ODONTOLOGIA MESTRADO EM ORTODONTIA

ODONTOLOGIA MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO DA QUANTIDADE DE TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE, VESTIBULAR E LINGUAL, DOS INCISIVOS CENTRAIS INFERIORES E A RELAÇÃO COM SUAS INCLINAÇÕES RENATA BARA MARINHO São Paulo 2010

ODONTOLOGIA MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO DA QUANTIDADE DE TECIDO ÓSSEO DE SUPORTE, VESTIBULAR E LINGUAL, DOS INCISIVOS CENTRAIS INFERIORES E A RELAÇÃO COM SUAS INCLINAÇÕES RENATA BARA MARINHO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo UNICID, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate São Paulo 2010

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID M338a Marinho, Renata Bara. Avaliação em tomografia computadorizada por feixe cônico da quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, dos incisivos centrais inferiores e a relação com suas inclinações / Renata Bara Marinho --- São Paulo, 2010. 105 p.; anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate. 1. Ortodontia. 2. Tomografia. 3. Periodontia. I. Scocate, Ana Carla Raphaelli Nahás. II. Titulo. Black 4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA À AUTORA A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: E-mail: renatabara@bol.com.br

FOLHA DE APROVAÇÃO Marinho, R.B. Avaliação em Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico da Quantidade de Tecido Ósseo de Suporte, Vestibular e Lingual, dos Incisivos Centrais Inferiores e a Relação com suas Inclinações. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010. São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

Dedicatória Dedico esta conquista aos responsáveis pela minha vida, meu alicerce, representantes do mais puro amor. Palavras não existem para expressar o meu grande sentimento por vocês. Exemplos de caráter, dignidade e respeito. Vocês me passaram o que de mais nobre um ser humano pode ter: Sinceridade, bondade e amor ao próximo. Virtudes que não se compram, mas se adquirem no berço da vida. Dedico mais esta vitória a vocês, meus pais: Marly e Roberto, A quem vou agradecer pelo resto de minha vida, pela minha formação, pela minha educação, pelas oportunidades que me deram, pela pessoa que sou, pela profissional que sou, por me amarem incondicionalmente, por me mostrarem que sempre sou capaz, por estarem sempre ao meu lado, comemorando comigo nos momentos de felicidade e me reerguendo nos momentos difíceis. Pai e Mãe, vocês são meu TUDO! Agradecerei eternamente, principalmente, pelos irmãos que me deram.

AGRADECIMENTOS Aos meus irmãos, Roberto e Rogério, pelo grande amor que nos une, pelo companheirismo, amizade e respeito. Às minhas cunhadas, Karina e Carol, que sempre me acolheram com grande carinho. Aos meus sobrinhos, Luan, Bernardo e Rebeca por encherem a casa de alegria. Aos meus tios: Pedrinho, Suely, Fua e Zé, pela constante presença e apoio sempre. Em especial à Tia Soninha, que apesar da distância, me mostrou que está ao meu lado em todos os momentos. Aos meus afilhados, Gustavo e Rebeca, que a cada sorriso e grito de Dinda e Tia Natinha me mostram que a vida vale à pena. Agradeço a toda minha família pela união e pela torcida. À minha orientadora e amiga, Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocatte, meu exemplo de Mestre, dedicação e amor à Ortodontia. Pessoa doce, sorriso acolhedor e olhar cativante. Obrigada por tudo! Senão fosse sua compreensão, talvez eu não teria conseguido realizar este sonho. Agradeço por ter me compreendido, pela destreza de me exigir na hora em que eu podia dar algum retorno e pelas palavras de carinho. Ao Prof rof. Vellini, por tudo que representa para a Ortodontia e pelo exemplo de profissionalismo. Ao Prof. Flávio Cotrim pela receptibilidade e amizade que tornaram o curso mais leve. Aos jovens professores do curso de mestrado em Ortodontia da UNICID: Daniela Garib, Danilo Furquim, Hélio Scavone Jr, Karyna do Vale- Corotti,

Rívea Inês Ferreira e Paulo Eduardo Carvalho pela competência, capacidade e dedicação; Á toda equipe do INDOR (Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico Ltda), pela atenção e gentileza em permitir que eu realizasse esta pesquisa. Em particular, ao Dr. Michel Eli Lipiec Ximenez, pela paciência e disponibilidade para me ensinar todos os passos para execução da fase experimental. Agradeço a cada colega da X turma de mestrado em Ortodontia da UNICID: Alex, Caio, Eduardo, Gleison, Manuel, Marcos e Patrícia pela companhia e pelos gestos de carinho e amizade. Em especial, a minha grande amiga, Maria Helena, por tudo que sua amizade significa para mim, pelo apoio incondicional, por cada palavra de incentivo, por cada gesto de bondade, por sempre me escutar sem nunca me julgar, por tudo que aprendi com seu enorme coração. À Dona Arlinda pelo ajuda e pelo sorriso aberto em todos os dias de clínica. Á minha amiga e eficiente auxiliar, Claudete, pelos 10 anos de dedicação a mim e ao consultório, pela capacidade de administrar tudo com muita competência e boa vontade, o que torna o nosso dia a dia muito agradável. Aos meus pacientes, pelo convívio e pelo carinho. À Inês, que cuida de mim e da minha casa há anos, pela sua disponibilidade e amizade. Às minhas amigas de sempre, que não são muitas, mas que são verdadeiras, e que são meu refúgio para rir e para chorar. Obrigada por existirem! Enfim, não posso deixar de agradecer a DEUS que me deu tudo isto e que está caminhando sempre ao meu lado.

Viva como se fosse morrer amanhã, Estude como de fosse viver para sempre

Marinho, R.B. Avaliação em Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico da Quantidade de Tecido Ósseo de Suporte, Vestibular e Lingual, dos Incisivos Centrais Inferiores e a Relação com suas Inclinações. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010. RESUMO Esta pesquisa teve como objetivo avaliar, por meio de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, em região de incisivos centrais inferiores (dentes 31 e 41) e a relação com suas respectivas inclinações dentárias. Para tanto, foram avaliadas 45 imagens, por TCFC, pertencentes a pacientes adultos, entre 35 a 50 anos de idade, de ambos os gêneros, que não foram submetidos ao tratamento ortodôntico previamente. Avaliou-se a inclinação dos incisivos centrais inferiores (IMPA) e a quantidade de tecido ósseo, por vestibular e lingual, destes elementos dentários, nos terços cervical (Espessura Vestibular Cervical/EVC e Espessura Lingual Cervical/ELC), médio (Espessura Vestibular Média/EVM e Espessura Lingual Média/ELM) e apical (Espessura Vestibular Apical/EVA e Espessura Lingual Apical/ELA). Utilizou-se o programa de visualização de imagens por TCFC Nemotec. Para avaliar a associação da quantidade de tecido ósseo nos três terços de análise com o IMPA, foram utilizados os testes estatísticos de Correlação de Pearson e Regressão linear e para comparar a quantidade de osso na vestibular e na lingual utilizou-se a análise de variância (p<0,05). De acordo com os resultados obtidos, verificouse que os valores de ELM (0,348; p= 0,019) e ELA (0,336; p= 0,024) para o

dente 31 e ELM (0,375; p= 0,011) para o dente 41 aumentam significantemente conforme aumenta o IMPA, contudo sem apresentar uma correlação linear forte. Adicionalmente, embora não estatisticamente significante, os valores mostraram que EVC aumenta conforme diminui o IMPA e que ELC aumenta conforme aumenta o IMPA. Na vestibular, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões. Na lingual, a quantidade de osso média foi significativamente maior para a região apical em comparação às outras duas regiões e a região média significativamente maior que a cervical. Palavras-chave: Tomografia; Ortodontia; Periodontia.

Marinho, R.B. Cone Beam Computed Tomography evaluation of the amount of buccal and lingual supporting bone tissue of mandibular central incisors and relationship with tipping. [Master s Thesis].São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010. ABSTRACT This study evaluated, using Cone Beam Computed Tomography (CBCT), the amount of buccal and lingual supporting bone tissue at the region of mandibular right and left central incisors and the relationship with their respective tipping. The study was conducted on CBCT images of adult patients aged 35 to 50 years, of both genders, not previously submitted to orthodontic treatment. The tipping of mandibular central incisors was evaluated (IMPA), as well as the quantity of buccal and lingual bone tissue at the region of these teeth, on the cervical (cervical buccal thickness/cbt and cervical lingual thickness/clt), medium (medium buccal thickness /MBT and medium lingual thickness/mlt) and apical (apical buccal thickness/abt and apical lingual thickness/alt). The CBCT images were analyzed using the software Nemotec. The association between the amount of bone tissue on the three thirds and the IMPA was statistically analyzed by the Pearson correlation and linear regression tests and the quantity of bone in the buccal and lingual aspects was compared by analysis of variance (p<0.05). The results revealed that the values of MLT (0,348; p= 0,019) and ALT (0,336; p= 0,024) for the mandibular left central incisor and MLT (0,375; p= 0,011) for the mandibular right central incisor were significantly increased with the increase in the IMPA, yet without a strong linear correlation. Also, though not statistically significant,

the values demonstrated that the CBT is increased with the decrease in the IMPA, and the CLT is increased with the increase in the IMPA. On the buccal aspect, the mean quantity of bone was significantly greater on the apical region compared to the other two regions. On the lingual aspect, the mean quantity of bone was significantly greater on the apical region compared to the other two regions and the medium region was significantly greater compared to the cervical region. Key words: Tomography; Orthodontics; Periodontics.

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Métodos utilizados para avaliar a repetibilidade do método: coeficiente de variação, o método R&R e a porcentagem de variação média. 65 Tabela 2 Estatísticas descritivas para o dente 31. 65 Tabela 3 Estatísticas descritivas para o dente 41. 66 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Correlação de Pearson entre o IMPA e as variáveis de quantidade de osso. Regressão linear simples da variável EVC para o dente 31. Regressão linear simples da variável EVM para o dente 31. Regressão linear simples da variável EVA para o dente 31. Regressão linear simples da variável ELC para o dente 31. Regressão linear simples da variável ELM para o dente 31. Regressão linear simples da variável ELA para o dente 31. Regressão linear simples da variável EVC para o dente 41. Regressão linear simples da variável EVM para o dente 41. Regressão linear simples da variável EVA para o dente 41. Regressão linear simples da variável ELC para o dente 41. Regressão linear simples da variável ELM para o dente 41. 66 68 68 68 68 69 69 69 69 69 69 69

Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Regressão linear simples da variável ELA para o dente 41. Regressão linear múltipla para o dente 31: IMPA com as variáveis EVC, EVM, EVA, ELC, ELM, ELA. Regressão linear múltipla para o dente 41: IMPA com as variáveis EVC, EVM, EVA, ELC, ELM, ELA. Média, desvio padrão e resultado da comparação entre os gêneros para o dente 31. Média, desvio padrão e resultado da comparação entre os gêneros para o dente 41. Média e desvio padrão da quantidade de osso na vestibular e na lingual por região, considerando os dois dentes conjuntamente. 70 70 70 72 72 73 Tabela 22 Teste de Tukey para a região vestibular. 74 Tabela 23 Teste de Tukey para a região lingual 74

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Godfrey Hounsfield (1919-2004), prêmio Nobel de Medicina, 1979, pelo desenvolvimento da TC, ao lado de um tomógrafo de primeira geração (www.ciencia hoje.uol.com.br/118238). 7 Figura 2 Mesa e Gantry. 9 Figura 3 Interior de um Gantry. 9 Figura 4 Tubo de RX da TC múltiplos cortes. 10 Figura 5 Imagens sendo transferidas para o PC. 10 Figura 6 Matriz de imagem da TC; exemplo de voxel (amarelo) e pixel (verde). 11 Figura 7 Figura 8 Princípio de formação da imagem em tomografias convencionais. Disposição dos sensores; formato do feixe; movimento da fonte de raios X; e deslocamento do paciente durante a exposição. 14 16 Figura 9 Princípio de formação de imagem na TCFC. 19 Figura 10 Tomógrafo i-cat TM, utilizado para a obtenção das imagens tomográficas. 53 Figura 11 Workstation ambiente de trabalho. 55 Figura 12 Importação dos arquivos DICOM. 56 Figura 13 Colocação das bases da mandíbula paralelas entre si. 57 Figura 14 Reformatação de superfície. 57 Figura 15 Reformatação do volume e posicionamento do incisivo central inferior - lado direito. 58

Figura 16 Traçado de orientação na telerradiografia lateral. 59 Figura 17 Mensuração do IMPA. 60 Figura 18 Medidas da espessura da tábua óssea vestibular e lingual do incisivo central inferior. 61 Figura 19 Figura 20 Vista axial, sagital e 3D da mandíbula e do elemento 41. Gráficos de dispersão, com linha de regressão ajustada, de cada uma das variáveis estudadas com o IMPA do dente 31. 62 67 Figura 21 Figura 22 Gráficos de dispersão, com linha de regressão ajustada, de cada uma das variáveis estudadas com o IMPA do dente 41. Gráficos da quantidade de osso (média e desvio padrão) na vestibular e lingual por região. 67 73

LISTA DE TRADUÇÕES E ABREVIATURAS TERMO UTILIZADO/ TRADUÇÕES Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada Cone Beam Cone Beam Computed Tomography Duas dimensões Três Dimensões Escala ou Unidade de Hounsfield Análise de Variância Analysis of Variance Articulação Temporomandibular Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico Ltda Espessura Vestibular Cervical Espessura Vestibular Média Espessura Vestibular Apical Espessura Lingual Cervical Espessura Lingual Média Espessura Lingual Apical ABREVIATURAS TCFC TC TCCB 2D 3D HU ANOVA ATM INDOR EVC EVM EVA ELC ELM ELA

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Histórico sobre a utilização da TC em Odontologia e aquisição de imagens por TCFC 6 6 2.2. Considerações sobre as estruturas periodontais 23 2.3. O emprego da TC na avaliação quantitativa e qualitativa do osso alveolar 32 3. PROPOSIÇÃO 50 4. MATERIAL E MÉTODOS 51 4.1. MATERIAL 51 4.2. MÉTODOS 4.2.1. Obtenção das imagens 4.2.2. Calibração intra-examinador 4.2.3. Tratamento Estatístico 52 54 62 63 5. RESULTADOS 5.1. Repetibilidade do método 5.2. Relação entre a inclinação dos incisivos inferiores e a quantidade de osso 5.3. Comparação entre os gêneros 5.4. Comparação entre as quantidades de osso 64 64 65 71 72 6. DISCUSSÃO 75

7. CONCLUSÕES 92 REFERÊNCIAS 94 ANEXO 99 APÊNDICES 100

1. INTRODUÇÃO As inclinações e angulações dentárias são objetos de estudo da Ortodontia desde a época em que Angle, em 1928, sistematizou o tratamento ortodôntico, desenvolvendo um aparelho cujas inclinações e angulações dentárias eram modificadas pelos arcos, conforme inseridos nas canaletas dos braquetes (GRABER; VANARSDALL JR, 1996). Desde então, as inclinações dentárias foram estudadas por diferentes autores, que, posteriormente, publicaram análises cefalométricas apoiadas em um posicionamento dentário ideal, com o objetivo de propor diferentes condutas ortodônticas. Andrews, em 1972, inovou a Ortodontia ao avaliar oclusões ótimas naturais e mensurar as inclinações e angulações de todos os dentes superiores e inferiores, trazendo o conhecimento do posicionamento dentário individual, em todos os planos do espaço, que culminou na preconização dos braquetes pré-ajustados. Esta inovação propiciou prever e programar o posicionamento final dos dentes antes mesmo da instalação do aparelho ortodôntico. Em sequência, vários autores indicaram alterações e adaptações de algumas inclinações e angulações. No entanto, a metodologia da maioria dos trabalhos se baseou em terradiografias, em norma lateral e/ou frontal, e em radiografias panorâmicas.

Durante muito tempo, a Ortodontia utilizou a telerradiografia em norma lateral como exame principal no diagnóstico ortodôntico, baseada em valores normativos obtidos nas análises cefalométricas existentes. Com os avanços na área de diagnóstico, desenvolveu-se consciência das limitações da cefalometria (CAPELLOZZA FILHO; FATTORI; MALTAGLIATI, 2005). No diagnóstico ortodôntico, segundo Nauert e Berg (1999), os incisivos inferiores são de grande importância e, frequentemente, formam um fator limitante no planejamento do tratamento. As decisões de planejamento frequentemente dependem da quantidade de possíveis protrusões e retrusões dos incisivos inferiores, pois a pequena dimensão vestíbulo-lingual do processo alveolar nesta área implica em uma fina camada de suporte ósseo. Assim, quando se movimenta ortodonticamente os incisivos inferiores, as vantagens têm de ser ponderadas com muito cuidado contra possíveis danos iatrogênicos. Os autores indicaram a variação anatômica como uma causa de diminuição de volume ósseo no processo alveolar e esta tem de ser levada em consideração ao realizar o tratamento ortodôntico. Portanto, sugere-se que, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, uma cuidadosa análise da "condição óssea" é extremamente importante na determinação do tipo de biomecânica a ser utilizada, principalmente em pacientes adultos, com possíveis perdas ósseas induzidas periodontalmente, na área de incisivos inferiores, cujo volume ósseo, nesta região, deve ser avaliado. Já foi demonstrado em alguns estudos que, se o ápice radicular do incisivo movimenta-se contra a cortical do alvéolo, podem ocorrer reabsorções

radiculares, e/ou mesmo, deiscências ósseas. É importante, portanto, avaliar com precisão a posição radicular do incisivo inferior dentro do osso alveolar, anteriormente ao tratamento ortodôntico (YAMADA et al., 2007). No entanto, vários estudos têm mostrado que a avaliação radiográfica da perda óssea subestima a verdadeira perda óssea (LANG, 1977; NAUERT; BERG, 1999). Os exames radiográficos de perfil possuem limitações, pois em uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional, a superposição de determinadas estruturas ósseas e dentárias é uma constante. Isto acontece claramente na avaliação do posicionamento dos incisivos inferiores, que estão localizados na região anterior da mandíbula, área de difícil visualização, pois, nesta região, ocorre uma sobreposição das coroas e raízes dentárias de incisivos e caninos, dificultando a correta leitura de sua inclinação e da sua real quantidade de tecido ósseo de suporte. Isto provavelmente seja ainda mais intenso na presença de más oclusões, onde é frequente o apinhamento dos dentes anteriores inferiores (CAPELLOZA FILHO et al., 2008). Um recente avanço tecnológico em diagnóstico por imagem é a representação digital da anatomia do paciente, exatamente como ela se apresenta. A tomografia computadorizada (TC) é o exame atual de escolha para a análise de componentes ósseos e estruturas dentárias (CAPELLOZZA FILHO; FATTORI; MALTAGLIATI, 2005). Com a evolução da Imaginologia na Odontologia, os meios de diagnósticos ficaram muito precisos, com grande confiabilidade e detalhamento de estruturas em três dimensões (3D). A TC

permite a reconstrução de áreas anatômicas e a visualização em 3D, revelando informações sobre tamanho, forma e textura. Segundo Gündüz et al. (2004); Hatcher e Aboudara (2004); Cevidanes; Styner e Proffit (2006), a nova geração de tomógrafos computadorizados foi desenvolvida especialmente para a região maxilofacial, especificamente para a Odontologia, proporcionando imagem volumétrica, com uma significativa redução da radiação a que o paciente é exposto, com vantagens de uma excelente imagem, de baixo custo e risco, fácil manuseio e tempo de exame reduzido. As técnicas de imagem 3D podem proporcionar valiosa informação para clínicos e pesquisadores, pois as imagens provenientes de Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) podem ser formuladas para simular radiografias cefalométrica, panorâmica, lateral e anteroposterior, possibilitando a comparação com o banco de dados cefalométricos (imagem bidimensional - 2D) pré-existentes. A TC volumétrica fornece detalhada identificação das estruturas anatômicas e inúmeras mensurações em diversos planos, sendo já muito utilizada para diversos fins na Odontologia, como por exemplo, a identificação topográfica de cistos, processos inflamatórios e tumorais, assim como a investigação das estruturas ósseas da articulação temporomandibular, mostrando o tamanho, a forma e a posição da cabeça da mandíbula. A TC também registra a morfologia, inclinação, deslocamento ou desvio das superfícies lateral e medial do corpo e do ramo da mandíbula, além de auxiliar o planejamento na Implantodontia, identificando morfologia dos sítios para implantes ou osteotomias e auxiliando no acompanhamento pré e póscirúrgico. Na Ortodontia, a utilização dos exames tomográficos é de grande

valia no diagnóstico inicial e sobreposições para avaliação de crescimento, mudanças de tratamento e estabilidade; em casos complexos nos quais a ancoragem deve ser incrementada com elementos adicionais, como os implantes palatinos, ou parafusos bicorticais, avaliando o nível ósseo e checando a direção de inserção, ou ainda para registrar os efeitos no osso alveolar, nas fases pré e pós-tratamento. Adicionalmente, as imagens tomográficas fornecem com precisão informações sobre: posição das raízes dentárias, localização de dentes impactados ou supranumerários e forma do palato. Enfatiza-se também o valor do diagnóstico das imagens tridimensionais na identificação das vias aéreas e do perfil facial tegumentar, permitindo a avaliação da relação entre os tecidos duros e moles. Com o desenvolvimento da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) - Cone Beam, onde uma menor dose de radiação é utilizada e um software específico que permite a realização de mensurações nos cortes tomográficos realizados, surge uma nova possibilidade de metodologia de avaliação das inclinações dentárias e de seu tecido de suporte com uma representação fiel das estruturas. Por meio deste inovado meio de diagnóstico odontológico, avaliou-se a quantidade de tecido ósseo de suporte, vestibular e lingual, em região dos incisivos centrais inferiores, e sua relação com as inclinações dos mesmos, em pacientes não submetidos ao tratamento ortodôntico, a fim de se evitar e/ou mesmo, minimizar defeitos ósseos, com consequentes problemas periodontais advindos do tratamento ortodôntico.

2. REVISÃO DE LITERATURA 2.4. Histórico sobre a utilização da TC em Odontologia e aquisição de imagens por TCFC Tomografia é uma palavra formada pela junção de dois termos gregos: tomos e graphos que significam, respectivamente, camadas e escrita. Portanto, a tomografia consiste na obtenção de imagens do corpo em fatias ou cortes. É uma técnica especializada que registra de maneira clara objetos localizados dentro de um determinado plano e permite a observação da região selecionada sem sobreposição de estruturas (SOARES et al., 2007). A TC trata-se de um método de diagnóstico por imagem que permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em quaisquer dos três planos do espaço. Diferentemente das radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos raios X, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade. Este método permite enxergar todas as camadas que compõem o corpo humano, principalmente os tecidos mineralizados, com uma definição admirável, permitindo a delimitação de irregularidades tridimensionalmente. A natureza digital da TC permitiu introduzir melhoras na qualidade da imagem, possibilitando a acurada diferenciação estrutural (BROOKS, 1993; PARKS, 2000; GARIB et al., 2007).

A TC foi desenvolvida pelo engenheiro inglês Sir Godfrey Hounsfield (Figura 1), em 1967, juntamente com o físico norte-americano Comark, valendo-lhes o prêmio Nobel de Medicina, em 1979 (BROOKS, 1993; PARKS, 2000). Figura 1- Godfrey Hounsfield (1919-2004), prêmio Nobel de Medicina, 1979, pelo desenvolvimento da TC, ao lado de um tomógrafo de primeira geração (www.ciencia hoje.uol.com.br/118238). O primeiro tomógrafo acomodava somente a cabeça do paciente, e gastava 4,5 minutos para escanear uma fatia e mais 1,5 minuto para reconstruir a imagem no computador. Os aparelhos atuais, denominados de nova geração, acomodam o corpo todo, e a reprodução de uma secção dura um segundo (BROOKS, 1993; PARKS, 2000).

Para a tomada de uma TC, o paciente deita em uma mesa que desliza por uma abertura chamada gantry (Figura 2). O gantry contém o tubo de raios X e os sensores (cristais de cintilação), unidos por um suporte em forma de anel (Figura 3). A tomografia médica tradicional utiliza um feixe colimado de radiação, em forma de leque, que é captado pelos sensores. A cada giro de 360º ao redor do paciente (Figura 4), fatias são capturadas e transferidas para o computador (Figura 5), que identifica as variações de atenuação dos tecidos e utiliza complexos cálculos matemáticos para a formação da imagem. A imagem compõe-se unitariamente pelo pixel, cada um dos quais apresentam um número que traduz a densidade tecidual, ou o seu poder de atenuação da radiação. Tais números, conhecidos como escala Hounsfield, variam de 1000 (densidade do ar) a + 1000 (densidade da cortical óssea), passando pelo zero (densidade da água). Deste modo, os tecidos de maior densidade são decodificados com um número positivo pelo tomógrafo e chamados hiperdensos, enquanto que os tecidos com densidade inferior à água recebem um número negativo e são denominados hipodensos (FREDERIKSEN, 1994). Denomina-se voxel, a menor unidade da imagem na espessura do corte e esta última pode variar de 0,5 a 20 mm, a depender da região do corpo a ser escaneada e da qualidade da imagem desejada (Figura 6). Deste modo, quando se deseja imagens muito precisas de pequenas regiões como a face, ajusta-se o aparelho para adquirir cortes de 1mm de espessura, por exemplo, e assim o voxel das imagens resultantes corresponderá a 1mm. Diferentemente, quando se escaneia regiões maiores do corpo como o abdômen, as fatias e, portanto, o voxel devem ser mais espessos, com inevitável perda da qualidade da imagem (GARIB et al., 2007). A TC apresenta inúmeras vantagens como

eliminação de sobreposições de imagens, a magnífica resolução atribuída ao grande contraste da imagem e a possibilidade de reconstruí-la nos planos axial, coronal e sagital, assim como a obtenção de uma visão tridimensional da estrutura de interesse. Figura 2- Mesa e Gantry. Figura 3- Interior de um Gantry.

Figura 4- Tubo de RX da TC múltiplos cortes. Figura 5- Imagens sendo transferidas para o PC.

Figura 6- Matriz de imagem da TC; exemplo de voxel (amarelo) e pixel (verde). Após o escaneamento da área selecionada, existe a necessidade de se trabalhar esta imagem. Cavalcanti (2008) descreveu que, em 1993, iniciou-se um padrão tecnológico global (DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine) que foi designado para permitir a interoperabilidade dos sistemas usados para produção, armanezamento, visualização, processamento, envio e impressão de imagens médicas e documentos correlatos, bem como a otimização do fluxo de trabalho inerente às imagens médicas. Pelo padrão DICOM, as informações presentes nos arquivos (nome do paciente, aparelho que produziu o exame, data e local do exame, fatores de trabalho, entre outros) são codificadas e podem ser lidas por qualquer programa que tenha

capacidade de conversão DICOM. Desta maneira, é garantida a integridade dos dados presentes no exame, requisito crucial para companhias de seguro médico e afins (valor legal), assim como a ampla portabilidade do exame, podendo este ser lido tanto em estações de trabalho especializadas, como em computadores pessoais. Muitos problemas como produção de artefatos decorrentes de restaurações, por exemplo, motivaram novos avanços que resultaram, em 1998, na introdução comercial de uma nova geração de tomógrafos, chamados de multislice por usarem múltiplos anéis detectores que escaneiam mais de dois cortes por cada rotação da ampola (tomógrafos subsecond), sendo este sistema capaz de permitir que as reconstruções sejam obtidas em tempo real. Hoje já existem sistemas que captam 04, 08, 16, 32 ou até 64 cortes e, mais recentemente, foi desenvolvido um novo sistema que adquire 256 cortes em uma única aquisição, o que significa que uma imagem da face pode ser obtida em, aproximadamente, 4 segundos. Por último, temos a nova geração de fonte dual (dual-source TC-DSTC), que antes de obter alta velocidade de aquisição apenas pela audição de detectores, os aparelhos duais (DSTC), alternativamente, empregam duas ampolas de raios X e dois arranjos de detectores em um único gantry. De acordo com Scarfe; Farman e Sukovic (2006), as tomografias podem ser classificadas, de uma maneira geral, em 2 tipos: tomografia convencional e tomografia computadorizada. Esta última pode ser classificada, de acordo com o formato do feixe de raios X utilizado, em: tomografia computadorizada de feixe em leque ou helicoidal ou espiral (Fan Beam Computed Tomography) e

tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam Computed Tomography). Na tomografia convencional, a imagem é obtida por meio do princípio físico de borramento de imagens, por movimento da fonte de raios X e do receptor de imagem. Nesta técnica, o tubo de raios X e o receptor de imagem realizam um movimento de mesma amplitude, mas em direções opostas, ao redor de um plano de fulcro. Desse modo, estruturas localizadas no plano de fulcro aparecem nítidas, enquanto que as estruturas localizadas entre aquém e além do plano de fulcro aparecem borradas na imagem, visto que, são registradas em posições diferentes do receptor de imagem durante a movimentação do conjunto (Figura 7). Assim, a imagem focada destaca-se das demais, realçando os detalhes anatômicos no plano pré-selecionado (WHITE; PHAROAH, 2007).

Figura 7- Princípio de formação da imagem em tomografias convencionais. Em Odontologia, as tomografias convencionais são indicadas para estudos parciais da maxila e mandíbula, por serem mais seletivas quanto às áreas dos arcos dentários, permitindo a avaliação de sítios passíveis de receberem implantes, avaliação pós-operatória do posicionamento de implantes, verificação da relação de terceiros molares com estruturas anatômicas adjacentes, localização e delimitação vestíbulo-lingual de lesões e corpos estranhos e avaliação da articulação temporomandibular (ATM) (MANSON; BOURNE, 1998). No entanto, as tomografias convencionais são contra-indicadas quando se necessita de visualização detalhada, em casos de lesões fora da área de abrangência e quando várias áreas necessitam de visualização transversal.

A TC convencional composta por quatro gerações de aparelhos, em que somente o gantry movimentava-se, está sendo substituída pela tomografia de feixe em leque ou espiral ou helicoidal (nova geração), caracterizada pelo movimento simultâneo de translação do paciente e de rotação do aparelho de raios X (GARIB et al., 2007). Esta técnica utiliza-se de vários giros de 360º da fonte de raios X em torno da cabeça do paciente, sendo possível a observação das estruturas em 3D após a aplicação de software para reformatação, acarretando uma dose de radiação cerca de 350 vezes maior do que na tomografia. Na TC de feixe em leque, utiliza-se um feixe de raios X colimado em forma de um fino leque que gira ao redor do paciente, associado a uma rede de sensores dispostos ao redor do paciente. O paciente é colocado deitado em uma mesa, que avança em intervalos (pitch), em direção ao gantry (Figura 8). Durante a aquisição da imagem, o tubo de raios X gira ao redor do paciente, possibilitando a aquisição de informações de uma determinada fatia em vários ângulos diferentes. Durante a exposição, os raios X interagem com o corpo e sofrem atenuações. A intensidade de raios X que saem do corpo, a cada ângulo em uma determinada fatia, é lida pelos sensores e transformados em sinais elétricos que são enviados ao computador. Em sequência, os Softwares fazem a leitura desses dados (SOARES et al., 2007 ; COTRIM- FERREIRA et al., 2008).

Figura 8- Disposição dos sensores; formato do feixe; movimento da fonte de raios X e deslocamento do paciente durante a exposição. Em 1999, Cavalcanti et al. relataram que a principal vantagem desses tomógrafos helicoidais revela-se na rapidez da aquisição da imagem. Em um fugaz momento de interrupção da respiração, pode-se obter os cortes da estrutura desejada. Deste modo, evitam-se os artefatos criados pelo movimento do paciente e até mesmo pequenas lesões são evidenciadas. Os novos aparelhos permitem também a reconstrução multiplanar das imagens axiais geradas, evitando a exposição do paciente a doses excessivas de radiação.

Segundo Parks (2000), a TC helicoidal ou espiral não foi amplamente difundida na área Odontológica, apesar dos avanços tecnológicos, devido a uma série de limitações, tais como: alta dose de radiação, baixa resolução para Odontologia, tamanho amplo do equipamento e necessidade de uma sala especial para a realização do exame, alto custo do equipamento e, consequentemente, do exame e limitação dos protocolos específicos para a Odontologia. Whaites, em 2003, destacou, dentre as vantagens da TC helicoidal, a excelente diferenciação entre diferentes tipos de tecidos duros e moles, tanto sadios quanto doentes, possibilidade de reconstrução de imagens nos três planos do espaço a partir de cortes axiais, reconstrução de imagens em 3D, intensificação de imagens pelo uso de meios de contraste intravenoso e a possibilidade de manipulação das imagens. Segundo o mesmo autor, as desvantagens são o alto custo dos equipamentos, alta dose de radiação (dependendo do tipo de corte a ser feito), possibilidade de ocorrer artefato de imagem (devido a objetos metálicos, como restaurações) e risco associado ao uso de contraste intravenoso. Em Odontologia, a TC helicoidal ou espiral pode ser empregada na avaliação e acompanhamento em Implantodontia, pois fornece com precisão e sem nenhum grau de ampliação medidas nos três planos do espaço, além de ser possível avaliar a qualidade do tecido ósseo. É indicada também na avaliação, localização e delimitação das áreas patológicas, diagnósticos das fraturas de cabeça e pescoço, como técnica de localização de dentes inclusos

ou corpos estranhos e no diagnóstico de fraturas radiculares (BARROS, 2000; WHAITES, 2003). Adicionalmente, a TC helicoidal também pode ser empregada no diagnóstico cefalométrico tridimensional em Ortodontia e Ortopedia Facial dos Maxilares (SOARES et al., 2007). A Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC), Cone Beam, foi desenvolvida nos anos 90 como um processo evolutivo, resultado da demanda de informações tridimensionais. A construção de imagens realizadas com tomografias de feixe cônico começou a aparecer no mercado na última década e uma variedade de aplicações no âmbito facial e dentário tem sido estabelecida. Nos últimos anos, um grande número de estudos relatou suas utilidades, porém especialistas acreditam que esta tecnologia está apenas despontando (KAU et al., 2005). A Tomografia por Feixe Cônico (TCFC), como o próprio nome sugere, utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam), associado a um receptor de imagens bidimensional. Nesta técnica, o conjunto, fonte de raios X e receptor de imagens, gira 360º uma única vez em torno da região de interesse (Figura 9). Durante este giro, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes são obtidas e enviadas para o computador. Essas projeções contêm toda a informação necessária para compor a matriz da imagem em 3D, e toda a informação necessária para gerar as imagens de interesse está contida na imagem matriz. Cortes nos três planos do espaço podem ser obtidos a partir desta imagem tridimensional. É possível também obter reconstruções

panorâmicas e cefalométricas a partir da imagem tridimensional inicial (SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006). Figura 9- Princípio de formação de imagem na TCFC. Ao contrário da TC tradicional, que necessita de tantas voltas quanto forem as espessuras de corte e tamanho da estrutura, resultando em maior exposição do paciente à radiação, devido ao seu feixe de raios X (RITTER, 2007), a TCFC necessita de apenas um giro ao redor da área de interesse para obter as informações necessárias para a reconstrução das imagens (FARMAN; SCARFE, 2006). Ainda ao contrário da TC convencional, onde o tamanho do voxel é determinado pela colimação do feixe de raios X antes e depois do paciente e pelo avanço da mesa no gantry, resultando em voxels anisotrópicos

(altura = largura < profundidade), na TCFC o tamanho do voxel é determinado pelo tamanho de cada pixel no receptor de imagens, gerando voxels isotrópicos (altura = largura = profundidade), que resultam em imagens com nitidez superior (SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006). Nakajima et al., em 2005, enfatizaram o progresso considerável que tem sido observado no diagnóstico médico, principalmente em função da TC, porém não sendo utilizada rotineiramente na área de Odontologia por ter alto custo, exigir muito espaço e liberar altas doses de radiação. Com o advento da TCFC, estes problemas foram solucionados, permitindo realizar imagens tomográficas úteis para o planejamento ortodôntico. Neste artigo, os autores relataram três casos clínicos em que a TCFC foi de grande importância no diagnóstico e planejamento do tratamento, um por erupção tardia, um por dente impactado e o outro por distúrbio temporomandibular. Concluíram que as imagens tomográficas melhoraram muito o diagnóstico e planejamento de tratamentos com dentes impactados, pois permitem sua localização nos três planos. Em estudo publicado no ano de 2005, Holberg et al. avaliaram a qualidade e a exatidão das imagens das estruturas dentárias adquiridas com a TCFC e compararam com a qualidade da imagem obtida com a TC tradicional. Para isto foram utilizados 417 dentes e estruturas adjacentes, sendo que, 208 foram avaliados com TCFC e 209 com TC tradicional. Imagens axiais foram obtidas para a avaliação de artefatos metálicos e de movimento, além de descrever a imprecisão da interface esmalte-dentina-câmara pulpar. A qualidade de reprodução e definição de todos os dentes foi avaliada quanto ao

espaço do ligamento periodontal nos terços cervical, médio e apical. Os resultados demonstraram que partes metálicas não causaram perda de qualidade quando a TCFC é utilizada, sendo que com a TC tradicional, o exame tornou-se impossível. Duplos contornos promovidos por movimento ocorreram somente com a TCFC, enquanto que na TC tradicional, foi observada uma nitidez muito maior das interfaces esmalte-dentina e dentinacâmara pulpar. Foi impossível avaliar o ligamento periodontal com a TCFC na quase totalidade dos casos. A conclusão deste estudo foi que as TCs representaram o padrão ouro para inspecionar as raízes e tecidos ósseos adjacentes. Cevidanes, Styner e Proffit, em 2006, citaram que as técnicas de imagem 3D podem proporcionar valiosa informação para clínicos e pesquisadores, pois a TCFC fornece ferramentas de simulação que podem ajudar na aquisição de informações que antes não se obtinha. Ressaltou-se que as imagens provenientes de TCFC podem ser formuladas para simular radiografias cefalométrica, panorâmica, lateral e anteroposterior, possibilitando a comparação com o banco de dados cefalométricos (2D) pré-existente. Segundo os autores, as aplicações de imagens 3D em Ortodontia incluem diagnóstico inicial e sobreposições para avaliação de crescimento, mudanças de tratamento e estabilidade. Adicionalmente, as imagens tomográficas fornecem com precisão informações sobre: 1- tamanho, forma e posição da cabeça da mandíbula; 2- morfologia, inclinação, deslocamento ou desvio das superfícies lateral e medial do corpo e do ramo da mandíbula; 3- posição das raízes dentárias; 4- localização de dentes impactados ou supra-numerários; 5- forma do palato e 6- morfologia dos sítios

para implantes ou osteotomias. Enfatizou-se também o valor do diagnóstico das imagens tridimensionais na identificação das vias aéreas e do perfil facial tegumentar, permitindo a avaliação da relação entre os tecidos duros e moles. De acordo com Ritter (2007), com a tomografia computadorizada Cone Beam (TCCB) foi possível reduzir a dose de exposição do paciente à radiação (em até 98%, em relação à tomografia médica - helicoidal) e a presença de artefatos na imagem obtida, permitindo assim a melhora da imagem tridimensional. Segundo Soares et al. (2007), a TCFC pode ser empregada em várias especialidades odontológicas como: Implantodontia, para verificar morfologia, quantidade e qualidade óssea; Ortodontia, para traçado cefalométrico em duas e três dimensões; Periodontia, para verificar fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca; Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, para avaliar fraturas, dentes inclusos, tumores; e Endodontia, para verificar canais acessórios e fraturas radiculares. Os autores afirmaram que a TCFC é de relevante importância para o diagnóstico, localização e reconstrução de imagens tomográficas com excelente precisão, auxiliando os profissionais da área da saúde no planejamento e tratamento de pacientes. Para Ritter, (2007), esta nova tecnologia, comandada pelo Cirurgião-dentista, traz avanços para a Radiologia Odontológica, por permitir a visualização de estruturas de dimensões reduzidas com um mínimo de exposição à radiação para o paciente.

Garib et al., em 2007, reafirmaram as principais aplicações da TCFC em Ortodontia: 1) avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e estruturas vizinhas; 2) avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos; 3) visualização das tábuas ósseas, vestibular e lingual, e sua remodelação após movimentação dentária, 4) avaliação das dimensões transversais das bases apicais e das dimensões das vias aéreas superiores; 5) avaliação da movimentação dentária para a região de osso atrésico (rebordo alveolar pouco espesso na direção vestibulolingual ou com invaginação do seio maxilar); 6) avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais; 7) análise quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de miniimplantes de ancoragem ortodôntica; 8) medições do exato diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos para avaliação da discrepância dente-osso na dentadura mista e 9) avaliações cefalométricas. 2.5. Considerações sobre as estruturas periodontais Artun e Urbye (1988) propuseram determinar os efeitos do tratamento ortodôntico em pacientes portadores de perda de suporte periodontal em estágio avançado. A metodologia empregada utilizou radiografias periapicais antes, durante e após o tratamento ortodôntico, realizado em 24 pacientes com problemas periodontais. Os pacientes receberam tratamento periodontal específico e somente iniciaram o tratamento ortodôntico após o total controle do problema periodontal. A diferença média entre a perda óssea dos dentes anteriores tratados e não tratados foi de 2,24%. A maioria dos locais avaliados

mostrou uma pequena ou nenhuma perda óssea. Nenhuma associação foi encontrada entre a perda óssea inicial e a perda óssea durante o tratamento ortodôntico. Boyd et al., em 1989, em um estudo utilizando pacientes adultos com periodonto reduzido, afirmaram que o movimento dentário não promove significativa perda de inserção. Os autores sugeriram que o tratamento ortodôntico pode acelerar a perda de inserção quando há doença periodontal ativa. O movimento dentário pode ser realizado em conjunto com os procedimentos periodontais para aumentar a quantidade de nova inserção do ligamento periodontal que ocorre após o tratamento da doença ativa. A existência de um custo biológico nos tratamentos ortodônticos tem sido objeto de constantes estudos. Esta preocupação já estava presente nos relatos de Turpin, 1994, quando o autor relatou que a doença periodontal é a principal causa de perda dentária em adultos. Embora tratamentos ortodônticos em adultos possam ser benéficos, o autor sugere que devem ser incluídas radiografias periapicais no diagnóstico e planejamento do tratamento. A posição ótima dos incisivos é considerada essencial por vários autores, em razão da função e estabilidade, porém algumas vezes isto requer uma extensa movimentação dos incisivos. Wehrbein, Fuhrmann e Diedrich, em 1994, realizaram um estudo utilizando-se da maxila removida durante a autópsia de uma jovem de 19 anos que estava sendo tratada com aparelho fixo. Os dentes da porção anterior da maxila, incisivos centrais e laterais, foram avaliados

macroscópica, radiográfica e histologicamente. Os movimentos dentários executados foram divididos em dois tipos, inclinação descontrolada, com movimento vestibular de coroa e torque lingual de raízes. As alterações histológicas, induzidas pelo torque palatino das raízes foram a reabsorção radicular, com declive de apical para coronal e pronunciada aposição óssea subperiostal (palatina), com protrusão parcial da cortical, afilando para coronal. Nenhuma perfuração óssea pôde ser visualizada. A extensão e a localização de reabsorções radiculares não foram verificadas nos exames radiográficos da amostra. Djeu, Hayes, Zawaideh, em 2002, realizaram um estudo com a finalidade de determinar se a protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante a terapia com aparelho fixo, resultava em recessão gengival. Registros completos de 67 pacientes (39 do gênero feminino e 28 do gênero masculino, com média de idade de 16,4 anos / 10 aos 45 anos) foram utilizados neste estudo retrospectivo. Utilizaram-se radiografias laterais das fases pré e pós-tratamento. A alteração na protrusão do incisivo central inferior foi medida para dividir os pacientes em um grupo experimental (com protrusão) e em um grupo controle (sem protrusão). Alterações no comprimento da coroa clínica foram avaliadas nos modelos de estudo pré e pós-tratamento e alterações na recessão gengival foram determinadas nas fotos intra-orais. Oito dos 67 pacientes apresentaram um aumento mensurável na recessão gengival de pelo menos 0,5 mm, e 27 pacientes tiveram um aumento no comprimento da

coroa clínica de pelo menos 0,5 mm. As análises estatísticas não mostraram correlação entre protrusão do incisivo central inferior e recessão gengival ou comprimento da coroa clínica. O teste t não mostrou diferença estatisticamente significativa para a recessão gengival ou mudança no comprimento da coroa clínica entre pacientes cujos incisivos centrais inferiores foram protruídos e aqueles cujos incisivos não foram protruídos. A análise de regressão múltipla demonstrou que idade, gênero, raça, duração do tratamento, extração, tipo de tratamento, classificação de Angle e protrusão não estavam relacionados à recessão gengival ou à mudança no comprimento da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores. Concluiu-se que o grau de protrusão dos incisivos centrais inferiores, durante o tratamento com aparelho fixo, não foi correlacionado à recessão gengival nesta amostra. Garcia et al., em 2005, avaliaram a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e da mandíbula em pacientes portadores de discrepâncias ântero-posteriores por meio de telerradiografias laterais de 56 pacientes, com idades entre 7 e 13 anos. Todos os pacientes possuíam inclinação dos incisivos entre 20 e 30º. Os resultados demonstraram que não houve relação entre a espessura do processo alveolar da maxila e mandíbula e a idade do paciente. Porém, houve uma relação entre o tipo de má oclusão e a espessura de osso vestibular na região anterior da maxila. Os pacientes portadores de má oclusão de Classe III apresentaram maior porcentagem de redução de osso vestibular na região anterior da maxila quando comparados aos pacientes de

Classe II. Os pacientes com tendência ao crescimento vertical apresentaram uma dimensão reduzida de osso lingual na maxila e osso vestibular na mandíbula. Observaram, ainda, que não houve associação com o gênero, além da relação de independência entre a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila e mandíbula com a idade dos pacientes. Também em 2005, Melsen e Allais, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças na prevalência e gravidade da recessão gengival dos incisivos inferiores durante o tratamento ortodôntico em adultos, nos quais os incisivos foram movimentados para vestibular e identificar parâmetros que pudessem prever a recessão. A amostra consistiu de 150 pacientes adultos (idade 33,7 + 9,5anos) tratados com aparelhos fixos sem extrações dentárias. O trespasse horizontal interincisivos prétratamento, o trespasse vertical interincisivos, o apinhamento, a presença de rotação dentária, a relação de caninos, a altura vertical da face e a posição do incisivo inferior em relação à linha A-pogônio e à linha mandibular foram registrados nos modelos de estudo e em radiografias laterais. A recessão gengival na fase pré-tratamento, a espessura de gengiva ceratinizada, o biotipo gengival, a inflamação gengival e o acúmulo visível de placa foram registrados, como também a recessão gengival na fase pós-tratamento. O movimento vestibular foi determinado por medições nos modelos pré e pós-tratamento. Utilizaram-se estatísticas descritivas para descrever a recessão gengival e demais características. Os resultados mostraram que não houve aumento significativo na média