ISSN 1984-3038 ARTIGO DE IMAGEM Diagnóstico por Imagem Baseado em Evidência: Conceitos Básicos Aplicados à Prática Clínica Evidence-Based Imaging Diagnosis: Basics Concepts Applied to Clinical Practice Murilo Foppa 1, Ângela Barreto Santiago Santos 2 1. Ecocardiografista. Doutor em Cardiologia pela UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre-RS, Brasil. BR. 2. Ecocardiografista. Mestre em Cardiologia pela UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul) Porto Alegre-RS, Brasil. BR. RESUMO Os métodos de imagem têm um papel primordial em cardiologia, mas, como qualquer exame utilizado em medicina, é imprescindível conhecer e aplicar os conceitos e propriedades básicas relacionados aos testes diagnósticos, permitindo, dessa forma, sua correta aplicação como ferramenta auxiliar na prática cardiológica. A partir de exemplos práticos, revisamos conceitos relacionados ao raciocínio e propriedades diagnósticas, confiabilidade dos testes e capacidade de predição de doença. A utilização correta desses conceitos valoriza o papel do profissional na relação com os pacientes e colegas. Descritores: Diagnóstico, Ecocardiografia, Epidemiologia Clínica, Propriedades Diagnósticas. SUMMARY Ancillary imaging tests have a primordial role in cardiology, but, as all other exams used in medicine, it is indispensable to know and to apply the basic concepts and properties related to diagnostic tests, allowing its correct use as a tool in cardiology practice. Based on practical examples, we review concepts related to diagnostic reasoning and properties, reproducibility and disease prediction. The correct use of these concepts values the role of the professional in the relationship with patients and colleagues. Descriptors: Diagnosis, Echocardiography, Clinical epidemiology, Diagnostic properties. Introdução Cada vez mais os métodos de imagem são ferramentas fundamentais na avaliação e manejo dos pacientes com doença ou risco de doença cardiovascular. Um exame somente tem utilidade prática se estiver associado ao contexto clínico, permitindo o diagnóstico mais correto e a tomada de decisão da conduta adequada. Os exames de imagem permitem adicionar novas informações a esse raciocínio e, por isso, são chamados exames complementares. Muitas vezes não nos damos conta de nosso papel nesse complexo processo de elaboração diagnóstica e a importância de incorporar os conceitos correntes de boa prática da medicina. O objetivo deste artigo é revisar conceitos básicos de epidemiologia clínica aplicados ao diagnóstico cardiovascular por imagem, ilustrados por exemplos práticos. Tipos de diagnóstico Diagnóstico determinístico Este é o tipo de raciocínio que empregamos mais frequentemente na prática diária. Um exemplo é quando antecipamos o diagnóstico de estenose aórtica ao nos Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre-RS, Brasil. BR. Correspondência: Murilo Foppa - Serviço de Cardiologia - Unidade de Métodos Não Invasivos. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Ciências Cardiovasculares. Rua Ramiro Barcelos nº 2.350 Sala 2.061 90035-903 Porto Alegre-RS, Brasil. BR. Telefone: (51) 3359-8288 mufoppa@hcpa.ufrgs.br Recebido em: 14/10/2011 - Aceito em: 15/05/2012 240
Foppa M, et al. Diagnóstico por imagem baseado em evidência: conceitos básicos aplicados à prática clínica depararmos com uma válvula aórtica calcificada, com mobilidade reduzida e aumento da velocidade do fluxo transvalvar, ainda mais se o ventrículo esquerdo apresentar hipertrofia de paredes. O que estamos fazendo subjetivamente é aplicar a regra que, ao identificar simultaneamente determinados fatores, chega-se a uma conclusão (Figura 1). Figura 1: Exemplo de diagnóstico determinístico: A soma de achados ecocardiográficos determinados permite definir o diagnóstico de estenose aórtica Nesse processo, nossa preocupação principal é determinar a presença ou não de um diagnóstico. Para isso, aplicamos um processo de julgamento a partir dos achados do exame, selecionando, dentre todo o rol de doenças imagináveis, aquelas mais prováveis para incluir no diagnóstico diferencial desse paciente. Caso não existam outras doenças que preencham esses pré-requisitos (e não estamos preocupados em dar uma resposta mais detalhada sobre a gravidade desse achado), estamos autorizados a determinar o diagnóstico. Firmar um diagnóstico dessa forma, depende da padronização de quais são os critérios mais relevantes para aquele diagnóstico e da expertise de quem realiza o exame, para identificar e selecionar esses achados. Neste processo, o conhecimento e experiência de quem está fazendo o exame permite reconhecer atalhos, tanto para incluir um rol maior de diagnósticos diferenciais como para selecionar quais são os achados realmente relevantes. Usualmente, padronizamos regras para definir um diagnóstico, como os graus de disfunção diastólica. Infelizmente, em muitos casos, como na avaliação da gravidade da insuficiência mitral, vários critérios quantitativos são propostos, com resultados diferentes entre eles, dificultando a classificação. Isso ocorre porque não temos certeza quais, dentre esses fatores realmente determinam a história natural desse paciente (acurácia diagnóstica), ou pela variabilidade do método, em que não temos certeza de que outras pessoas, ou nós mesmos, repetin- do o exame, mediremos aquele padrão apresentado da mesma forma (confiabilidade do método). Diagnóstico probabilístico Dentro do paradigma da medicina baseada em evidência, partimos do pressuposto de que o conhecimento é incompleto e nossos achados podem ser incertos. Assim como o tratamento não cura todos os pacientes, mas somente uma proporção deles (não interessa aqui se muitos ou poucos), um achado do exame de imagem representa uma probabilidade (que pode ser alta ou baixa) de presença da doença. Dessa forma, um diagnóstico é definido quando nossos achados têm uma probabilidade que pré-julgamos suficiente (limiar diagnóstico) para aceitar ou excluir o diagnóstico imaginado. Para raciocinarmos dessa forma, é necessário saber qual a probabilidade que o indivíduo tem de apresentar a doença antes de fazer o teste (probabilidade pré-teste) e quanto o teste ajuda para modificar essa probabilidade (propriedades diagnósticas). De acordo com os resultados do estudo de Reynolds et al. 1, não encontrar vegetações no ecocardiograma transtorácico, em um paciente com suspeita clínica de endocardite (probabilidade pré-teste pelo menos intermediária), não nos dá o mesmo grau de segurança para excluir o diagnóstico de endocardite do exame transesofágico, já que o exame transtorácico detectou somente 55% da vegetações identificadas pelo transesofágico (valor preditivo negativo baixo, como veremos em seguida). Confiabilidade dos testes Antes de utilizarmos um exame ou medida para fazer um diagnóstico, devemos ter uma noção de como o exame se comporta em relação a ele mesmo quando repetido, o que chamamos de reprodutibilidade ou confiabilidade. O resultado do exame pode variar por diversos fatores e o impacto de cada um deve ser analisado em cada situação particular. Dentre as fontes principais de variabilidade em ecocardiografia, poderíamos citar a variação biológica (respiração, volemia, frequência cardíaca), tecnológica (equipamentos, software, presets), dos operadores e do local do exame 241
(intraleitor e interleitores) e, em ecocardiografia, entre aquisição e leitura. Outro aspecto relevante que devemos levar em conta é a incapacidade técnica de obter um resultado mensurável, geralmente por janela ecocardiográfica inadequada. Em estudos de coorte realizados nas décadas de 1.990 (Framingham Heart Study, Cardiovascular Health Study e The ARIC Study), aproximadamente, um quarto dos exames não foram incluídos nas análises por qualidade subótima das imagens 2-4. Em resumo, devemos saber distinguir se a diferença encontrada entre duas medidas é real ou representa uma variação da medida dentro do intervalo de confiabilidade do teste. Mesmo nas medidas mais corriqueiras do dia a dia, como a massa do ventrículo esquerdo, pode existir uma variação média entre duas medidas de 12 ± 9% para os exames de melhor qualidade e até 18 ± 11% nas janelas piores, o que correspondeu a uma variação de 59g 5,6. No estudo PROSPECT 7, para avaliar a utilidade do Doppler, na seleção dos pacientes para implante de ressincronizador cardíaco, a baixa confiabilidade das medidas foi uma das razões atribuídas aos resultados negativos do estudo. Propriedades diagnósticas inicial de aquele indivíduo ter uma doença, permite que calculemos a probabilidade final de o indivíduo ter a doença investigada (transformação de probabilidades). Valores preditivos Na prática clínica, pouco ajuda saber se um teste é sensível ou específico no momento da elaboração do raciocínio diagnóstico. O que realmente queremos saber é a probabilidade de o paciente ter a doença quando determinado achado está presente, o que chamamos de valor preditivo positivo. De forma complementar, quando um exame tem resultado negativo, o que queremos saber é a probabilidade residual de o paciente ter (probabilidade pós-teste negativo) ou de não ter (valor preditivo negativo) a doença. Assim sendo, ressaltamos que a probabilidade de um paciente ter a doença, após realizar o exame, é dependente não somente da acurácia do teste, mas da probabilidade que o paciente tem de ter a doença antes de realizar o exame (probabilidade pré-teste). Finalidade do exame associações ou diagnóstico Sensibilidade e especificidade Acurácia é a propriedade de o resultado do teste classificar corretamente a presença ou não da doença. Essa propriedade é uma característica individual de cada teste ou medida. Pode ser dividida em sensibilidade, ou seja, a capacidade de o teste, com resultado positivo, identificar todos os indivíduos que têm determinada doença; e especificidade, que é a capacidade de o teste negativo identificar todos os indivíduos que não têm determinada doença. Assim sendo, um teste muito sensível poderia ser utilizado para detectar uma doença, sem deixar escapar ninguém (poucos falsos- negativos) e um teste específico seria utilizado para evitar atribuir um diagnóstico a quem não tem a doença (poucos falsos-positivos), conforme Tabela 2. O conhecimento da sensibilidade e especificidade de determinado teste/achado diagnóstico, associado à probabilidade 242 Os exames diagnósticos podem ser utilizados para diferentes finalidades, tanto em pesquisa como na prática clínica. Cabe a nós julgarmos, adequadamente, como interpretar esses resultados. A diferença mais marcante é quando utilizamos um exame para identificar o compor- Tabela 2: Tabela de contingência de propriedades diagnósticas Probabilidade pré-teste (Prevalência) = Total de Doentes / Total Pop. Sensibilidade = VP /Total de Doentes. Especificidade = VN / Total de Não Doentes. Valor Preditivo Positivo (Probabilidade Pós- Teste Positivo) = VP / Total de testes Positivos. Valor Preditivo Negativo = VN / Total de testes Negativos. Probabilidade Pós-Teste negativo = FN / Total de testes Negativos.
Foppa M, et al. Diagnóstico por imagem baseado em evidência: conceitos básicos aplicados à prática clínica tamento de alguma medida em grupos diferentes. Geralmente, é o primeiro passo para o futuro emprego clínico e a principal forma utilizada para investigar associações e mecanismos fisiopatológicos. Na Figura 3, observamos que os pacientes com displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) apresentam um strain rate menor do que os controles normais 8. Entretanto, a maioria dos indivíduos nos 3 grupos apresentaram valores de strain rate do ventrículo direito que se sobrepõem, com valores entre -1,2s -1 e -2,0 s -1, impedindo classificá-los em grupos distintos dentro desses valores. A definição de um ponto de corte passa a ser mais difícil quando a diferença entre os grupos é pequena e quando a confiabilidade das medidas é baixa. e associações. Sabemos que o risco de evento cardiovascular aumenta progressivamente com o aumento da massa ventricular. Levy et al. 9 identificaram, nos dados de Framingham, que para cada 50g/m da massa ventricular esquerda (ajustado para a altura do indivíduo), o risco de mortalidade total aumentou em 50% (RR= 1,5; IC95%: 1,2 1,8) nos homens e 100% (RR= 2,0; IC95%: 1,4 2,8) nas mulheres, em uma ampla faixa de valores. Entretanto, é mais prático tomar condutas a partir de um valor específico. Por isso, usualmente empregamos um ponto de corte da massa ventricular para definir indivíduos com hipertrofia ventricular esquerda 10. Definição de normalidade/ ponto de corte A definição de um ponto de corte para variáveis contínuas é um desafio. Duas estratégias básicas são usualmente empregadas: variação do normal e predição de risco. Figura 1: Comparação das medidas de Strain rate do ventrículo direito entre pacientes com displasia arritmogênica de VD (DAVD), Síndrome de Brugada (Brugada) e controles normais: Mesmo que a diferença entre os grupos seja estatisticamente significativa, a maior parte dos pacientes tem resultados superponíveis. (Adaptado de Iacovello et al 8 ) Variáveis categóricas e contínuas Como observamos no início, estamos propensos a pensar nossos achados como desfechos dicotômicos (sim/não, tem/não tem). Já no mundo real, a maior parte das variáveis biológicas está distribuída em um espectro contínuo de resultados, assim como suas consequências Variação do normal Em geral, assume-se que os resultados das variáveis tenham uma distribuição normal na população geral. Dessa forma, podemos estipular um ponto de corte probabilístico baseado nos limites extremos dessa distribuição. Até hoje, empregamos as tabelas de Framingham para a mensuração da massa ventricular esquerda, considerando-se como anormais os resultados acima dos percentis 95, 98 ou 99 daquela população de referência 11, ou seja, os indivíduos acima desses pontos de corte são muito diferentes da população original para que sejam considerados pertencentes àquele grupo (normais). Predição de risco A outra forma de criar pontos de corte é identificar qual o risco do desfecho associado a cada valor ou faixa de valor daquela medida, como exemplificado anteriormente com dados de Framingham 9. Depois disso, escolhemos o ponto de corte no qual o risco do desfecho aumenta (um joelho quando existe uma curva de risco) ou onde o risco do desfecho seja clinicamente relevante (seja em valores absolutos ou relativos). Essa estratégia apresenta a vantagem de permitir a estimativa do risco para cada desfecho investigado, porém é mais trabalhosa, porque necessitamos de dados de pesquisa confiáveis para testar cada um desses desfechos. 243
Ajustes e ponderações Outro aspecto a ser considerado é que uma medida pode ser influenciada por outros fatores concomitantes, os quais podem ser biologicamente apropriados ou não. Por exemplo, a massa do ventrículo esquerdo é maior nos homens e diretamente proporcional ao tamanho corporal. Dessa forma, devemos ajustar o valor considerado normal para essas variações fisiológicas. Neste caso, podemos usar valores diferentes por sexo e indexarmos (ajustarmos) o valor da massa por alguma medida do tamanho corporal. Qual o critério de ajuste mais apropriado, pode ser motivo de disputa. Pode-se argumentar que o ajuste da massa ventricular esquerda deva ser pela superfície corporal (g/m 2 ) ou por um índice que inclua, exclusivamente, a altura (m ou m 2,7 ), caso se considere que ajustar para obesidade é fisiologicamente inapropriado 12,13. Comparações entre testes A medicina hoje consegue definir (com diferentes graus de qualidade e certeza) a presença da maior parte das condições clínicas relevantes. Entretanto, a cada dia, novos métodos e medidas são disponibilizados. O objetivo primordial dessa evolução é aprimorar a prevenção e o tratamento dos pacientes, seja por testes mais acurados, simples, seguros, ou baratos (ou, idealmente, pela soma de todos esses fatores). Para que um novo teste substitua um teste consagrado, ele deve ser testado e comparado para cada um desses aspectos. Mesmo que não faça parte do nosso dia a dia, é importante saber que existem métodos para realizar essas comparações e sugerir a substituição de um teste ou medida consagrada. Esses métodos de avaliação dos testes visam a medir o ganho de acurácia, a reclassificação correta dos casos, o ajuste dos valores absolutos por meio da calibração para diferentes populações e, idealmente, a redução dos desfechos clínicos com o menor custo possível. Conclusões 244 Devemos ter consciência que todas as informações que fornecemos no laudo de um exame de imagem seguem as mesmas regras e princípios na formulação de um diagnóstico. Muitas vezes, não nos damos conta deste processo complexo e de suas consequências. Raciocinar, criticamente, durante a execução e interpretação de um exame de imagem, incorporando os conceitos expostos e entendendo suas limitações, é a forma mais adequada de otimizar a sua utilidade e oferecer o melhor para o paciente. Referências 1. Reynolds HR, Jagen MA, Tunick PA, Kronzon I. Sensitivity of transthoracic versus transesophageal echocardiography for the detection of native valve vegetations in the modern era. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(1):67-70. 2. Savage DD, Garrison RJ, Kannel WB, Levy D, Anderson KM, Castelli WP. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: the Framingham Study. Circulation. 1987;75(1 Pt 2):I26-33. 3. 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