Araki AT. Tratamento da má oclusão de Classe II, subdivisão direita, segundo a terapia bioprogressiva.

caso clínico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Tratamento da má oclusão de Classe II, subdivisão direita, segundo a terapia bioprogressiva Treatment of Class II subdivision right malocclusion according to the bioprogressive therapy Resumo mentos dentários no mesmo lado da Classe II (subdivisão). O presente artigo ilustra o tratamento de uma má oclusão de Classe II, subdivisão direita, com o emprego do quadri-hélice, arcos seccionados e arco utilidade, segundo a terapia bioprogressiva de Ricketts. Palavras-chave: Má oclusão. Classe II de Angle. Ortodontia corretiva. Ortopedia. Como citar este artigo: Sahad MG, Grieco FAD, Cartaxo ZBP, Pinto EG, Prokopowitsch I, Araki AT. Tratamento da má oclusão de Classe II, subdivisão direita, segundo a terapia bioprogressiva. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Marcelo de Gouveia Sahad* Francisco Antônio Delgado Grieco** Zayonara Braga Pereira Cartaxo*** Eduardo Guedes Pinto**** Igor Prokopowitsch***** Ângela Toshie Araki****** Abstract The Class II, division 1 or 2, subdivision right is a malocclusion characterized by the Angle Class II occurring only in the right molars. In this type of malocclusion it is common to occur the presence of dental malpositioning in the alveolar arches such as dental crowding A má oclusão de Classe II divisão 1 ou 2, subdivisão direita, é caracterizada pela relação de Classe II somente nos molares do lado direito. Nesse tipo de má oclusão, normalmente, ocorre mal posicionamento dos dentes no arco alveolar, como por exemplo apinhain the same side of the Class II, subdivision. The present case report illustrates that the treatment of this type of malocclusion can be done using quad-helix, segmented arches and utility arch according to Ricketts bioprogressive therapy. Keywords: Malocclusion. Angle Class II. Corrective orthodontics. Orthopedics. * Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICID. Professor do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UNICSUL. Doutorando em Odontologia, área de concentração em Laser, na UNICSUL. ** Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICID. Professor do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UNICSUL, ABO-Araçatuba e Uni Teno Instituto Educacional (Araçatuba/SP). Doutorando em Odontologia, área de concentração em Laser, na UNICSUL. *** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICSUL. **** Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICAMP-Piracicaba. Doutor em Odontopediatria pela FOUSP-SP. Professor titular de Ortodontia no curso de graduação em Odontologia da UNICSUL. Coordenador e professor do curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UNICSUL, ABO-Araçatuba e Uni Teno. ***** Professor Titular e Coordenador da Odontologia na UNICSUL. Mestre e Doutor em Endodontia pela FOUSP-SP. ****** Professora Adjunta, Responsável pela Disciplina de Endodontia na UNICSUL. Mestre e Doutora em Endodontia pela FOUSP-SP. 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 92 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7

Sahad MG, Grieco FAD, Cartaxo ZBP, Pinto EG, Prokopowitsch I, Araki AT 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 Introdução A má oclusão de Classe II, subdivisão direita, caracteriza- -se pelo sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior do lado direito ocluindo posteriormente à vertente mediana da cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior direito, ocorrendo a Classe II de Angle apenas do lado direito da arcada dentária, sendo que do lado esquerdo os primeiros molares se apresentam em Classe I de Angle. O termo subdivisão é utilizado para indicar o lado da presença da Classe II, pois, nesse caso, a distoclusão (Classe II) ocorre apenas de um dos lados da arcada dentária. A unilateralidade é expressa como uma subdivisão de sua divisão, que pode ser 1 ou 2 1,3. Também podemos observar que, associada à má oclusão de Classe II, temos a presença de problemas de espaço e de mal posicionamentos dentários individuais. Para classificação dos posicionamentos dentários de forma individualizada, Lischer 17 criou uma nomenclatura para designá-los, assim facilitando o relato, a interpretação e comunicação sobre essas más posições dentárias. Se o dente apresenta a sua face oclusal ou incisal aquém do plano oclusal, o autor classificou-o como infraversão; e se o dente se apresenta por vestibular do arco alveolar, a classificação para o seu posicionamento é de vestibuloversão. Assim sendo, podemos classificar as más oclusões em relação à posição dos primeiros molares, como sugeriu Angle, e em relação ao mal posicionamento dentário, como sugeriu Lischer, por exemplo: má oclusão de Classe II, subdivisão direita, com o canino superior direito em infravestibuloversão 1,2,3,5. Existe uma grande variedade de métodos e aparelhos para o tratamento da Classe II e cabe ao ortodontista avaliar qual terapia terá um melhor resultado para a correção da má oclusão. O método mais tradicional e difundido é o uso do aparelho extrabucal (AEB) de tração cervical (Kloen), conhecido como AEB Kloehn. Devido à Classe II ser unilateral e possuir desvio da linha média dentária superior com o plano sagital mediano, são descartados alguns dos métodos mais tradicionais, por não permitirem realizar a distalização unilateral dos molares 2,10,14,16. A terapia bioprogressiva preconiza o uso dos arcos utilidade de Ricketts para a correção do trespasse vertical interincisivos aumentado (overbite) previamente à distalização dos dentes superiores, obtida com o uso de elásticos intermaxilares 2,3,13. O objetivo do presente trabalho é apresentar o tratamento de uma má oclusão de Classe II, subdivisão direita, com canino superior direito em infravestibuloversão e com desvio de linha média dentária superior, segundo a terapia bioprogressiva. Essa terapia utiliza arcos seccionados, pois é muito comum existir uma maior dificuldade para corrigir as más oclusões assimétricas com outras técnicas ortodônticas que fazem uso de arco contínuo. Descrição do caso clínico Paciente com 15 anos e 8 meses de idade, do sexo masculino, ao exame facial frontal mostrou o terço inferior da face curto, ligeiramente discrepante em relação aos terços superior e médio. O perfil apresentava-se convexo, que, normalmente, é uma característica da Classe II (Fig. 1). Na análise da oclusão, foi diagnosticada uma má oclusão de Classe II divisão 1, subdivisão direita, com o canino superior direito em infravestibuloversão e a linha média dentária superior desviada para o lado direito (Fig. 2). A análise cefalométrica de Ricketts mostrou que o ângulo interincisivos estava acima da norma clínica, com 140,3, indicando uma possível verticalização dos dentes anteriores, podendo essa ser uma das causas do bloqueio da erupção do canino (Fig. 3). Essa Classe II, talvez, fosse resultado da mesialização do primeiro molar superior direito que pode ter sido causada, entre outros motivos, pela perda precoce do segundo molar superior direito decíduo (Fig. 4). Procedimento clínico No presente caso, foi utilizado na arcada superior um expansor quadri-hélice, anteriormente ao uso do elástico intermaxilar, para se corrigir a giroversão do molar superior. Dando sequência a essa mecânica, instalou-se o arco utilidade superior, também conhecido como arco base, com ativações de intrusão, para corrigir-se a extrusão dos incisivos superiores. Na arcada dentária inferior, o arco utilidade corrigiu a curva de Spee acentuada com a intrusão dos incisivos inferiores, atuando, também, como um sistema de ancoragem dos primeiros molares mandibulares que, para serem ancorados, necessitam da incorporação de um torque vestibular radicular, levando suas raízes no sentido do osso cortical vestibular que, por ser mais denso e menos vascularizado, limita a sua movimentação. Em conjunto com o torque vestibular das raízes dos molares inferiores, realizou-se uma ativação de expansão vestibular do arco utilidade, ajudando a manter o posicionamento radicular desses dentes contra o osso cortical, para que os molares resistissem à tração do elástico intermaxilar que seria incorporado ao arco utilidade inferior. Outras ativações, como 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7 93

Caso Clínico Tratamento da má oclusão de Classe II, subdivisão direita, segundo a terapia bioprogressiva 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 A B Figura 1 Fotografias extrabucais iniciais: aparência de uma possível deficiência mandibular. A B C Figura 2 Fotografias intrabucais iniciais: Classe II, subdivisão direita. Figura 3 Análise cefalométrica de Ricketts. Figura 4 Telerradiografia inicial. 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 94 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7

Sahad MG, Grieco FAD, Cartaxo ZBP, Pinto EG, Prokopowitsch I, Araki AT 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 o ângulo caudal e o desvio caudal, foram incorporadas ao arco utilidade para conservar as posições dentárias ideais, eliminando os movimentos indesejáveis e/ou colaterais dentro desse sistema de ancoragem 7,10,13,14,16. Sendo assim, iniciamos o tratamento com a instalação do arco utilidade inferior, confeccionado com fio Elgiloy azul 0,016 x 0,016 para ancoragem dos molares inferiores e, posteriormente, para intrusão dos incisivos inferiores (Fig. 5). Em seguida, instalamos o quadri-hélice, confeccionado com fio de aço 0,8mm, para reposicionar os molares superiores em relação à giroversão e expansão (Fig. 6A). Após 4 meses de uso do quadri-hélice, houve correção da giroversão, com uma distalização e ganho de espaço mesialmente ao molar superior direito (Fig. 6B). Posteriormente, foram colados os braquetes dos pré- -molares superiores do lado direito, os quais foram nivelados A B C Figura 5 Arco utilidade inferior ativado, para intrusão dos incisivos e preparo de ancoragem dos primeiros molares. A Figura 6 A) Quadri-hélice. B) Resultado após 4 meses de uso, mostrando a correção do giro molar e consequente distalização, notando-se que houve a sobrecorreção preconizada por Ricketts. Figura 7 Após a distalização do molar, foi realizada a distalização dos pré-molares superiores, para recuperação do espaço para o canino. B Figura 8 Arco utilidade superior e elástico intermaxilar. para ser distalizados por meio de deslize, com o uso de fio elástico de seda amarrado do primeiro molar superior direito ao segundo pré-molar superior direito e, sequencialmente, ao primeiro pré-molar superior direito (Fig. 7). Passados 3 meses de ativações, com os pré-molares já distalizados, os molares não se apresentavam em oclusão de Classe l de Angle. Dessa maneira, indicamos o uso de elástico (¼ médio) intermaxilar de Classe II do primeiro pré-molar superior direito ao primeiro molar inferior direito para a completa correção do posicionamento dos molares, além da utilização do arco utilidade superior, para corrigir-se o ângulo dos incisivos superiores (que, segundo a terapia bioprogressiva, deve ficar paralelo ao eixo facial). Colocamos na arcada inferior um fio 0,14 de níquel-titânio, instalado como overlay (arco sobreposto ao arco utilidade), para nivelar e alinhar os segmentos anterior e posterior (Fig. 8). 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7 95

Caso Clínico Tratamento da má oclusão de Classe II, subdivisão direita, segundo a terapia bioprogressiva 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 Com a obtenção do espaço para o canino em infravestibuloversão por meio da distalização dos dentes superiores do lado direito com o uso do elástico de Classe II e o arco utilidade superior avançando os incisivos superiores, tivemos como reação calculada uma distalização do molar superior direito. Também houve um reposicionamento do canino superior direito no arco dentário alveolar, com o toque do apoio da ponte lateral do arco utilidade (Fig. 9). Em seguida, instalamos um arco seccionado de extrusão (step down) no canino superior direito, confeccionado com fio TMA 0,016 x 0,016 para aumentar a flexibilidade e reduzir a força (Fig. 10). Assim que realizamos a extrusão desejada do canino, instalamos um arco seccionado de Figura 9 Reposicionamento do canino superior direito, somente pelo toque do arco superior. Figura 14 Fotografias intrabucais finais. Figura 10 Extrusão do canino superior direito. Figura 12 Arcos ideais e dentes conjugados. verticalização e um elástico 5/16 médio, do canino superior direito ao molar inferior direito, para melhorar o engrenamento e intercuspidação entre os dentes (Fig. 11). Logo que o canino superior direito foi posicionado, colocamos o arco ideal de fio Elgiloy azul 0,016 x 0,016 nas arcadas superior e inferior, e todos os dentes foram conjugados com fio de amarrilho de aço de 0,25mm (Fig. 12). Depois da remoção do aparelho fixo, foram instaladas as placas planas de contenção (Fig. 13), devidamente ajustadas, sendo possível observar uma boa oclusão (Fig. 14) e estética facial equilibrada (Fig. 15). Assim, com certeza, teremos uma melhora importante da função, conseguida por meio da mecânica ortodôntica apresentada nesse artigo. Figura 11 Elástico 5/16 de Classe II. Figura 13 Placas planas de contenção. 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 96 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7

Sahad MG, Grieco FAD, Cartaxo ZBP, Pinto EG, Prokopowitsch I, Araki AT 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 Figura 15 Fotografias extrabucais finais. Conclusão Foi demonstrada a recuperação de 9mm do espaço necessário para se reposicionar o canino superior direito, que se encontrava em infravestibuloversão, corrigindo a linha média dentária superior, por meio da utilização do quadri-hélice, do arco utilidade preconizado por Ricketts e, posteriormente, com a utilização dos arcos segmentados para nivelamento e elástico intermaxilares de Classe II apenas do lado direito. Referências 1. Angle EH. Classification of Malocclusion. Dental Cosmos. 1899;41(3): 248-64. 2. Benvenga MN. Ortodontia clínica biointegrada. Ribeirão Preto: Tota; 2008. 3. Garbin AJI, Grieco FAD, Guedes-Pinto E. Bioprogressiva e reabilitação neurooclusal: a evolução da Ortodontia. 1a ed. Araçatuba: Somos; 2009. 4. JonesG, Buschang PH, Kim KB, Oliver DR. Class II non-extration patients treated with the forsus fatigue resistant device versus intermaxilary elastics. Angle Orthod. 2008;78, no. 2, p. 332-338, 2008. 5. Langlade M. Diagnóstico e tipologia facial. In: Langlade M. Diagnóstico ortodôntico. São Paulo: Ed. Santos, 2002. p. 35-46. 6. Lapatik BG, Mager AS, Schulte-Moenting J, Jonas IE. The importance of the level of the lip line and resting lip pressure in Class II, division 2 malocclusions. J Dent Res. 2002;81(5):323-8. 7. Lemos RT, Mahmound RH, Grieco FAD, Garbin AJI, Guedes-Pinto E. Tratamento da má oclusão de Classe II segundo a terapia bioprogressiva:relato de caso clínico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2009;8(3):82-9. 8. McIntyre GT, Millett DT. Lip shape and position in Class II, division 2 malocclusion. Angle Orthod. 2006;76(5):739-44. 9. Pancherz H, Zieber K, Hoyer B. Cephalometric characteristics of Class II division 1 and Class II division 2 malocclusions: a comparative study in children. Angle Orthod. 1997;67(2):111-20. 10. Panhóca VH. Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto. Rev Clín Ortod Dental Press. 2008;6(6):46-54. Demonstrou-se, dessa maneira, a eficiência dos arcos seccionados como uma excelente alternativa para tratamento das más oclusões assimétricas. AGRADECIMENTOS In memoriam do nosso querido amigo e colega professor doutor Eduardo Guedes Pinto: que continue nos inspirando em nossa busca incansável pelo aprimoramento como profissionais e seres humanos. 11. Peck S, Peck L, Kataja M. Class II division 2 malocclusion: a heritable pattern of small teeth in well-developed jaws. Angle Orthod. 1998;68(1):9-20. 12. Proffitt WR, Fields HW. A má oclusão e a deformação dentofacial na sociedade contemporânea. In: Proffitt WR, Fields HW. Ortodontia contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 2-20. 13. Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ. Mandibular utility arch. The basic arch in the light progressive technique. Proc Found Orthod Res. 1972;120-5. 14. Rossi LB, Guedes-Pinto E, Garbin AJI, Grieco FAD. Prática em mecânica bioprogressiva. 2ª ed. [s. l.]: [s.n.]; 2009. 15. Ruf S, Pancherz H. Class II division 2 malocclusion: genetics or environment? A case report of monozygotic twins. Angle Orthod. 1999;69(4):321-4. 16. Silva E, Gasque CA, Barros AMM. Ertty System: Um novo conceito na distalização de molares. Rev Clín Ortod Dental Press. 2003;2(3):45-60. 17. Lischer BE. The diagnosis of malocclusion. Dent Cosmos. 1911;53(1-6):412-22. Endereço para correspondência Marcelo de Gouveia Sahad Rua Min. Gabriel de Resende Passos, 92 - Apto. 71 04.521-020 São Paulo/SP E-mail: marcelosahad@terra.com.br 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):92-7 97