COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM AMBULATÓRIO

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1 António Costa e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 8; 9: -9 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM AMBULATÓRIO Ambulatory Laparoscopic Cholecystectomy António Costa * Paulo Lemos ** Resumo A Cirurgia de Ambulatório (CA) tem tido um crescimento acentuado nos últimos anos, com a inclusão de procedimentos de complexidade crescente. A colecistectomia laparoscópica (CL) é um desses exemplos. oi feito um estudo retrospectivo das intervenções realizadas entre Janeiro de a Dezembro de 7 inclusive, através da consulta da base de dados (registo das intervenções e questionários de satisfação ás 4h) em Excel Microsoft. O total da amostra foi de 86 doentes com uma média de idade de 49 anos (intervalo7-7), sendo 66 do sexo feminino (77%) e do sexo masculino (%) com a classificação segundo a American Society of Anesthesiology (ASA) de I e II em 86 doentes (97%). A duração média das intervenções foi de 9,4 min (intervalo - ), com uma média de duração de recobro de 47 min (intervalo -). A admissão hospitalar no mesmo dia foi de,6% ( doente), com uma taxa de reingresso hospitalar de 7% (6 doentes) e readmissão hospitalar de,% ( doentes). Não se verificou mortalidade. Para pacientes seleccionados, a colecistectomia laparoscópica em ambulatório é um procedimento seguro. Palavras Chave Cirurgia ambulatória; Colecistectomia Laparoscópica, Índices de Qualidade Summary Ambulatory surgery (AS) has been developed with the inclusion of procedures of increasing complexity. Laparoscopic cholecystectomy(lc) is a example of such procedure. A retrospective study of the interventions performed between January to December 7,was done through consultation of the database ( records of interventions and 4 h satisfaction questionnaires) The study group was of 86 patients, with a mean age of 49 years (7-7), with 66 female (77%) and male (%) with the classification according to American Society of Anesthesiology (ASA) of I and II in 86 patients (97%). The average duration of the interventions was 9,4 min, with an average recovery time of 47 min ( -). Same day hospital admission was,6% ( patient) and readmission rate was,% ( patients). There was no mortality. or selected patients, ambulatory laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure. Keywords Ambulatory Surgery; Laparoscopic Cholecystectomy; Quality Indexes * Assistente Hospitalar de Anestesiologia, Hospital de Santo António - C.H.P. ** Chefe de Serviço de Anestesiologia, Hospital de Santo António - C.H.P

2 António Costa e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 8; 9: -9 6 Introdução e objectivos A cirurgia em regime de ambulatório tem aumentado nos últimos anos em todo o mundo assistindo-se à inclusão de procedimentos de complexidade crescente neste regime cirúrgico. As vantagens para o doente e para as instituições estão já largamente comprovadas ¹. A colecistectomia laparoscópica ainda tem uma expressão reduzida na actividade das unidades nacionais², embora a sua segurança já esteja comprovada ³ com uma criteriosa selecção de doentes 4,. A unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) do Hospital de Santo António-C.H.P., é uma das poucas unidades nacionais a realizar esta intervenção. Este estudo tem por objectivo avaliar os seus índices de qualidade neste procedimento. Material e métodos oi feito um estudo retrospectivo das intervenções realizadas entre Janeiro de a Dezembro de 7 inclusive, através da consulta da base de dados (registo das intervenções e questionários de satisfação ás 4h) em Excel Microsoft. A actividade cirúrgica com apoio de anestesia decorre entre as 8, e as 4, sendo a colecistectomia laparoscópica agendada para primeiro tempo do programa cirúrgico. As técnicas anestésicas utilizadas são a anestesia geral balanceada ( propofol/ isoflurano/ desflurano-fentanil-atracurio) ou anestesia geral intravenosa (propofol-fentanil-atracurio).no intra-operatório foi administrado paracetamol, AINES (ketorolac/parecoxib) e efectuada a infiltração no local da introdução dos trocares com Ropivacaina,7 % no final da intervenção. De acordo com o protocolo da UCA, é administrada a todos os doentes profiláticamente um esquema anti-emético que consiste em dexametasona mg ev e droperidol,6 mg ev, nos doentes com baixo ou moderado risco e dexametasona mg e droperidol,mg ev nos doentes de risco elevado. Como medicação de resgate é usado o ondansetron 4mg ev, no pós-operatório. A dor é avaliada no pós-operatório na UCA segundo uma escala de a, sendo administrado tramadol se o doente tiver uma dor moderada (> <6) ou fentanil e tramadol se a dor for severa (> 6). A unidade de recobro da UCA encerra ás, horas, tendo o doente alta se cumprir os critérios para tal, nomeadamente uma pontuação de PADSS ( Post-Anesthesia Discharge Scoring System) igual ou superior a 9.6 Como medicação analgésica domiciliária são prescritos Dafalgan Codeina 8/8h e Ibuprofeno 4mg 8/8h. Às 4h pós-intervenção é realizado um inquérito telefónico, sendo questionada a ocorrência de queixas na noite anterior, as queixas presentes no momento do telefonema, a necessidade de medicação analgésica e sua eficácia, a necessidade de recorrer a algum serviço de saúde, e o grau de actividade funcional. Para a realização do estudo foi feito uma análise retrospectiva das intervenções realizadas entre a 7, através da consulta da base de dados (registo das intervenções e questionários de satisfação às 4h). Resultados No período analisado foram intervencionados 86 doentes (gráfico) Gráfico Distribuição dos doentes por ano A média de idade foi de 49 anos (intervalo7-7), sendo 66 do sexo feminino (77%) e do sexo masculino (%) A classificação segundo a American Society of Anesthesiology (ASA) foi de I e II em 86 doentes (97%). (gráfico ) e o tipo de anestesia efectuado está descrito no gráfico. A duração dos procedimentos, e estadia no recobro da UCA estão descritos na tabela. Tabela dos procedimentos, e estadia no recobro da UCA MÉDIA (MIN) INTERVALO DURAÇÃO ANESTESIA 8, - DURAÇÃO CIRURGIA 9,4 - DURAÇÃO RECOBRO 47 - Gráfico Classificação ASA 6 4 ASA Gráfico Tipo anestesia Balanceada ASA ASA 4 Endovenosa

3 António Costa e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 8; 9: -9 7 Tabela - procedimentos e recobro Seis doentes (7%) tiveram náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO), sendo administrado antiemético em (gráfico 4). (,6%) doentes tiveram dor moderada e (,%) dor severa no recobro da UCA (gráfico ). Gráfico 4 NVPO Gráfico Dor UCA 6 Presença NVPO Administrado Antiemático 8 As queixas existentes na altura do telefonema, com excepção da dor são praticamente inexistentes (tabela ). De realçar no entanto, que a quase totalidade dos doentes fez a medicação analgésica prescrita e a considerou suficiente (gráfico 7 e 8). Tabela Co-morbildades no momento do telefonema. Dor local cirurgia Cefaleias Dor de garganta Rouquidão Dores musculares Tonturas Vómitos Mal estar geral Gráfico 7 Administração Analgésicos Não Ligeira (%) Moderada Severa ez Medicação Gráfico 8 Eficácia da Medicação Analgésica VAS < > VAS <6 VAS >6 6 Dor máxima Recobro Administrado Analgésico 4 A avaliação telefónica às 4h foi efectuada a 6 doentes, o que representa 4% do total de doentes intervencionados. A maioria dos doentes não refere queixas na primeira noite, embora % refiram náuseas e 7% dor (gráfico 6). Gráfico 6 Queixas da ª noite 9 4 Medicação Suficiente Ao fim das primeiras 4 horas, 6% dos doentes movimenta-se sem limitações e 6% com limitações (gráfico 9). 4 8 BEM DORES NAUSEAS VÓMITOS SEM POSIÇÃO CONORTO

4 António Costa e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 8; 9: -9 8 Gráfico 9 Actividade funcional às 4h Outros factores como idade superior a anos, classificação ASA ou superior e cirurgia de início após as, horas também têm sido descritos como factores de risco de admissão hospitalar 4,. No entanto outros estudos com critério de admissão mais permissivos incluindo doentes ASA e idade superior a anos 7,8 tiveram resultados similares. O reduzido numero de doentes ASA no nosso estudo não nos permite tirar conclusões, mas a sua ausência nos grupos de reingresso e readmissão hospitalar, levam-nos a achar aceitavel a sua inclusão desde que adequadamente seleccionados. A B C D E A - Nada B - Higiéne pessoal C - Movimenta-se com limitações D - Movimenta-se sem limitações E - Tudo A admissão hospitalar não prevista ocorreu em doente (,6%) por motivos cirúrgicos, (litiase com colecistite), ficando internado durante dias sem necessidade de reintervenção cirúrgica, tendo alta sem sequelas. O reingresso hospitalar aconteceu em 6 doentes (7%) entre o º e º pós cirúrgico. Após a alta dada sempre no mesmo dia, nenhum doente recorreu de novo ao hospital (tabela ). Altas taxas de admissão (7%) e readmissão (8%) estão descritas na literatura 9, mas numa recente meta-analise Ahamad et al, refere taxas de admissão e readmissão espectáveis de a % e a % respectivamente, sendo sobreponiveis ao regime de internamento. Os valores encontrados nesta analise,6 % admissão e,% de readmissão podem-se considerar aceitáveis. e vómitos pós-operatórios são uma causa frequente de admissão dos doentes, sendo responsáveis por cerca de -% das causas de admissão 7, 8,. O uso de medicação anti-emética profilática, 4,, 6, de propofol endovenoso 7, 8 e a omissão Tabela Reingresso Hospitalar IDADE Sexo Consulta ASA anestesia cirurgia Tempo recobro Dores UCA Tempo para admissão S.U (Dias) Motivo Admissão Doente Doente 8 M 94 4 MODERADA Doente Cervicalgias Doente Doente 7 4 Doente Tabela 4 Readmissão Hospitalar IDADE Sexo Consulta ASA anestesia cirurgia Tempo recobro Dores UCA UCA Tempo para admissão S.U (Dias) Diagnóstico admissão Tempo internamento Doente 4 Coleperitoneu istula V. B. D Doente M Perfuração V.B. Peritonite 6D Doente 7 69 MODERADA Coleperitoneu Peritonite D A readmissão hospitalar ocorreu em,% dos doentes (n=), entre a dias após a intervenção, não se registando mortalidade (tabela 4). Discussão O sucesso de um programa de CL em ambulatório, passa necessariamente por uma criteriosa selecção de doentes do ponto de vista cirúrgico, como descrito por Voyles et al³ (sem cirurgia abdominal prévia, cirurgia electiva, baixo risco de cálculos via biliar). do uso de N 6, são contributos importantes para a sua redução. Neste estudo o único doente admitido foi de causa cirúrgica. O uso sistemático segundo protocolo do serviço de profilaxia combinada de NVPO, justificam este resultado, no entanto a presença de queixas de náuseas em % dos doentes durante a ª noite, podem aconselhar a necessidade de acrescentar medicação anti-emética para o domicílio.

5 António Costa e col. - Rev. Port. Cirurgia Ambulatória, 8; 9: -9 9 O controlo inadequado da dor pós-operatória é responsável por 4 a 8 % das causas de admissão 8,,. A abordagem multimodal da dor com recurso ao uso de anestésicos locais intra peritoneais no início da intervenção como descrito por Boddy et al 9, e incisionais no fim da mesma como consta na revisão de Gupta, são eficazes e devem ser usados. O controlo adequado da dor é factor preponderante para o sucesso da mobilização precoce e retorno à actividade normal. A administração intra peritoneal de anestésico local não faz parte da rotina da nossa unidade. Embora tenha sido obtido um controlo da dor eficaz nos nossos doentes no recobro da UCA e no domicílio, tal foi conseguido com recurso a administração suplementar de analgésicos de acordo com os protocolos da unidade. O uso de anestésico intra-peritoneal poderá contribuir para redução de queixas e subsequente necessidade de suplementação analgésica. O nível de satisfação dos doentes com a cirurgia em regime de ambulatório é sobreponível à efectuada em regime de internamento 7, com a vantagem acrescida de um retorno à actividade normal mais cedo e com redução de custos para a instituição. A readmissão hospitalar dos doentes deste estudo ocorreu entre o e dia pósoperatório, pelo que a pernoita hospitalar não traria segurança acrescida. Conclusão O presente estudo comprova que a CL é um procedimento seguro em doentes seleccionados, quando efectuado em regime de ambulatório, pelo que este tipo de intervenção deverá ser alargado a outras unidades de cirurgia ambulatória do país. BIBLIOGRAIA. Paul Jarrett et al. The development of ambulatory surgery and future challenges.: Day surgery, Development and Practice, International Association for Ambulatory Surgery, st ed, Porto, 6; -.. P. Lemos e col. Qual a expressão nacional dos diferentes procedimentos cirúrgicos realizados em regime de ambulatório? Rev. Port. Cirurgia Ambulatória 7; 8:-. Voyles Cr, Berch (997) Selection Criteria for laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory care setting. Surg Endosc : J. Psaila, S. Agrawal (7) day-surgery Laparoscopic cholecystectomy: factors influencing same day discharge. World j surg :76-8. Robinson TN, Biffi () Predicting failure of outpatient laparoscopic cholecystectom. Am J surg 84:-8 6. Chung. Discharge criteria - a new trend. Can J Anaesth, 99;4: Sherigar J M (7) Ambulatory laparoscopic cholecystectomy outcomes. JSLS : Uberto, Zago ( 7) Outpatient laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of patients. Gastroenterol Clin Biol. :- 9. iorillo MA, Davidson PG (996) Ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc :-6. Victorzon M (7) Day case laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for selected patients? Surg Endosc :7-7. N.Z. Ahamad G Byrnes (8) A meta analisys of ambulatory versus inpatient laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. M, Brown (7)Day case laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible: a case control study. Int J Surg 4:-9. Richard A. Steinbrook, (998) Prophylactic antiemeticcs for Laparoscopic cholecystectomy. Journal of Clinical Anesthesia Wang T (8) Low dose haloperidol prevents post operative nausea ans vomiting after ambulatory laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Scan :8-4. Anna Lipp (7) ocus on quality: Managing pain and PONV in day surgery Current Anaesthesia & Critical Care 8, 7 6. Sinikka Purhonen MDa,* (6) Efficacy and costs of anesthetic regimens in the prevention of postoperative nausea and vomiting Journal of Clinical Anesthesia 8, Christian C. Apfel (4) A factorial trial of ix Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. N Eng J Med ;4 8. U.Grundman () recovery profile and side effects of remifentanil based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scan 4:-6 9. Alexander P. Boddy (6) The Effect of Intraperitoneal Local Anesthesia in Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Meta Analysis. Anesth Analg : Anil Gupta () Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy- a systematic review. Best Practice e Research Clinical Anaesthesiology 9:7-9