Obesidade e estilos de vida saudável em contexto escolar, familiar e envolvente

Obesidade e estilos de vida saudável em contexto escolar, familiar e envolvente A prevenção precoce desde a gestação o projeto Papa Bem do Programa Harvard Medical School - Portugal Isabel Loureiro isalou@ensp.unl.pt

Sumário Obesidade: um problema de saúde pública Obesidade infantil Quais as causas da obesidade Modelo socio-ecológico da alimentação Fatores de risco Prevenção precoce o papel do aleitamento materno o projeto Papa Bem Recomendações gerais

Sumário Obesidade: um problema de saúde pública Obesidade infantil Quais as causas da obesidade Modelo socio-ecológico da alimentação Fatores de risco Prevenção precoce o papel do aleitamento materno o projeto Papa Bem Recomendações

Obesidade: um problema de saúde pública Projeções globais da OMS ADULTOS (> 15 anos) Em 2005: aproximadamente 1,6 billião tinham excesso de peso; Pelo menos 400 milhões eram obesos. Em 2015 prevê-se que: aproximadamente 2.3 biliões terão excesso de peso Mais de 700 milhões serão obesos. Fonte: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html

Obesidade: um problema de saúde pública Projeções globais da OMS CRIANÇAS < 5 anos Em 2005: Pelo menos 20 milhões tinham excesso de peso 1 Em 2010 prevê-se que: aproximadamente 43 milhões tenham excesso de peso 2 Fontes: 1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html 2. WHO. Population-based prevention strategies for childhood obesity: report of the WHO forum and technical meeting. Geneva: WHO; 2010.

O problema em Portugal 53,6% excesso de peso 1 14,2% obesos Entre 18 países europeus Portugal é um dos 4 países com 30,4% excesso de peso 2 7,8% obesos 31,5% excesso de peso 3 11,3% obesos mais alta prevalência de excesso de peso aos 4 anos 4. 19% excesso de peso 4 5,8% obesos Fontes: 1 Carmo et al. (2008); 2 Sousa, J. (2010); 3 Padez et al. (2004); 4 Cattaneo et al. (2009)

Obesidade: um problema de saúde pública Um Índice de Massa Corporal (IMC) alto é um fator de risco major para : Doença Cardiovascular (principalmente doença isquémica do coração e acidentes vasculares cerebrais) a primeira causa de morte no mundo Diabetes a OMS projeta que as mortes por diabetes aumentem mais de 50% nos próximos 10 anos; Distúrbios musculo-esqueléticos especialmente osteoartrite; Alguns cancros (do endométrio, da mama e do colon). Fonte: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html

Obesidade: um problema de saúde pública Problemas que podem afetar saúde de crianças obesas: Dificuldades emocionais e comportamentais Asma Perturbações do sono Complicações ortopédicas Problemas de pele Litíase biliar Diabetes tipo 2 Fonte: Hunt C; Rudolf M. Tackling child obesity with HENRY: a handbook for community and health practitioners. London:Unite; 2008

Obesidade: um problema de saúde pública Problemas que podem estar escondidos: Síndrome metabólico Ovário poliquístico Hipertensão Fígado gordo não alcoólico Perturbações na tolerância à glucose Fonte: Hunt C; Rudolf M. Tackling child obesity with HENRY: a handbook for community and health practitioners. London:Unite; 2008

Obesidade: um problema de saúde pública "We believe obesity is a significant problem that needs to be dealt with, along with the problem of the underfed." Prakash Shetty - Chief of FAO's Nutrition Planning, Assessment and Evaluation Service Fonte: http://www.fao.org/focus/e/obesity/obes1.htm

Obesidade infantil: um problema de saúde pública The most important long-term consequence of childhood obesity is its persistence into adulthood, with all the associated health risks. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2000.

Obesidade infantil: um problema de Perceção do risco saúde pública Uma grande percentagem de pais com crianças de peso normal avaliam que a sua criança está magra enquanto que pais de crianças gordas têm dificuldade em reconhecer que têm peso excessivo. Parece ser evidente que os pais estão mais preocupados com subnutrição do que com o excesso de peso. Fonte: Harnack, L. et al. - Low Awareness of Overweight Status Among Parents of Preschool-Aged Children, Minnesota, 2004-2005. Preventing Chronic Disease, Public Health research, Practice and Policy, 6 (2). P. 1-7. www.cdc.gov/pcd/issues/2009/apr/08_0043.htm Centers for Disease Control and Prevention

Obesidade infantil: um problema de saúde pública Serviços de saúde nos EUA: Registos médicos vs. Diagnóstico médico 1 Obesidade severa 76% diagnosticados Obesidade 54% diagnosticados Excesso de peso 10% diagnosticados Fonte: ¼ dos médicos nos cuidados de saúde primários consideram-se pouco competentes ou não competentes para tratar a obesidade. 2 1. Benson, L. et al. (2009) Trends in the diagnosis of overweight and obesity in children and adolescents: 1997-2007. Pediatrics, 123 (1). 2. Jelalian, E.; et al. (2003) Survey of physician attitudes and practices related to pediatric obesity. Clinical Pediatrics 42 (3): 235-245.

Quais as causas da obesidade? The fundamental cause of obesity and overweight is an energy imbalance between calories consumed on one hand, and calories expended on the other hand. Fonte: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/print.html

Social Ecological Model Policy actions Regulatory actions Legislation Social factors: Social support Role modeling Social norms Health care system Institutional/ organizational level Workplaces Schools, Health care organizations systemsmi Policy and Social Rules, Policies, Informal structures Systems: Food & beverage industry Food system Food assistance programs Adaptado de: Story et al., 2008 Interpersonal level Family, peers, friends, health professionals Interpersonal roles & level norms Policy and systems Individual level Food: biological preferences & experience with food Psychosocial factors: Beliefs, attitudes, values, self-efficacy, knowledge, Agency/empowerment Social and cultural norms InterINterIn Settings Social structures: Community level Neighborhoods, grocery stores, restaurants, parks Collective empowerment Social networks Government and political structures Societal & cultural norms & practices Social structures Policy Public policy Media Availability Access Barriers Opportunities Psychosocial factors: Outcome expectations Attitudes/ motivations Self-efficacy Knowledge & skills

Mudanças no ambiente alimentar

O que causa a obesidade? Modelo ecológico dos fatores preditivos do excesso de peso na infância Fonte: Davison & Birch. Childhood overweight: a contextual model and recommendations for future research. Obesity Reviews. 2001 August ; 2(3):159 171.

Fatores de risco para obesidade infantil 1. Obesidade dos pais 2. Obesidade em familiares próximos 3. Obesidade da mãe no início da gravidez 4. Ganho de peso excessivo da mãe durante a gravidez 5. Diabetes não controlada durante a gravidez

Fatores de risco para obesidade infantil 6. Fumar durante a gravidez 7. Nascer com peso elevado 8. Ganhar peso rapidamente, a ultrapassar linhas de percentil nos dois primeiros anos de vida 9. Ter o peso num percentil acima do 95 durante o primeiro ano de vida 10. Já ter sido obeso anteriormente

Fatores de risco para obesidade infantil 11. Alimentação por biberão com leite artificial nos primeiros meses de vida 12. Introdução de outros alimentos para além do leite antes dos 4 meses de vida 13. Maus hábitos de alimentação e atividade física dos pais e das crianças 14. Baixo rendimento e escolaridade dos pais 15. Muitas horas de televisão e atividades de ecrã

Fatores de risco para obesidade infantil 16. Poucas horas de sono 17. Consumo habitual de refeições fora do lar 18. Consumo exagerado de bebidas açucaradas 19. Práticas parentais de oferta de alimentos não responsivas

A prevenção da obesidade infantil exige intervenção precoce

Fundamentos teóricos de mudança de comportamentos Aumentar o conhecimento sobre alimentação saudável Influenciar crenças Aumentar a auto-eficácia Aumentar a motivação intrínseca Estabelecer objeticos realistas (aptidões de autoregulação e gestão da mudança)

A prevenção da obesidade infantil: necessidade de intervenções precoces The prenatal period, infancy, and early childhood periods may be stages of particular vulnerability to obesity development because they are unique periods for cellular differentiation and development. Fonte: Lederman SA; Akabas SR; Moore BJ, 2004 Once child obesity is established the evidence is clear that tracking takes place into adulthood. Fonte: Rudolf M. Tackling obesity through the healthy child programme: a framework for action; 2009

Porquê intervir na gravidez e nos primeiros anos de vida? Prevalência de excesso de peso já elevada antes dos 5 anos Dificuldades no tratamento Doença crónica Consequências desde muito cedo Formação dos hábitos e definição de preferências Programação metabólica do balanço energético Pouca efetividade das estratégias utilizadas em outras etapas do ciclo de vida

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde 1. Aprendizagem pelos sentidos Uma das primeiras formas como as crianças aprendem a apreciarem diferentes sabores é através dos sabores presentes no líquido amniótico e no leite materno. Fonte: Mennella J. Prenatal and postnatal flavor learning in human infants. In: Birch LL, Dietz W. Eating behaviors of the young child: prenatal and postnatal influences on healthy eating. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2008.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde O leite materno funciona como uma ponte entre as experiências in utero e as experiências de sabores tidas mais tarde, durante a diversificação alimentar. Fonte: Mennella J. Prenatal and postnatal flavor learning in human infants. In: Birch LL, Dietz W. Eating behaviors of the young child: prenatal and postnatal influences on healthy eating. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2008.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde Durante a diversificação alimentar as crianças preferem os alimentos com os paladares que fizeram parte da alimentação da mãe durante a gravidez e o aleitamento materno. Hepper PG, 1988 Schaal B; Marlier L; Soussignan R, 2000 Mennella et al., 2001

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde 46 grávidas sumo de cenoura durante o último trimestre de gravidez e não ingestão de cenouras durante a lactação não ingestão de cenouras durante o último trimestre da gravidez e sumo de cenoura durante a lactação não ingestão de cenouras nem durante o último trimestre da gravidez nem durante a lactação Fonte: Mennella J, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor by human infants. Pediatrics. 2001; 107:E88.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde Resultados As crianças expostas ao sumo de cenoura quer durante a gravidez quer durante a lactação tiveram menos expressões faciais de rejeição face a papa com sabor a cenoura do que as não expostas. Fonte: Mennella J, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor by human infants. Pediatrics. 2001; 107:E88.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde A experiência com uma variedade de sabores in utero e durante a lactação podem aumentar a probabilidade de que a criança aceite uma variedade de comidas novas durante a fase de diversificação alimentar. Sullivan SA; Birch LL, 1994 Gerrish CJ; Mennella JA, 2001 Maier A; et al., 2008 Hausner H; et al., 2009

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde 48 crianças durante a diversificação 16 comeram apenas cenoura durante 9 dias 16 comeram apenas batata durante 9 dias 16 comeram uma variedade de vegetais de sabores, texturas e cheiros diferentes durante 9 dias Após este período de 9 dias foi oferecido frango às crianças pela primeira vez. Fonte: Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula-fed infants. American Journal of Clinical Nutrition. 2001; 73: 1080-1085.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde Resultados Crianças que comeram uma variedade de vegetais também ingeriram maior quantidade de um novo alimento (neste caso, frango). Fonte: Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula-fed infants. American Journal of Clinical Nutrition. 2001; 73: 1080-1085.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde 2. Auto regulação da ingestão energética A criança amamentada tem um papel mais ativo na determinação do ritmo de ingestão e volume de leite consumido em cada mamada do que a criança ao biberão. Diferenças nas interações na díade mãe/filho durante a amamentação ou a tomada do biberão podem também levar a diferenças no estilo de oferta de alimentos por parte da mãe e na regulação da ingestão energética por parte da criança. Fonte: Birch LL. Introduction. In: Birch LL, Dietz W. Eating behaviors of the young child: prenatal and postnatal influences on healthy eating. Elk Grove Village:American Academy of Pediatrics; 2008.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde As crianças têm uma capacidade inata para auto-regulação da ingestão energética orientada sobretudo pelos sinais de fome ou saciedade. Dewey KG, Lönnerdal, 1986 Shea S; et al, 1992

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde AMAMENTAÇÃO O controlo da quantidade de leite consumido durante a amamentação, baseia-se nos sinais de saciedade da criança. A mãe desconhece a quantidade de leite consumido e não força o bebé a beber mais se este manifesta que perdeu o interesse. Fonte: Dewey KG. Breastfeeding and other infant feeding practices that may influence child obesity. In: Birch LL, Dietz W. Eating behaviors of the young child: prenatal and postnatal influences on healthy eating. Elk Grove Village:American Academy of Pediatrics; 2008.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde BIBERÃO A criança é muitas vezes encorajada a acabar de beber todo o conteúdo do biberão. Fonte: Dewey KG. Breastfeeding and other infant feeding practices that may influence child obesity. In: Birch LL; Dietz W. Eating behaviors of the young child: prenatal and postnatal influences on healthy eating. Elk Grove Village:American Academy of Pediatrics; 2008.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde Crianças amamentadas foram capazes de regular a quantidade de leite consumido desde que as mães amamentassem a pedido. Dewey KG; Lönnerdal B, 1986 Quanto maior a densidade energética do leite materno menor a quantidade que o bebé amamentado em exclusividade consome Nommsen LA et al, 1991 Pérez-Escamilla R, 1995

Amamentação e prevenção da obesidade Kramer (1981) foi o primeiro a sugerir que o aleitamento materno protegia contra a obesidade. Meta análises Arenz S et al (2004) mostraram a relação entre a amamentação e a redução do risco de obesidade nas crianças (5-18 anos) após o ajustamento para pelo menos 3 dos fatores confundentes. Harder et al (2005) encontrou uma relação dose-resposta entre a duração do aleitamento materno até aos 9 meses e a redução do risco de ter excesso de peso.

Amamentação e prevenção da obesidade: uma perspetiva de educação para a saúde 3. Estilo parental de oferta de alimentos à criança Práticas de alimentação altamente controladoras interferem com a capacidade da criança regular a ingestão de energia. Birch LL; et al, 2003 As crianças cujo acesso à comida é restringido ou que são pressionadas a comer apresentam ingestão mais elevada de gordura. Lee Y; et al, 2001 Birch LL; Davison KK, 2001 Uma maior duração do aleitamento materno está associada a estilos parentais de oferta de alimentos menos restritivos. Fisher JO; et al, 2000 Taveras EM; et al, 2004

Amamentação e prevenção da obesidade A evidência sugere que a amamentação pode ter algum efeito protetor na prevalência da obesidade. Fonte: World Health Organization. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Geneva: WHO; 2005

Projeto Papa Bem Objetivo Promover a literacia em saúde através de um conjunto de materiais escritos e audiovisuais acerca da obesidade infantil, seu diagnóstico, prevenção e tratamento no período compreendido entre a gravidez e os 5 anos de idade.

Público alvo Creches e jardins de infância Profissionais de saúde Adapted from: 15 Davison & Birch (2001)

Abordagem Alimentação saudável Vida ativa Parentalidade 16 Hunt & Rudolf (2008)

15 Davison & Birch (2001); 16 Hunt & Rudolf (2008) Abordagem

O papel dos pais e o contexto familiar Risco de obesidade na criança: Pai obeso OU mãe obesa - 40% Pai e mãe obesos 80% Genética Ambiente familiar Hábitos e peso da criança Estilo de vida familiar / Exemplo Estilo parental

A abordagem Outros cuidadores e o contexto escolar O ambiente O exemplo O estilo de oferta dos alimentos Os pares O currículo

Produção de conteúdos Prevenção Deteção precoce Tratamento Crescimento saudável Nutrição Atividade física e sono Família Comunidade

Tipo de conteúdos Texto Folhetos Videos Brincadeiras activas para um crescimento saudável Animações Obesidade infantil: o que contribui vs o que previne Audio Obesidade infantil testes Mamã, eu não quero fumar Vida activa, vida saudável Formação dos hábitos alimentares

Handout

Recomendações Crianças dos 12 aos 36 meses devem ter liberdade para estarem ativas por, pelo menos, 3 horas por dia, em intervalos repartidos ao longo do dia. Nestas ocasiões devem ter oportunidade para realizar livremente atividades leves, moderadas e intensas, de acordo com a sua disposição. Fonte: Institute of Medicine. Early Childhood Obesity Prevention Policies. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

Recomendações HORAS DE SONO <3 MESES - 10,5 a 18 horas durante todo o dia 3-12 MESES - 12 ou mais horas por dia (9 a 12 horas durante a noite + 1 a 4 sestas de 30 minutos a 2 horas durante o dia). 1-3 ANOS - 12 a 14 horas por dia (10 a 12 horas durante a noite + 1 a 2 horas durante o dia). 3-5 ANOS - 11 a 13 horas durante a noite. Pode ou não dormir a sesta. Adaptado de: Institute of Medicine. Early Childhood Obesity Prevention Policies. Washington, DC: The National Academies Press, 2011. Brazelton, TB; Sparrow, JD. A criança e o sono. Oeiras: Editorial Presença, 2004.

Recomendações ATIVIDADES SEDENTÁRIAS Crianças dos 0 aos 2 anos não devem ver televisão Crianças dos 2 os 5 anos não devem passar mais de 2 horas por dia em atividades de ecrã, como televisão, computadores e videojogos Crianças não devem ter televisão no quarto Carrinhos de passeio, berços, cadeiras de alimentação e outros equipamentos semelhantes devem ser utilizados para os fins a que se destinam Fonte: Institute of Medicine. Early Childhood Obesity Prevention Policies. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

Sumário Obesidade: um problema de saúde pública Obesidade infantil Quais as causas da obesidade Modelo socio-ecológico da alimentação Fatores de risco Prevenção precoce o papel do aleitamento materno o projeto Papa Bem Recomendações gerais

Recomendações Comportamentos relacionados com o balanço energético: Hábitos saudáveis de alimentação e atividade física durante a gravidez; Ganho de peso saudável na gravidez; Não fumar durante a gravidez; Fazer o rastreio para a diabetes gestacional e manter controlada a diabetes durante a gravidez; Amamentar em exclusividade até aos seis meses; Evitar a ingestão de bebidas açucaradas e incentivar o consumo de água; Evitar o consumo de alimentos pré-cozinhados e processados;

Recomendações (cont.) Comportamentos relacionados com o balanço energético: Oferecer porções adequadas à idade da criança; Incentivar o consumo de frutas e vegetais; Reduzir o tempo passado com movimentos limitados (cadeirinhas, carrinhos, parques, etc) e em atividade sedentárias (televisão, video jogos, computadores); Aumentar a atividade física moderada a vigorosa (liberdade e oportunidade para brincar de forma ativa); Estabelecer rotinas diárias que garantam o número de horas de sono recomendadas.

Recomendações (cont.) Medidas relacionadas com os contextos (família, escola e comunidade): Aumentar os níveis de literacia em saúde; Promover as refeições em família; Promover o estilo parental autoritativo (responsivo); Apresentar-se como modelo do comportamento a seguir; Assegurar ambientes não obesogénicos; Melhorar o acesso aos alimentos, à atividade física e aos serviços de saúde; Oferecer nas escolas refeições saudáveis e facilidade no acesso à água; Fortalecer as ligações entre o poder local e o governo nacional; Estimular o interesse por parte dos jovens e dos cidadãos em geral.

Recomendações (cont.) Medidas relacionadas com o acesso e o planeamento urbano: Promover e apoiar a agricultura urbana como forma sustentável de uso dos espaços verdes; Usar espaços cultiváveis, incentivos fiscais ao nível urbano para aumentar a disponibilidade de alimentos saudáveis, produzidos localmente; Delimitar áreas e rever o uso do espaço por forma a limitar o acesso das crianças à fast food e produtos alimentares não saudáveis; Aumentar o acesso a espaços seguros para a prática de atividade física; Incentivar o transporte ativo (andar a pé, de bicicleta); Incorporar estes princípios no planeamento urbano.

Recomendações (cont.) Investigação e formação Desenvolver e implementar sistemas de informação que permitam comparar dados para monitorizar a obesidade infantil bem como ter informação sobre desigualdades sociais, económicas e geográficas; Desenvolver procedimentos de rotina para deteção de crianças em risco e respetivo acompanhamento; Avaliar os custos e impacto das políticas e programas municipais de controlo da obesidade e divulgá-los internacionalmente; Formar profissionais de saúde e de educação na promoção de estilos de vida saudáveis nos jovens e futuros pais; Aumentar o potencial de utilização do planeamento urbano como instrumento para mudar o ambiente e promover a saúde através da colaboração entre planeadores locais, arquitetura urbanística, indústria alimentar, prestadores dos cuidados de saúde e comunidade.

Barreiras Acessibilidade Falta de percepção do risco Dificuldades no reconhecimento do problema Comer como uma atitude de consumismo ou como uma compensação Baixos níveis de literacia Ambiente obesogénico

Sugestões Profissionais investirem antes e durante a gravidez Preparar os pais para a amamentação e educar as crianças para uma boa alimentação, desde muito pequenas Apoiar os pais a compreender as refeições como oportunidades de comunicação e educação Alertar os educadores para o desenvolvimento da capacidade crítica (ex.: descodificar os anúncios publicitários) Associação das estratégias de educação alimentar com outras estratégias transformativas da sociedade.