Diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica

COMENTANDO CONSENSOS E DIRETRIZES Diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica - 2015 Guidelines for pediatric cardiopulmonary resuscitation - 2015 Paulo Roberto Antonacci Carvalho 1, Alexandre Rodrigues Ferreira 2, Valéria Bezerra da Silva 3, Luiz Fernando Loch 4 INTRODUÇÃO Na década de 1960, o Dr. Peter Safar, um anestesista austríaco que atuava na Universidade de Pittsburgh (EUA), promoveu a divulgação das primeiras orientações para padronizar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Esse feito começou a mudar substancialmente a perspectiva de sobrevida das vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR). Nesse meio século que passou, inúmeras atualizações das diretrizes da RCP têm ocorrido sob a liderança da American Heart Association (AHA), sendo que nos últimos 15 anos, elas passaram a ter uma abrangência e aceitação internacional, sempre incorporando avanços de pesquisa clínica e experimental. Processo de Revisão e Atualização A última atualização das diretrizes da RCP, publicada em 2015, foi promovida pelo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) e a AHA, com a participação de 250 experts (médicos e pesquisadores) de 39 países, que revisaram mais de 150 tópicos sobre o tema. Foram utilizados dois processos padronizados: (1) o GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation: www.gradeworkinggroup.org), que é um sistema de revisão de evidências altamente estruturado, com o objetivo de melhorar a consistência e a qualidade das revisões sistemáticas de 2015 e, (2) o SEERS (Systematic Evidence Evaluation and Review System), uma plataforma desenvolvida pela AHA na internet para que os revisores trabalhassem juntos, online, na discussão e conclusão das revisões sistemáticas. A atualização das diretrizes da RCP de 2015 foi baseada em versão recente das definições da AHA para as Classes de e os Níveis de Evidência (Quadro 1). Ela incluiu 315 recomendações classificadas: 78 na Classe I (25%), 217 na Classe II (68%) e 20 na Classe III (7%). Da mesma forma, três (1%) estão baseadas em Nível de Evidência (NE) A, 50 (15%) em NE B-R (estudos randomizados), 46 (15%) em NE B-NR (estudos não-randomizados), 145 (46%) em NE C-LD (dados limitados), e 73 (23%) em NE C-EO (consenso de opinião de experts). Todos esses processos estabeleceram uma nova sistemática de atualização das diretrizes da RCP, que a partir de agora passarão a ocorrer continuamente e não mais a cada cinco anos, ou seja, sempre que ocorrer um novo fato ou descoberta relevantes. Os aspectos mais enfatizados na atualização das diretrizes da RCP, e motivo de mudanças em relação às orientações da edição 1 Professor Titular - Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Doutor em Pediatria pela UFRGS; Pediatra Intensivista da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; Instrutor do Curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA), Porto Alegre, RS, Brasil. 2 Professor Associado - Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Doutor em Pediatria pela UFMG; Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da UFMG; Instrutor do Curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA). Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de Pernambuco; Instrutora dos Cursos Suporte Avançado e Básico de Vida em Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA); Coordenadora da Disciplina Suporte Básico de Vida da Sociedade Brasileira de Pediatria; Coordenadora da Emergência Pediátrica - Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 4 Professor de Pediatria - Universidade Luterana do Brasil; Pediatra Intensivista; Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria/American Heart Association (SBP/AHA), Porto Alegre, RS, Brasil. Endereço para correspondência: Paulo Roberto Antonacci Carvalho. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Av. Bagé, nº 900/1101, Bairro. Porto Alegre - RS. Brasil. CEP: 90460-080. E-mail: carvalho.conex@gmail.com 155

Quadro 1. Classes de e Níveis de Evidência da AHA. Classe da Classe I (Forte) - Benefício >>> Risco Classe IIa (Moderada) - Benefício >> Risco Classe IIb (Fraca) - Benefício Risco Classe III: Nenhum benefício (Moderada) - Benefício = Risco Nível das Evidência Nível A: evidências de alta qualidade de mais de um ensaio randomizado controlado (ERC); meta-análises de ERC de alta qualidade; um ou mais ERC corroborados por estudos de registro de alta qualidade. Nível B-R: evidências de qualidade moderada de um ou mais ERC; meta-análises de ERC de alta qualidade. Nível B-NR: evidências de qualidade moderada de um ou mais ensaios não randomizados (ENR) ou estudos observacionais ou estudos de registro bem elaborados e executados; meta-análises desses tipos de estudo. Nível C-LD: estudos observacionais e de registro randomizados ou não, com limitações de método e execução; meta-análises desses tipos de estudo; estudos fisiológicos ou mecanísticos em seres humanos. Nível C-EO: consenso de opinião de especialistas com base em experiência clínica Classe III: Danos (Forte) - Risco > benefício Adaptado do Novo Sistema de Classificação da American Heart Association para Classes de e Nível de Evidência1. Na Classe de, a Classe III foi subdividida em duas: moderada - se tratamento utilizado, não causa benefício ou dano; forte - se utilizada, causa dano. Nos Níveis de Evidência, os níveis B e C foram subdivididos em dois níveis, de acordo com os tipos e força das evidências. de 2010, dizem respeito tanto à organização do sistema de atendimento da PCR quanto aos Suportes Básico e Avançado de Vida e aos Cuidados Pós-Ressuscitação. Sistemas de Atendimento e Melhoria da Qualidade Todo sistema de cuidados à saúde requer elementos fundamentais para a obtenção de bons resultados, especialmente estrutura bem montada e processos adequados. A estrutura envolve pessoas, equipamentos, educação e registro de dados, enquanto os processos envolvem políticas, protocolos e procedimentos. Todos esses elementos, quando funcionando de forma integrada, determinarão um cenário de melhoria da qualidade continuada no atendimento de pessoas. Assim, o sistema de atendimento de pessoas vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR) será mais eficiente e produzirá melhores resultados se funcionar de forma integrada. Sabe-se que a sobrevivência após uma PCR depende do reconhecimento precoce (pessoas treinadas/procedimentos), da ativação imediata do sistema de resposta de emergência (equipamentos/protocolos) e da qualidade da ressuscitação cardiopulmonar (educação/políticas) que se estabelece naquele momento. E a melhoria da qualidade acontece na medida em que os fatos se repetem (registro de dados) e o sistema é reiteradamente mobilizado, corrigindo erros e melhorando resultados. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam atenção especial para dois sistemas distintos na RCP: o intra-hospitalar (IH) e o extra-hospitalar (EH) para atendimento de vítimas de PCR, sugerindo inclusive duas cadeias de sobrevivência para um e outro atendimento, uma vez que tanto as estruturas quanto os processos serão distintos nesses ambientes. Nas vítimas de PCR EH, os elementos para o atendimento estarão na comunidade: circunstantes leigos devem reconhecer a PCR, chamar ajuda e iniciar a RCP até que uma equipe treinada do Sistema Médico de Emergência (SME) chegue ao local, assuma a responsabilidade pela RCP e faça o transporte para um setor de emergência ou uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para cuidados avançados e de pós-ressuscitação. No caso de vítimas de PCR IH, além de sistema de vigilância e de prevenção de PCR organizado (Time de Resposta Rápida ou Equipe Médica de Emergência), quando a PCR ocorre o paciente é prontamente atendido por uma equipe multidisciplinar de profissionais capacitados a prover uma RCP de alta qualidade, desfibrilação se for o caso, e suporte avançado de vida. Os dois sistemas são complexos, e ainda que o ambiente IH favoreça mais a obtenção de melhores resultados, em ambos a organização, o treinamento e a capacidade de atuar em condições imprevisíveis e adversas determinarão os resultados esperados. PCR Intra-Hospitalar Os Times de Resposta Rápida (TRR) ou Equipes Médicas de Emergência, que atuam preventiva ou precocemente em pacientes que estão deteriorando clinicamente para evitar a PCR IH, utilizando sistemas de classificação de risco (como o PEWS - Pediatric Early Warning System), têm se mostrado efetivos na redução da ocorrência de PCR e da mortalidade. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam a implementação de TRR e de sistemas de classificação de risco em unidades gerais que atendem crianças com doenças de alto risco (Classe IIb, NE C-LD). Hospitais devem manter equipes bem treinadas para realizar a RCP que incluam também um médico com experiência em ressuscitação e expertise em supervisionar médicos em treinamento de RCP. Esse profissional deve realizar debriefings (reflexões e discussões) após cada atendimento de PCR enfocando vários domínios: habilidades psicomotoras, aspectos cognitivos, funcionamento de equipe e aspectos emocionais relacionados à equipe e à família. 156

As diretrizes da RCP de 2015 consideram razoável que os hospitais implementem política de realização de debriefings voltados para a performance de socorristas após cada PCR IH em adultos e crianças (Classe IIa, NE C-LD). PCR Extra-Hospitalar Inúmeros estudos com vítimas de PCR EH demonstraram melhora nas taxas de sobrevida e desfecho neurológico favorável nas comunidades que mantinham programas de acesso público ao desfibrilador externo automático (DEA). As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que sejam implementados programas de acesso público ao DEA nas comunidades de indivíduos com risco de PCR EH (Classe I, NE C-LD). O reconhecimento adequado de uma vítima de PCR EH por um circunstante é um importante aspecto a ser considerado no caso de haver um sistema de comunicação com o regulador do SME. Essa identificação vai propiciar o início imediato da RCP realizada por um leigo e orientada pelo regulador. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que reguladores do SME, além de obter a informação do local do evento, considerem se a vítima está em PCR e orientem o início da RCP (Classe I, NE C-LD). Suporte Básico de Vida Pediátrico No Suporte Básico de Vida Pediátrico, algumas recomendações foram mantidas e outras foram re-enfatizadas em relação à edição de 2010: os algoritmos do SBV Pediátrico e da Parada Cardíaca Pediátrica com um e dois ou mais socorristas, a comparação da sequência inicial C-A-B versus A-B-C, a profundidade e a frequência das compressões torácicas e a RCP com compressões apenas. Nas diretrizes da RCP de 2015, os algoritmos com apenas um (Figura 1) e com dois ou mais socorristas (Figura 2) foram separados para melhor orientar os socorristas por meio dos passos iniciais da RCP. Nestes novos algoritmos foi enfatizado o uso de telefones celulares na busca por ajuda, já que esta nova tecnologia permite que um socorrista sozinho acione o SME, dando início mais rápido à RCP. Estes novos algoritmos recomendam a avaliação do pulso no mesmo momento que a respiração, em um tempo não inferior a 5 segundos e não superior a 10 segundos, da mesma forma que enfatizam prioridade na obtenção rápida de desfibrilador externo automático (DEA) em PCR súbita testemunhada pela sua provável etiologia cardíaca. Ressuscitação de Alta Qualidade As diretrizes da RCP de 2015 recomendam a manutenção dos cinco componentes para uma RCP de alta qualidade: Assegurar compressões torácicas na frequência adequada (110 a 120/min) Assegurar compressões torácicas na profundidade adequada (4 a 6 cm), Permitir o retorno do tórax à posição de repouso entre as compressões, Minimizar interrupções entre as compressões e Evitar ventilação excessiva. Sequência inicial da RCP: C-A-B vs. A-B-C A sequência inicial da RCP foi revisada, mas não foram encontrados estudos em humanos comparando as duas sequências. Estudos em manequins adultos e crianças demonstram que o tempo para a primeira ventilação é retardada em apenas 6 segundos e o tempo de início das compressões é reduzido. As diretrizes da RCP de 2015 mantêm a recomendação de que a sequência C-A-B seja utilizada em detrimento da sequência A-B-C (Classe IIb, NE C-EO). Frequência e profundidade das compressões torácicas Os dados dos estudos que avaliaram as compressões torácicas em crianças também foram insuficientes. Por isso, o grupo de estudo se baseou nas evidências e recomendações feitas para o SBV de adulto, o que também permite mais facilidade para o treinamento do SBV. Nas diretrizes de 2010 o SBV de adultos recomendava frequência de compressões de pelo menos 100 por minuto. As diretrizes de 2015 incorporaram novas evidências sobre a necessidade de um limite máximo acima do qual a ressuscitação pode ser negativamente afetada. As diretrizes da RCP de 2015, na ausência de dados pediátricos, recomendam que para bebês e crianças sejam seguidas as orientações do SBV de adultos, quanto à frequência de compressões, isto é, de 100 a 120 por minuto (Classe IIa NE C E-O). As evidências encontradas para revisar a recomendação na profundidade das compressões torácicas em crianças também foram limitadas. É também razoável que, para pacientes pediátricos, os socorristas realizem compressões torácicas que deprimam o tórax pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, não ultrapassando 6,0 cm 157

Atualização de 2015. Adaptado de Atkins et al. 3 Figura 1. Algoritmo de SBV para profissionais da saúde com um socorrista. 158

Atualização de 2015. Adaptado de Atkins et al. 3 Figura 2. Algoritmo de SBV para profissionais da saúde com dois ou mais socorrista. em adolescentes. Um estudo em adultos mostrou que durante a ressuscitação manual as lesões são mais comuns quando a profundidade de compressão ultrapassa 6,0 cm 5. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que as compressões torácicas em crianças deprimam o tórax em 1,5 polegadas (4,0 cm) no bebê, e 2,0 polegadas (5,0 cm) em crianças (Classe IIa NE C L-D). A partir da puberdade, a recomendação da profundidade é a mesma do adulto, de pelo menos 5,0 cm, mas não mais do que 6,0 cm, (Classe I, NE C-LD). RCP com compressões apenas Em um grande estudo observacional no Japão, no qual foram registrados os dados de RCP em PCR pediátrica fora do hospital, o uso de compressões apenas, quando comparado com a RCP convencional (compressões e ventilações), foi associado com pior sobrevivência neurológica aos 30 dias. A natureza da PCR na infância predominantemente asfíxica determina um melhor resultado quando as ventilações são associadas aos esforços de ressuscitação. 159

As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que a RCP convencional (15 ou 30 compressões para 2 ventilações) sempre deve ser usada na parada cardíaca pediátrica (Classe I, NE B-NR). Retorno completo do tórax após cada compressão (SBV de adultos) A revisão sistemática de 2015 em adultos procurou evidências acerca do retorno completo do tórax após as compressões, quando comparado com retorno incompleto. O retorno completo do tórax ocorre quando o esterno retorna para sua posição neutra durante a fase de descompressão da RCP. O retorno do tórax promove uma pressão negativa intratorácica que permite o retorno venoso e o fluxo sanguíneo cardiopulmonar. Inclinar-se sobre o tórax entre as compressões prejudica o retorno do tórax à posição neutra, aumentando a pressão intratorácica e reduzindo o retorno venoso, a pressão de perfusão coronariana e o fluxo sanguíneo miocárdico, podendo prejudicar potencialmente o resultado da RCP. Este aspecto não foi estudado pelo grupo de estudos que revisou o SBV em crianças. Ventilação com via aérea avançada na RCP No SBV de adulto a recomendação de ventilação com via aérea avançada foi avaliada. Quando a vítima tiver uma via aérea avançada durante a RCP, os socorristas não mais oferecem ciclos de 30 compressões para duas ventilações (isto é, não mais interrompem as compressões para ventilar). Em vez disto, eles aplicam uma ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto), enquanto as compressões estão sendo realizadas. Isso representa uma simplificação das diretrizes de 2010, a fim de padronizar um único número para os socorristas. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que, no caso de haver uma via aérea avançada, as ventilações sejam realizadas a cada 6 segundos (10/minuto) enquanto as compressões estão sendo realizadas (Classe IIb, NE C-LD). Suporte Avançado de Vida em Pediatria No Suporte Avançado de Vida em Pediatria, a revisão realizada não trouxe novas recomendações, mas sim um aprofundamento de algumas já existentes. Os guidelines 2015 apresentam informações quanto à reposição de fluidos nas doenças febris, uso de atropina como pré-medicação na intubação traqueal, monitoração invasiva da pressão arterial no ajuste da reanimação cardiopulmonar, o uso de lidocaína e amiodarona na fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso. No entanto, na grande maioria, são classificadas como recomendações fracas e de muito baixa qualidade de evidência. Ressuscitação de fluidos no Choque Séptico Nos últimos anos tem ocorrido uma diminuição na mortalidade no choque séptico, muito em decorrência de um aumento das publicações envolvendo o tema, e o estabelecimento de diretrizes que buscam sistematizar medidas como uso de oxigenoterapia, antibiótico precoce, vasopressores, inotrópicos e monitoração hemodinâmica, todas associadas à reposição rápida e precoce de volume. Seja para prevenir a progressão de um choque compensado para um choque descompensado, ou reverter um choque descompensado, a administração de fluídos no choque séptico tem sido difundida em pediatria baseada em estudos observacionais 6. Após as diretrizes de 2010, foi publicado um grande ensaio clínico, controlado-randomizado, com pacientes pediátricos africanos que apresentavam doença febril aguda grave. Os resultados demonstraram uma diminuição da sobrevida associada a grandes expansões volêmicas 7. Como características do local onde o estudo foi realizado, foram descritas limitações de acesso a medicamentos inotrópicos e ventilação mecânica, resultando nos piores resultados em pacientes que receberam grandes bolus de fluídos. As diretrizes da RCP de 2015 trazem como recomendações, que a administração inicial de bolus de fluidos de 20 ml/kg para lactentes e crianças com choque é aceitável (Classe IIa, NE C-LD), incluindo quadros graves, como dengue e malária (Classe IIb, NE B-R). No entanto, em locais com acesso limitado à ventilação mecânica e suporte inotrópico, a administração de fluído deve ser cuidadosa (Classe IIb, NE B-R). É importante sempre manter a reavaliação do paciente após cada administração de fluidos e sempre considerar as condições associadas como desnutrição e anemia, bem como os recursos locais (Classe I, NE C-EO). Na maioria dos estudos revisados não foram encontrados benefícios do uso de coloides em relação aos cristaloides 7-12, exceção de um estudo em pacientes com choque devido à dengue, em que foram observados melhores resultados quanto ao tempo de resolução do choque no grupo que recebeu coloide 13. Atropina como pré-medicação para intubação traqueal de emergência A bradicardia em decorrência da hipóxia, resposta vagal à laringoscopia, ventilação com pressão positiva, e efeito farmacológico de alguns medicamentos como succinilcolina ou fentanil, é um fato frequente durante intubação na emergência. O uso da atropina com o objetivo de se evitar a bradicardia durante o procedimento tem sido recomendado. As evidências de seu uso têm sido baseadas em estudos observacionais, alguns extrapolados da experiência de intubação eletiva em procedimentos operatórios. As evidências são conflitantes 160

quanto à diminuição da incidência de arritmias ou choque pós-intubação com o uso da atropina como pré-medicação na intubação de emergência 14,15. Uma dose mínima de 0,1 mg EV de atropina foi recomendada após relato de bradicardia paradoxal em lactentes muito pequenos que receberam baixas doses 16. ntretanto, em duas recentes publicações de séries de casos, doses menores de 0,1 mg foram utilizadas, sem os pacientes apresentarem bradicardia paradoxal, demonstrando serem seguras e efetivas 14,17. As diretrizes da RCP de 2015 ponderam que os resultados que avaliam o uso da atropina como pré-medicação para intubação em crianças e lactentes para evitar a bradicardia paradoxal e outras arritmias são conflitantes. Pode ser considerada em situações onde existe o risco aumentado, como no uso de succinilcolina (Classe IIb, NE C-LD). Doses inferiores a 0,1 mg podem ser consideradas quando a atropina vai ser utilizada para intubação na emergência (Classe IIb, NE C-LD). Cuidados pré-parada de lactentes e crianças com miocardite ou cardiomiopatia dilatada Na revisão de 2015 não foram encontradas evidências na literatura quanto a melhor estratégia a ser utilizada em lactentes e crianças com miocardite ou cardiomiopatia dilatada nos cuidados da iminência de PCR. Estudos observacionais têm relatado bons resultados quanto ao uso da Oxigenação Extracorpórea (ECMO) em crianças com miocardite aguda fulminante. As diretrizes da RCP de 2015 sugerem que o uso da ECMO pode ser considerado nos pacientes com miocardite aguda fulminante que possuem risco iminente de PCR (Classe IIb, NE C-EO). Reanimação cardiopulmonar com ECMO (ERCP) na PCR pediátrica intra-hospitalar Estudos observacionais não demonstraram melhores resultados quanto ao uso de ECMO em relação à RCP convencional que ocorre em ambiente intra-hospitalar. Em uma revisão retrospectiva foram encontrados melhores resultados com a ERCP em pacientes com doença cardíaca quanto comparados aos pacientes sem doença cardíaca. As diretrizes da RCP de 2015 colocam que o uso da ERCP pode ser considerado para pacientes pediátricos com doença cardíaca que apresentam PCR em ambiente intra-hospitalar, onde houver protocolos estabelecidos de ECMO com expertise e material apropriado (Classe IIb, NE C-LD). Monitoração do CO 2 exalado para guiar a qualidade da RCP e monitoração hemodinâmica durante a RCP As diretrizes de 2010 recomendavam que diante de uma pressão parcial do CO 2 exalado consistentemente menor que 15 mmhg, esforços para melhoria da qualidade da RCP deveriam ser objetivados. Na revisão de 2015 não foi encontrada nenhuma evidência na literatura pediátrica sustentando que a monitoração do CO 2 exalado melhora os resultados na PCR. As diretrizes da RCP de 2015 colocam que a monitoração do CO 2 pode ser considerada para avaliar a qualidade da compressão torácica, mas valores específicos para guiar a terapia não foram estabelecidos para a faixa pediátrica (Classe IIb, NE C-LD). Para pacientes que possuem monitoração hemodinâmica invasiva durante a PCR, pode ser aceitável utilizar a onda de curva e a pressão arterial para guiar a qualidade da RCP (Classe IIb, NE C-DE). Valores específicos de alvo de pressão sanguínea durante a RCP não têm sido estabelecidos em crianças. Vasopressores durante a PCR O uso de vasopressores durante a PCR pode restaurar a circulação espontânea pela melhoria da perfusão coronária com consequente manutenção da perfusão cerebral. Entretanto, pode ter como efeito indesejado uma vasoconstrição com aumento do consumo de oxigênio, o que traz efeitos deletérios. Não existem estudos pediátricos que demonstram efetividade de algum vasopressor na PCR. As diretrizes da RCP de 2015 consideram razoável administrar epinefrina na PCR (Classe IIa, NE C-LD). Amiodarona e Lidocaína para Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso Baseados em estudos pediátricos de série de casos ou estudos em adultos com curto tempo de seguimento, as diretrizes de 2005 e 2010 recomendavam o uso preferencial da amiodarona em relação à lidocaína no tratamento da taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular. Estudo pediátrico posterior 18 demonstrou bons resultados com o uso da lidocaína. O uso da lidocaína foi associado a significativo aumento da probabilidade de recuperação pós- PCR. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que no choque refratário por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, tanto lidocaína quanto amiodarona podem ser utilizadas (Classe IIb, NE C-LD). 161

Doses de energia para desfibrilação As diretrizes da RCP de 2015 mantiveram a recomendação da dose inicial de 2 a 4 J/kg para desfibrilação, tanto monofásicas como bifásicas, na PCR por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso (Classe IIa, NE C-LD). Para choque refratário, doses subsequentes de 4 J/kg devem ser consideradas (Classe IIb, NE C-EO), podendo ser utilizados aumentos gradativos nos níveis de energia nas doses subsequentes, não excedendo 10 J/kg ou a dose máxima de adultos (Classe IIb, NE C-LD). Cuidados Pós-Ressuscitação Nos Cuidados Pós-Ressuscitação não houve modificação substancial em relação às recomendações da edição anterior. Os pontos mais enfatizados para os cuidados após o retorno da circulação espontânea (RCE) dizem respeito ao controle da temperatura, ao suporte hemodinâmico e ao controle dos níveis de oxigenação nos tecidos. Controle da Temperatura A febre em pacientes pós-pcr é comum e está associada a desfechos piores. As recomendações de 2010 sugeriam controle agressivo da febre em todos os pacientes e hipotermia terapêutica para alguns pacientes. Contudo, não há evidências que apoiem o uso da hipotermia pós-pcr em crianças. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que em lactentes e crianças que permanecem comatosos após uma PCR é aconselhável fazer monitoramento contínuo da temperatura corporal (Classe I NE B-NR) e tratamento agressivo da febre quando presente (Classe I NE B-NR). Em crianças comatosas ressuscitadas de uma PCREH, manter cinco dias de normotermia (36 C a 37,5 C) ou dois dias de hipotermia contínua inicial (32 C a 34 C), seguidos de três dias de normotermia (Classe IIa NE B-R). Para crianças que permanecem comatosas após PCRIH, não está recomendada hipotermia, devendo ser mantida normotermia. Suporte Hemodinâmico Estudos demonstraram pior prognóstico em crianças que ficaram hipotensas após o RCE. Um estudo mostrou que valores de pressão sistólica abaixo do percentil 5 para idade foram associados a piores desfechos neurológicos 19. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam a utilização de fluidos e medicamentos vasoativos, com o objetivo de manter uma pressão sistólica maior do que o percentil 5 para idade (Classe I NE C-LD), bem como a monitoração contínua invasiva da pressão arterial (Classe I NE C-EO). Controle da Oxigenação Estudos experimentais sugerem que a hiperoxia após a RCE pode causar lesão oxidativa tecidual. Um estudo observacional de crianças vítimas de PCR intra e extrahospitalar demonstrou que a presença de normoxemia (PaO 2 entre 60 e 300mm Hg) resulta em melhor sobrevida dos pacientes comparada à hiperoxemia (PaO 2 > 300mm Hg) após o RCE 20. As diretrizes da RCP de 2015 recomendam que a saturação da hemoglobina seja mantida entre 94 e 99% (Classe IIb NE B-NR), evitando tanto a hipoxemia quanto a hiperoxemia no período pós-pcr. Hipercapnia e hipocapnia também devem ser evitadas (Classe IIb NE C-LD). BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL, Bhanji F, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S315-67. DOI: http://dx.doi. org/10.1161/cir.0000000000000252 2. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, Edelson DP, Berg RA, Billi JE, et al. Part 4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S397-413. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000000258 3. Atkins DL, Berger S, Duff JP, Gonzales JC, Hunt EA, Joyner BL, et al. 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