ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DE IDOSOS I Identificação Nome: Como eu sou conhecido: Nº do Cartão do SUS: Documento de Identidade: Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de Nascimento: / / Idade: Endereço: nº complemento: Telefone Fixo: Celular: Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais Aposentado: ( ) sim ( ) não Ocupação antes de aposentar: Ocupação atual: Religião: Renda Familiar: Nº de dependentes: II Doenças atuais e medicamentos em uso Meus problemas atuais de saúde: No que a doença atual afetou sua vida? ( familiar, trabalho, etc) 2. Medicamentos em uso Nome Dose Horário Em geral eu diria que a minha saúde é: ( perguntar a cada 6 meses e em situações especiais) Data Muito boa Boa Regular Ruim Muito Ruim 4 Ocorrência de Internações: 5. Ocorrência de quedas: 2013 2014 1º sem 2013 2014 2º sem Nº de internações Escala de Blessed Escala de Avaliação Cognitiva Nº de quedas 1º sem 2º sem SCORE: Acima de 10 pontos no Blessed total (corrigido) significa alteração cognitiva. Para encontrar subtotal multiplique o número de erros pelo valor do escore e some as coluna do sub total. Situação Vacinal: Vacinas Data Data Data Data Data Contra influenza Contra Difteria e tétano Contra pneumonia Contra Febre amarela
SCORE: Escala de Depressão: Questões: Não Sim 1. De um modo geral, você está satisfeito com sua vida? 1 0 2. Você abandonou muitas de suas atividades e interesses? 0 1 3. Você sente que sua vida está vazia? 0 1 4. Você se aborrece com freqüência? 0 1 5. Você fica de bom humor a maior parte do tempo? 1 0 6. Teme que algo ruim lhe aconteça? 0 1 7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? 1 0 8. Você sente que sua situação não tem solução? 0 1 9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 0 1 10. Você sente que tem mais problemas de memória que a maioria das 0 1 pessoas? 11. Você acha maravilhoso estar vivo agora? 1 0 12. Você se sente inútil nas atuais circunstancias? 0 1 13. Você se sente cheio de energia? 1 0 14. Você acha que sua situação é sem esperanças? 0 1 15. Você pensa que a maioria das pessoas está melhor que você? 0 1 Total de pontos Não deprimido: abaixo de seis respostas positivas para depressão; Deprimido: seis ou mais respostas positivas para depressão Depressão leve: 6 a 10 Depressão severa: 11 a 15 Avaliação geral 1. Estado emocional ( ) calmo ( ) confiante ( ) comunicativo ( ) deprimido ( ) ansioso ( ) irritado ( ) choroso ( ) inseguro ( ) preocupado ( )... 2. Nível de consciência ( ) consciente ( ) localizado no tempo e espaço ( ) sonolento ( ) agitado ( ) comatoso 3. Mobilidade ( ) deambula sozinho ( ) deambula com ajuda ( ) cadeira de rodas ( ) muletas ( ) acamado ( ) movimentação ativa ( ) movimentação passiva 4. Condições para o auto cuidado ( ) independente Necessita de auxílio para ( ) higiene ( ) vestir-se ( ) comer ( ) eliminações ( ) deambulação Sinais Vitais - Antropometria 5. PA (deitado):...mmhg Temp.... C Pulso:...bat./min ( ) rítmico ( ) arrítmico Freq. Resp.:... ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) regular ( ) irregular ( ) superficial ( ) profunda Dor que mais incomoda: local... duração:...em meses. intensidade ( )1quase sem dor ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( )10 a pior dor imaginável Peso... Kg Estatura... m IMC... Critério para definição de Desnutrição a partir do IMC para idosos IMC = igual ou menor que 22 baixo peso risco de desnutrição >22 e < 26 adequado ou eutrofico Maior ou igual a 27 - sobrepeso Avaliação por segmento corpóreo 6. Integridade cutânea (informar local e características, s/n) ( ) corada ( ) descorada ( ) hidratada ( ) pálida ( ) cianótica ( ) fria ( ) quente ( ) seca ( ) úmida ( ) hematoma... ( ) equimose... ( ) edema... ( ) manchas... ( ) lesões... ( ) cicatrizes... tipo de curativo... 7. Cabeça e pescoço Couro cabeludo ( ) sem alterações ( ) lesões:... Acuidade visual ( ) normal ( ) diminuída: em ( ) OD ( ) OE ( ) ambos. ( ) lentes ( ) óculos Acuidade auditiva ( ) normal ( ) diminuída: em ( ) OD ( ) OE ( ) ambos. ( ) aparelho auditivo Boca ( ) sem alterações ( ) halitose ( ) saburra ( ) dentes em mal estado ( ) prótese:... 8. Tórax Queixas respiratórias oucardíacas:... Tosse ( ) não ( ) sim Expectoração:... 9. Abdomen Queixas gastrointestinais urinárias:......
Nunca Raramente Algumas vezes Frequente Sempre 10. Membros superiores e inferiores Motricidade força normal em ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE paresia em ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( ) outras alterações... AVALIAÇÃO DA SOBRECARGA DO CUIDADOR 1. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A)pede mais ajuda do que ele(a) necessita? 2. O(a) Sr(a) sente que por cauda do tempo que o(a) Sr(a) gasta com NOME DO IDOSO(A) não tem tempo suficiente para si mesmo(a)? 3. O(a) Sr(a) se sente estressado(a) entre cuidar de NOME DO IDOSO(A) e suas outras responsabilidades com a família e o trabalho? 4. O Sr sente envergonha com o comportamento de NOME IDOSO(A)? 5. O(a) Sr(a) se sente irritado quando NOME DO IDOSO(A) está por perto? 6. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) afeta negativamente seus relacionamentos com outros membros da família ou amigos? 7. O(a) Sr(a) sente receio pelo futuro de NOME DO IDOSO(A)? 8. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) depende do(a) Sr(a)? 9. O(a) Sr(a) se sente tenso quando NOME DO IDOSO(A) está por perto? 10. O(a) Sr(a) sente que sua saúde foi afetada por causa do seu envolvimento com NOME DO IDOSO(A)? 11. O(a) Sr(a) sente que NÂO tem tanta privacidade como gostaria por causa de NOME DO IDOSO(A)? 12. O(a) Sr(a) sente que sua vida social tem sido prejudicada em razão de ter de cuidar de? 13. O(a) Sr(a) não se sente a vontade em receber visitas em casa por causa de? 14. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) espera que o(a) Sr(a) cuide dele(a) como se fosse a única pessoa de quem ele(a) pode depender? 15. O(a) Sr(a) sente que não tem dinheiro suficiente para cuidar de NOME DO IDOSO(A) somando-se as suas outras despesas? 16. O(a) Sr(a) sente que será incapaz de cuidar de NOME DO IDOSO(A) por muito mais tempo? 17. O(a) Sr(a) sente que perdeu o controle de sua vida desde a doença de NOME DO IDOSO(A)? 18. O(a) Sr(a) gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de? 19. O(a) Sr(a) se sente em dúvida sobre o que fazer por NOME IDOSO(A)? 20. O(a) Sr(a) sente que deveria estar fazendo mais por NOME IDOSO(A)? 21. O(a) Sr(a) sente que poderia cuidar melhor de NOME DO IDOSO(A)? 22. De uma maneira geral, quanto o(a) Sr(a) se sente sobrecarregado por cuidar de?
Normalmente Escala de avaliação das atividades de vida diária - Katz Escala de avaliação das atividades de vida instrumental - Lawton AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA DO IDOSO Faço sem ajuda (valor 2) Faço com alguma ajuda (valor 1) Não consigo fazer de forma alguma (valor 0) Não responde 28.1. Pode alimentar-se? 28.2. Pode vestir-se e despir-se? 28.3. Pode cuidar de sua própria aparência: pentear-se ou barbear-se? 28.4. Você pode caminhar próximo da sua casa? 28.5. Pode deitar-se e levantar-se da cama? 28.6. Pode tomar banho? Total de pontuação (some o total de pontos de cada coluna) Classificação: 12 pontos= total independência 8 pontos= dependência parcial 4 pontos=dependência importante 0 pontos= dependência total Normalmente 29.1. Pode usar o telefone? 29.2. Você pode viajar? 29.3. Pode fazer compras de mercadorias e roupas? 29.4. Pode preparar sua própria refeição? 29.5. Pode fazer os trabalhos domésticos? 29.6. Você pode tomar remédios? 29.7. Você pode lidar com seu próprio dinheiro? Total de pontuação Classificação: 21 pontos total independência Informações sobre o cuidador e suporte social: Faço sem ajuda (valor 3) Faço com alguma ajuda (valor 2) Não consigo fazer de forma alguma (valor 1) (some o total de pontos de cada coluna) 7 pontos total dependência Não responde (valor 0) 1. Com quem mora? ( número de pessoas e quem) 2. Fica sozinho a maior parte do tempo? ( ) sim ( ) não ( ) dia ( ) noite Quantas horas? 3. Pessoas que cuidam ou poderiam cuidar de você caso precisasse Nome: Grau de vinculo: Esta pessoa mora próximo: ( ) sim ( ) não Endereço: Telefone: 4- Construa o Genograma da família.
Mini Exame de Estado Mental (MEEM) Questão Resposta Que dia é hoje? Em que mês estamos? Em que ano estamos? Que horas são, aproximadamente? Em que local nós estamos? Que local é este aqui? Você sabe o nome deste bairro ou de uma rua próxima? Em que cidade estamos? Em que estado estamos? Vou dizer 3 palavras e gostaria que o (a) sr(a). repetisse logo em seguida: CARRO VASO TIJOLO Gostaria que o(a) sr(a) me dissesse quanto é: 100 7: O(a) sr(a) consegue se lembrar das 3 palavras que pedi agora pouco? Mostre um relógio ao entrevistado e peça que diga o nome. Mostre uma caneta ao entrevistado e peça que diga o nome. Preste atenção, vou dizer uma frase e quero que o sr(a). repita logo a seguir: "nem aqui, nem ali, nem lá Agora pegue este papel com a mão direita, dobre-o no meio e coloque no chão. Vou lhe mostrar um papel onde está escrito uma frase. Gostaria que fizesse o que está pedindo. FECHE OS OLHOS 93 7: 86 7: 79 7: 72 7: CARRO VASO TIJOLO Pega o papel com a mão correta Dobra corretamente Coloca no chão.
Gostaria que escrevesse uma frase da sua escolha, qualquer uma, não precisa ser grande. Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o(a) sr(a) copiasse, tentando fazer o melhor possível. (considerar apenas se houver 2 pentágonos interseccionados, 10 ângulos, formando uma figura com 4 lados). VERSO VERSO Resultados Propostos: - Pontuação total 30 pontos - Analfabetos = 19 pontos - 1 a 3 anos de escolaridade = 23 pontos - 4 a 7 anos de escolaridade = 24 pontos - > 7 anos de escolaridade = 28 pontos