Avaliação da dor após a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho *

320 ARTIGO ORIGINAL Avaliação da dor após a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho * Pain evaluation after arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament of the knee ALEXANDRE ALMEIDA 1, MÁRCIO RANGEL VALIN 2, NAYVALDO COUTO DE ALMEIDA 3, RAMON FERREIRA 4 RESUMO Objetivo: Avaliar o nível de dor pós-operatória pelo índice da escala análogo-visual (EAV) em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho com enxerto dos tendões flexores ipsilaterais da coxa, incluídos em determinado protocolo de analgesia, demonstrar a relação entre dor pós-operatória, sexo e faixa etária e verificar a prevalência dos efeitos colaterais decorrentes do protocolo de analgesia utilizado. Métodos: O estudo foi transversal. Foram incluídos 90 pacientes após reconstrução do LCA com anestesia subaracnóidea. O protocolo de analgesia pósoperatório foi realizado com morfina, administrada por via subcutânea, e codeína, por via oral. Com 24 horas de pósoperatório, o cirurgião aplicou o índice da EAV e documentou a prevalência dos efeitos colaterais. Resultados: O índice de EAV médio encontrado foi de 3,93 (± 1,59). Não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os indivíduos do sexo masculino e do feminino (p = 0,502). O índice de efeitos colaterais do protocolo de analgesia foi de 22% (IC 95% : 13,6-32,5) para náuseas e vômitos, de 7,3% (IC 95% : 2,7-15,3) para prurido e de 4,9% (IC 95% : 1,3-12,0) para retenção urinária. Conclusões: A dor pós-operatória encontrada * Trabalho realizado no Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 1. Médico Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 2. Médico Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 3. Médico Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 4. Acadêmico do 6 o ano de Medicina da Universidade de Caxias do Sul UCS Caxias do Sul (RS), Brasil. Endereço para correspondência: Rua Vitório Buzelatto, 222/ 601, Bairro Madureira 95020-290 Caxias do Sul (RS), Brasil. Tel.: 55-54-3221-4163. E-mail: ale@visao.com.br Recebido em 31/1/06. Aprovado para publicação em 21/8/06. Copyright RBO2006 esteve no limite inferior da dor moderada da tabela do EAV e permitiu aos pacientes realizar a fisioterapia inicial dentro das primeiras 24h. A incidência de efeitos colaterais encontrada foi semelhante à descrita na literatura. Descritores Traumatismos do joelho; Ligamento cruzado anterior/ cirurgia; Artroscopia; Anestesia e analgesia; Dor pósoperatória ABSTRACT Objective: To assess the level of postoperative pain by the visual analogic scale (VAS) in patients submitted to knee anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with ipsilateral thigh flexor tendons, included in a certain analgesia protocol, so that the relationship among patient postoperative pain, sex, and age group is demonstrated, and to check the prevalence of sideeffects from the employed analgesia protocol. Methods: The study had a cross-sectional design. Ninety patients submitted to spinal anesthesia for ACL reconstruction were included. Postoperative analgesia protocol was performed with subcutaneously injected morphine, and orally administered codeine. At 24 hours postoperatively, the surgeon applied the VAS index, and documented the prevalence of side-effects. Results: Mean VAS index found was 3.93 (± 1.59). No statistically significant difference in pain perception among male or female subjects (p = 0.0502) was found. The rate of sideeffects from the analgesia protocol was 22% (95% CI: 13.6-32.5) for nausea and vomiting, 7.3% (95% CI: 2.7-15.3) for itching, and 4.9% (95% CI: 1.3-12.0) for urinary retention. Conclusions: Postoperative pain found corresponded to the lower limit of moderate pain from VAS, and allowed patients to start physical therapy within the first 24 hours. The incidence of side-effects was similar to that described in the literature. Keywords Knee, trauma; Anterior cruciate ligament/ surgery; Arthroscopy; Anesthesia and analgesia; Pain, postoperative

Avaliação da dor após a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho 321 INTRODUÇÃO A reconstrução ligamentar do joelho por artroscopia é técnica de reprodução fácil e consagrada na atualidade. O desenvolvimento da técnica cirúrgica e sua padronização permitiram que o procedimento fosse realizado com relativa freqüência nos centros cirúrgicos. A dor pós-operatória depende da técnica utilizada e do protocolo de analgesia programado pelo cirurgião, em que ficam determinados o tipo de anestesia e as medidas que deverão diminuir a dor do paciente nas primeiras horas do pós-operatório. Os objetivos desta pesquisa são avaliar o nível de dor pósoperatória em um grupo de pacientes submetidos à reconstrução do LCA do joelho com enxerto dos tendões flexores ipsilaterais da coxa incluídos em determinado protocolo de analgesia, demonstrar a relação entre dor pós-operatória avaliada pelo índice da escala análogo-visual (EAV) da dor com o sexo e faixa etária do paciente e verificar a prevalência dos efeitos colaterais decorrentes do protocolo de analgesia utilizado. MÉTODOS O estudo foi transversal. Foi analisado um grupo de 90 pacientes submetidos à artroscopia do joelho para fins de reconstrução do LCA com enxerto ipsilateral dos tendões flexores da coxa, no período de 30 de março de 2004 a 4 de novembro de 2005, no Hospital Saúde de Caxias do Sul, RS. Cada paciente estudado recebeu o termo de consentimento informado aprovado pela Comissão de Ética da instituição onde o trabalho foi realizado. A indicação para a cirurgia foi por queixa de instabilidade do joelho em paciente com interesse na prática desportiva ou dificuldades para o desempenho profissional. A anestesia realizada foi o bloqueio subaracnóideo com bupivacaína pesada (15 a 20mg) com adição de morfina na dosagem de 0,1 a 0,2mg. Foram excluídos deste estudo todos os pacientes que apresentaram falhas do bloqueio subaracnóideo ou contra-indicação ao seu uso (baixa idade, confusão mental, transtorno psiquiátrico, infecção no local da punção, alergia aos anestésicos locais e distúrbios da coagulação). Também foram excluídos os pacientes com cirurgias de revisão de reconstrução ligamentar anterior ou com qualquer procedimento cirúrgico prévio na articulação do joelho. O procedimento foi executado sempre pelo mesmo cirurgião, com o paciente posicionado em decúbito dorsal e o membro inferior sob garroteamento pneumático. Não foi utilizado dreno de aspiração. Enfaixamento compressivo era aplicado após a realização do procedimento cirúrgico. O paciente, familiares e enfermagem eram orientados a manter o membro inferior em extensão completa (1). O protocolo de analgesia constou de duas doses de morfina administradas pela via subcutânea (0,05mg/kg), respectivamente, 10 e 14 horas após a realização do bloqueio subaracnóideo. Complementando o protocolo de analgesia foram administradas duas doses de codeína 30mg por via oral, respectivamente, oito e 14 horas após o bloqueio. A crioterapia, como método adjuvante, foi utilizada em todos os casos (2). Os pacientes foram perguntados sobre sua dor em repouso por ocasião da alta hospitalar, com 24h do procedimento, utilizando como índice a EAV: na avaliação da tabela, zero significando ausência de dor e 10, dor insuportável (3). As variáveis estudadas foram: sexo, idade e complicações referentes à medicação analgésica (náuseas/ vômitos, prurido e retenção urinária que requereu sondagem vesical de alívio). Os dados foram analisados por meio do conjunto estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram utilizados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, freqüência e percentual. Utilizou-se o teste t de Student e o ANOVA de uma via para comparar as médias das variáveis simétricas. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para análise das variáveis assimétricas e o teste do χ2 (qui-quadrado) para a comparação de freqüências. Foram consideradas significantes as diferenças com p 0,05 para um intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS O estudo avaliou 90 pacientes, dos quais foram excluídos oito de acordo com os critérios de exclusão, totalizando n = 82 pacientes. O perfil da amostra está descrito nas tabelas 1 e 2. A média de idade foi de 32,82 ± 10,463 anos. Identificamos 62 pacientes (75,60%) na idade de maior capacidade laborativa, entre os 21 e 45 anos. Nessa amostra, 59 pacientes eram masculinos (72%) e 23, femininos (28%). A média de idade para o sexo masculino foi de 33,03 ± 10,069 anos e para o feminino, de 32,26 ± 11,635. O índice de EAV médio encontrado foi de 3,93 ± 1,59. O índice de EAV médio entre os pacientes do sexo masculino foi de 3,95 ± 1,66 e, no sexo feminino, de 3,89 ± 1,45. Verificouse que 55 pacientes (67,1%) referiram seu índice de EAV entre 3 e 5 (tabela 3).

322 TABELA 1 Perfil da amostra Lado operado e sexo Lado operado Homens Mulheres n = 59 (72%) n = 23 (28%) N (%) N (%) Direito 24 (40,7) 9 (39,1) Esquerdo 35 (59,3) 14 (60,9) Legenda: n número de pacientes; % representação percentual da amostra. TABELA 2 Perfil da amostra Lado operado e idade Direito Lado Esquerdo TABELA 3 Relação entre o índice da EAV com idade e sexo Homens Mulheres p n = 59 n = 23 Média Mediana Média Mediana (dp) (dp) Total Idade 11-15 00 02 02 16-20 04 04 08 21-25 09 08 17 26-30 04 05 09 31-35 04 08 12 36-40 05 07 12 41-45 04 08 12 46-50 02 03 05 51-55 01 04 05 Total 33 49 82 Legenda: Idade em anos. Idade (anos) 33,03 (10,06) 34 32,26 (11,63) 30 0,267 EAV (escore) 03,95 0(1,65) 04 03,91 0(1,41) 04 0,502 Legenda: n número de pacientes; dp desvio-padrão; p significância estatística (p < 0,05); EAV escala análogo-visual. O índice de efeitos colaterais da medicação analgésica foi analisado para a presença de náuseas e vômitos, prurido e retenção urinária com necessidade de uso de medicação sintomática e de sondagem vesical de alívio, respectivamente (tabela 4). Houve necessidade de tratamento medicamentoso para náuseas e/ou vômitos em 18 pacientes (22,0%): 12 (66,7%) homens e seis mulheres (33,3%). Houve necessidade de tratamento do prurido em seis pacientes (7,3%), sendo que destes, cinco (83,3%) eram homens e um (16,7%) era mulher. Houve necessidade de sondagem vesical de alívio em quatro pacientes (4,9%), todos homens (100%). DISCUSSÃO TABELA 4 Relação entre os efeitos colaterais do protocolo de analgesia com o sexo Homens Mulheres p n = 59 n = 23 n (%) n (%) N/V 12 (20,33) 6 (26,08) 0,578 Prurido 05 0(8,47) 1 0(4,37) 0,525 Retenção urinária 04 0(6,77) 0 0(0),00 0,205 Legenda: n número de pacientes; % representação percentual da amostra; N/V náuseas e vômitos. A reconstrução do LCA do joelho pode ser realizada com diferentes enxertos autólogos e heterólogos, sendo variável o espectro de dor pós-operatória encontrado, uma vez que os diferentes sítios doadores estão relacionados à dor local. Utilizamos a técnica de reconstrução com enxerto autólogo dos tendões flexores do joelho (grácil e semitendíneo) desde o ano 2000. O principal motivo para a migração a partir da técnica do tendão patelar foi a verificação da menor dor pósoperatória. Muito embora a literatura cite a reconstrução do LCA com o paciente em regime ambulatorial, em nosso Serviço a internação é rotina para as primeiras 24h após o procedimento para fins de protocolo e observação de complicações (4). Acredita-se que a dor aguda mal manejada seja uma das principais causas da dor crônica. Dessa forma, a dor aguda pós-operatória deverá ser manejada de forma agressiva através dos princípios da analgesia multimodal, objetivando o conforto inicial do paciente, para que ele possa aderir ao protocolo de pós-operatório correspondente a sua lesão (5). Como medida básica de controle da dor, a crioterapia contínua e a manutenção do joelho em extensão completa, a fim de diminuir o derrame articular e facilitar a reabilitação, são medidas rotineiras, independente da técnica cirúrgica utilizada (1). Raynor et al, através de metanálise, mostraram a significativa diminuição da dor pós-operatória com a crioterapia, muito embora não tenha sido significativa a frenagem do der-

Avaliação da dor após a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho 323 rame articular e a facilitação do ganho de mobilidade no pósoperatório (2). A analgesia controlada pelo paciente em bomba de infusão (patient controlled analgesia PCA) é comprovadamente a melhor forma de controle da dor pós-operatória (6). Cohen et al demonstraram satisfação em 86,4% de sua amostra para com a utilização da PCA no pós-operatório de reconstrução do LCA (7). Mulroy et al usaram, com bons resultados, o bloqueio femoral para melhorar o conforto do paciente na primeira noite de pós-operatório (8). Estudos sugerem que anestésico intra-articular no final do procedimento cirúrgico pode causar alívio da dor pós-operatória e diminuir a solicitação de medicação analgésica pelo paciente; a bupivacaína lidera a preferência nesses estudos, por ser segura, eficiente e não agredir a cartilagem articular (9-13). Outros estudos, entretanto, demonstraram não haver vantagens sobre a analgesia sistêmica (14-15). Também há sugestão de que a adição de morfina ao anestésico intra-articular pode prolongar o efeito analgésico (16-18). Karlsson et al encontraram o índice de EAV de 24h, com média de 3h, em estudo com injeção pós-operatória de bupivacaína e morfina intra-articulares (18). Graham et al, em estudo duplo-cego, mostraram ser a analgesia regional semelhante à intra-articular, no pós-operatório de artroscopias do joelho (6). Denti et al reforçaram que a dose mínima de morfina aplicável no pós-operatório da reconstrução do LCA é de 5mg (9). A morfina aplicada de forma isolada, intra-articular, também é objeto de estudo, com resultados favoráveis à utilização para diminuir a dor pós-operatória (19). Outros estudos sugerem ser insignificante a vantagem da morfina sobre a utilização do anestésico local (20). A idéia de utilizar o protocolo medicamentoso após cerca de 8h do bloqueio vai ao encontro do fato de que a maioria dos bloqueios dura cerca de 10h. A dor é uma experiência perceptiva complexa e a sua quantificação é difícil e subjetiva. Dentre os diferentes métodos de avaliar a dor, a EAV é um dos mais simples, eficiente e comumente utilizado (21). Muito embora, como citado, em 7 a 11% dos pacientes ela pode ser confusa e imprecisa, sua eficiência em avaliar a dor aguda foi comprovada (22-23). Carlsson verificou ser a EAV superior na avaliação da dor aguda, quando comparada com a estimativa da dor crônica (24). Verificamos um índice de EAV de 3,93, demonstrando satisfação na maioria dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA por artroscopia. Não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os indivíduos do sexo masculino e feminino. Houve dificuldade ao comparar o índice de complicações e efeitos colaterais do protocolo de analgesia com outras séries da literatura, devido aos diferentes medicamentos, doses e associações utilizados. O índice de 22% (IC 95% : 13,6-32,5) de náuseas e vômitos identificado no presente estudo ficou dentro dos limites da literatura para as séries de utilização da morfina por via sistêmica e raquidiana (25). Para a administração intra-articular, as séries mostram ausência de efeitos colaterais sistêmicos (26-28). O prurido é o efeito colateral mais freqüente após a administração intratecal do opióide; no entanto, não é comum o prurido exagerado, que exija como antídoto a naloxona (29). O índice de prurido que necessitou medicação para reversão foi de 7,3% (IC 95% : 2,7-15,3). A necessidade de sondagem vesical de alívio devido à retenção urinária foi de 4,9% (IC 95% : 1,3-12,0). Cohen et al (7), em seu estudo com o uso da PCA, referiram a necessidade da sondagem vesical de alívio em 8,1%. Não foi identificado nenhum caso de depressão respiratória (freqüência respiratória inferior a 10 incursões por minuto) na série estudada. O objetivo de aferir a percepção da dor no pós-operatório da reconstrução do ligamento cruzado anterior com o enxerto dos tendões flexores da coxa foi alcançado, muito embora a aplicação da EAV pelo cirurgião possa ser considerada viés deste estudo, uma vez que eram de seu conhecimento os detalhes do procedimento cirúrgico realizado. CONCLUSÕES A dor pós-operatória encontrada no grupo de pacientes com reconstrução do LCA por artroscopia, submetidos ao protocolo de analgesia, esteve no limite inferior da dor moderada da tabela da EAV e permitiu aos pacientes realizar a fisioterapia inicial dentro das primeiras 24h. O índice de efeitos colaterais foi aceitável para o protocolo de analgesia utilizado. REFERÊNCIAS 1. Pforringer W, Kremer C. 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