ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA AMIB PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - LATO SENSU FACULDADE REDENTOR DO RIO DE JANEIRO

ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA AMIB PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - LATO SENSU FACULDADE REDENTOR DO RIO DE JANEIRO ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE TRAQUEOSTOMIAS EM UTI - PRECOCE OU TARDIA CUIABÁ-MT 2011

ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA AMIB PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - LATO SENSU ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE TRAQUEOSTOMIAS EM UTI - PRECOCE OU TARDIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB, como requisito para a aprovação no Curso de Pós-Graduação em Medicina Intensiva. CUIABÁ-MT 2011

BUSTAMANTE, Érik de Freitas Fortes. Traqueostomias em UTI - precoce ou tardia. Érik de Freitas Fortes Bustamante. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB, 2011. 58. Trabalho de Conclusão de Curso. Especialização em Medicina Intensiva Lato Sensu. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB, 2011. 1. TRAQUEOSTOMIAS; 2. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA; 3. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL. I. Título.

ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA AMIB TRAQUEOSTOMIAS EM UTI PRECOCE OU TARDIA ÉRIK DE FREITAS FORTES BUSTAMANTE Cuiabá-MT 2011

Dedico à minha família pelo carinho, apoio, atenção, por suportarem as minhas ausências durante os estudos e pesquisas e me confortarem nas horas mais difíceis.

Agradeço, primeiramente, a Deus, por todas as graças que me foram concedidas. À minha família, por me acompanhar. A todos que partilham comigo mais esta conquista vitoriosa em minha vida.

Era ele que erguia casas Onde antes só havia chão. Como um pássaro sem asas Ele subia com as casas Que lhe brotavam da mão. Mas tudo desconhecia De sua grande missão. E assim o operário ia Com suor e com cimento Erguendo uma casa aqui Adiante um apartamento Além uma igreja, à frente Um quartel e uma prisão: Prisão de que sofreria Não fosse, eventualmente Um operário em construção. Mas ele desconhecia Este fato extraordinário: Que o operário faz a coisa E a coisa faz o operário. De forma que, certo dia À mesa, ao cortar o pão O operário foi tomado De uma súbita emoção Ao constatar assombrado Que tudo naquela mesa. Garrafa, prato, facão. Era ele quem os fazia Ele, um humilde operário, Um operário em construção. (Vinícius de Moraes)

RESUMO O objetivo deste tema é tentar definir se as traqueostomias precoces, ou seja, até 5 dias após intubação orotraqueal com paciente em ventilação mecânica, é melhor ou não, comparada com pacientes que demoram mais de 15 dias para ser submetidos a traqueostomia. Avaliar as complicações de intubação orotraqueal prolongada, extubações e intubações repetidas, higiene traqueal e progressão da retirada do paciente da ventilação mecânica com intubação orotraqueal x traqueostomia. Avaliar as possíveis complicações da realização da traqueostomia por médicos não especializados, as indicações e dificuldades da intubação orotraqueal x indicações e dificuldades da traqueostomia nas mãos de profissionais experientes. Avaliar os casos onde logo após a intubação orotraqueal, de acordo com o caso de cada paciente, por exemplo: se o paciente tem um problema respiratório grave ou neurológico, onde não há perspectiva de retirada do paciente da ventilação mecânica, período de tempo curto (7 dias), se já não seria melhor estar traqueostomizando o paciente para evitar as complicações de intubação orotraqueal prolongada e melhorar a parte pulmonar do mesmo. Palavras-chave: Traqueostomias; Unidade de Terapia Intensiva; Intubação Orotraqueal.

ABSTRACT The objective of this subject is to try to define if the precocious tracheotomies, that is, up to 5 days after or tracheal intubations with patient in ventilation mechanics, is better or not, compared with patients who delay 15 days more than to be submitted the tracheotomies. To evaluate the complications of or tracheal intubation drawn out, repeated extubations and intubations, tracheal hygiene and progression of the withdrawal of the patient of the ventilation mechanics with or tracheal intubation x tracheotomies. To evaluate the possible complications of the accomplishment of the tracheotomies for doctors not specialized, the indications and difficulties of or tracheal intubation x indications and difficulties of the tracheotomies at the hands of experienced professionals. To evaluate the cases where soon after the or tracheal intubation, in accordance with the case of each patient, for example: if the patient has a serious or neurological respiratory problem, where she does not have perspective of withdrawal of the patient of the ventilation mechanics, period of short time (7 days), if already would not be better to be tracheal optimization the patient to prevent the complications of or tracheal intubation drawn out and to improve the pulmonary part of the same. Keywords: Tracheotomies; Unit of Intensive Therapy; Intubation Or tracheal.

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 11 2. HISTÓRICO E DEFINIÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA... 12 2.1 Histórico... 12 2.2 Definição... 14 2.3 Classificação e indicações... 15 2.3.1 Classificação... 15 2.3.2 Indicações da traqueostomia... 15 3 UTILIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA... 17 4. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL... 20 4.1 Complicações da intubação orotraqueal prolongada... 20 5 PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA... 22 6 COMPLICAÇÕES DE EXTUBAÇÕES E INTUBAÇÕES OROTRAQUEAIS REPETIDAS... 25 7 TRAQUEOSTOMIAS PRECOCE X TARDIA... 30 8 MANOBRAS DE HIGIENE TRAQUEAL... 35 9 CUIDADOS E COMPLICAÇÕES DURANTE O PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO OROTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA... 37 10 PROGRESSÃO DA RETIRADA DO PACIENTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA COM INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL x TRAQUEOSTOMIA.. 40 10.1 Definições... 40 10.2 Desmame... 41

10.3 Interrupção da ventilação mecânica... 41 10.4 Extubação e decanulação... 41 10.5 Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica... 42 10.6 Sucesso e fracasso do desmame... 42 10.7 Ventilação mecânica prolongada... 42 10.8 Traqueostomia... 43 11 COMPLICAÇÕES NA REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA POR MÉDICOS NÃO ESPECIALIZADOS... 44 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 46 REFERÊNCIAS... 47

11 1. INTRODUÇÃO A respiração constitui um mecanismo imprescindível para a vida de qualquer ser vivo, em particular o ser humano, que na sua ausência morre em poucos minutos. O sistema respiratório é formado por diversos órgãos que trabalham interligados para que o processo da respiração possa acontecer de maneira eficiente, satisfazendo as demandas do organismo, desde o repouso até atividades físicas e outras situações em que essa demanda encontre-se aumentada (SOUZA et al., 2009). Durante a respiração o ar inalado é aquecido e umidificado em sua passagem pelo nariz, seios nasais e paranasais, faringe, laringe e traquéia. Este processo de condicionamento produz um gás alveolar com temperatura de 37ºC e umidade relativa de 100% (BISINOTO et al., 1999). A intubação traqueal ou a traqueostomia leva à perda do sistema de umidificação natural, propiciando a administração de um gás seco e de baixa temperatura (TORRES et al., 1997). A cada ano, centenas de novos pacientes e infelizmente em sua maioria jovens, requerem a utilização da ventilação mecânica controlada (traqueostomia), como uma modalidade terapêutica essencial para suportar suas vidas na presença da falência respiratória aguda ou crônica. Passando por uma análise clínica individualmente, muitos desses pacientes podem vir a necessitar de suporte ventilatório controlado, por um período de tempo bastante elevado ou até mesmo necessitá-lo em definitivo para o resto de suas vidas. Outros pacientes podem eventualmente, serem candidatos a obterem sucesso na terapia, principalmente, quando o programa de desmame do ventilador mecânico estiver respaldado em metas e protocolos bem definidos, atualizados e ajustados individualmente para cada caso.

12 2. HISTÓRICO E DEFINIÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA 2.1 Histórico A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos, com relatos em livros de medicina Hindu, nos anos 1500 d.c. A epidemia de difteria na Europa, em 1850, tornou o procedimento popular na prática médica, realizado, então, para aliviar a obstrução das vias aéreas superiores (FIKKERS et al., 2003). Coube a Chevalier Jackson a padronização do procedimento, em 1909, e sua técnica cirúrgica persiste, com mínima modificação, até os dias de hoje. Com o controle da difteria, através de antibióticos e antitoxina, o procedimento entrou em desuso. Na década de 50, com a epidemia de poliomielite e o uso da ventilação com pressão positiva intermitente, aumentou o interesse pelo procedimento. No início dos anos 60, com o surgimento da vacina Sabin, o procedimento caiu em desuso. Em meados da década de 60, com o advento de ventiladores com pressão positiva e o surgimento da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a traqueostomia finalmente conquista um espaço no suporte ventilatório de pacientes críticos. Nos pacientes com suporte ventilatório prolongado, há grandes benefícios com a realização da traqueostomia, tais como: menor taxa de auto-extubação, melhor conforto para o paciente, possibilidade de comunicação do paciente, possibilidade da ingesta oral, melhor higiene oral e manuseio mais fácil pela enfermagem (FIKKERS et al., 2003; CIAGLIA et al., 1985; PARK et al., 2004; STEVENSON et al., 2002; BLOT; MELOT, 2005; VIANNA et al., 2007). Desta maneira, nos casos em que a extubação é improvável dentro de 10 a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada; e nos pacientes nos quais, antecipadamente, já se prevê um tempo de ventilação superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve

13 possível. A traqueostomia permite a transferência dos pacientes da UTI para unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar com suporte ventilatório domiciliar (FIKKERS et al., 2003; CIAGLIA et al., 1985). Tradicionalmente, a traqueostomia cirúrgica aberta tem sido feita por muitos cirurgiões em sala operatória e em muitas instituições, estes permanecem o método e local de escolha. Nos últimos anos, contudo, vários métodos de traqueostomia percutânea à beira do leito vêm sendo introduzidos. A mais popular técnica atual é a traqueostomia percutânea de dilatação. Esta técnica foi inicialmente descrita por Ciaglia em 1985 (FIKKERS et al., 2003), que utilizou a técnica de Seldinger e vários dilatadores progressivos. Desde a descrição de Ciaglia, muitas publicações na literatura médica estudam esta nova técnica, avaliando benefícios, riscos, além de variações da técnica original de Ciaglia. Dentre as variações mais importantes: 1) A punção traqueal passa a ser abaixo da cricóide, geralmente entre o primeiro e segundo anel traqueal, o que diminui a incidência de estenose traqueal; 2) Utilização de dilatador único, que substitui os múltiplos; e 3) Utilização da monitorização com a broncofibroscopia. O auxílio da broncofibroscopia é interessante, mas não obrigatório (PARK et al., 2004). O dilatador único tem a vantagem de diminuir o tempo do exame, em média 6 min, e ainda minimizar a perda do volume corrente perdido na troca dos dilatadores progressivos. Inicialmente, o custo reduzido da traqueostomia percutânea foi uma razão importante que a levou a ganhar popularidade nos Estados Unidos e outros países (VIANNA, 2007). A tendência em relação à cirurgia invasiva mínima e o desenvolvimento de serviços de intervenção em especialidades não cirúrgicas aumentaram o interesse, já de si considerável, na traqueostomia percutânea. Quando foi introduzida, os seus proponentes apontaram para a facilidade de realização, um perfil seguro comparável ao da traqueostomia de cirurgia aberta, que reduzia significativamente os encargos hospitalares e dava um uso mais eficiente aos recursos financeiros na unidade de

14 cuidados intensivos. O custo era reduzido porque não havia os custos da sala de operações ou o pagamento do anestesista. A traqueostomia percutânea como procedimento em doentes em estado crítico abriu as portas para a traqueostomia de cirurgia aberta junto à cama do doente. Esta se desenvolveu nas últimas décadas, com relatos de segurança comparáveis aos da percutânea (CIAGLIA et al., 1985). Independente da técnica a ser utilizada, o melhor local de realização da traqueostomia ainda é motivo de discussão. Em um estudo francês publicado em 2005 (BLOT; MELOT, 2005), foram analisados pacientes submetidos à ventilação mecânica em 152 UTIs, e observou-se uma preferência pela realização do procedimento no centro cirúrgico em 35,5% dos casos, enquanto que a realização da traqueostomia na UTI foi relatada em 24% (VIANNA, 2007). 2.2 Definição Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas. A incisão é feita entre o 2º e 3º anel traqueal. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar. A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea (SMELTZER et al., 2005). O tubo orotraqueal é mais utilizado quando o paciente vai ficar pouco tempo respirando com ventilação mecânica, como em cirurgias que requerem anestesia geral. O procedimento de traqueostomia é simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Posteriormente, o

15 cirurgião corta dois desses anéis e insere nesse orifício uma cânula (metálica ou plástica), que permite uma comunicação entre a traquéia e a região do pescoço (FREITAS; CABRAL, 2008). 2.3 Classificação e indicações 2.3.1 Classificação A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva (ARANHA et al., 2007). Ainda segundo estes autores, a abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais; - Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima; - Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana (ARANHA et al., 2007). 2.3.2 Indicações da traqueostomia são: Segundo Cahali (2003), as principais indicações da traqueostomia

16 Obstrução de vias aéreas superiores: Devemos suspeitar de obstrução de VAS quando o paciente apresenta dispnéia, estridor expiratório, inspiratório ou bifásico, alteração de voz, dor, tosse, redução ou ausência de sons respiratórios, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consciência (estes dois últimos eventos mais tardios). Ainda segundo Cahali (2003), a obstrução pode ser devida: 1. Anomalias congênitas; 2. Corpo estranho em VAS; 3. Trauma cervical; 4. Neoplasias; 5. Paralisia bilateral de cordas vocais; Intubação orotraqueal prolongada; Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia; Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas. Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas; Síndrome da apnéia hipopnéia obstrutiva do sono. A traqueostomia é uma cirurgia com poucas contra-indicações, uma contra-indicação relativa é a presença de carcinoma laríngeo, em que a manipulação do tumor durante a traqueostomia pode levar a uma incidência aumentada de recorrência tumoral na região do estoma, optandose então por uma cirurgia definitiva, como a laringectomia, desde que o estadiamento da neoplasia permita tal procedimento (CAHALI, 2003).

17 3 UTILIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA A traqueostomia é um procedimento cirúrgico geralmente realizado em pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) que necessitam de ventilação mecânica (VM) por tempo prolongado, para facilitar a higiene das vias aéreas, oferecendo maior segurança e conforto para o paciente, e no auxilio do desmame respiratório. Entretanto, a sua prática ainda é controversa, devido à inexistência de diretrizes para eleger qual paciente deve ser submetido a ela, bem como o período ideal para a sua realização, ficando a decisão de sua utilização a cargo de cada serviço ou do próprio intensivista, baseando-se em aspectos clínicos subjetivos (ARANHA et al, 2007). A traqueostomia é um procedimento que deve ser realizado no centro cirúrgico com todos os suportes necessários para que o ato seja bem sucedido, mas atualmente se abre uma exceção para os pacientes em ambiente de terapia intensiva, quando seu deslocamento pode implicar em riscos para o mesmo. É possível então a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local (PASINI et al., 2007). A traqueostomia é um procedimento geralmente realizado em pacientes internados em UTI, principalmente aqueles com lesão encefálica grave, pois estes necessitam de ventilação mecânica por tempos prolongados. Mesmo sendo freqüentemente recomendada, existem contestações sobre as verdadeiras vantagens e desvantagens desse procedimento no tratamento de pacientes com TCE, assim como não há consenso sobre a terminologia empregada para definir o tempo de realização da traqueostomia (PASINI et al., 2007). De acordo com Goldwasser et al. (2007), durante muito tempo não foi possível definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatório e

18 o momento certo de realizá-la. Embora exista ainda alguma divergência de resultados e não se ter estabelecido uma regra geral em relação ao tempo em que se deve realizá-la, segundo Aranha et al. (2007) diversos estudos têm demonstrado que a traqueostomia precoce encontra-se associada à redução do tempo de VM, de internação na UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia, pois facilita o desmame dos pacientes com alterações acentuadas da mecânica respiratória. Nos casos em que o paciente provavelmente não vai ser extubado dentro de 10 a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada; e para os pacientes nos quais já se prevê antecipadamente um tempo de ventilação superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível. Entre outras vantagens, a traqueostomia permite que o paciente seja transferido da UTI para unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar com suporte ventilatório domiciliar (VIANNA, 2007). Segundo Perfeito et al. (2007) a realização da traqueostomia no leito da unidade de tratamento intensivo (UTI) era considerado um procedimento de alta morbidade e mortalidade. Com os avanços tecnológicos, surgiram aparelhos menores e instrumentos mais específicos, tornando este procedimento mais fácil de ser realizado à beira do leito. Contudo, ainda há dúvidas sobre qual o melhor local para realizá-la, por ser a traqueostomia um procedimento cirúrgico que lida com as vias aéreas. Postula-se o centro cirúrgico como local ideal. Quando a traqueostomia é realizada por cirurgião experiente, é bem tolerada e apresenta baixa taxa de morbimortalidade. Suas complicações podem ser tanto precoces como tardias e devem ser bem conhecidas a fim de serem diagnosticadas rapidamente e com tempo suficiente para a implantação do tratamento adequado, evitando-se uma evolução desfavorável (COELHO el al., 2001a). As complicações relacionadas ao uso da traqueostomia podem ocorrer de forma precoce ou tardiamente durante o período em que o paciente permaneça traqueostomizado, ou até mesmo, anos depois da sua remoção. As complicações precoces incluem o sangramento, pneumotórax,

19 embolia gasosa, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do nervo laríngeo recorrente e perfuração da parede posterior da traquéia. As complicações em longo prazo compreendem a obstrução da via aérea por acúmulo de secreções ou protrusão do balão sobre a abertura da cânula, infecção, ruptura da artéria inominada, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatação, necrose e isquemia traqueal. A estenose traqueal pode desenvolver-se depois que o tubo é removido (SMELTZER; BARE, 2005). Segundo Chone (2005), um dos maiores prejuízos ocasionados pela traqueostomia é a perda de comunicação verbal nos adultos, ou seu desenvolvimento inadequado, no caso de crianças, visto ser a comunicação verbal fundamental para os cuidados gerais, condição psicológica e interação social do paciente. A traqueostomia é uma barreira na comunicação entre o paciente e os profissionais da saúde, acarretando prejuízos na capacidade de participação do paciente no planejamento do seu tratamento. Nas crianças, em especial, podem ocorrer prejuízos na aquisição da linguagem e na sua articulação. Estas têm dificuldade de oclusão digital da sua cânula de traqueotomia na hora da fala. Pode ocorrer atraso entre cinco a nove meses nas capacidades comunicativas, tanto da linguagem receptiva quanto da expressiva, na presença de traqueostomia. Quanto maior o tempo com a traqueostomia, maior será o prejuízo (CHONE, 2005).

20 4. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca ou do nariz até a traquéia. Está indicada nos casos em que se deseja manter as vias aéreas eficientes, a aspiração de secreções traqueobrônquicas, a ventilação assistida e/ou controlada com pressão positiva, evitar aspiração de conteúdo gástrico e diminuir o espaço morto anatômico e o trabalho respiratório (COSENDEY, 2004). A intubação orotraqueal é comumente utilizada nas unidades de tratamento intensivo em pacientes graves que necessitam de auxílio para a manutenção da respiração; porém apesar dos benefícios, pode causar ao trato respiratório superior complicações significantes para determinar prejuízos no processo da deglutição (POMPÍLIO; CARVALHO, 2000). O processo da deglutição envolve estruturas ósseas, musculares e cartilaginosas do trato digestório e respiratório, atuando de forma coordenada para encaminhar o bolo alimentar até o estômago, sendo que qualquer desequilíbrio pode determinar prejuízos à sua função (YAMADA et al., 2004). 4.1 Complicações da intubação orotraqueal prolongada A intubação orotraqueal prolongada pode proporcionar lesões na cavidade oral, faringe e laringe, que causam diminuição da motricidade e da sensibilidade local e comprometem o processo da deglutição, determinando as disfagias orofaríngeas. Estas podem desencadear problemas como a desnutrição e a pneumonia aspirativa, piorando significantemente o estado clínico do paciente internado (KUNIGK; CHEHTER, 2007). A introdução da alimentação por via oral, nos pacientes que fizeram uso de tubo orotraqueal deve ser cuidadosa a fim de garantir a

21 nutrição adequada e evitar complicações respiratórias (KUNIGK; CHEHTER, 2007). Pacientes submetidos à intubação orotraqueal apresentam alterações na fase oral e faríngea da deglutição, freqüentemente acompanhadas de penetração e aspiração laríngeas, sendo comum a presença de mais de uma alteração para cada adulto, determinando falta de funcionalidade no processo da deglutição. Estudos realizados com pacientes extubados apresentam resultados que mostram que a disfagia orofaríngea presente nesta população não é caracterizada por um tipo específico de distúrbio, mas por uma variedade de comprometimentos orofaríngeos (PARTIK et al., 2000). A fase oral da deglutição é responsável pela contenção, preparo e posicionamento do bolo alimentar, e a fase faríngea é responsável pelo seu transporte até o esôfago e pelo fechamento das vias aéreas, protegendo-as contra a penetração e aspiração laríngeas (JUNQUEIRA, 2003; MEDDA et al., 2003), sendo que as alterações nestas fases foram encontradas em grande parte da população incluída no estudo de Kunigk e Chehter (2007). Essas alterações podem ser decorrentes da presença do tubo endotraqueal, que pode determinar lesões, causando a diminuição da motricidade e da sensibilidade da cavidade oral, laringe e faringe. Além disso, as funções relacionadas a essas estruturas, como a respiração, a fala e a deglutição, não são realizadas durante a instituição da intubação orotraqueal, propiciando diminuição da função laríngea e conseqüente inatividade da musculatura no período de sua utilização (COLICE et al. 1990).

22 5 PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA A traqueostomia está entre os procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados em pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) que necessitam de suporte ventilatório prolongado (FREEMANN et al., 2005; KOLLEF, 2004). Na maioria das vezes está indicada nos pacientes com tempo prolongado de ventilação mecânica (VM), no manuseio dos portadores de desmame difícil da prótese ventilatória ou para facilitar a higiene das vias aéreas, oferecendo maior segurança e conforto para o paciente (FREEMANN et al., 2005), permitindo a retirada do tubo traqueal e a diminuição da sedação durante a VM (AHRENS; KOLLEF, 2004). Entretanto, a prática deste procedimento ainda é controversa, devido a inexistência de diretrizes para selecionar qual paciente deve ser submetido a ela, assim como o período ideal para a sua realização (FREEMANN et al., 2005; KOLLEF, 2004; FRUTOS-VIVAR et al., 2005). Estes fatores colaboram para que a sua realização seja baseada em aspectos clínicos subjetivos, transformando-a em decisão individual de cada serviço ou do próprio intensivista (FRUTOS-VIVAR, 2005; ESTEBAN et al., 2000; FISCHLER et al., 2000). Diversos estudos têm demonstrado que a traqueostomia precoce encontra-se associada à redução do tempo de VM, de internação na UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia (FREEMANN et al., 2005; FERGUSON, 2005). A incidência de traqueostomia, segundo alguns autores (KOLLEF, 2004; ESTEBAN et al., 2000; FISCHLER et al., 2000; COX et al., 2004), encontra-se entre 10% e 11% dos pacientes internados nas UTI, sendo que alguns autores (FRUTOS-VIVER et al., 2005; ENGOREN et al., 2004),

23 consideraram que a traqueostomia encontra-se associada ao prolongamento da internação nas UTI (ARANHA et al., 2007). Pacientes traqueostomizados submetidos a um período maior de ventilação mecânica, estatisticamente têm maior taxa de mortalidade em UTI, provavelmente por serem mais graves, de acordo com diversos estudos (KOLLEF, 2004; BLOT; MELOT, 2005; FRUTOS-VIVAR et al., 2005). Ainda, a traqueostomia pode ser responsável pela elevação na taxa de complicações, como a pneumonia associada à ventilação mecânica e a sepse (FRUTOS-VIVAR et al., 2005; WARREN et al., 2003; WRIGHT, VANDAHM, 2003). Segundo Aranha et al. (20097), isso pode ser devido ao maior período de ventilação mecânica necessitado por esse grupo (traqueostomizados), como também ao maior tempo de internação na UTI, ambiente propício para a contrair novas infecções. Ainda segundo estudos de Aranha et al. (2007), além das infecções de vias aéreas inferiores, a presença de úlceras de decúbito, infecção sintomática do trato urinário e infecção da corrente sangüínea confirmada por exame laboratorial também foram mais freqüentemente encontradas nos pacientes submetidos à traqueostomia. Todos esses fatores encontram-se também, intimamente ligados ao aumento significativo do tempo de internação, dos custos hospitalares e da maior morbidade dos pacientes que necessitaram de traqueostomia (WRIGHT; VANDAHM, 2003). É importante ressaltar que nenhuma das desvantagens descritas faz com que a traqueostomia seja menos aceita do que qualquer outro procedimento habitualmente realizado em pacientes críticos, sendo essencial em algumas ocasiões (HEFFNER, 2001). O tempo ideal para realização da traqueostomia ainda é um assunto controverso. O VIII Consenso da Sociedade Francesa de Medicina Intensiva e o Consenso Norte Americano de 1986 propõem a realização da traqueostomia precoce em pacientes nos quais se prevê o uso de ventilação mecânica por período superior a 21 dias e desencorajada, se este período for inferior a 10 dias. No entanto, a maior dificuldade em aplicar essa

24 recomendação é a dificuldade em se prever a duração da ventilação mecânica (BLOT; MELOT, 2005). Recentes estudos mostraram benefícios significativos da traqueostomia precoce em termos de melhora dos resultados clínicos, incluindo redução na duração da ventilação mecânica, internação na UTI e na pneumonia adquirida, associada à ventilação mecânica, sendo a diminuição de sedação e a mobilidade precoce do paciente as principais responsáveis por esses resultados (FREEMAN et al., 2005; RANA et al., 2005; MOLLER et al., 2005). No entanto, muitas questões ainda não foram respondidas, como qual seria a definição de traqueostomia precoce, se aquela realizada com 2, 7 ou 10 dias de ventilação mecânica (AHRENS; KOLLEF, 2004), ou quais seriam os pacientes que melhor se beneficiariam dessa técnica (FRUTOS-VIVAR et al, 2005). A maioria dos autores atribui à traqueostomia a capacidade de promover melhor conforto ao paciente crítico, quando comparada à intubação traqueal, mas isto não tem sido bem investigado. Ela é responsável também, pela diminuição da resistência das vias aéreas e do trabalho ventilatório, mas os estudos desenvolvidos para esclarecer suas vantagens e desvantagens possuem muitas limitações, restringindo as conclusões acerca de sua realização. Quanto ao período ideal para sua realização, ainda não existe consenso sobre como sua realização precoce ou tardia pode afetar na duração do suporte ventilatório (FRUTOS-VIVAR et al., 2005; FERGUSON, 2005).

25 6 COMPLICAÇÕES DE EXTUBAÇÕES E INTUBAÇÕES OROTRAQUEAIS REPETIDAS Intubação orotraqueal prolongada pode levar às alterações laríngeas. As anormalidades da traquéia levam a problemas que são verdadeiros desafios para os médicos, geralmente resultando em obstrução, isto é, traqueoestenose, traqueomalácia ou lesão traqueal vegetante (LIU et al., 2002). A estenose traqueal corresponde usualmente a uma complicação de intubação prolongada, traumática ou lesão traqueal externa (CONTRERAS; IÑIGUEZ, 1998). O aumento progressivo de pacientes submetidos a tratamento ventilatório prolongado através da intubação orotraqueal, nasotraqueal ou tubos de traqueostomia, tem levado a lesões iatrogênicas da laringe e traquéia, em graus variáveis e muitas vezes de difícil solução. É fundamental evitar a intubação prolongada, preferivelmente abaixo de 72 horas, considerando-se o tempo desde o início da doença básica do paciente e a previsão do momento em que se espera o retorno das funções respiratórias normais (CONTRERAS; IÑIGUEZ, 1998. PINTO et al., 2002). É fato que a intubação laringotraqueal prolongada produz maior incidência de estenose laringotraqueal. Presume-se que todo paciente admitido em UTI para assistência ventilatória é um potencial candidato à intubação traqueal e se há suspeita que este receberá ventilação assistida prolongada, deve pensar sempre na possibilidade de realização de traqueostomia precoce, ou seja, quando o procedimento ocorre entre cinco e sete dias após a intubação. Tal procedimento facilita os cuidados da enfermagem e diminui o risco de estenose laringotraqueal. Existem pacientes de alto risco para estenose laringotraqueal após intubação

26 prolongada, como aqueles com doença do colágeno, como lúpus, hipóxia celular crônica, insuficiência cardíaca e insuficiência respiratória crônica. Estes pacientes de alto risco devem ser submetidos a traqueostomia o mais precocemente possível (CALEDÓN; CALDERÓN, 1998). A grande discussão que existe entre os médicos internistas e os otorrinolaringologistas é o momento em que se deve passar da intubação endotraqueal para a traqueostomia. Para Stauffer (CALEDÓN; CALDERÓN, 1998). a intubação translaríngea pode permanecer por 20 dias ou mais sem causar problemas. Em geral os internistas são reacionários à traqueostomia precoce e a indicam em média com duas ou mais semanas de intubação. Em estudo de Padovani et al. (2008), a literatura descreve, freqüentemente, a disfagia decorrente das lesões provocadas pela intubação orotraqueal (IOT) prolongada, fator que pode contribuir significativamente para o aumento do risco de aspiração após a extubação. De maneira geral, considera-se tempo prolongado os períodos superiores a 24 ou 48 horas de IOT, variando entre alguns estudos (SOLH et al., 2003). A disfagia após intubação prolongada pode estar relacionada a inúmeros fatores, como a redução do nível de alerta por efeitos residuais de sedação, presença da sonda de alimentação, alterações da sensibilidade orofaringolaríngea, atrofia muscular provocada por desuso, supressão dos reflexos protetores de gag e tosse e a alteração do reflexo de deglutição (GOLDSMITH, 2000; AJEMIAN et al., 2001). Postma et al. (2007) observaram, por meio de avaliação laringoscópica, uma grande incidência de alterações laringofaríngeas nos pacientes previamente intubados, com acréscimo destas alterações de acordo com o aumento do tempo de permanência com o tubo. A lesão laríngea após IOT pode ser decorrente da colocação traumática do tubo, da necessidade de ventilação mecânica prolongada e da agitação do paciente causando atrito do tubo contra a mucosa laríngea ou pela mera presença do tubo orotraqueal. Em pacientes com acometimento neurológico, o distúrbio de deglutição acompanhado de penetração e aspiração laríngea também é

27 freqüentemente observado, pois o mecanismo de deglutição depende de uma complexa ativação de circuitos neuronais que exigem uma execução harmônica envolvendo a integridade das vias aferentes, eferentes, sensitivas e motoras. Assim, a presença de alterações nas funções nervosas pode acarretar alterações no controle neuromotor, ocasionando a disfagia neurogênica com sintomatologias específicas (TERRÉ; MEARIN, 2007). Significativo número de estudos que relacionam as alterações de deglutição com a IOT prolongada apontando a influência da idade, do número e tempo de IOT e tempo de extubação para a avaliação fonoaudiológica na presença e gravidade da disfagia (SOLH et al., 2003). Complicações da intubação orotraqueal, descritas por Figueiredo Filho e Carvalho (2004): - Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte; - Intubação seletiva, normalmente do brônquio- fonte direito, resultando em ventilação seletiva, colapso pulmonar contra- lateral e pneumotórax; - Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e morte; - Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte; - Luxação da mandíbula; - Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe posterior, epiglote e/ ou laringe; - Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração; - Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca); - Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda de vedação durante a ventilação; - Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento, convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico. Temos ainda as complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal:

28 - Traumatismo de lábios; - Traumatismo de lábios, língua, dentes, faringe, laringe, articulação temporomandibular; - Hipertensão arterial, taquicardia, arritmia, hipertensão intracraniana e intraocular; - Hipoxemia e hipercarbia; - Trauma da coluna cervical; - Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago; - Intubação esofágica; - Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico (FIGUEIREDO FILHO; CARVALHO, 2004). Complicações na presença do tubo; - Intubação endobrônquica; - Extubação acidental - Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado; - Broncoespasmo (FIGUEIREDO JUNIOR; CARVALHO, 2004). Complicações após extubação: - Laringoespasmo; - Aspiração; - Faringite e laringite; - Edema laríngeo e subglótico; - Ulceração da mucosa traqueal; - Estenose traqueal; - Pneumonia; - Paralisia das cordas vocais (raro) (FIGUEIREDO JUNIOR; CARVALHO, 2004). A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse, mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no

29 mínimo 7ml/Kg) e que não exista risco de vômito (SCHAMAN; PANDIKOW, 2004). Passos a serem seguidos: - Verificar se a respiração está adequada (volume corrente, amplitude e freqüência respiratória); - Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a traquéia quando o mesmo for desinsuflado. O uso de um laringoscópio permite sucção sob visão direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. A menos que as secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões, a aspiração dentro do tubo não é recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia; - Desinflar o balonete lentamente; - Remover o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais); - Fornecer oxigenação sob máscara; - Verificar o padrão respiratório. Se necessário, colocar uma cânula orofaríngea lubrificada; Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil devem ser extubados acordados. O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação. Oxigênio, relaxante muscular, material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis SCHAMAN; PANDIKOW, 2004).

30 7 TRAQUEOSTOMIAS PRECOCE X TARDIA A traqueostomia é um procedimento frequentemente realizado em pacientes com insuficiência respiratória internados em UTIs (PLUMMER; GRACEY, 1989). A traqueostomia mantém-se como um dos procedimentos mais frequentemente realizados nas UTIs. Um grupo de autores, em um estudo prospectivo e observacional conduzido em 349 unidades de 23 países, o qual incluiu 4.968 pacientes em VM, verificaram que 12,5% deles foram submetidos à traqueostomia (ESTEBAN et al., 2008). Um resultado semelhante já tinha sido observado em 1998 pelo mesmo grupo, que verificou que 11% dos pacientes ventilados foram submetidos à traqueostomia (ESTEBAN et al., 2002). O momento de sua realização, entretanto, ainda é motivo de controvérsias, e as recomendações ainda são mais baseadas em experiências de especialistas do que em evidências científicas. Por exemplo, as sociedades norteamericanas American College of Chest Physicians, American Association for Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine, em um documento publicado em 2001, propuseram que a traqueostomia deve ser considerada quando, após um período inicial de estabilização do paciente submetido à VM, tem-se a impressão clínica de que o suporte ventilatório será prolongado e de que ela trará um ou mais dos seguintes benefícios: redução da necessidade de sedação para tolerar a intubação traqueal; redução da resistência das vias aéreas em pacientes com mecânica respiratória limítrofe; benefício psicológico em função da possibilidade de falar e alimentar-se por via oral; e facilitação de sua mobilização ativa (MACINTYRE et al., 2001). Nos últimos anos, alguns estudos têm tentado definir melhor o momento adequado de se realizar a traqueostomia, mas às vezes, seus resultados apontam para direções opostas. Por exemplo, um grupo de

31 autores avaliou 120 pacientes para os quais se estimava a necessidade de VM por mais de 14 dias. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: traqueostomia precoce (em 48 h) e traqueostomia tardia (entre 14-16 dias). Os pacientes traqueostomizados precocemente apresentaram melhor evolução, com menor duração da VM (7,6 vs. 17,4 dias; p < 0,001), menor ocorrência de PAVM (5% vs. 25%; p < 0,005) e sobretudo, menor mortalidade (32% vs. 62%; p < 0,005) (RUMBAK et al., 2004). Por outro lado, em um estudo muito semelhante, avaliaram-se 123 pacientes com expectativa de permanecerem em VM por mais de 7 dias. Os pacientes foram randomizados para ser submetidos à traqueostomia precoce (dentro dos primeiros 4 dias de VM) ou à intubação prolongada. Os autores não encontraram benefícios com a traqueostomia precoce, não havendo diferenças entre os grupos em relação a mortalidade, ocorrência de PAVM, duração da VM e duração da internação na UTI (BLOT et al., 2008). Em 2005, publicou-se uma meta-análise sobre o impacto do momento da realização da traqueostomia, se precoce (até 7 dias) ou tardia, na evolução de pacientes em VM. Apenas cinco estudos prospectivos e randomizados preencheram os critérios de inclusão da meta-análise, o que já indica a limitação da literatura sobre o assunto. Como resultados principais, os autores observaram que a traqueostomia precoce não teve impacto significativo sobre a mortalidade (risco relativo = 0,79; IC95%: 0,45 a 1,39; p = 0,42) e nem sobre a ocorrência de PAVM (risco relativo = 0,90; IC95%: 0,66 a 1,21; p = 0,48). Ela associou-se, entretanto, à menor duração da VM ( = 8,5 dias; IC95%: 15,3 a 1,7 dias; p = 0,03) e a menor duração da internação na UTI ( = 15,3 dias; IC95%: 24,6 a 6,1 dias; p = 0,001) (GRIFFITHS et al., 2005). A traqueostomia pode oferecer vantagens na condução de pacientes em VM, sobretudo entre os que precisam de controle sobre as vias aéreas, como é o caso daqueles com grave comprometimento do nível de consciência. Nessa população, parece que ela pode facilitar o desmame, reduzindo, com segurança, a exposição dos pacientes aos riscos da VM e, assim, ter um impacto positivo sobre a mortalidade (PINHEIRO et al., 2010).

32 Em estudo realizado com pacientes com pneumonia, em UTI de um hospital público foi realizado traqueostomia em 40,7% dos pacientes avaliados. Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção pulmonar que ocorre 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva (CARVALHO, 2006). É considerada precoce quando ocorre até o quarto dia de intubação e ventilação e tardia quando ocorre após o quinto dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLIOGIA, 2007). Na análise de regressão de COX, a traqueostomia mostrou-se um fator independente para o desfecho óbito em pacientes que desenvolveram PAVM. Em estudo paulista26, comparativo entre traqueostomia precoce e tardia em pacientes submetidos à ventilação mecânica, metade (50%) necessitou de traqueostomia (SILVA et al., 2011). Nesse mesmo estudo foi observado que a incidência de PAVM em pacientes com traqueostomia foi de 50%, devido ao maior tempo de internação na UTI, ambiente propício para contrair novas infecções. O acúmulo de secreção traqueal é comum nos pacientes sob VM devido à perda do reflexo da tosse, alteração mucociliar e pelo próprio aumento de secreção. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, podendo ocasionar várias complicações como tosse, broncoespasmo e lesões à mucosa (GUGLIELMINOTTI; ALZIEU; MAURY, 2000). A traqueostomia é um procedimento comum em pacientes criticamente enfermos que necessitam de ventilação mecânica prolongada. O tubo endotraqueal oral existente é substituído por um tubo endotraqueal percutâneo, que é inserido diretamente na traquéia. A variabilidade no tempo de traqueostomia por clínicos é principalmente uma conseqüência dos dados clínicos existentes, que não confirmam um benefício da traqueostomia precoce ou tardia. A traqueostomia pode reduzir o tempo de ventilação mecânica, que é associado com o desenvolvimento de pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica (PAV), os pesquisadores procuraram determinar se a traqueostomia precoce foi superior à traqueostomia tardia na redução da incidência de PAV e

33 encurtamento do tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) (MARTIN et al., 2010). No estudo de Martin e cols. (2010), os pacientes ventilados mecanicamente na UTI foram randomicamente designados para início (após 6-8 dias de intubação oral) ou mais tarde (após 13-15 dias de intubação oral). O grupo inicial incluía 209 pacientes, dos quais 145 receberam traqueostomia, o grupo tardio incluiu 210 pacientes, dos quais 119 receberam traqueostomia. A PAV ocorreu em 14% dos pacientes no grupo de traqueostomia precoce e 21% no grupo tardio (P = 0,07). Ao final de 28 dias, os pacientes no grupo de traqueostomia precoce tiveram mais dias livres de ventilação mecânica, e uma maior probabilidade de desmame ventilatório com sucesso (77% vs 68%, P = 0,002) e alta na UTI (48 vs 39% %, P =. 03). Os pesquisadores concluíram que a traqueostomia precoce não reduz a incidência de PAV em pacientes sob ventilação mecânica na UTI adulto. Este estudo é o maior até agora para comparar traqueostomia precoce e tardia, e não o primeiro a não encontrar nenhuma diferença significativa nos resultados clínicos com essas duas abordagens. É fundamental notar que a estratégia de traqueostomia precoce resulta inevitavelmente em procedimentos cirúrgicos. A proporção de pacientes inscritos em um estudo desta natureza, especialmente os doentes que estão a ser traqueostomizados tardiamente, serão extubados antes ou o mais cedo ou mais tarde (MARTIN et al., 2010). Neste estudo, apenas 69% dos pacientes pertencentes ao grupo traqueostomia precoce e 57% dos pacientes pertencentes ao grupo traqueostomia tardia realmente recebeu uma traqueostomia. Outra consideração importante neste processo é que a traqueostomia precoce pode, de fato, reduzir a incidência de PAV, como evidenciado pela redução observada de 33% no VAP (de 21% para 14%), que não foi estatisticamente significativa (P = 0,07). Se essa diferença numérica está relacionada ao tamanho limitado do estudo ou provas de que não existe diferença real, é preciso mais estudos.

34 Algumas evidências demonstram que a PAV pode ser totalmente evitada através das melhores práticas de higiene. No entanto, dado que quase metade dos pacientes do grupo depois de traqueostomia nunca precisariam de traqueostomia e que 39% dos pacientes em ambos os grupos traqueostomizados experimentaram um evento adverso, na ausência de outros benefícios clínicos, é impossível recomendar a traqueostomia precoce de rotina. Neste caso, a recomendação da Conferência de Consenso 1989 é realizar traqueostomia após 2-3 semanas de intubação traqueal ainda é uma abordagem razoável.

35 8 MANOBRAS DE HIGIENE TRAQUEAL A vigilância constante é necessária em relação ao paciente submetido à intubação orotraqueal (IOT) e isso envolve observação e avaliação. Segundo Orlando (2001), entre as medidas de higiene necessárias, deve-se observar a aspiração de secreções pulmonares, se há secreções nos circuitos do ventilador e a necessidade de sua troca, observar ainda a higiene oral e troca de fixação do cadarço da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. A literatura cita a importância da higiene da boca e mesmo da escovação dos dentes na profilaxia de infecções respiratórias durante a ventilação mecânica. A troca do cadarço faz-se necessária, tendo em vista a limpeza do mesmo e a prevenção de escara na rima bucal e região auricular. Em pacientes internados em UTI com uso de prótese ventilatória, a assistência requer um conjunto de técnicas para garantir a perviabilidade das vias aéreas, promovendo condições para uma adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias. Entre elas citamos a Drenagem postural, Tapotagem ou percussão, Vibração, Tosse e Aspiração, manobras de higiene brônquica, incluindo a aspiração pulmonar de modo estéril, como recursos terapêuticos para promover a prevenção de complicações de origem pulmonar em ambiente hospitalar (KNOBEL, 1998). Para fluidificação da secreção traqueal, atualmente se apresenta em frascos de plástico próprio para higiene brônquica; é prático, descartável e econômico. Quando o serviço não dispõe desse tipo de material, utilizar seringas/agulhas estéreis, aspirando a quantia a ser empregada (10 a 20ml) durante a aspiração do tubo traqueal (UMEDA, 2004). Drenagem postural é o posicionamento do paciente em diversos decúbitos para facilitar a drenagem das secreções pulmonares em direção à

36 traquéia pela força da gravidade. A secreção, uma vez na traquéia, poderá ser expectorada ou aspirada (KNOBEL, 1998). A tapotagem consiste em uma forma específica de percussão, utilizando-se as mãos em forma de concha, com os dedos aduzidos, de forma ritmada e alternada com flexo-extensão do punho, aplicada nas áreas torácicas correspondentes aos segmentos pulmonares com secreção (SARMENTO, 2005). A percussão torácica é feita pela batida alternada. Em estudo de Wanderley et al. (2007), a aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes de unidade de terapia intensiva, sob ventilação mecânica ou não, ou em paciente de leito hospitalar que não consegue expelir voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

37 9 CUIDADOS E COMPLICAÇÕES DURANTE O PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO OROTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico simples e relevante na rotina hospitalar. É amplamente utilizada em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes de leito hospitalar que não conseguem expelir voluntariamente as secreções pulmonares traqueobrônquicas, sangue ou vômitos. Este recurso tem por finalidade manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial e melhorar a função pulmonar (COSTA, 2004). No entanto, a aspiração é um procedimento invasivo que pode trazer agravos ao paciente se não for realizada com critério (SOLE et al., 2002). É imprescindível que o profissional possua não só o domínio da técnica, como também o conhecimento da fisiopatologia do problema respiratório do paciente, pois, somente assim, o procedimento poderá ser aplicado de maneira segura, interferindo o mínimo possível na evolução e no sucesso do tratamento (RUIZ; OLIVEIRA, 1999). A manutenção da permeabilidade das vias aéreas tem sido o maior desafio e o principal objetivo na assistência dos profissionais a pacientes intubados e em ventilação artificial. Isto porque, nesses pacientes, ainda que a patologia de base não seja de origem pulmonar, o acúmulo de secreções é inevitável, pois a canulação endotraqueal impede que os mecanismos de defesa das vias aéreas superiores como a filtração, umidificação e aquecimento do ar sejam utilizados (BELAND; PASSOS, 2004). O uso de drogas incluindo sedativos, narcóticos e atropina, comumente usados no tratamento dos pacientes, compromete a expansibilidade torácica, o reflexo da tosse e a viscosidade do muco, dificultando a mobilização de secreções através do sistema mucociliar.