SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E EXAME FÍSICO GERAL Profª Ms. Ana Carolina L. Ottoni Gothardo
Sistematização da Assistência de enfermagem A Sistematização da Assistência de enfermagem é um processo sistemático e privativo do enfermeiro, um método de estratégia de trabalho científico que deverá ser registrado no prontuário do cliente.
Sistematização da Assistência de enfermagem Investigação de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Planejamento/meta de enfermagem Implementação/prescrição de enfermagem Evolução de enfermagem
Investigação de Enfermagem Entrevista e histórico de enfermagem de enfermagem Exame físico Coleta de dados do prontuário Exames complementares
COLETA DE DADOS O enfermeiro deve coletar dados descritivos, concisos e completos, não incluir inferências ou afirmações que não sejam sustentadas por dados. A coleta de dados inexatos ou incompletas resultam em falhas na identificação das necessidades do cliente e diagnósticos incompletas.
Tipos de dados SUBJETIVOS: São dados fornecidos pelo cliente OBJETIVOS: São dados observados ou medidos pelo enfermeiro. Fonte de dados Cliente Família e outras pessoas significativas Membros da equipe de saúde Experiência do enfermeiro
Dados que devem ser coletados em uma entrevista Identificação Informações sobre queixas da doença atual Doenças e tratamentos pregressos Antecedentes familiares Fatores de risco Hábitos; moradia, cuidado corporal, sono e repouso, atividade fisica, recreação e lazer eliminação intestinal e urinária atividade sexual) Psicosocial: interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o seu problema de saúde, condições que o paciente apresenta para o auto cuidado, mudança percebida no humor
EXAME FÍSICO Consiste na obtenção dos sinais vitais o outras medidas, bem como o exame de todas as partes do corpo, aplicando as técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta. O exame físico deve ser realizado depois da historia de saúde de enfermagem, de modo que os dados históricos possam ser verificados.
Exame Físico Geral: normas Solicitar a colaboração do paciente A iluminação deve ser adequada Respeitar a privacidade do paciente Explicar sobre os procedimentos realizados Realizar o exame no sentido céfalocaudal As mãos do examinador devem ser aquecidas e as unhas curtas
Exame Físico Geral Avaliação subjetiva baseada no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada um
Instrumentos e aparelhos utilizados Estetoscópio Esfigmomanômetro Fita métrica Termômetro Balança Antropométrica Espátulas Agulhas Bolas de algodão seca e com álcool Garrote Lanterna Luva de procedimento Oftalmoscópio Martelo de reflexos
Métodos propedêuticos de avaliação física Inspeção Palpação Percussão Ausculta:
Métodos propedêuticos de avaliação física Técnicas de palpação
Métodos propedêuticos de avaliação física Técnicas de palpação
Técnicas de percussão
Exame físico geral Condições gerais do paciente (vestimenta, sujidade) Estado geral Estado mental Tipo morfológico Postura Locomoção Expressão facial Pele, mucosa e anexos Dados antropométricos e Sinais Vitais
Estado geral Inspeção geral do paciente (força muscular, perda de peso, estado psíquico) Bom (BEG), regular (REG) ou mau (MEG) estado geral
Estado mental Consciência (acordado ou alerta, inconsciente) Orientação (qual a data de hoje, qual o dia da semana?) Memória (qual a sua idade, quando você nasceu?)
Avaliação do biotipo ou tipo morfológico (caractarísticas do indivíduo) Longívilíneo: pescoço longo e delgado, toráx afilado e chato, membros alongados. Normolíneo: equilíbrio entre membros e corpo e musculatura. Brevilíneo: pescoço curto e grosso, toráx alargado e volumoso, membros curtos.
Longilíneo Normolíneo Brevilíneo
Postura e capacidade de locomoção Posicionamento do paciente no leito Ritmo, amplitude dos movimentos Tipo de marcha (caminha sem dificuldade, equlíbrio ou desconforto ao caminhar)
Posições do paciente Ereta: paciente em pé, mantendo a coluna alinhada e os pés ligeiramente afastados Sentada: paciente sentado com o tórax elevado
Posições Supina: paciente deitado em decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo e pernas estendidas ou ligeiramente fletidas Prona: paciente deitado em decúbito ventral com a cabeça virada para um dos lados, braços abduzidos para cima com os cotovelos fletidos e pernas estendidas
Posições Sims: Litotomia: Genu-peitoral: Trendelenburg: Fowler:
Expressão facial Expressão facial (dor) Formato do rosto (indicar uma patologia)
Pele Coloração Pálidez: diminuição de hemáceas circulante: generalizada ou localizada Cianose: coloração azulada devido ao aumento da Hb reduzida aumentada central, periférica ou mista Icterícia: Coloração amarelada da pele, mucosas, conjuntiva ocular: impregnação de bilirrubina decorrente da destruição exessiva de hemáceas, lesão dos hepatócitos ou condutos biliares
Pele Continuídade ou integridade Modificações no tegumento cutâneo determinadas por processos inflamatórios degenerativos, circulatórios, neoplásicos, distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. Lesões elementares.
Pele - Pápulas: elevações sólidas até 0,5 cm de diâmetro -Vegetações: lesões sólidas salientes, cônicas, lobulares ou em couve flor (verrugas, condiloma acuminado, neoplásias). -Abcessos: coleções purulentas circunscrita dermohipodermica ou subcutânea (furunculose) -Úlceras: perda delimitada das estruturas que constituem a pele - Nódulos, nodosidades ou gomas : formações sólidas na hipoderme - Outras lesões: Escamas, crostas, cicatriz, vesícula, (< 0,5 cm), bolha (>0,5cm), queratose
pápulas queratose vesículas úlceras
manchas acrômicas hematoma petéquias manchas hipercrômicas víbices
Pele Umidade: pele seca, normal ou sudorenta. Turgor: hidratação pinça do polegar e indicador: normal a prega se desfaz facilmente, diminuído ou pastoso a pele se desfaz lentamente. Textura: normal, lisa ou fina, áspera, enrugada Espessura: normal, atrófica, hipertrófica ou espessa Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa Edema: sinal da fóvea ou godet
Mucosa ocular, labiobucal, lingual e gengival pele seca, normal normal: róseo avermelhada Alterações de coloração: descoradas/ hipercoradas Alterações de umidade: normal seca/desidratada Quantificar as alterações de pele e mucosa em ++++ ex: 1+/4+
Anexos (fâneros) Cabelos: implantação (varia de acordo com o sexo baixa nas mulheres e alta nos homens), distribuição (uniforme), quantidade e coloração (variável), brilho, espessura, consistência, umidade Pêlos: até a puberdade-finos e escassos. Homen: barba, tronco e pubianos Mulher: pelos pubianos quebradiços e secos: (desnutrição, mixedema) Hirsutismo e hipertricose (dt endócrinos)
Anexos (fâneros) Unhas: superfície lisa brilhante, implantação 160, vidro de relógio, > 160 convexanormal na raça negra, cardiopátias congênitas, bronquiectásias. Leuconíquias, distróficas (onicomicose, nefropatias, hepatopatias, substâncias causticas)
PERCUSSÃO MACIÇO SUB MACICÇO TIMPANICO
AUSCULTA ABDOME: RHA + RHA AUSENTES RHA AUMENTADOS PULMONAR MURMURIOS VESICULARES RUIDOS ADVENTICIOS * ESTERTORES FINOS * ESTERTORES GROSSO * SIBILOS * CREPITANTES
AUSCULTA CARDIACA: 2 BRNF Bulhas Normofonéticas Hipofonéticas Hiperfonéticas 1ª Bulha FM 2ª Bulha - FP 3º BULHA FISIOLOGICO EM CÇAS, FEBRE, GRAVIDEZ, EXERCICIOS, HIPERTIROIDISMO, etc 4º BULHA ESTADO PATOLOGICO
Importância da SAE e do exame físico Identifica a resposta do cliente à doença Estabeleçe uma elaboração do diagnóstico da NANDA. Estabelecer intervenções/ prescrição pelo NIC e evolução pelo NOC. Identifica uma etiologia tratável pela enfermagem Identifica a necessidade do cliente associada com o tratamento ou exame Possibilita identificar o problema do cliente, não o do enfermeiro
Se não puder destacar-se pelo talento, vença pelo esforço. Dave Weinbaun