DISCIPLINA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE I MSP 0670/2011. SISTEMAS DE SAÚDE Paulo Eduardo Elias* Alguns países constroem estruturas de saúde com a finalidade de garantir meios adequados para que as necessidades de assistência dos cidadãos sejam atendidas independentemente da capacidade de pagamento de cada um. Estas estruturas são os Sistemas de Saúde e têm como principal compromisso garantir o acesso aos bens e serviços existentes em cada país para a manutenção e a recuperação da saúde dos indivíduos. A quantidade da população abrangida pelo sistema de saúde, a forma como as pessoas podem adentrar o sistema e quais serviços são oferecidos decorrem de fatores: Políticos, isto é, como as Leis do tratam da saúde: a) se como um direito de todos os cidadãos (sistemas universais de saúde); b) um bem disponível no mercado e acessado pela compra de serviços (os sistemas privados de saúde). Econômicos, isto é, o grau da riqueza do País que é medido pelo PIB o que possibilita o dinheiro a ser investido na saúde i. Os sistemas de saúde são financiados de três formas: 1) por recursos públicos (oriundos de impostos); 2) por recursos privados (o usuário paga com seus próprios recursos); 1
3) por uma mistura das duas formas, isto é, o Estado entra com uma parte e a outra corre por conta do usuário do sistema. Fazem parte dos sistemas de saúde: a) a rede de serviços assistenciais (hospitais, unidades básicas de saúde, ambulatórios, consultórios, laboratórios clínicos e radiológicos, dentre outros); b) os sistemas localizados no Ministério, nas Secretarias estaduais e municipais de saúde: planejamento (usar informações e certos métodos para atingir objetivos propostos); informação (banco de dados, ficha médica eletrônica); controle ( acompanhamento do funcionamento dos serviços); avaliação (verifica se os objetivos do sistema estão sendo atingidos e também a satisfação da população com os serviços prestados), c) as pessoas que trabalham nos serviços de saúde: pessoal de saúde (profissionais e técnicos graduados em cursos de saúde, como medicina, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional entre outros) trabalhadores da saúde (profissionais e técnicos graduados em cursos de outras carreiras que não são da saúde, mas que trabalham nos serviços de saúde). A idéia da assistência às pessoas estruturada como sistema de saúde exige a organização e integração de todos estes componentes acima citados. Assim, nos sistemas de saúde, os hospitais, os ambulatórios de especialidades e as unidades básicas de saúde devem estar integrados entre si e também articulados aos sistemas de planejamento, informação, controle e avaliação. 2
Nas atividades diárias nos serviços, os profissionais de saúde deverão seguir as orientações e as rotinas estabelecidas no sistema de saúde, como as rotinas para internação e para a prestação de serviços de assistência (o que fazer, como fazer, o que atender e o que encaminhar). Alguns sistemas de saúde se organizam para atender as pessoas segundo níveis de atenção: primário, secundário e terciário. Para se organizar por níveis de atenção eles levam em conta pelos menos três elementos: a) tecnologia material disponível (máquinas e equipamentos de diagnóstico e terapêutica); b) capacitação de pessoal (por exemplo, tempo de formação de cada curso de graduação, gasto do poder público para formar estas pessoas); população). c) perfil de morbidade da população alvo do sistema (as doenças mais freqüentes nesta O nível primário é aquele onde estão os equipamentos com menor grau de incorporação tecnológica do sistema (os equipamentos de geração tecnológica mais antiga, tais como aparelhos básicos de raios X, sonar e eventualmente ultra-som). A capacitação de pessoal para este nível apresenta necessidades de uma formação geral e abrangente para atender os eventos mais prevalentes na população (os problemas de saúde mais freqüentes) e no caso dos médicos são os médicos de família e os clínicos gerais. Estima-se que entre 85% a 90% dos casos demandados à atenção primária são passíveis de ser resolvidos neste nível da atenção. Ao nível secundário cabem os equipamentos com grau intermediário de inovação tecnológica (tais como aparelhos de Rx com alguma sofisticação, ecocardiográfo, ultra-som de geração mais nova, aparelhos para endoscopia) e a capacitação de pessoal e, em particular a dos médicos, situa-se em áreas especializadas originárias (clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetricia, pediatria) e outras tais como oftalmologia e psiquiatria. Essas especializações, no caso dos médicos, requerem dois a três anos após a graduação para atingir a formação que se realiza por meio 3
da Residência Médica. Os serviços de atenção secundária devem estar aparelhados com pessoal e equipamentos para atender às situações que foram encaminhadas pelo nível primário. O nível terciário concentra os equipamentos com alta incorporação tecnológica, aqueles de última geração e, portanto, mais caros (tais como Ressonância Magnética e PET Scan) e o pessoal que trabalha necessita de formação especializada mais intensiva, no caso dos médicos até em áreas superespecializadas (neurocirurgia, cirurgia de mão, nefrologia pediátrica, cancerologia, dentre outras) que demandam de três a cinco anos de Residência Médica para obter a capacitação. O nível terciário deve estar aparelhado para atender a situações que o nível secundário não conseguiu resolver e eventos mais raros ou aqueles que demandam assistência deste nível do sistema. Para dar os resultados esperados, um sistema de saúde com esse tipo de organização exige que um determinado número de pessoas se vincule a um determinado serviço (unidade básica, ambulatório de especialidade, hospital) - a adscrição de clientela - e uma distribuição homogênea dos serviços para garantir que as pessoas possam ser atendidas em suas necessidades assistenciais. Em linguagem mais técnica: usar a noção de escala na distribuição de serviços, ou seja, os serviços de atenção primária devem estar distribuídos de modo que cada um esteja preparado para atender até 20. 000 habitantes; para cada grupo de serviços de atenção primária (um certo número de unidades básicas de saúde) deve existir um serviço secundário de referência (ambulatório de especialidades e hospital geral) e da mesma forma para cada conjunto de serviços de atenção secundária (grupo de hospitais) deve haver hospital e ambulatórios especializados de referência. Em suma, sistemas de saúde são construções dos povos de cada país, geralmente sob responsabilidade do Estado com objetivo de garantir à população os meios necessários para manter e recuperar a saúde. São financiados com participação majoritária de fundos públicos e possuem rede de serviços para realizar atendimento às pessoas (ações individuais) e a grupos de pessoas (ações coletivas). Os serviços são organizados por níveis de atenção (primário, secundário e terciário). Os países que garantem, na prática, a saúde como direito de seus cidadãos, possuem 4
sistemas de saúde para atender a toda a população e sem privilegiar uns em detrimento dos outros. Sistemas com essas características são denominados sistemas universais e igualitários. No Brasil, o Sistema Único de Saúde foi criado pela Constituição de 1988 e se inspira nos sistemas universais ao afirmar que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Essa Constituição prevê que os serviços de saúde podem ser prestados também pela iniciativa privada. Deste modo, o sistema de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois tipos diferentes de sistemas (cada um deles chamado de subsistemas): a) um governamental, o Sistema Único de Saúde (SUS); b) outro privado, o Sistema Supletivo de Assistência Médica (SSAM). Da maneira como funcionam, há vários pontos de contatos entre eles, principalmente em relação aos profissionais de saúde (os mesmos profissionais trabalham nos dois sistemas) e alguns serviços assistenciais (os dois sistemas contratam os mesmos serviços de hospitais e laboratórios clínicos, por exemplo). No entanto, em termos da possibilidade da população poder usar os recursos destes dois sistemas, há uma espécie de muro que barra a utilização do sistema privado para a maior parte da população, justamente aquela parcela de brasileiros relativamente mais necessitada. O SUS Constituem alicerces do SUS (seus princípios): a universalidade no acesso aos serviços disponíveis; a igualdade no tratamento entre as pessoas; a eqüidade na distribuição dos serviços e dos recursos financeiros (dar mais para aqueles que relativamente mais necessitam para promover na prática a igualdade entre os cidadãos). são três: As maneiras de colocar em prática estes princípios são chamadas de diretrizes do SUS. Elas 5
o descentralização que é a transferência de serviços de saúde do governo federal para os governos estaduais e alguns serviços dos estados para os municípios; o atendimento integral, isto é, os serviços devem realizar ações atender as pessoas para que recuperem a saúde e também previnam a ocorrência de doenças. Isto se denomina de atividades assistenciais e preventivas; o participação da comunidade que significa a participação da população usuária e não usaria do SUS para definir as prioridades no atendimento e fiscalizar o emprego de recursos financeiros e não financeiros no SUS. Para essa participação estão previstos os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde para efetivar o controle social. Apesar de o SUS estar previsto para ser um sistema universal, apenas 75% da população depende exclusivamente dele, pois os outros 25% são também cobertos pelo SSAM. O financiamento do SUS conta com recursos dos governos federal, estadual e municipal que se denomina financiamento solidário. redes: A assistência do SUS é composta por diversos tipos de serviços que formam duas a) rede própria que é integrada por serviços pertencentes aos governos federal, estadual e municipal); b) rede contratada composta de serviços privados que atendem aos usuários do SUS. A rede federal própria é bem diminuta, restringindo-se a alguns serviços de referência para todo o País, tais como os serviços de ortopedia prestados pela Fundação Sarah e os do Instituto Nacional do Câncer (INCA). A Rede Estadual própria é bastante variada em cada Estado em relação ao tipo de serviços, mas geralmente é constituída por hospitais 6
especializados (hospitais terciários) que servem de referência a determinadas regiões do Estado; alguns hospitais secundários (hospitais gerais) e por ambulatórios de especialidades. Já a rede municipal, ainda que também variável em cada município, principalmente segundo o tamanho dos municípios, apresenta uma maior regularidade pela presença de Unidades Básicas de Saúde e ou Centros de Saúde e, em municípios de maior porte populacional é complementada por hospitais secundários (hospitais gerais). A rede contratada é composta, em sua maior parte, por serviços dos níveis secundários (geralmente hospitais) e alguns dos terciários (principalmente na área de radiologia por imagem e de diálise renal). É preciso destacar que, de maneira geral, a capacidade de atendimento da rede de serviços do SUS é muito insuficiente diante da demanda da população, o que provoca filas para o acesso à utilização de vários dos serviços oferecidos. Essa situação não se distribui por igual em todo o sistema, sendo diferente em cada região do País, como também na quantidade e qualidade dos serviços disponíveis. As áreas economicamente mais desenvolvidas geralmente têm maior quantidade e melhor qualidade nos serviços oferecidos pelo SUS. Para cumprir todas as atribuições previstas na Constituição de 1988, além da rede de serviços assistenciais, o SUS conta com diversos organismos nas três instâncias de governo. São, por exemplo, os órgãos de vigilância epidemiológica (voltados para controle das doenças de interesse para a saúde pública como as que provocam epidemia), da vigilância sanitária (controlam procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde, o funcionamento de hospitais, ambulatórios, unidades básicas de saúde, consultórios particulares, medicamentos, produtos de beleza, entre outros) da federação, dos estados e dos municípios. Há também os órgãos de planejamento, controle e avaliação de serviços nos vários níveis de governo, que integram o SUS. 7
Por fim, não é exagero reconhecer que os principais pontos positivos no desempenho do SUS são a entrada de mais brasileiros nos serviços de saúde (a melhoria da cobertura) principalmente na atenção primária e na atenção terciária. Sobra como desafios a melhoria nas formas de gerir o sistema e os serviços (gestão do sistema) e a oferta de mais serviços de saúde e com melhor qualidade. Agradeço ao Acadêmico (98) Hilário Sousa Francelino pela leitura atenta e sugestões para a melhoria da compreensão do texto. i PIB Produto Interno Bruto - valor de bens e serviços produzidos no país é utilizado como indicador da atividade econômica de um país. * Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Coordenador da Disciplina de Atenção Primária à Saúde I. 8