Medidas de Associação-Efeito Teste de significância 1
O método Epidemiológico estudos descritivos Epidemiologia descritiva: Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-doença Hipertensão arterial Qual a frequência de hipertensão?
O método Epidemiológico estudos analíticos Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-doença Formulação de hipóteses : Existe associação entre tabagismo e hipertensão arterial. Tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular. Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses
Tipos de estudo epidemiológico (adaptado de Almeida Fº, 2003) Investigador Temporalidade População Tipo de estudo Observacional Transversal Individual Estudo transversal Agregado Estudo ecológico Longitudinal Individual Estudo de coorte Estudo caso-controle Agregado Série temporal (ecológico) Intervenção ou Experimental Longitudinal Individual Ensaio clínico Agregado Ensaio comunitário
Introdução Para que servem medidas de associação e efeito em epidemiologia? Mensurar a magnitude da associação entre exposição (fator de risco) e desfecho (doença) Como são medidas? razões, diferenças e ajuste de modelo 5
Introdução Para se inferir causalidade uma das questões a serem levadas em conta é a magnitude da associação (além da significância estatística, validade do estudo, confundimento, etc.) Efeito vs. Associação: efeito idéia de causa associação idéia de concomitância 6
Medidas de associação são comparações matemáticas Podem ser feitas em termos relativos ou absolutos Medidas relativas: quantas vezes a ocorrência da doença é maior no grupo de expostos em relação ao grupo de não expostos Razão = 1 => não existe associação! Medidas absolutas: quanto que a ocorrência de uma doença no grupo dos expostos excede em relação ao grupo de não expostos Diferença = 0 => não existe associação 7
Medidas Relativas vs. Absolutas População A (exposta ao fator de risco): 10% de casos da doença População B (Não exposta ao fator): 5% de casos de doença Medida relativa: 10% / 5% = 2 (razão de risco) A população A tem 2 x o risco da B Medida absoluta: 10% - 5% = 5% (diferença de risco) A população A tem 5% a mais de risco que a B Duas medidas de frequência comparadas -> combinadas em um único parâmetro que estima a associação entre exposição e doença. 8
Medidas Relativas Razão: Medem a magnitude (força) da associação Valor nulo = 1 Valores > 1 -- sugerem exposição seja fator de Risco Valores < 1 -- sugerem exposição seja fator de Proteção Utilizadas na pesquisa etiológica de doenças Há 10 vezes mais CA de pulmão entre fumantes do que entre não fumantes. Taxa de mortalidade por CA gástrico em 1950 era 3 vezes maior do que a de 1980. O risco de baixo peso ao nascer foi 1,6 vezes maior em filhos de fumantes do que de não fumantes. 9
Medidas de associação A Tabela de Contingência Considerando exposição e doença eventos discretos e dicotômicos, expostos (E) e não expostos (NE), doentes (D) e não doentes (ND), podem ser apresentados em uma tabela -> Tabela de contingência Tabela de contingência 2 x 2 Doentes Não Doentes Total Expostos a b a + b Não Expostos c d c + d Total c + d b + d a + c + b + d Esta tabela será usada para auxiliar na explicação das medidas de associação 10
Medidas de Associação do tipo Razão 1. Risco Relativo ou Razão de Riscos: RR 2. Razão de Chances ou Odds Ratio: OR 3. Razão de Taxas, Razão de Densidades de Incidência: RT 4. Razão de Prevalências: RP 5. Razão de Chances de Prevalência ou OR de Prevalência 11
Risco Relativo Quanto é maior o risco de desenvolver a doença entre os expostos em relação aos não expostos Risco = incidência ou incidência acumulada Risco nos expostos: IE = a / a+b Risco nos não expostos: INE = c / c+d RR = IE / INE = (a / a+b) / (c / c+d) Doentes (D) Não Doentes (ND) Total Expostos (E) a b a + b Não Expostos (NE) c d c + d Total c + d b + d a+c+b+d 12
Risco Relativo (exemplo 1) Coorte de mulheres avaliando se o uso de anticoncepcional oral (exposição) está associado com o risco de ter IAM em um período de 10 anos. I E = 23 / 327 I NE = 133 / 2949 RR = (23/327) / (133/2949) = 1,6 Interpretação: o risco de ter IAM entre mulheres que usam anticoncepcional oral é 1,6 vezes maior do que entre as mulheres que não usam. Usar anticoncepcional está associado a um risco 60% maior de ter IAM 13
Risco Relativo (exemplo 2) Amamentar está associado a diarréia em bebês que se alimentam exclusivamente do leite materno? RR = 0,2 O risco nos expostos é menor do que entre os não expostos, logo esta exposição é um fator de proteção. Aleitar exclusivamente no peito diminui o risco de desenvolver diarréia em 5x (1/RR), quando comparado aos que não o fazem. 14
Razão de Chances (Odds Ratio) Se o objetivo é responder se a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não expostos, a medida de associação a ser estimada é a razão de chances (razão de produtos cruzados). Risco e Chance são conceitos diferentes Ainda que a ideia de chance não seja tão intuitiva quanto a ideia de risco ou taxa, o OR é uma medida de associação legítima que expressa a força da associação entre exposição e desfecho e pode ser utilizada como subsídio para a inferência causal Chance é uma medida do tipo razão, onde o numerador não está contido no denominador. Risco é uma medida de frequência tipo proporção, onde o numerador está contido no denominador (probabilidade). 15
Razão de Chances (Odds Ratio) Chance de doença no grupo de expostos: Chance de doença no grupo de não expostos: Razão de Chances (OR): 16
Razão de Chances (Odds Ratio) A Razão de Chances é muito útil para estudos de Caso Controle, pois as fórmulas para o cálculo do RR não podem ser aplicadas nestes estudos. 17
Razão de Taxas (RT) Se o tempo livre de doença que cada indivíduo contribuiu é conhecido (pessoa-tempo), então pode-se estimar a taxa de incidência da doença (densidade de incidência). Quantas vezes a taxa de incidência foi maior no grupo de expostos em relação ao grupo de não expostos? RT = (26/6848) / (6/8384) = 3,8/0,7 = 5,43 18
Razão de Taxas (RT) Considerando-se que a coorte é uma população fechada e a doença de interesse é de baixa frequência -> estimativas da RT, RR e OR serão bem próximas Uma vez que o numerador das três medidas de frequência é o mesmo (casos novos) E o denominador é: Pessoas sob risco no início Pessoa-tempo sob risco ao longo do período estudado Pessoas ainda sob risco no final do período de observação Sendo a incidência muito pequena em ambos os grupos de exposição (ex. risco menor que 0,05), os denominadores destas medidas também serão aproximadamente iguais. 19
Razão de Prevalências (RP) Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes podemos apenas estimar a proporção de doentes entre os expostos (P E ) e entre os não expostos (P NE ), e a razão de prevalências. A prevalência estimada nos estudos transversais é a prevalência pontual. 20
Razão de Chances de Prevalência (OR) A interpretação do OR de prevalência, ou razão de chances de prevalência é a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto é, quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos 21
Medidas de Associação Medidas Absolutas Diferença: mede o excesso de risco do grupo de E em relação ao NE valor nulo= 0 negativo -> expostos adoecem menos positivo -> expostos adoecem mais Saúde Pública - redução do risco 22
Medidas de Associação Diferenças: 10% do risco de uma criança filha de mãe soropositiva se infectar pelo HIV deve-se à amamentação. (R E = 30% - R NE = 20%) A incidência de IAM em hipertensos é 0,018 (1,8%) e a de normotensos é 0,003 (0,3%), portanto o excesso de risco associado à exposição hipertensão é: 0,018-0,003 = 0,015 (1,5%) 23
Diferenças: Medidas de Associação Risco Atribuível ou Diferença de Riscos: RA Risco Atribuível Proporcional ou Fração Etiológica nos expostos: RAP Redução Relativa do Risco ou Fração de prevenção nos expostos: RRR Número Necessário a Tratar: NNT Diferença entre Prevalências: DP 24
Risco Atribuível ou Diferença de Riscos (RA) O risco atribuível estima o excesso absoluto de risco associado a uma dada exposição. O RA é a diferença entre a incidência (proporção ou taxa) do grupo de expostos em relação ao grupo não exposto. A incidência no grupo de não expostos estaria representando o risco de adoecer por outras causas que não a exposição em questão. RA = IE INE O nome ATRIBUÍVEL expressa a ideia de que, se a exposição fosse eliminada, o risco observado nesta população seria aquele que observamos nos não expostos. Portanto, este excesso de risco é dito atribuível à exposição. 25
Risco Atribuível ou Diferença de Riscos (RA) Exemplo: se o risco de adoecer nos expostos é 0,25 e nos não expostos é 0,05, o RA=0,25-0,05 = 0,20 Para cada 100 expostos, em média 25 adoecem e em 20 o adoecimento é atribuível à exposição. O RA só pode ser estimado quando o cálculo de incidência é possível. 26
Risco Atribuível Proporcional (RAP) ou Fração Etiológica de Expostos É o RA expresso em percentual em relação à incidência no grupo de expostos, é o percentual de doença entre os expostos que é atribuível à exposição. Para o exemplo anterior, onde o risco de adoecer nos expostos é 0,25 e nos não expostos é 0,05, o RA=0,25-0,05 = 0,20 - tem-se que: RAP=(0,25-0,05) / 0,25 = 0,80 (80%) Isto é, 80% do risco entre os expostos são atribuíveis à exposição 27
Redução Relativa do Risco O RRR determina, em termos percentuais, que redução o tratamento provoca na ocorrência do desfecho no grupo tratado quando comparado com o grupo controle. Quando o RR é < 1, a exposição (ex. tratamento) é um fator de proteção. RRR = (INE IE) / (INE) RRR = Eficácia 28
Número Necessário a Tratar O NNT informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento Assim, quanto melhor o tratamento, menor o NNT. NNT = 1 / (ICONTROLES ITRATADOS) NNT = 1 / (INE IE) NNT é um número entre 1 e Tanto a redução do risco relativo (RRR) quanto o número necessário a tratar (NNT) são medidas muito utilizadas em estudos terapêuticos. 29
Medidas de Associação Segundo os Desenhos de Estudo A razão de chances (OR) pode ser calculada em qualquer desenho de estudo Nos desenhos de estudo que permitem estimar a incidência da doença, como nos estudos de coorte, experimentais, podem ser estimados o risco relativo (razão de incidências acumuladas), a razão de taxas, o risco atribuível e o risco atribuível proporcional. Nos estudos seccionais, onde estima-se a prevalência. pode-se estimar a razão de prevalências e a diferença entre as prevalências 30
As medidas de associação baseadas em razões (RR e OR) fornecem dados sobre a força da associação entre o fator em estudo e o desfecho, permitindo que se faça um julgamento sobre uma relação de causalidade. Assim, RR e OR são as medidas de escolha para estudarmos os possíveis determinates das doenças, sendo frequentemente utilizados em estudos de coorte e de caso-controle, respectivamente. Medidas como a RRR e o NNT auxiliam na avaliação de estudos de intervenção. Por outro lado, medidas como o risco atribuível e suas frações populacionais possuem uma perspectiva de saúde pública e planejamento de ações de saúde, uma vez que são fundamentais para que se possa avaliar qual o impacto de um fator de risco sobre uma população e quais as possíveis repercussões de sua remoção. Enfim, estas medidas de associação com suas características específicas são instrumentos essenciais para a realização de estudos epidemiológicos analíticos. 31
Teste de Hipóteses: significância estatística Objetivo: Feita uma afirmação sobre determinada população, usualmente sobre o parâmetro desta, desejamos saber se os resultados provenientes de uma amostra contrariam ou não tal afirmação. O teste de hipóteses sobre um parâmetro de uma população é um método que permite verificar se os dados amostrais trazem evidências que apoiam ou não essa hipótese (estatística) formulada. 32
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