SIC CLÍNICA MÉDICA HEMATOLOGIA
Autoria e colaboração Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Renato Akira Nishina Kuwajima Graduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo. Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Renato Akira Nishina Kuwajima
Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!
Índice Capítulo 1 - Interpretação do hemograma...15 1. Análise do hemograma...16 2. Eritrograma...16 3. Leucograma...19 4. Plaquetograma... 26 5. Hemograma nas leucemias agudas...27 6. Hemograma nas asplenias... 28 Resumo... 29 Capítulo 2 - Visão global das anemias...31 1. Conceitos gerais...32 2. Hematopoese...32 3. Composição do eritrócito...35 4. Mecanismos adaptativos... 38 5. Quadro clínico... 39 6. Investigação etiológica e classificação...40 Resumo...48 Capítulo 3 - Anemias hipoproliferativas... 49 1. Conceitos gerais... 50 2. Anemia da insuficiência renal crônica... 50 3. Anemias das doenças endócrinas... 51 4. Anemia por deficiência de ferro... 51 5. Anemia de doença crônica... 61 6. Anemias sideroblásticas...64 7. Anemia megaloblástica... 66 8. Aplasia pura da série vermelha...74 Resumo...77 8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase...110 9. Hemoglobinúria paroxística noturna... 113 10. Anemia hemolítica autoimune... 115 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas... 117 Resumo...118 Capítulo 5 - Pancitopenias... 121 1. Introdução...122 2. Anemia aplásica...122 3. Síndromes mielodisplásicas...125 Resumo... 130 Capítulo 6 - Hemocromatose... 131 1. Introdução...132 2. Fisiopatologia...132 3. Apresentação clínica...132 4. Diagnóstico... 134 5. Tratamento... 134 Resumo...136 Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia...137 1. Introdução e fisiologia da coagulação... 138 Resumo... 144 Capítulo 8 - Distúrbios da hemostasia primária...145 1. Introdução... 146 2. Trombocitopenia...147 Resumo... 161 Capítulo 4 - Anemias hiperproliferativas...81 1. Anemia pós-hemorrágica... 82 2. Anemias hemolíticas... 82 3. Anemia falciforme... 85 4. Hemoglobinopatia C...100 5. Hemoglobinas instáveis...100 6. Talassemias...101 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária... 107 Capítulo 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...163 I. Distúrbios da hemostasia secundária... 164 II. Distúrbios da hemostasia terciária...172 Resumo...173 Capítulo 10 - Trombofilias...175 1. Introdução...176 Resumo... 186
Capítulo 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas...187 1. Introdução... 188 2. Neoplasias mieloides... 188 3. Neoplasias linfoides... 189 Resumo... 191 Capítulo 12 - Leucemias agudas...193 1. Introdução... 194 2. Leucemia mieloide aguda...195 3. Leucemia linfoide aguda...202 4. Leucemia linfoide aguda na infância...205 5. Diagnóstico...206 6. Prognóstico e evolução...207 7. Tratamento... 208 8. Complicações clínicas... 210 Resumo...215 Capítulo 13 - Leucemias crônicas...217 1. Leucemia mieloide crônica... 218 2. Leucemia linfoide crônica...226 Resumo...231 Capítulo 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 233 1. Introdução...234 2. Policitemia vera...234 3. Trombocitemia essencial...239 4. Mielofibrose...242 Resumo...246 Capítulo 15 - Linfomas... 247 1. Introdução...248 2. Abordagem do paciente...248 3. Linfoma de Hodgkin...250 4. Linfoma não Hodgkin... 255 5. Diferenças clínicas... 267 Resumo...268 Capítulo 16 - Mieloma múltiplo... 269 1. Introdução...270 2. Fisiopatologia...271 3. Tipos de mieloma... 276 4. Quadro clínico... 276 5. Exames laboratoriais... 277 6. Critérios de diagnóstico...279 7. Estadiamento e prognóstico...279 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos... 281 9. Tratamento...283 Resumo...286 Capítulo 17 - Hemoterapia... 287 1. Introdução...288 2. Indicações de transfusões...288 3. Autotransfusão...294 4. Manipulação de hemocomponentes...295 5. Procedimentos especiais...296 6. Reações transfusionais...299 Resumo... 304 Capítulo 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 307 1. Introdução...308 2. Modalidades...308 3. Fontes de células...309 4. Técnicas de coleta...309 5. Triagem do doador... 310 6. Indicações... 311 7. Condicionamento pré-transplante... 311 8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas...312 9. Complicações pós-tcth...313 10. Doadores não aparentados... 318 Resumo...319
Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 7 Neste capítulo, serão abordados temas que fundamentam o entendimento de assuntos relativos às mais variadas alterações sanguíneas, como hemofilia e trombose. Para tanto, abrange temas relacionados à hemostasia primária, com a formação do tampão plaquetário, e à hemostasia secundária, com a ativação da cascata da coagulação, cuja atividade pode ser avaliada por meio do Tempo de Protrombina (TP) e do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA). Distúrbios da hemostasia
138 sic hematologia 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas: Importante A hemostasia primária é responsável por estancar o sangramento por meio da formação do tampão plaquetário. Já a hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o tampão plaquetário (a partir daí, chamado de coágulo). Figura 2 - Hemostasia primária Figura 1 - Etapas da hemostasia A - Hemostasia primária Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do fator de von Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (adenosina difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maiores vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação. B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário.
Fernanda Maria Santos Marcos Laercio Pontes Reis Fábio Freire José Kelly Roveran Genga Renato Akira Nishina Kuwajima 11 Neste capítulo, serão fornecidas as bases para o entendimento das neoplasias hematológicas, com foco na hematopoese e nas suas alterações (mutações), levando às neoplasias mieloides (como a leucemia mieloide aguda), e às neoplasias linfoides (como as leucemias linfoides agudas e os linfomas). Visão geral das neoplasias hematológicas
188 sic hematologia 1. Introdução Existe uma larga variedade de neoplasias do tecido hematopoético, que inclui leucemias, linfomas, neoplasia de células plasmáticas, neoplasias mieloproliferativas, tumor histiocítico e neoplasia de células dendríticas. A classificação das neoplasias hematológicas foi atualizada pela Organização Mundial da Saúde em 2008 e leva em consideração aspectos clínicos, histológicos, histoquímicos, citogenéticos e moleculares. Esta introdução objetiva apenas sistematizar as neoplasias hematológicas, com o intuito de facilitar a compreensão das patologias mais comuns. Importante Seguindo a hematopoese fisiológica, podem-se classificar as neoplasias hematológicas em mieloides ou linfoides, sendo que cada uma delas pode ser subdividida em aguda ou crônica, a depender da proporção de células morfológicas e imunofenotipicamente imaturas na medula óssea. Importante As principais neoplasias mieloides são: leucemia mieloide aguda, policitemia vera, trombocitemia essencial, leucemia mieloide crônica, leucemia mielomonocítica, leucemia mielomonocítica juvenil e leucemia mieloide crônica atípica. Figura 1 - Hematopoese 2. Neoplasias mieloides Resultam de alterações no precursor mieloide. O tipo de mutação resulta nos mais variados fenótipos, com capacidade de maturação da célula neoplásica e taxa de proliferação distintas. Tabela 1 - Principais tipos de neoplasia com origem em precursor mieloide Características Tipos diagnósticas Neoplasia mieloide aguda Leucemia mieloide aguda 20% de células imaturas na medula óssea, com características mieloides
SIC HEMATOLOGIA - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Interpretação do hemograma...323 Cap. 2 - Visão global das anemias...323 Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas...323 Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas... 324 Cap. 5 - Pancitopenias... 326 Cap. 6 - Hemocromatose...327 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia...327 Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária...327 Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...327 Cap. 10 - Trombofilias... 328 Cap. 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas...328 Cap. 12 - Leucemias agudas... 328 Cap. 13 - Leucemias crônicas... 328 Cap. 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 329 Cap. 15 - Linfomas... 329 Cap. 16 - Mieloma múltiplo... 330 Cap. 17 - Hemoterapia... 330 Cap. 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas... 331 Outros temas... 331 Cap. 1 - Interpretação do hemograma...333 Cap. 2 - Visão global das anemias...333 Cap. 3 - Anemias hipoproliferativas...333 Cap. 4 - Anemias hiperproliferativas... 334 Cap. 5 - Pancitopenias... 336 Cap. 6 - Hemocromatose... 336 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia... 336 Cap. 8 - Distúrbios da hemostasia primária... 336 Cap. 9 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária...337 Cap. 10 - Trombofilias... 338 Cap. 11 - Visão geral das neoplasias hematológicas...338 Cap. 12 - Leucemias agudas... 338 Cap. 13 - Leucemias crônicas... 339 Cap. 14 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)... 339 Cap. 15 - Linfomas...340 Cap. 16 - Mieloma múltiplo...340 Cap. 17 - Hemoterapia...340 Cap. 18 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...341 Outros temas...341 As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.
Questões Hematologia Interpretação do hemograma 2016 - SUS-SP 1. Considere as seguintes alterações eritrocitárias: I - Hemácias em gota ou dacriócitos II - Hemácias em alvo ou leptócitos III - Acantócitos IV - Corpúsculos de Howell-Jolly Assinale a correta relação entre as alterações eritrocitárias e distúrbios clínicos: Asplenia Hepatopatia Fibrose medular Hemoglobinopatia C a) IV I III II b) II III I IV c) I II III IV d) IV III II I e) II I IV III Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Visão global das anemias 2013 - INEP - REVALIDA 2. Uma mulher de 50 anos procura ambulatório de Clínica Médica com queixa de fadiga e dispneia aos esforços. Informa ser portadora de refluxo gastroesofágico, em uso frequente de cimetidina para alívio sintomático. Tem endoscopia digestiva normal. Não tem outras queixas. Ao exame físico apresenta palidez cutâneo- -mucosa e não há outros achados relevantes. O hemograma mostra: - Ht = 22%; - Hb = 7,1g/dL; - VCM = 102fL; - CHCM = 33%; - Leucócitos = 2.500/mm 3 (neutrófilos = 1.200, linfócitos = 800, monócitos = 500); - Plaquetas = 95.000/mm 3 ; - Reticulócitos ausentes. Com base nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável? a) anemia perniciosa b) anemia aplásica c) anemia hemolítica d) anemia de doença crônica e) anemia por deficiência de folato Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2009 - UFMT - REVALIDA 3. Trace o diagnóstico diferencial entre a anemia ferropriva e a anemia falciforme dos pontos de vista: a) Etiológico. b) Clínico. c) Propedêutico. d) Terapêutico. Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Anemias hipoproliferativas 2014 - INEP - REVALIDA 4. Uma mulher de 34 anos, em atendimento ambulatorial, refere palpitação, fraqueza e sensação de desmaio, iniciadas há 3 meses e que vêm se agravando. A paciente não refere emagrecimento ou febre e está em uso irregular de anticoncepcional oral e fluoxetina 40mg/d. Ao exame, encontra-se descorada, hidratada, sem visceromegalias, taquicárdica, com bulhas rítmicas e normofonéticas. O resultado do hemograma revela: Hb = 7,8g/dL (VR = 12 a 16g/dL); Ht = 25% (VR = 36 a 46%); VCM = 70fL (VR = 80 a 100fL); RDW diminuído; leucócitos totais: 7.470/mm 3 (VR = 4.500 a 11.000/ mm 3 ), com 3% de bastões, 55% de segmentados, 35% de linfócitos e 7% de monócitos; plaquetas: 234.000/ mm 3 (VR = 150.000 a 350.000/mm 3 ). Sobre as hipóteses diagnósticas e a investigação laboratorial complementar para essa paciente, é correto afirmar que se trata de provável anemia: a) ferropriva, e espera-se que a dosagem de ferro sérico, a ferritina e o índice de saturação de transferrina estejam baixos b) por perda crônica de sangue, por via menstrual ou gastrintestinal, e espera-se aumento na contagem de reticulócitos Hematologia Questões
Comentários Hematologia Interpretação do hemograma Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. Este é um tema com o qual por vezes nos deparamos em prova. É sempre bom ter as principais associações em mente: esquizócito anemia microangiopática; hemácias em lágrima (dacriócitos ou hemácias em gota ) mielofibrose; hemácias em alvo talassemia e hemoglobinopatia C; acantócito hepatopatia; e equinócito doença renal. Além disso, corpúsculo de Howell- -Jolly hipoesplenismo ou asplenia; corpúsculo de Heinz deficiência de G6PD; e corpúsculo de Pappenheimer anemia sideroblástica. Com isso, observamos que as associações dessa assertiva são corretas. b) Incorreta. Todas as associações são incorretas. c) Incorreta. A única associação correta é a de acantócito com hepatopatia. d) Incorreta. A única associação correta é a de corpúsculo de Howell-Jolly com asplenia. e) Incorreta. A única associação correta é a de hemácia em lágrima com fibrose medular (mielofibrose). Gabarito = A Visão global das anemias Questão 2. As alternativas a, c e e apesar de serem anemias macrocíticas, não cursam com leucopenia e plaquetopenia. A alternativa d trata de anemia de doença crônica que se apresenta como normocítica ou microcítica e não se apresenta também com leucopenia e plaquetopenia. A alternativa correta é a b, que se apresenta com pancitopenia e reticulócitos ausentes. Gabarito = B Questão 3 a) Anemia ferropriva é uma anemia carencial caracterizada pela deficiência de ferro que pode ocorrer por baixa ingestão (mais comum na infância), perdas sanguíneas (menstruais, trato gastrintestinal) ou má absorção (pós- -cirurgia bariátrica, doença celíaca). Já a anemia falciforme é uma anemia hemolítica hereditária caracterizada pela substituição do ácido glutâmico em valina na posição 6 da cadeia da beta-hemoglobina. b) A anemia ferropriva é caracterizada pelos sinais clínicos de anemia, como fraqueza, astenia, dispneia aos esforços, palpitação e caracteristicamente pela perversão do apetite (pica) em que o paciente apresenta vontade de comer arroz cru, tijolo, terra, gelo picado. Anemia falciforme é caracterizada por anemia hemolítica e fenômenos vaso-oclusivos como crises dolorosas, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral, hipertensão pulmonar, priapismo e úlcera de membros inferiores. c) Na anemia ferropriva encontramos palidez cutâneo- -mucosa, queilite angular, unhas fracas, taquicardia em alguns casos. Anemia falciforme: não há nenhum achado propedêutico patognomônico de anemia falciforme. Caracteristicamente esses pacientes apresentam asplenia, icterícia durante a crise de hemólise, baixa estatura, e alguns com sequela de acidente vascular cerebral. d) Anemia ferropriva deve ser tratada com reposição de ferro oral ou parenteral dependendo da gravidade da deficiência e grau de anemia e resolução da causa de base. As mulheres com hipermenorragia devem ser aconselhadas a suspender o fluxo menstrual. Causas de sangramento de trato gastrintestinal também devem ser corrigidas concomitante à reposição de ferro. O tratamento da anemia falciforme é multidisciplinar e depende de cada momento clínico que o paciente apresenta. É necessário tratamento da dor nos casos de crises dolorosas, antibioticoterapia e suporte de oxigênio nos casos de síndrome torácica aguda, eritrocitoaférese e suporte clínico para o tratamento de acidente vascular cerebral, transfusão de concentrado de hemácias nas crises hemolíticas agudas com anemia sintomática. Anemias hipoproliferativas Questão 4. Analisando as alternativas: a) Correta. Paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica de instalação insidiosa. Paciente encontra- -se em idade fértil e uso irregular de anticoncepcional, podendo apresentar hipermenorragia. A hipótese de anemia ferropriva e perfil de ferro para exames complementares é a correta. b) Incorreta. Também uma possível hipótese diagnóstica, porém os reticulócitos estariam baixos nessa situação. Hematologia Comentários