CASO CLÍNICO I IV WIAH - MAIO 2009

CASO CLÍNICO I IV WIAH - MAIO 2009

ANAMNESE ID feminina,, 48 anos, cabeleireira QP Encaminhada pela Hemato: transaminases Hepatologia em maio/2008 HMA Portadora de LMA-M3 M3 (Dx nov/2007) 3 sessões de QT (sic) assintomática tica

ANAMNESE Comorbidades HMP HAS com Dx em 2000 DM2 com Dx em 2004 Cesareana em 1980 Cirurgia por cisto de ovário em 1987 Cirurgia por fibroadenoma mamário em 1994

ANAMNESE Medicações em uso: Captopril 50mg Hidroclorotiazida 25mg Metildopa 500mg Propranolol 40mg Metformina 850mg 3x/dia 1x/dia 3x/dia 2x/dia 2x/dia

ANAMNESE HMF Mãe hígida aos 73 anos Pai - HAS Sem câncer na família CHV Nega etilismo Tabagista 20 cigarros/dia/34 anos

EXAME FÍSICOF BEG, LOTE, MUC AC: RR, 2T, BNF, SS AP: MV presente, sem ruídos adventícios ABD: globoso,, RHA +, flácido, indolor s/ visceromegalias Alt: 1.57m Peso: 80.6kg IMC: 32.7 PA: 160 x 110mmHg

LISTA DE PROBLEMAS MAIO 2008 - PC p/ HEPATO OBESA DM HAS LEUCOSE - LMA M3 PÓS S CICLOS DE QT

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Admitida em 11/2007: epistaxe sangramento em cavidade oral equimoses e petéquias disseminadas astenia progressiva emagrecimento (não aferido) hipocorada ++/4+

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Laboratório rio 01/11/07 Hb 9.0 TGO 62 VG 25.0 TGP 150 VCM 93.6 GLI 292 CHCM 36.4 FA 106 Plaq 5.000 TP 12.1s Leucócitos citos 1.680 BT 0.46 35% pró-mielócitos neoplásicos Diagn LMA-M3 M3

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Laboratório rio 05/11/07 Anti-HCV negativo Anti-HIV negativo Anti-HBcT negativo Anti-HBs positivo (169)

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Diagnóstico de LMA-M3 M3 risco intermediário rio Qt - Ciclo de Ácido Transretinóico ico 45mg/m 2 /dia Permaneceu internada HC: 01/11/2007 10/12/2007 ATRA por 27 dias Daunorrubicina Dexametasona Durante fase de indução: transfundida 23 U crioprecipitado 7 U plaquetas

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Transaminases Fase de Indução 01/11/07 04/11/07 08/11/07 12/11/07 TGO 62 42 38 38 TGP 150 102 80 72 18/11/07 23/11/07 27/11/07 01/12/07 TGO 34 44 56 44 TGP 80 88 122 127

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Retorno jan/2008: primeira consolidação em 23/01/2008 Laboratório rio 21/01/2008 - Hb 14.1 GLIC 204 VG 41.2 BT 0.44 VCM 96.9 FA 208 CHCM 34.2 TGO 132 Leucócito cito 4.120 TGP 306 Plaq 187.000

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Transaminases Consolidação 1 21/01/08 18/02/08 25/02/08 28/02/08 TGO 132 107 100 109 TGP 306 288 256 240

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Segunda consolidação: : 24/03/2008 Laboratório rio 28/04/2008 Hb 14.9 GLIC 173 VG 41.6 BT 0.63 VCM 93.7 TGO 327 CHCM 33.2 TGP 585 Leucócitos citos 5.440 Plaq 229.000

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Transaminases Consolidação 2 02/04/08 09/04/08 28/04/08 08/05/08 TGO 97 137 327 322 TGP 252 302 585 641

Hipóteses?? Conduta?

Toxicidade??

ÁCIDO TRANSRETINÓICO ICO Síndrome ATRA febre, dispnéia, ia, desconforto respiratório rio agudo, infiltrados pulmonares, hiperleucocitose, derrame pleural, edema, insuficiência hepática e renal MEDICINANET.COM.BR - 2009

ÁCIDO TRANSRETINÓICO ICO Efeitos adversos eritema, exantema, cefaléia, aumento da PIC, náusea, vômito, diarréia, ia, pancreatite, elevação das transaminases MEDICINANET.COM.BR - 2009

DAUNORRUBICINA Efeitos adversos mielodepressão grave, náusea, vômito, diarréia, ia, estomatite, esofagite,, alopecia, hiperpigmentação, hiperuricemia, taquicardia, cardiomiopatia, celulite e necrose tecidual MEDICINANET.COM.BR - 2009

DEXAMETASONA Efeitos adversos psicoses, imunossupressão, reações TGI, hipopotassemia, osteoporose, agravamento de DM, euforia, insônia, reações alérgicas, hepatomegalia, hiperlipidemia, pancreatite crônica MEDICINANET.COM.BR - 2009

Revisão do Prontuário rio da Hematologia Persistência da eleveção das transaminases: novas sorologias Laboratório rio 08/05/2008 FA 201 Anti-HBsAg negativo GGT 98 Anti-HBcT negativo TGO 322 Anti-HBs negativo TGP 641 Anti-HCV positivo Devido esse achado Hepatologia!

HEPATOLOGIA PCR qualitativo HCV 21/05/2008 = DETECTÁVEL! Laboratório rio 18/06/2008 Hb 14.9 GLIC 205 VG 42.9 BT 0.63 VCM 94.2 FA 214 CHCM 34.7 TGO 267 Leucócitos citos 7.160 TGP 385 Plaq 317.000 TP 10.6

HEPATOLOGIA 11 / 2007 LMA - LM3 01 / 2008 QUIMIOTERAPIA AUMENTO TRANSAMINASES 05 / 2008 HCV POSITIVO

Exames x Tratamento FASE DE INDUÇÃO DATA 01/11/07 08/11/07 18/11/07 27/11/07 01/12/07 TGO 59 42 34 56 44 TGP 149 102 80 122 127 CONSOLIDAÇÃO 1 DATA 21/01/08 18/02/08 25/02/08 28/02/08 TGO 132 107 100 109 TGP 306 288 256 240 CONSOLIDAÇÃO 2 DATA 02/04/08 09/04/08 28/04/08 08/05/08 TGO 97 137 327 322 TGP 252 302 585 641

Hipóteses?? Conduta?

Biópsia Hepática IMAGEM

HEPATOLOGIA Carga Viral > limite de detecção (log > 5,84) 07/08 Genótipo 1a TGO 248 TGP 430 Biópsia hepática (Demora! Problema familiar grave ) hepatite periportal esteatose e tumefação hepatocítica tica moderada focos de hepatite lobular Conclusão anato pato e hepato atividade do HCV + toxicidade Qt + NASH

HEPATOLOGIA Iniciado ctc 1mg/kg/dia: parar atividade inflamatória droga-induzida (internada devido ao DM) Internada de 25/08/08 12/09/08: corticóide ide em altas doses iniciado insulina s/ melhora nos níveis de transaminases 26/08 06/09 11/09 15/09 TGO 150 132 132 178 TGP 309 286 415 444

Hipóteses?? Conduta?

HEPATOLOGIA Segunda biópsia hepática 16/09/08 IMAGEM

HEPATOLOGIA Segunda biópsia hepática 16/09/08 hepatite de interface compatível com infecção por vírus C (F2 P2 PA2 PP2 E2 S0) Diagnóstico final HCV em atividade proposto tratamento IFN Peguilado + Ribavirina liberado pela Hematologia

HEPATOLOGIA 15/12/2008 Iniciado tratamento INF PEG + RBV Laboratório rio pré-tratamento Peg (10/12/2008) Hb 15.6 GLIC 153 VG 45.1 BT 0.73 VCM 92.9 TGO 252 CHCM 34.5 TGP 458 Leucócitos citos 7.870 Neut 2.289 Plaq 237.000

HEPATOLOGIA 4ª semana de tratamento astenia,, mal-estar Laboratório rio (12/01/2009) Hb 12.3 GLIC 278 VG 36.1 TGO 18 VCM 91.9 TGP 26 CHCM 35.3 Leucócitos citos 4.490 (Neut 1.725) Plaq 286.000 Iniciado Ácido Fólico

HEPATOLOGIA 6ª semana de tratamento astenia,, mal-estar, tontura, vômitos, diarréia Laboratório rio (29/01/2009) Hb 12.1 GLIC 209 VG 35.8 VCM 92.0 CHCM 34.2 Leucócitos citos 2.730 (Neut: : 982) Plaq 261.000 Retorno em 01 semana para definir conduta!

HEPATOLOGIA 7ª semana de tratamento astenia,, mal-estar, tontura, vômitos, diarréia Laboratório rio (05/02/2009) Hb 11.4 GLIC 97 VG 34.2 VCM 92.8 CHCM 35.6 Leucócitos citos 2.690 (Neut: : 968) Plaq 225.000 Conduta mantida!

HEPATOLOGIA 8ª semana de tratamento astenia,, mal-estar Laboratório rio (16/02/2009) Hb 12.6 TGO 24 VG 38.3 TGP 30 VCM 94.2 CHCM 36.2 Leucócitos citos 2.790 (Neut( 1.339) Plaq 210.000 Conduta mantida!

HEPATOLOGIA 10ª semana de tratamento assintomática tica Laboratório rio (28/02/2009) Hb 11.7 VG 35.4 VCM 93.2 CHCM 35.2 Leucócitos citos 1.530 (Neut 795) Plaq 192.000 Conduta mantida!

HEPATOLOGIA 12ª semana de tratamento assintomática tica Laboratório rio (13/03/2009) Hb 11.2 TGO 27 VG 32.7 TGP 35 VCM 92.8 CHCM 34.6 Leucócitos citos 910 (Neut: : 200) Plaq 192.000

Conduta?

HEPATOLOGIA INF 1 mcg/kg/sem Iniciado granulokine + ATRA (após discussão c/ hemato)

HEPATOLOGIA 13ª semana de tratamento dor abd superior e gradil costal a D (3 visitas ao PA) Laboratório rio (23/03/2009) Hb 9.8 VG 29.2 VCM 91.0 CHCM 31.6 Leucócitos citos 15.730 (30% mielo,, 24% meta) Plaq 44.000

Exames x Tratamento TRATAMENTO INF PEG 100 + RBV 5 Semana 1 Semana 4 Semana 6 Semana 7 Semana 10 Semana 12 Semana 13 Hb / VG 15.6 / 45.1 12.3 / 36.1 12.1 / 35.8 11.4 / 34.2 11.7 / 35.4 11.2 / 32.7 9.8 / 29.2 Leucócito 7.870 4.490 2.730 2.690 1.530 910 15.730 Neutrófilo 2.289 1.725 982 968 795 200 8.320 Plaquetas 237.000 286.000 261.000 225.000 192.000 192.000 44.000 TGO 252 18 27 TGP 458 16 35 Glicemia 153 278 209 97 115 110

Hipóteses?? Conduta?

HEPATOLOGIA Recidiva LMA? Parado tratamento PC Hemato

HEPATOLOGIA Parecer da hematologia 25/03/2008 dor óssea pelo granulokine alívio com morfina acentuado leucócitos citos observar Parecer da hematologia 08/04/2008 normal c/ interrupção granulokine programado coleta de Medula Óssea

HEPATOLOGIA Última consulta na Hepatologia 14/04/2009 Retorna com melhora das dores ósseas Laboratório rio 13/04/2009 Hb: : 9.9 TGO: 16 VG: 29.6 TGP: 19 VCM: 103.8 GLIC: 155 CHCM: 36.0 BT: 0.34 Leucócitos: citos: : 1.600 Neut: : 592

HEPATOLOGIA PCR qualitativo 12ª semana indetectável!!! Nova biópsia de M.O. - sem leucose Retorno Hepatologia em jun/2009

Conduta?

CASO EXEMPLO 1 Paciente masculino 56a

LISTA DE PROBLEMAS Quadro iniciado 6m atrás Astenia Emagrecido Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) Elevação das transaminases

MARCADORES VIRAIS Laboratório rio 04/02/09 Anti-HCV Não reagente Anti-HIV Não reagente Anti-HBcT Não reagente Anti-HBs Não reagente

EXAMES LABORATÓRIO DATA 04/02/09 08/02/09 09/02/09 10/02/09 13/02/09 TGO 130 158 118 150 149 TGP 288 288 412 433 587 FA 123 151 149 GGT 432 442 587

EVOLUÇÃO CLÍNICA Quimioterapia Realizada biópsia hepática Evolução: quadro séptico s/ resposta ATB ÓBITO! Diagnóstico Definitivo INFILTRAÇÃO LEUCÊMCIA LINFÁTICA!

Biópsia Hepática IMAGEM

CASO EXEMPLO 2 Paciente feminino 20a

LISTA DE PROBLEMAS Dispneía,, Astenia, Linfonodomegalia cervical Febre Bhcg positivo (gestação de 8 sem) DHEG na primeira gestação (GII PI) IMC 30 Diagn laboratorial LLA-T Quimioterapia ((intra-tecal) tecal) Antes Qt TGP 74 TGO 52 GGT 429 Dx transtorno afetivo bipolar (durante internação)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Hepatotoxicidade Infiltração leucêmica NASH agravada por toxicidade medicamentosa Hepatopatia da gestação (muito cedo!)

EVOLUÇÃO CLÍNICA Quimioterapia Ciente dos riscos para o feto Sangramento vaginal feto morto curetagem Biópsia hepática IMAGEM