MANEJO DOS CASOS SUSPEITOS DE SARAMPO / RUBÉOLA 04 de julho de 2018
Conteúdo Contexto atual Objetivos Manifestações clínicas e definições utilizadas Diagnóstico diferencial Orientações para o manejo clínico Diagnóstico laboratorial Informações adicionais
Entendendo o cenário atual... + de 20 milhões de casos no mundo / ano 2015: Surtos da doença no Sudão, Egito, Camarões, Nigéria, Malásia, Paquistão; continente americano Brasil: até 20/06/2018 Surtos de Sarampo (imigração de venezuelanos) Amazonas: 263 casos de sarampo confirmados no Estado e 1368 casos permanecem em investigação com 125 descartados, totalizando 1756 notificações 82,1% dos casos na cidade de Manaus Roraima: 200 casos de sarampo, 177 continuam em investigação e 35 foram descartados, totalizando 412 casos notificados. 2 casos de sarampo no estado evoluíram para óbito associado a comorbidades http://portalms.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/43761-surto-de-sarampo-no-amazonas-reforca-importancia-de-vacinacao-3
Informe da COVISA (29/06/2018) Detectado um caso de sarampo, residente no Rio de Janeiro, que circulou no Município de SP, em vários locais, durante o período de transmissibilidade. Dada a complexidade e o número de pessoas envolvidas em: 1. Passageiros do Vôo GOL 1079 (Santos Dumont - Guarulhos), em 09/06/2018; 2. Colaboradores do Salão de cabelereiro Saint Claire, Avenida Sapopemba, 3597 -Vila Santa Clara(tel: 2910-6390); 3. Participantes e colaboradores da festa no 09/06/2018, de 15 anos, no Buffet East Side, localizado na Avenida Eduardo Cothing, 658; 4. Integrantes da Bateria da Gaviões da Fiel, que foram à festa no Buffet EastSide; 5. Participantes de reunião religiosa na Praia Grande em 10/06/2018; 6. Passageiros do Vôo GOL 1092, em 11/06/2018, Guarulhos e Galeão, às 6:10 h. 7. Passageiros do Vôo LATAM 3772, em 17/06/2018, Galeão - Guarulhos. Todos os contatos assintomáticos descritos nos locais acima poderão procurar o nosso Pronto Atendimento para avaliar situação vacinal e prescrição de vacinação de bloqueio. Nos casos sintomáticos, seguir as recomendações para diagnóstico, tratamento e prevenção deste material.
Objetivos Reconhecimento precoce de possíveis casos novos de sarampo, estando alerta no atendimento em qualquer caso de doença exantemática febril Reconhecimento dos contatos de casos de sarampo para verificação da situação vacinal e estabelecimento da vacinação de bloqueio Impedir a transmissão intra-hospitalar do vírus do sarampo e ocorrência de surtos, por meio da adoção das medidas de prevenção adequadas
O Sarampo Agente: o vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae. Transmissão: diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar (transmissão por aerossóis). 90% de chance de transmissão em indivíduos susceptíveis. Período de transmissão: 5 dias antes e 5 dias após o início da erupção cutânea. Período de incubação: 10 dias (variando entre 7 a 18 dias) Patogênese: a viremia, causada pela infecção, provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas, inclusive pelas perdas consideráveis de eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico da infecção Complicações: encefalite ou pneumonia. Maior gravidade, particularmente em crianças desnutridas e <1 ano de idade
Definição de caso suspeito Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite Ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior
Face de uma criança com sarampo (3º dia de exantema) Olhos de uma criança com sarampo Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html
Exantema maculopapular 3º dia de doença Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html
Paciente com enantema no palato no 3º dia de doença, período pré-eruptivo Manchas de Koplik: indicativo do inicio do sarampo Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html
Atendimento do caso suspeito Instituição das precauções para aerossóis
Atendimento do caso suspeito na UPA Implementar precauções para aerossóis. encaminhar o paciente para a sala com pressão negativa; se não houver disponibilidade para internação na sala de pressão negativa, o paciente pode ser encaminhado para uma sala de atendimento e mantida a porta fechada; os profissionais de saúde e familiares devem utilizar máscara N95; o paciente, ao sair do quarto (para a realização de exames ou ser encaminhado para internação), deve utilizar máscara cirúrgica; realizar a higiene das mãos, especialmente com o uso de gel alcoólico;
Atendimento do caso suspeito na Unidade de Internação Os pacientes poderão ser encaminhados para a internação a partir do consultório do seu médico Atenção a este diagnóstico no pedido de internação Nestes casos, fornecer máscara cirúrgica para o paciente enquanto aguarda a internação Paciente oriundo de casa ou da UPA a internação deverá ser preferencialmente, nos quartos de pressão negativa (localizados no 11º andar e semi-intensiva adulto), mantendo as precauções para aerossóis
Diagnóstico diferencial Infecções bacterianas Escarlatina Eritema multiforme Sífilis secundária Infecções virais Rubéola Roseola infantum (infecção por herpes 6) Eritema infeccioso Enteroviroses (Coxsackie e Echovirus) Mononucleose (Epstein-Barr) Arboviroses (ex. dengue) Farmacodermias
Para lembrar... Definição de Caso Suspeito de Rubéola Todo paciente que apresente febre e exantema maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal; Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior Em 02/12/2015, o Brasil recebeu da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) o Certificado de Eliminação da Rubéola.
Rubéola Agente: o vírus da Rubéola pertence ao gênero Rubivirus (vírus RNA), família Togaviridae. Transmissão: diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar (transmissão por aerossóis). Período de transmissão: 5 a 7 dias antes e 7 dias após o início da erupção cutânea. Período de incubação: 17 dias (variando entre 14 a 21 dias) 25 a 50% das infecções subclínicas Outras manifestações clínicas: poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza Síndrome da Rubéola congênita: aquisição nos primeiros 5 meses da gestação Aborto Natimorto Prematuridade RCIU Meningoencefalite Mal formações congênitas: cardiopatia, surdez, catarata, microftalmia, retinopatia, glaucoma, deficiência auditiva Esplenomegalia Osteopatia radiolúcida Formas tardias: surdez parcial, diabetes, pancreatite, mal formação cardíacas
Rubéola Exantema máculo-papular Linfonodomegalia retroauricular: 5 a 10 dias antes do exantema
Atendimento do caso suspeito Instituição das precauções para gotículas
Diagnóstico (1) A amostra de sangue para sorologia de sarampo (realizada pelo laboratório do Einstein) deve ser obtida no 1º atendimento dos casos suspeitos, de preferência entre o 1º e 28º dia do exantema. Adolescentes e adultos 5 a 10 ml de sangue Crianças <1 ano 3 ml de sangue Tubo sem anticoagulante, transporte refrigerado (entre 2 e 8 o C)
Diagnóstico (2) Para o isolamento viral e investigação do genótipo, realizada pelo Instituto Adolfo Lutz e Lab. Fiocruz, a coleta de amostras de sangue total, urina e secreção de nasofaringe devem ser realizados até o 7º do início do exantema, da seguinte forma: Urina: 15 a 100 ml em frasco estéril, jato médio transporte refrigerado (entre 2 e 8 o C) Secreção de nasofaringe: aplicação do swabda narina direita e swabda narina esquerda e swabda orofaringe (totalizando 3 swabs) e transporte refrigerado (entre 2 e 8 o C) Na suspeita de encefalite por sarampo, recomenda-se o envio do líquor, 10mL, em frasco estéril com transporte refrigerado (2 a 8 o C)
Lembre-se: esta é uma doença de notificação compulsória Importância: 1 caso de sarampo em população não imune infectará 12 a 18 indivíduos 1º) Preencher a ficha de notificação 2º) Comunicar o SCIH Por e-mail: scih@einstein.br ou grupo 90 Em horário comercial: ramais 72616, 72646, 72647 e 72680 Como notificar? Está disponível no portal No caso de dúvidas, fora do horário comercial, acionar diretamente o SCIH por meio do celular 72833587
Outras informações importantes
Como se previne contra o sarampo? (1) Imunização contra o sarampo (administração subcutânea), disponível nos postos de saúde como vacina combinada do tipo tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Estimam-se que foram evitados 17.1 milhões de mortes no período de 2000 a 2014 com a pratica da imunização no mundo. A vacina tem eficácia entre 95% a 99% e sua proteção inicia-se após duas semanas da aplicação, por isso, recomenda-se o alerta para os viajantes sobre a necessidade de assegurarem suas vacinas atualizadas (duas doses da vacina contra o sarampo na vida), antes de viajar ou do início do evento (preferencialmente com antecedência de 15 dias). A vacina também pode ser utilizada como profilaxia após exposição, preferencialmente dentro das primeiras 72 horas após o contato. Além disso, profissionais da área da saúde, profissionais atuantes na área de turismo, profissionais da área da educação também devem ser questionados sobre a imunização prévia e atualização.
Vacinação de rotina A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR), é a única forma de prevenir a ocorrência destas doenças na população. Todas as pessoas entre 1 e 29 anos devem receber duas doses da vacina, com intervalo mínimo de 30 dias entre elas. Em 2014, foi incorporada no calendário de vacinação da criança a vacina tetraviral(contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela). A idade preconizada para a administração da vacina é aos 15 meses de idade, desde que a criança já tenha recebido uma dose da vacina tríplice viral, com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. A idade máxima para a aplicação do imunobiológicoé de 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade. Os profissionais do setor da educação e de saúde (médicos, enfermeiros, dentistas e outros) devem ter registradas duas doses válidas da vacina tríplice viral com intervalo mínimo de 30 dias. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez por pelo menos um mês após a vacinação. A vacina SCR não é recomendada para as gestantes, pessoas imunodeprimidas e crianças menores de seis meses.
Vacinação de bloqueio Sempre que possível as ações de bloqueio devem ser realizadas em até 72 horas após o contato. Considerando que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, o bloqueio vacinal deve ser realizado mesmo após o prazo de 72 horas. Considera-se contato de um caso suspeito de doenças exantemáticas todas as pessoas que estiveram próximas a um caso suspeito ou confirmado de sarampo ou rubéola num período de 7 dias antes do aparecimento do exantema até 7 dias após. A vacinação de bloqueio deve ser realizada de forma seletiva: Crianças entre 6 e 11 meses de idade: aplicar uma dose SCR. Esta dose não será considerada válida para o esquema de rotina. A criança deverá receber novamente a vacina SCR aos 12 meses e a vacina Tetraviralaos 15 meses de idade. Criança de 12 a 14 meses de idade: A) Sem nenhuma dose da SCR: deverão ser vacinadas no bloqueio (1ª dose) e agendar a vacina Tetraviralaos 15 meses de idade; B) Com uma dose de SCR: aplicar a vacina Tetraviral aos 15 meses de idade (intervalo mínimo de 30 dias). Crianças de 15 meses, adolescentes e adultos de até 29 anos, 11 meses e 29 dias: A) Sem nenhuma dose da SCR: aplicar a primeira dose de SCR no bloqueio e agendar a segunda dose com intervalo mínimo de 30 dias. Para as crianças com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias, aplicar a segunda dose com a vacina Tetraviral. B) Com uma dose da SCR: aplicar a segunda dose considerando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Para as crianças com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias, aplicar a segunda dose com vacina Tetraviral. C) Com duas doses da SCR: não haverá necessidade de vacinação no bloqueio. Adultos nascidos a partir de 1960: A) Sem nenhuma dose da SCR: aplicar uma dose de SCR no bloqueio. B) Com uma dose de SCR: não haverá necessidade de vacinação no bloqueio.
Como se previne contra o sarampo? (2) Após o diagnóstico e não havendo a necessidade de internação, os pacientes permaneceram em repouso domiciliar, com orientação sobre tosse com etiqueta e higiene das mãos, de preferência em quarto privativo Afastar o doente da escola, trabalho, desde o período prodrômico até o 7º dia após o início do exantema. Afastar as gestantes suscetíveis do contato com o doente e com os comunicantes durante o período de transmissão e da incubação do comunicante (até 23 dias).
Existe contra-indicação para a vacina? Sim, como se trata de vacina com vírus vivos atenuados, existe contra-indicação para uma parcela da população: Imunodeficiências congênitas; Imunodeficiência adquirida, exceto no portador do vírus HIV quando este não se apresenta sintomático ou com baixos níveis de células CD4 (em menores de cinco anos: CD4 < 750 células/mm 3 ou < 15% do total de linfócitos T CD4 e a partir de 6 anos e adultos: CD4 < 200 células/mm 3 ); Transplantados de órgãos sólidos; Transplante de células tronco hematopoiéticas até 12 meses após o procedimento; Alergia ao ovo e alguns antimicrobianos (neomicina e canamicina); Neoplasia; Gestantes; Uso de corticóide, imunossupressores, radioterapia, quimioterapia e derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, concentrados, etc) adiar a imunização para três meses após a suspensão destas terapias
Pode haver eventos adversos após a aplicação da vacina? Entre 5 a 15% dos vacinados apresentam febre a partir do quinto dia de imunização, que pode perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos vacinados pode aparecer erupção morbiliforme uma semana após a aplicação
Quando é recomendada a administração de imunoglobulina hiperimune? Para as pessoas susceptíveis e expostas a casos de infecção dentro de 6 dias após o contato (principalmente, imunossuprimidos, gestantes e crianças menores de 6 meses), que apresentem contra-indicação para a vacinação de bloqueio A dose recomendada é 0,25ml/kg de peso, intra-muscular, em dose única, sendo que no caso de imunossuprimido e infectados pelo HIV a dose é 0,5ml/kg de peso (dose máxima 15ml), intra-muscular Pode-se dispensar a aplicação a pacientes que façam uso rotineiro de imunoglobulina endovenosa (100 a 400 mg/kg de peso), se a última dose tiver sido aplicada dentro de três semanas antes da exposição
Orientações para o manejo clínico Não existe tratamento específico para o sarampo, apenas medidas de suporte: uso de sintomáticos para a febre, hidratação, ventilação mecânica, se necessário, para os casos graves (pneumonia e encefalite)
Referências 1. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª. Ed., 2009 Sarampo. 2. PlotkinS; Reef SA. Rubella vaccine. In: PlotkinAS, OresteinWA, OffitP, eds. Vaccines. 5th. ed. Philadelphia, PA:WA Saunders Co, 2013 3. Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo. Atualização das medidas de controle Sarampo / Rubéola Estado de São Paulo, fevereiro de 2014. Disponível em: http://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/2014/sarampo14_medida_controle.pdf. 4. Centro de vigilância epidemiológica de São Paulo. Alerta Sarampo 2014. Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/2014/sarampo14_alerta19marco.pdf 5. Centro de vigilância epidemiológica de São Paulo. Alerta Sarampo Dezembro de 2015. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/sarampo15_alerta_dezembro.pdf 6. Ministério da Saúde. NOTA INFORMATIVA Nº 57/2018-CGDT/DEVIT/SVS/MS. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/07/nota-informativa-n-57-2018-sarampo- Roraima.pdf. 7. COVISA. Informe técnico Sarampo e Rubéola. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/sar_rub_informe_2017_retificado_15 00068777.pdf