A Inter-relação Ortodontia e Prótese: apresentação de um. Caso Clínico. Caso Clínico

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1 Caso Clínico Apresentação ilustrada de casos tratados em Ortopedia, Ortodontia e/ou Cirurgia Ortognática A Inter-relação Ortodontia e Prótese: apresentação de um Caso Clínico Os autores apresentam o relato de um caso em que o paciente recebeu tratamento ortodôntico e subseqüente reabilitação protética, depois de ter sofrido um acidente que provocou a perda de vários dentes nas regiões ântero-superior e ântero-inferior. UNITERMOS: ortodontia; prótese; trauma The relationship between Orthodontics and Prosthodontics: a case report. The authors present a case in which the patient received orthodontic and prosthodontic treatment after she has been victim of a car accident and have lost a great number of teeth in upper and lower anterior regions. UNITERMS: orthodontics; prosthodontics; trauma. Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida b Prof. Dr. Gérson Bonfante c Galdino Iague Neto, C.D. a Márcio Rodrigues de Almeida, C.D. d A ALUNO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Renato R. de Almeida B PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA, DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-UNIMEP. C PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE PRÓTESE DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP E PROFESSOR TITULAR DA DISCIPLINA DE PRÓTESE DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA USC-BAURU. D ALUNO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO, AO NÍVEL DE MESTRADO, EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO E PROFESSOR ASSISTENTE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS-UNIMEP. 13

2 1-Introdução A Ortodontia como especialidade da Odontologia, tem grande importância na correção de problemas funcionais e estéticos. Existem casos, no entanto, que necessitam da integração de outras especialidades para que o tratamento alcance os melhores resultados5. A Periodontia, a Dentística restauradora, a Prótese e a Cirurgia - menor e ortognática são as áreas que mais comumente interagem com a Ortodontia. O trauma é um dos fatores etiológicos das más oclusões quando ocorre na região anterior, seja na dentadura decídua, mista ou permanente. Na dentadura decídua ocorre geralmente, a intrusão do dente decíduo, causando manchas hipoplásicas na coroa e/ou alteração da via de irrupção do dente perma- Figura 1C. Aspecto intrabucal lateral Figura 1A. Vista frontal da paciente ao Figura 1B. Paciente em norma lateral. procurar o tratamento ortodôntico. Figura 1D. Aspecto intrabucal frontal. direito. Figura 1E. Aspecto intrabucal lateral esquerdo. Figura 2A. Aspecto radiográfico panorâmico. Figura 2B. Telerradiografia cefalométrica. 14

3 Figura 3A. Aparelhos ortodônticos instalados. Figura 3B. Modif8icação da alça da Hawley. Figura 3C. Paciente logo após a instalação dos aparelhos. nente. No caso de traumatismo dentário, pode-se ter problemas de perda de espaço quando a fratura ocorre abaixo do ponto de contato e, em casos extremos a perda de um ou mais elementos dentários e estrutura óssea alveolar, podendo acarretar uma deformidade facial. Todos os casos que carecem de tratamento multidisciplinar devem ser, quando possível, planejados por todos os cirurgiões-dentistas envolvidos e o tratamento deve seguir um protocolo 7. Dentre os objetivos do tratamento ortodôntico prévio à reabilitação protética citamse o reposicionamento dos dentes pilares, a abertura ou fechamento de espaços e a verticalização de dentes inclinados 6, 7. Como vantagens temos o menor desgaste de dentes hígidos e, conseqüentemente menor risco de envolvimento endodôntico, evitando cirurgias periodontais restauradoras e tornando o tratamento mais conservativo 6, objetivo e eficiente. Descrição de caso clínico A paciente S.P.C. de 18 anos e 8 meses, sofreu um acidente automobilístico, seu corpo foi projetado para a frente e sua face foi de encontro ao volante. A batida resultou na fratura da maxila, avulsão e perda dos incisivos centrais e laterais superiores e do canino superior direito, perda da cortical óssea vestibular da região anterior da maxila; além da perda dos incisivos central e lateral do hemiarco inferior esquerdo. O tratamento cirúrgico do trauma constou de redução da fratura maxilar por tração extrabucal dos ossos maxilares e osteossíntese. Foi realizado o bloqueio intermaxilar de emergência. 2-Tratamento ortodôntico A paciente se apresentou para o tratamento após consultar vários especialistas, entre eles cirurgiões-plásticos que a indicaram para a reconstituição dos dentes antes de corrigir a estética facial. A oclusão se apresentava prejudicada, sem contatos bilaterais ou guias para a desoclusão. Desta forma, a paciente procurou o tratamento três meses após o trauma, ocasião em que ainda apresentava a face bastante edemaciada e um seqüestro ósseo na região do incisivo lateral superior direito (Fig.1 A-E). Por não dispor de documentação antes do traumatismo, recorreu-se à mãe, que trou- 15

4 Figura 4A Figura 4B Figura 4C Figura 4D Figura 4. A - vista oclusal da prótese parcial fixa provisória, com reforço de fio de aço de 0,7 mm.; B e D - prótese parcial fixa provisória e gengiva artificial removível; C - vista oclusal do arco inferior finalizado com os preparos para prótese adesiva. xe fotos da paciente e relatou que a mesma apresentava seus dentes corretos antes do acidente. Esta afirmativa levou à conclusão que o dispositivo utilizado no bloqueio intermaxilar, provavelmente uma barra de Erich, teria provocado a assimetria do plano oclusal inferior e o mau posicionamento do canino superior esquerdo apresentados pela paciente no exame inicial. 2.1-Planejamento: Apesar de a paciente ter sofrido fratura da maxila (Le Fort I) e perda da cortical óssea alveolar vestibular na região ântero-superior, dificultando a interpretação cefalométrica dos dados, a relação entre as bases apicais era satisfatória, tomando-se como referência a análise da face da paciente. A abordagem planejada foi puramente dentária, realizando a verticalização do canino superior esquerdo e seu alinhamento no arco e o nivelamento e alinhamento do arco inferior com discreto fechamento do espaço edêntulo inferior. A análise da radiografia panorâmica indicou a presença do segundo pré-molar superior direito incluso, que foi encaminhado para exodontia, já que sua utilização estava inviabilizada.(fig.2 A) Por se tratar de uma paciente do sexo feminino, muito jovem, para quem a estética é extremamente importante, optou-se pelo tratamento ortodôntico com uma placa removível superior e aparelho fixo no arco inferior.(fig. 3 A) 2.2- Tratamento: A placa removível apresentava dentes de estoque na região anterior com finalidade estética e preservação do espaço edêntulo. O arco de Hawley sofreu uma modificação na alça do lado esquerdo (Fig. 3 B) cujo objetivo era reposicionar o canino que sofreu vestibularização durante a fase de fixação rígida. Após o alinhamento inicial foram colados braquetes nos dentes remanescentes superiores para efetuar a intercuspidação e melhorar a relação oclusal entre os arcos superior e inferior, restabelecendo as guias de lateralidade. No arco inferior procedeu-se a montagem do aparelho fixo com a bandagem dos molares, pré-molares e caninos e a colagem direta dos incisivos remanescentes. A seqüência de fios foi obedecida, de maneira que os mesmos foram utilizados em ordem crescente de diâmetro, conforme as normas de um tratamento ortodôntico convencional. O objetivo do tratamento no arco inferior foi nivelar o plano oclusal e reduzir o espaço resultante da perda dos dois dentes ântero-inferiores, para a reposição de um único incisivo. Com a finalização da fase ortodôntica, a paciente foi encaminhada imediatamente para o protesista para que a contenção 16

5 Figura 5A Figura 5B Figura 5C Figura 5D Figura 5. B, D e E - próteses parciais fixas definitivas instaladas; A - vista oclusal da prótese parcial fixa definitiva superior; C - vista oclusal da prótese parcial adesiva inferior Figura 5E 17

6 fosse preparada e os resultados obtidos fossem mantidos. 3-Tratamento protético Ainda na fase de contenção ortodôntica, a paciente foi encaminhada para planejamento e execução do tratamento protético definitivo. 3.1-Planejamento: a perda consecutiva de 5 elementos dentários, aliada à perda da tábua óssea alveolar e à necessidade de suporte para o lábio indicavam uma prótese parcial removível, com ou sem encaixe para o arco superior. A altura e a espessura do tecido ósseo remanescente não possibilitava a reabilitação por meio de implantes osseointegrados. A primeira decisão conjunta entre paciente e profissional 1 foi para a solução com próteses removíveis com encaixe de precisão. No arco inferior tinha-se espaço insuficiente para os dois dentes ausentes e excessivo para um dente apenas - decidiu-se pelo aumento do contorno distal do incisivo central inferior direito e mesial do canino inferior esquerdo com resina composta, objetivando a colocação de um dente artificial por meio de prótese adesiva indireta de tamanho compatível com o dos dentes similares Coroas provisórias e gengiva artificial removível: Como as próteses removíveis, para receberem encaixes de precisão exigem preparo de dentes, optou-se pelo envolvimento dos dois dentes vizinhos ao espaço protético (primeiro molar e primeiro pré-molar do hemiarco superior direito e canino e primeiro pré-molar do hemiarco superior esquerdo). Objetivando maior conforto e melhor estética nessa etapa, o espaço edêntulo foi preenchido por pônticos correspondentes aos cinco elementos ausentes, tendo assim uma prótese parcial fixa com nove elementos, reforçada com fio de aço de 0,7 mm no seu interior. (Fig. 4-A) O reposicionamento do lábio superior foi realizado por meio da confecção de gengiva artificial removível, estabilizada nas porções cervicais dos pônticos e nas ameias (Fig. 4-B e D) Os dentes inferiores vizinhos ao espaço protético foram preparados para receber prótese adesiva indireta, obtida com liga de níquel-cromo e pôntico metalocerâmico. (Fig.4 C) O tipo de lábio superior (baixo) e a quantidade de dentes visíveis durante o sorriso (2/3 médio e incisal) eram extremamente propícios para o uso de gengiva artificial removível, pois esta proporcionava suporte adequado ao lábio, não provocava prejuízo estético e apresentava excelente retenção e estabilidade, sem deslocamentos durante as atividades funcionais. 3.3-Prótese definitiva À medida que ocorria uma adaptação progressiva à prótese parcial fixa provisória e à gengiva artificial removível (cerca de três meses), durante os quais não ocorreram quaisquer limitações funcionais ou estéticas, criou-se um dilema que foi resolvido pelo consenso entre paciente e profissional. Entusiasmada com o sucesso da prótese parcial fixa provisória, que não sofria deslocamentos constantes ou outros tipos de incômodos, a paciente solicitou que fosse este o tipo de prótese a ser utilizado para a resolução do seu caso, em detrimento da prótese parcial removível com encaixe anteriormente planejada. Embora contra-indicada se analisada pelos aspectos mecânicos, aspectos biológicos como sexo, tipo físico, idade, cuidados durante o uso e comportamento excelente como prótese provisória, indicaram a mesma resolução, utilizando coroas metalocerâmicas. Assim procedeu-se à moldagem, montagem em articulador e todos os demais passos empregados rotineiramente na confecção deste tipo de trabalho, até a instalação da prótese parcial fixa metalocerâmica e de outra gengiva artificial removível (Fig. 5 B, D e E). Numa vista oclusal observa-se a extensão da prótese de nove elementos (Fig. 5 A). A prótese adesiva no hemiarco inferior esquerdo foi cimentada com cimento resinoso Panávia- EX e é visualizada por vestibular nas figuras 5 B e D e por oclusal na figura 5 C. Controles periódicos foram realizados semestralmente até o segundo ano da instalação das próteses, a partir daí passaram a ser realizados anualmente e o mesmo sucesso inicial manteve-se até o sétimo ano, quando a paciente interrompeu seus retornos. Numa vista frontal e lateral antes (Fig. 6 A e C) e após o tratamento conjunto ortodôntico-protético (Fig.6 B e D) observase o restabelecimento estético e funcional da paciente. Após esta etapa cirurgias plásticas corretivas foram realizadas objetivando a redução de fibroses e outros problemas decorrentes do trauma, complementando a reabilitação integral da paciente. 18

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Figura 6A Figura 6B Figura 6. A - vista frontal da paciente antes do tratamento; B - vista frontal da paciente ao final do tratamento ortodôntico-protético. 1 - CHAN, M. D. An adult malocclusion requiring a combination of orthodontic and prosthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. Dentofacial Orthop., v. 111, n. 1, p , Jan CONNOR, J. P.; KOFFORD, K. R. Cosmetic gingival stent for fonation and esthetics. Gen. Dent., p , sept./oct., GARDNER, E. M.; STANKEWITZ, C. G. Using removable gingival facades with fixed partial dentures. J. Prosth. Dent. v. 47, p , JAGGERS, J. H. Pseudogingival prosthesis following periodontal surgery. J. Prosth. Dent., v. 35, p , SHROFF, B. et al. Combined orthodontic and prosthetic therapy-special considerations. Dent. Clin. North Amer. v. 40, n. 4, p , Oct SPALDING, P.M.; COHEN, B.D. Orthodontic adjunctive treatment in fixed prosthodontics. Dent. Clin. North Amer. v. 36, n. 3, p , Jul VANARSDALL, R.L.; MUSICH, D.R. Diagnosis and treatment in orthodontics. In: GRABER, T.M.; VANARSDALL, R.L.(Ed): Orthodontics : current principles and techniques. St. Louis : Mosby, Figura 6C Figura 6D Endereço para correspondência: A/C Galdino Iague Neto Faculdade de Odontologia de Bauru Departamento de Odontopediatria e Ortodontia Alameda Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 Vila Universitária - CEP Bauru - SP Figura 6. C - vista lateral da paciente antes do tratamento; D - vista lateral da paciente ao final do tratamento ortodôntico-protético. 19