perfuração da gengiva por onde será instalado. Quando o local de eleição for à gengiva inserida, não haverá necessidade de incisão, pois a instalação é transmucosa.c) A instalação dos mini-implantes deve ser feita, preferencialmente, de forma manual utilizando a chave longa, evitando a instalação mecânica com o contra-ângulo. O uso do contra-ângulo deve se reservar apenas aos casos onde a chave

35 manual não tem acesso, como por exemplo, regiões posteriores do palato. O encaixe da chave com a cabeça do mini-implante deve ser preciso, evitando movimentos excêntricos durante a sua instalação e possibilitando um fácil desencaixe após o assentamento para não comprometer a estabilidade primária. De acordo com Villela et al.(2006) durante o processo de inserção é necessário que o cirurgião determine a angulação de instalação e mantenha a mão firme, e lentamente introduza o sem modificar esta angulação, sendo que as angulações de instalação podem variar conforme as características das diferentes regiões. Na região posterior da mandíbula, normalmente se faz a instalação do mini-implante com angulação de 30 a 40 em relação ao longo eixo do dente, isto permite um maior aproveitamento da cortical externa, além de evitar sobrecargas geradas pela força da mastigação. Na região posterior da maxila, a angulação de instalação deve ser perpendicular em relação ao longo eixo do dente, pois nesta área a cortical é bem delgada e não há grande incidência de forças da mastigação. Alguns autores propõem, nesta região, a instalação mais angulada do mini-implante, em torno de 30 a 40 em relação ao longo eixo do dente, coma justificativa de evitar o contato do corpo do parafuso com as raízes. Esta justificativa parece ser infundada, pois nesta região as raízes vestibulares estão próximas à cortical vestibular e independente da angulação de instalação, esta proximidade sempre vai existir. Segundo Villela et al.(2006) os mini-implantes auto-perfurantes apresentam desenho do corpo cônico com uma ponta perfurante, dispensando o uso de fresa para efetuar a descorticalização inicial. A perfuração da cortical vestibular da maxila é facilmente efetuada, devido ao osso cortical nesta região ser muito delgado. A região de palato oferece maior resistência, principalmente na linha média. Nestes casos pode-se utilizar uma fresa de 1,0 mm de diâmetro, com velocidade máxima de rotação de 300 RPM sob irrigação profusa para fazer a perfuração inicial. Esta fresagem inicial é feita com o intuito de facilitar a introdução do mini-implante, evitando uma possível fratura. Após a descorticalização, faz-se a instalação do mini-implante utilizando o contra ângulo com a velocidade média de 20 RPM. A cortical vestibular mandibular também poderá oferecer resistência à perfuração inicial do miniimplante, devido a sua maior espessura, contudo a necessidade de descorticalização com fresa é menos freqüente.

36 Procedimento cirúrgico de instalação do mini-implante autorosqueante Marassi et al.(2005) relatou que o processo de instalação dos mini-implantes começa com a determinação do local aonde o mini-implante será inserido, através dos seguintes passos: 1- Determinar a posição mesio distal através da análise da radiografia periapical, observando-se o guia cirúrgico ou a direção do ponto de contato dos dentes vizinhos ao local de instalação; 2- Determinar a faixa de inserção vertical. Localiza-se a linha muco gengival que representa, para a maioria dos casos, o limite apical da região destinada ao, uma vez que o índice de sucesso dos é muito maior quando instalados em gengiva inserida do que quando instalados em mucosa alveolar. Mede-se a profundidade do sulco gengival na região da papila interdental e acrescenta-se a este valor 4 mm. Essa medida vertical irá corresponder à distância mínima da extremidade da papila que o cirurgião pode instalar o mini-implante. Se utilizar uma medida menor pode ficar aquém da crista óssea. Determina-se a posição vertical do de acordo com o planejamento biomecânico obtido a partir do plano de tratamento ortodôntico. Marassi et al.(2005) diz que, para o procedimento de anestesia, aplica-se 1/5 a 1/4 do tubo de anestésico. A ausência de anestesia profunda permite que o paciente relate dor, em caso de contato da fresa ou implante com o ligamento periodontal dos dentes vizinhos. Recomenda-se utilizar um cursor, como os utilizados nas limas de endodontia, inserido próximo à ponta da agulha, para medir a espessura da mucosa sobre o local. Essa medida será utilizada para a escolha do perfil transmucoso do mini-implante a ser utilizado e será importante para mini-implantes no processo alveolar palatino, onde a espessura da mucosa é bastante variável. Kyung et al.(2003) diz que para evitar aquecimento a perfuração deve ser feita em baixa rotação, aproximadamente 300 rotações por minuto, acompanhada por irrigação com soro fisiológico, preferencialmente gelado. Para os implantes instalados em gengiva inserida não é necessária a execução de incisão ou abertura de retalho para exposição óssea, ou seja, a perfuração com a fresa helicoidal pode ser feita diretamente através da gengiva. Caso seja

37 necessária a instalação na região de mucosa alveolar deve-se fazer uma incisão de aproximadamente 3 mm e afastar os tecidos moles para perfuração. Nesses casos pode-se optar por deixar apenas um fio de amarrilho atravessando a mucosa para tentar diminuir o incômodo e a dificuldade de higiene ao redor do mini-implante, que ocorre comumente em mucosa alveolar. Estes casos de instalação em mucosa alveolar possuem maior índice de insucesso e trazem maior desconforto para os pacientes. O operador pode escolher entre dois métodos de perfuração perpendicular ou angulada sendo o mais recomendado a perfuração angulada. A perfuração e subseqüente inserção do mini-implante anguladotem a vantagem de proporcionar uma maior área de contato do mini-implante com a cortical óssea e, na maioria das vezes, diminui a chance de contato da broca ou do mini-implante com as raízes adjacentes ao local da instalação. No processo alveolar da maxila comumente, utiliza-se uma angulação de 30 a 60 graus em relação ao longo eixo do dentes, por vestibular ou por palatina. Na sutura palatina utiliza-se de 90 a 110 graus em relação ao palato. Na mandíbula utiliza-se uma angulação de 30 a 60 graus. Utiliza-se 90 graus para bicorticais. A inserção do mini-implante pode ser realizada utilizando-se chave manual ou chave para contra-ângulo redutor em aproximadamente 30 RPM. A instalação com chave manual permite maior sensibilidade ao operador, que encontrando uma resistência significativa, pode desconfiar de contato com as raízes de dentes vizinhos. Por outro lado a inserção em alguns locais, como sutura palatina, são facilitados ou exigem o uso de contra-ângulo redutor. Pode-se utilizar controle do torque durante a instalação através do micromotor elétrico ou torquímetro manual. Para evitar fratura de espessura reduzida (1,2 mm), deve-se evitar torque maior que 10 N. Para implantes de espessura entre 1,4 até 1,6 pode-se utilizar aproximadamente 20 a 30 N, respectivamente. A resistência dos mini-implantes à fratura pode variar de acordo com o fabricante e o operador deve estar atento às especificações do fabricante do kit que o mesmo estiver utilizando. Uma vez que não se espera uma osseointegração do mini-implante é fundamental que seja obtida estabilidade primária, ou seja, ausência de mobilidade, no momento da instalação. A escolha do comprimento intraósseo e da espessura a ser instalado varia de acordo com sua localização e de acordo com os implantes fornecidos por cada fabricante. Recomenda-se a tomada de uma radiografia de controle após a inserção do mini-implante entre as raízes para verificar a posição do mesmo em relação aos dentes vizinhos. Essa radiografia preferencialmente deve ser feita logo após a inserção, pois caso haja contato com a raiz ou ligamento periodontal de um dos dentes adjacentes, pode-se modificar a posição do implante no mesmo tempo cirúrgico, evitando sensibilidade pós-operatória e possível necessidade de nova intervenção.