Doenças do Ombro e Cotovelo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Doenças do Ombro e Cotovelo Prof. Otávio de Melo Silva Jr otavio.melo@gmail.com

Roteiro Exame Físico Impacto Lesões do Manguito Rotador Capsulite Adesiva Fraturas do Ombro Luxação do Ombro Epicondilites

Exame Físico do Ombro

EXAME FÍSICO Goniometria: - Abdução: 0 a 90 - Elevação: 0 a 180 (plano escapular) - Adução: 0 a 75 - Flexão: 0 a 180 (plano sagital) - Extensão: 0 a 60 - Rotação externa: 0 a 75-90 - Rotação interna Níveis da coluna toracolombar

Abdução, Elevação e Adução

Elevação e Adução

Flexão-Extensão

Rotação Externa

Rotação Interna

Testes Especifícos : Impacto Neer: o tubérculo maior do úmero projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e reproduz o impacto, com a dor característica provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão supra-espinhal

Testes Especifícos : Impacto Hawkins-kennedy: o tubérculo maior é projetado contra o ligamento coracoacromial e o tubérculo menor aproxima-se da ponta do processo coracóide (impacto coracóide / Gerber)

Testes Especifícos : Impacto Yokum: o tubérculo maior desloca-se não só sob o ligamento coracoacromial, mas também sob a articulação acromioclavicular

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do bíceps ( Speed ou palm up test ) : indica a presença de alterações da cabeça longa do bíceps é testado pela flexão ativa do ombro, o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do supra-espinhal: elevação ativa do MS (no plano da escápula) em extensão e rotação neutra, contra a resistência do examinador

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste de Jobe: igual ao anterior porém o MS em rotação interna, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do SE

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do infra-espinhal

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do infra-espinhal de Patte

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste da rotação externa não mantida ou teste da cancela: posição semelhante ao do teste do infraespinhal porém realizado passivamente, se a posição for mantida é sinal de força no infra-espinhal e no redondo menor; a não sustentação da rotação externa (cancela)

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do subescapular de Gerber ( lift off test ): o paciente coloca a mão na posição mão costas ao nível de L5 e tenta afastar a mão das costas, a incapacidade de fazer ou manter a mão afastada indica grave lesão do subescapular

Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do subescapular ( abdominal press test )

Testes Especifícos: Articulação Teste da apreensão: (abdução, RE, extensão passiva) instabilidade anterior = sensação de luxação iminente (temor e apreensão) Teste da instabilidade posterior / Fukuda: (adução, flexão, RI passivas) desloca posteriormente a cabeça do úmero; instabilidade posterior = cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenóide e subluxa

Testes Especifícos: Articulação Teste da gaveta anterior e posterior: deslocamentos acima de 25% da cabeça umeral em relação a glenóide geralmente com dor associada indica instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar

Testes Especifícos: Articulação Teste do sulco: o aparecimento de um sulco de 1 cm ou mais no exame, entre o acrômio e a cabeça umeral indica frouxidão ligamentar

Testes Especifícos: Articulação Teste da recolocação:

Exame Físico do Cotovelo

Amplitude de Movimento Extensão 30º Flexão 130º Pronação 50º Supinação 50º

Testes específicos Instabilidades Valgo Varo Teste do pivô Epicondilite lateral Cozen Mill Epicondilite medial

Instabilidade em varo

Instabilidade em valgo

Teste do Pivô

Teste de Cozen

Teste de Mill

Epicondilite medial

Síndrome do Impacto Lesão do Manguito Rotador Mecanismo de Lesão Causas: atrito, isquemia e impacto. 95% lesões do MR relação com impacto SE + lesado no MR

Classificação Classificação de Neer: I: Edema e hemorragia no tendão. Causa: movimentos repetitivos acima da cabeça. Reversível com repouso. EX: atletas de arremesso. II: Fibrose do tendão, espessamento da bursa subacromial. Idade 25-40 anos. Dor recorrente durante atividade física. III: Lesão parcial ou total do MR ruptura do bíceps / alterações ósseas osteófito subacromial, esclerose óssea, artrose acromioclavicular e cistos subcondrais. >40 anos, dor progressiva e disfunção.

Imagenologia Radiografia simples: osteófito subacromial, calcificação subacromial, excrescências na tuberosidade >, cistos na tuberosidade >, artrose glenoumeral, artrose acromioclavicular, osteófito acromioclavicular

Imagenologia Tipos de acrômio (Morrrinson e Bigliani): Tipo I: reto. Tipo II: curvo. Tipo III: ganchoso.

US: bom método, contudo examinador dependente. Imagenologia

RNM: padrãoouro. Imagenologia

Tratamento para SI Objetivos: combate da dor, ganho do arco de movimento e força. Conservador (sem ruptura): AINH, Infiltrações, Fisioterapia. Tratamento cirúrgico > 6 meses sem melhora Acromioplastia aberta ou artroscópica.

Tratamento Ruptura MR Conservador: semelhante ao impacto. Cirúrgico: aberto ou artroscópico. Roturas extensas: além de reparo do manguito deve-se fazer a descompressão subacromial. Técnicas: reparo tendão-tendão ou tendão osso (com âncoras).

Tendinite Calcárea Depósito de sais de cálcio nos músculos do manguito Ciclo formativo-reabsortivo Principalmente na inserção do supra-espinal, em sua face bursal Zona Crítica de Codman

Epidemiologia 4ª década Mulheres Rara após 60 anos Inserção do supra-espinal em 80% dos casos

Quadro Clínico Assintomática em 60% dos casos Geralmente autolimitada Dor intensa fase de reabsorção do cálcio Dor referida na inserção do deltóide, na face lateral do braço Pode haver ruptura do tendão

Classificação Rockwood: Pré-calcífica aspecto granulomatoso Calcífica aspecto pastoso Pós-calcífica reabsorção do depósito de cálcio e cicatrização tendínea

Exames de Imagem Radiografias em AP verdadeiro do ombro com Rotação Externa e Interna Incidência lateral da escápula USG TC RNM

Tratamento Conservador 1ª opção de tto (90% de bons resultados) Fase aguda (até 2 sem.) Alívio da dor analgesia potente, corticosteróides sistêmicos Gelo Fase crônica (12 a 16 sem.) Analgésicos comuns e AINH Calor local Fisioterapia (fortalecimento muscular, recuperação de ADM)

Tratamento Cirúrgico Indicações Progressão dos sintomas Incapacidade funcional Falha no tto conservador após 90 dias Via artroscópica Melhor indicação quando depósito localiza-se no supra-espinal Via aberta Apenas ressecção do depósito de cálcio Ressecção + descompressão do espaço subacromial

Capsulite adesiva (ombro congelado)

Capsulite adesiva Doença benigna Evolução autolimitada Duração média de 1 a 2 anos Evolui em fases: 1 congelamento. 2 estado congelado. 3 descongelamento.

Capsulite adesiva Patologia: Cápsula articular espessada, inelástica e friável. Fibrose e infiltração perivascular aumentada. Volume diminuído do líquido sinovial Clínica: 3 a 15 ml (normal 20-25ml) Dor localizada de início espontâneo Sem qualquer história de trauma. À noite melhora.

Capsulite adesiva Clínica: Mobilidade diminui progressivamente Sexo feminino, 40-60 anos. Lado acometido é o não dominante. Evolução lenta Não inferior a 4-6 meses. Doenças associadas: Tireidopatias, Diabetes, Doenças auto-imune, Doenças neurológicas e psiquiátricas.

Capsulite adesiva Diagnóstico Diferencial: Rupturas do manguito, Peritendinite calcárea, Luxações glenoumerais, Tumores primários ou metastáticos, Trauma.

Capsulite adesiva Radiografia: AP = pode mostrar diminuição do espaço entre a glenóide e cabeça do úmero. Osteoporose por desuso. Artrografia: eficaz. RNM = normal.

Capsulite adesiva Tratamento: prevenção. 1 Diagnóstico precoce correto. 2 Conceitos de mobilidade passiva imediata após trauma ou cirurgia mmss. Objetivos: 1º - alívio da dor e 2 - restauração ampla da mobilidade do ombro.

Capsulite adesiva Tratamento multidisciplinar: Ortopédico: Dividir pacientes em grupos: 1 restrição da mobilidade sem dor. 2 restrição e dor intensa. 3 restrição e patologia cirúrgica do membro.

Capsulite adesiva 1 Restrição sem dor: Fisioterapia com supervisão constante. Não melhora com 30 dias: liberação via artroscopia ou liberação sob anestesia + distensão hidráulica com marcaína + corticóide + morfina. Mantem internado 3-5 dias após manipulação para controle de dor e do procedimento.

Capsulite adesiva Contra-indicações para manipulações: 1 Fratura ou luxação do ombro. 2 Osteoporose. 3 Paciente não cooperativo. 4 Fase inicial.

Capsulite adesiva 2 Restrição com dor intensa: Associado a sudeck Fisioterapia + controle da dor Bom resultado.

Capsulite adesiva 3 Restrição de mobilidade associada com patologia cirúrgica do ombro: Conduta de acordo com doença. Em geral : Reconstrução cirúrgica + manipulação + fisioterapia.

Capsulite adesiva Controle da dor métodos: 1- bloqueio do n. supra-escapular. 2 Opióides. 3- Coritcóides. 4 Antidepressivos. 5 Vasodilatador periférico. 6 Terapia para osteoporose. 7 Protetor gástrico. 8 AINH: não estão indicados.

Capsulite adesiva Os três mecanismos atuam em forma cíclica e o tratamento visa interrompê-lo. Fisioterapia: restaurar mobilidade e função do ombro. 1 calor, mobilização ativa e passiva exercícios para casa, TENS Fase dolorosa não se faz cinesioterapia.

Capsulite adesiva

LUXAÇÕES

LUXAÇÃO GLENOUMERAL 50% de todas as luxações do corpo humano Traumática Atraumática Recidivante: 80% dos casos de luxação traumática primária Anatomia funcional: Elementos que auxiliam na estabilidade: Passivos: Labrum, cápsula articular, ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior, ligamentos coracoacromiais e coracoumeral. Ativos: Manguito rotador, cabeça longa do bíceps, mecanorreceptores

Tipos

Tipos Anterior: (antero-inferior) 95% dos casos Subglenóide, subclavicular e intratorácico Posterior: rara 3% Contratura extrema dos rotadores externos choque elétrico crise convulsiva Superior: ocorre fratura do acrômio e lesão do manguito Inferior: Produzida por força com o braço em abdução máxima

Avaliação Clínica

Quadro Clínico

LESÕES ANATÔMICAS Lesão de Bankart ASSOCIADAS

Lesão de Bankart

Lesão de Hill-Sachs

Lesão SLAP

Lesão do Manguito rotador

Lesão neurovascular

Exame radiográfico: RX AP verdadeiro Perfil da escápula Transaxilar TC RNM Avaliação de lesões associadas: Stryker West Point

AP

Perfil

Axilar

Stryker

West Point

Hill Sachs

RNM

Tratamento Incruento Reduzir sem RX? a redução pode ser feita no hospital ou no próprio local do acidente.. (Osvandré Lech) Redução Incruenta de luxações anteriores: Tração e contra-tração em abdução Redução Incruenta de luxações posteriores: Tração aplicada ao braço aduzido Cuidado para não forçar o braço em rotação externa pois se a cabeça estiver impactada posteriormente na glenóide, poderá ocasionar fratura da cabeça ou diáfise do úmero

Redução Incruenta

Pós-Redução Cuidados pós-redução Testar a estabilidade RX AP e perfil de escapula Exame neurológico e vascular Avaliar hematomas em expansão Avaliação do manguito rotador Força de abdução e rotação externa Imobilizacao luxações anteriores: adução e RI luxação posterior: abdução e RE 2 a 5 semanas em <30 anos < tempo em > 30, devido > rigidez e < recidiva Uma vez ocorrida a ruptura do labrum, a cicatrização espontânea não mais ocorrerá (O.Lech)

Tratamento Cirúrgico Redução cruenta Instabilidade Anterior Cirurgia de Bankart: Reinserção da cápsula e do labrum à borda anterior da cavidade glenoide. Cirurgia de Bristow-Latarjet: Transferência de uma parte do processo coracóide para a face ântero-inferior do colo da escápula. Instabilidade Posterior Cirurgia de McLaughlin-Neer-Foster: Transferência do subescapular com o tubérculo menor até a lesão de Hill-Sacks reversa.

ACROMIOCLAVICULAR Diartrose Transmite forças do esqueleto apendicular para o axial e eleva a extremidade superior Disco fibrocartilaginoso Ligamentos AC: sup, inf, ant e post Superior > resistente Estabilidade horizontal (AP) Ligamentos CC: trapezóide e conóide Estabilidade vertical

MECANISMO DE LESÃO O mecanismo mais freqüente é o direto, que resulta de uma queda sobre o ombro, com o braço aduzido, forçando o acrômio inferior e medialmente. Inicialmente rompe os ligamentos acromioclaviculares, seguidos pelos coracoclaviculares e pela fáscia deltotrapezoidal, dependendo da energia do trauma.

Classificação de Rockwood Tipo I ocorre contusão nas fibras dos ligamentos AC Tipo II há ruptura dos ligamentos AC e subluxação acromioclavicular Tipo III luxação completa. Lesão dos ligamentos AC e CC Tipo IV os ligamentos AC e CC estão rotos e a lesão na fáscia deltopeitoral. Deslocamento posterior da clavícula Tipo V há uma pronunciada lesão da fáscia deltopeitoral que permite um deslocamento superior da clavícula, maior que 150% de seu diâmetro Tipo VI é rara. A clavícula é deslocada para baixo do coracóide

QUADRO CLÍNICO Deformidade e abrasão local Sinal da tecla Dificuldade de elevar MS RX: AP verdadeiro, AP bilateral, zanca, axilar

RNM

TRATAMENTO O tratamento varia de acordo com a severidade e o tempo de lesão Tipos I e II, há consenso sobre o tratamento conservador Tipóia 2-4 semanas. Retorno das atividades com 06-08 semanas. Tipo III- não há consenso. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho 03-05 meses. Cirúrgico: atleta, trabalhador braçal, estética Estudos comparando tratamentos não-cirúrgicos e cirúrgicos encontram bons e excelentes resultados em ambos os grupos

Tratamento Cirúrgico As lesões agudas tipo IV, V, VI são tratadas cirurgicamente.

FRATURA ÚMERO PROXIMAL

Lesões Associadas Lesões arteriais A. axilar Principal suprimento sanguíneo da cabeça umeral Provém da art. Circunflexa anterior Nervos N. axilar

Radiologia Série trauma: AP Perfil Axilar Axilar de Velpeau TC e RNM Casos de exceção

Tratamento Conservador Fratura não deslocada: <5 mm deslocamento superior e <10 mm deslocamento posterior do tub maior em pessoas ativas. < 10 mm de superior nos braços não dominante em pcts sedentários Fraturas do colo cirúrgico: Idosos: Qualquer contato ósseo é aceitável Jovens : Deslocamento < 50% do diâmetro da diáfise Angulação < 45º no braço dominante

Tratamento Conservador Pouca utilização do ombro afetado Saúde deficiente: Incapaz de tolerar a cirurgia Perspectiva de reabilitação insatisfatória: Paciente muito debilitado para reabilitação ou Incapaz de compreender

Tratamento Conservador Tipóia 7 a 10 dias Mobilização cotovelo e punho imediato Retorno: 7 a 10 dias inicio dos movimento pendulares (avaliar foco e Rx) TTO cirúrgico de exceção: frat expostas lesões neurovasculares politrauma

Fraturas da Clavícula

Quadro Clínico

Mecanismo de Lesão Compressão = mais comum Trauma Indireto Causa menos comum Queda com a mão estendida para a frente Queda sobre a ponta do ombro Trauma Direto Posição subcutânea Trauma penetrante ou contuso Independente das forças musculares ou posição do MS Quedas de Bicicleta

Fraturas do 1/3 Médio Mais comum Imobilização Consolidação nos primeiros 3 meses Crianças A maioria das # consolida 0,13% a 0,8 % Pseudoartrose (Neer / Rowe) Encurtamento > 20mm aumenta o risco > 200 métodos de imobilização Tipóias e Enfaixamentos

Radiografia Rx Tórax em AP Rx apical oblíquo Grau de deslocamento

Radiografia

Radiologia # 1/3 Lateral Braço em estress Rx Axilar Oblíquo apical 15 graus (Zanca)

Redução Fechada Hipócrates (dificuldade de alterar permanentemente a # c/ manipulação) Supino c/ travesseiro entre as escápulas Superior e lateralmente Sentado joelho entre as escápulas com lençol dobrado em 8 para tracionar Bloqueio do hematoma auxilia

Imobilização

Tratamento Cirúrgico Fixador de Hoffman - # Expostas, escoriação e deslocamento Consolidaçào : 51 dias

Fixador Externo

Pino Intramedular

Pino Intramedular

Placa e Parafuso

Placa e Parafuso

Parafuso Coracoclavicular

Parafuso Coracoclavicular

Técnicas Combinadas

Ombro Flutuante

Epicondilites

INTRODUÇÃO Causa mais comum de dor no cotovelo (consultório) Tennis elbow (1883) Dois grupos: Grupo 1 (5%): Jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe. (10-50% - epicondilite / sobreuso) Grupo 2 (95%): 35-55a, inicio incidioso. atividades de repetição ou esforços intensos isolados, no trabalho ou em casa. M = H. Maior freq em brancos

CLASSIFICACÃO Lateral: Origem do ERCC Ocasionalmente ECD e ERC longo e raramente EUC Medial: Origem FRC e Palmar longo Comum neuropraxia ulnar Posterior: Inserção do tríceps no olécrano (incomum)

Condições Associadas e DD Sd compressiva radial (Sd. do Supinador) Neuroapraxia do nervo ulnar (Epic. Medial) Sd tunel do carpo Artrose cervical e compressão radicular Anormalidades intrarticulares Frouxidão ligamentar Sinovite do cotovelo Osteocondrite dissecante Bursite olecraneana

Exame Físico Lateral Cozen Mill Supinação contra resistencia Teste da cadeira Teste da xícara Medial : Leiteiro Golfista

Exames Complementares Rx ENMG USG RM Vantagens da RM: melhor vizualização da lesão, indentifica causa articulares e extra, lesões parciais e totais.

Fisiopatologia Tendinite x Tendinose Angiofibroblástica Microrrupturas traumáticas das fibras do ERCC e ECD, com formação de tecido de granulação Infarto do cotovelo

Fase 1 Patologia aguda, inflamação reversível sem invasão angiofibroblástica Sinais clínicos: dor leve, após atividade pesada Tratamento: AINH, medidas de retirada de sobrecarga de força ou overuse

Fase 2 Patologia: Invasão parcial angiofibroblástica (processo irreversível), Resposta dependente da maturação e da extensão Sinais clínicos: dor intensa com atividades e ao repouso. Desconforto mesmo com períodos de repouso prolongado Tratamento: Se Menos de 50% do tendão envolvido: tratamento conservador. Ocasionalmente cirurgia

Fase 3 Patologia: Invasão extensa angiofibroblástica, Ruptura parcial ou total do tendão Sinais clínicos: Déficit funcional, Dor à noite e ao repouso. Atividades diárias dificultadas ou impossibilitadas Tratamento: Cirurgia Estágio avançado não responde usualmente a medidas não-operatórias

Tratamento não cirúrgico Controle da dor e inflamação Evolução natural da doença favorável Conceitos gerais de reabilitação do cotovelo Repouso e aplicação de gelo Eliminar atividades que agravam a condição Órteses / Bandas de tensão AINH Eletroterapia (alívio da dor e inflamação) Infiltração com coticosteróides degeneração do colágeno Toxina Botulínica

Indicações cirúrgicas Duração sintomas: >1ano** / categoria 3 Infiltrações múltiplas: grau elevado de lesão Dor constante sem atividades: alteração rotina Frustração do paciente