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Índice 1 - INTRODUÇÃO... 4 2 ANATOMIA DO TÓRAX... 6 2.1 Ossos do tórax... 6 2.1.1 Esterno... 6 2.1.2 Costelas... 7 2.2 Articulações das costelas... 10 2.2.1 Articulações costovertebrais... 10 2.2.2 - Articulações costotransversas.... 11 2.2.3 Articulações costocondrais... 12 2.2.4 Articulações esternocostais... 12 3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DAS COSTELAS... 13 3.1 Movimentos costais em relação à respiração... 13 3.1.1 Movimentos em braço de bomba... 13 3.1.2 Movimentos em alça de balde... 14 3.2 Movimentos costais em relação ao tronco... 15 3.2.1 Flexão e extensão do tronco... 15 3.2.2- Rotação do tronco... 16 3.2.3 Inclinação do tronco... 17 3.3 Movimentos das costelas flutuantes (11 e 12)... 17 4 - AVALIAÇÃO DA CAIXA TORÁCICA... 18 4.1. - Generalidades... 18 4.2. - Considerações sobre avaliação do quadrante superior... 20 4.3 - Considerações sobre avaliação do quadrante inferior... 21 5 - POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR E/OU LIMITAÇÃO DE MOVIMENTOS NA CAIXA TORÁCICA... 21 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

6 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DAS COSTELAS... 22 6.1 - Disfunções estruturais primárias... 24 6.1.1 Disfunções costais posteriores... 24 Diagnóstico diferencial entre disfunção costovertebral e costotransversa... 28 6.1.1.3 Técnicas de correção das disfunções costais posteriores... 30 Técnica de thrust balística para disfunção posterior (costotransversa)... 30 Técnica de mobilização em extensão para articulação costotranversa... 31 Técnica de Dog para disfunção costotransversa... 32 Técnica de pisiformes cruzados para articulação costotransversa... 32 Técnica de Lift off para articulação costotransversa... 33 Técnica de energia muscular para disfunção costotransversa... 34 Técnica de Dog para disfunção costovertebral... 34 Técnica de lift off para articulação costovertebral... 35 Técnica de lombar roll para décima-segunda costela... 36 Técnica de mobilização em rotação para últimas costelas... 37 6.1.2 - Disfunções costais anteriores... 38 6.1.2.1 - DISFUNÇÃO COSTOCONDRAL... 38 * DIAGNÓSTICO... 39 * TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES COSTOCONDRAIS... 40 Técnica de Dog para disfunção costocondral... 40 Técnica direta para disfunção costocondral... 41 DISFUNÇÃO ESTERNOCONDRAL... 42 * DIAGNÓSTICO... 42 * TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES ESTERNOCONDRAIS... 43 Técnica direta para disfunção esternocondral... 43 Técnica articulatória esternocondral... 43 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

6.2 - Disfunções costais secundárias às disfunções vertebrais... 44 6.2.1 Diagnóstico das adaptações costais... 45 6.3 - Disfunções respiratórias costais... 46 6.3.1 Disfunções respiratórias em braço de bomba... 47 6.3.2 Disfunções respiratórias em alça de balde... 48 * TÉCNICAS DE TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS... 49 * Correção de disfunção inspiratória... 50 * Correção de disfunção expiratória... 51 6.4 Disfunções costais laterais (costocostal)... 52 6.4.1 Diagnostico das disfunções costais laterais... 53 6.4.2 Técnicas de correção das disfunções costais laterais... 53 *Disfunção expiratória - inversão... 55 * Disfunção inspiratória - eversão... 55 * TÉCNICAS FASCIAIS PARA O TÓRAX... 56 7 REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS... 59 COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 3

1 - INTRODUÇÃO O tórax humano apresenta particularidades anatômicas e funcionais, pois necessita: proteger órgãos vitais localizados em seu interior, proporcionar estabilidade para coluna lombar e cervical, auxiliar no equilíbrio pressórico essencial para a dinâmica dos fluídos, adequar muita mobilidade em diversos eixos de movimento. As peças ósseas que compõem a caixa torácica são as costelas, as vértebras torácicas e o esterno. O gradil costal apresenta zonas de comunicação entre tórax e coluna cervical superiormente através do diafragma escapular, e tórax e abdome inferiormente pelo diafragma respiratório. Estas duas zonas de passagem são consideradas diafragmas, pois apresentam uma disposição transversal de tecido conjuntivo que servem para delimitar cavidades ou espaços. É importante ressaltar que tais diafragmas são formados basicamente por músculos, ossos, articulações e tecido conjuntivo, e que importantes estruturas anatômicas atravessam estas regiões, como veias cavas, artéria aorta, esôfago, etc. Qualquer que seja a fonte de tensão mecânica nos diafragmas, esta pode ser capaz de provocar prejuízos funcionais para as estruturas que as atravessam. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 4

Os doze pares de costelas podem ser divididos em três grupos, articulando-se posteriormente com a coluna torácica e anteriormente com o osso esterno ou com a cartilagem condral, exceto pelas duas últimas que não se articulam anteriormente. As costelas são ossos longos e finos que se movimentam de acordo com a respiração diafragmática rítmica e com os movimentos da coluna vertebral. Suas disfunções provocam distúrbios na mecânica do tórax, mas também podem ter repercussões em outros segmentos devido às fixações de grandes músculos e fascias, que conectam o gradil costal com o restante do esqueleto axial, e também com os segmentos periféricos. Também é importante ressaltar que várias vísceras se conectam diretamente com as costelas através de seus envoltórios conectivos (ex: pulmões, coração, intestino...). A proposta deste material é servir como suporte ao aluno do Colégio Brasileiro de Osteopatia, para auxiliar no aprendizado teórico e prático relacionado à avaliação e tratamento da caixa torácica, sempre respeitando a filosofia Osteopática. Os textos dessa apostila foram formulados com base nas referências bibliográficas encontradas no último capítulo da obra. Recomendamos e esperamos que os alunos do CBO utilizem essa apostila como base para seus estudos, mas que também procurem aprofundar sua leitura e aprendizado com as obras referenciadas e/ou outras relacionadas ao tema.

2 ANATOMIA DO TÓRAX 2.1 Ossos do tórax 2.1.1 Esterno O osso esterno, localizado na região anterior do tórax, consiste de 3 porções: uma superior chamada de manúbrio, um corpo e uma região inferior chamada de processo xifóide. É um osso relativamente plano, sendo convexo anteriormente e côncavo posteriormente. O manúbrio é um pequeno osso triangular, espesso em sua porção superior que se une com as clavículas formando as art. esternoclaviculares (sinovial), e mais fino inferiormente quando se articula com o corpo do esterno formando a art. manúbrioesternal (sínfise). As primeiras costelas articulam-se lateralmente ao manúbrio e as segundas costelas são unidas à junção entre o manúbrio e o corpo do esterno. O ângulo formado pela articulação manúbrio esternal (sincondrose) é um ponto de referência utilizado para encontrar e palpar a segunda costela. A incisura jugular ou também chamada de supraesternal é localizada superiormente ao manúbrio. O corpo do esterno é fino e mais longo em seu sentido cefalo-caudal do que lateral. O processo xifóide é a porção mais variável e menor do esterno. A articulação xifoesternal formada pela união do processo xifóide com o corpo do esterno é considerada também uma sincondrose. Durante a infância, o processo xifóide é cartilaginoso e torna-se ossificado no adulto. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 6

2.1.2 Costelas As costelas são ossos longos, curvados e também muito elásticos, formando boa parte da caixa torácica. São leves, porém resistentes. Formadas por uma superfície de osso compacto, e em seu interior osso esponjoso altamente vascularizado. Seu canal medular contem extensa porção de medula óssea vermelha. São 12 pares de costelas que se articulam diretamente com toda a coluna torácica. Existem diferentes formas de classificação de costelas, que podem ser: (1) verdadeiras, falsas ou flutuantes; ou (2) típicas e atípicas. Em relação à classificação 1 (verdadeiras, falsas ou flutuantes): Verdadeiras: as primeiras sete. musculatura abdominal Fixam-se diretamente ao esterno posterior. através de suas cartilagens costais próprias. Falsas: da oitava à décima. Suas cartilagens são unidas àquela da costela imediatamente superior à elas; deste modo, sua conexão com o esterno é indireta. Flutuantes: décima - primeira e décima - segunda. As cartilagens rudimentares destas costelas não se conectam, mesmo que indiretamente, com o esterno; ao contrário, terminam na As costelas também podem ser descritas como típicas e atípicas. As costelas típicas (terceira à nona) têm uma: Cabeça: que é cuneiforme e possui duas facetas articulares em cada cabeça costal: uma faceta para articulação com a vértebra numericamente correspondente e uma faceta para a vértebra superior a ela (articulações

costovertebrais). Entre as facetas da cabeça costal existe uma crista que se articula com o disco intervertebral do nível, e por isso tem potencial para influenciar os mecanismos e cargas do disco. Colo: porção liga a cabeça ao corpo no nível do tubérculo. Tubérculo: que ocorre na junção do colo e corpo e possui uma face articular lisa para articulação como processo transverso da vértebra correspondente, formando a articulação costotransversa. Na porção mais lateral e não-articular do tubérculo da costela fixa-se o ligamento costotransverso lateral. Ângulo da costela: distalmente ao tubérculo (normalmente 5-6 cm) encontra-se o ângulo da costela, que é uma referência facilmente palpável. Corpo: que é fino, achatado e encurvado convexo externamente e internamente proporciona o sulco para o nervo intercostal que toma curso por sua porção mais inferior. A parte distal de uma costela típica fixa-se à cartilagem costo-condral. As costelas atípicas (primeira e segunda, décima a décima - segunda) são desiguais: Primeira: é a mais curta, e a mais encurvada das sete costelas verdadeiras. Possui uma faceta única na sua cabeça para articulação com T1 (articulação costovertebral). Na sua borda superior apresenta dois sulcos: o posterior aloja a artéria subclávia e o tronco inferior do plexo braquial, enquanto que o sulco COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 8

anterior aloja a veia subclávia. Os sulcos são separados por um tubérculo, que serve de fixação de fixação para as fibras do músculo escaleno anterior. Não apresenta ângulo costal e sua curvatura interna defina a margem da entrada torácica, sendo que sua obliqüidade se deve a presença do ápice do pulmão. Segunda: é mais fina, menos encurvada e mais longa do que a primeira. Possui duas facetas na sua cabeça, para articulação com os corpos de T1 e T2 (articulações costovertebrais) e uma tuberosidade para inserção muscular. É considerada atípica devido a sua articulação na junção entre o manúbrio e o corpo do esterno. Alguns autores descrevem que a segunda costela também não tem ângulo, enquanto outros afirmam que apresenta, mas de forma branda. Décima a décima segunda: existe apenas uma faceta em suas cabeças. Décima - primeira e décima - segunda: são curtas e não possuem colos ou tubérculos. Não se unem direta ou indiretamente com o esterno. Apresentam cabeças largas e apenas uma faceta que se articula com os corpos das vértebras correspondentes. Não apresentam colo ou tubérculo e não se articulam aos processos transversos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 9

As cartilagens costais prolongam as costelas anteriormente se conectando ao osso esterno, e contribuem para a elasticidade da parede torácica. As cartilagens aumentam em comprimento da primeira até a sétima e depois diminuem gradualmente. As primeiras sete cartilagens ligam-se ao esterno; a oitava, nona e décima articulam-se com a cartilagem imediatamente superior a elas. Espaços intercostais separam as costelas e suas cartilagens costais umas das outras. Estes espaços são ocupados pelos músculos, vasos e nervos intercostais. 2.2 Articulações das costelas *Articulações posteriores Uma costela típica se une com a coluna vertebral posteriormente em duas articulações: 2.2.1 Articulações costovertebrais São as articulações formadas pela cabeça das costelas com as facetas dos corpos das vértebras torácicas. São normalmente classificadas como articulações sinoviais planas. A cabeça de cada costela típica articula-se com semifacetas costais de duas vértebras adjacentes e com o disco intervertebral entre elas. A cabeça articula-se com a parte superior da vértebra correspondente, a parte inferior da vértebra superior a ela e o disco que une as duas vértebras. Exceções a este arranjo geral ocorrem com as cabeças da primeira, da décima (algumas vezes), e normalmente com a décima-primeira e décima-segunda costelas; elas se articulam apenas com os corpos de uma única vértebra. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 10

Os ligamentos associados com esta articulação são principalmente o radiado, capsular e intra-articular. Os ligamentos radiados ligam uma costela com os corpos vertebrais (anteriormente) e também com um disco intervertebral. Somente nas articulações costevertebrais que se articulam com 2 vértebras existe um ligamento intraarticular. Este ligamento divide a articulação em 2 compartimentos. 2.2.2 - Articulações costotransversas. O tubérculo de uma costela (1-10) articula-se com a face anterior do processo transverso de sua própria vértebra. As costelas 11 e 12 não apresentam estas articulações. São articulações sinoviais praticamente planas. Estas pequenas articulações são envolvidas por cápsulas articulares finas que se fixam nas bordas das facetas articulares. Um ligamento costotransverso, que passa do colo da costela para o processo transverso, e um ligamento costotransverso lateral, que passa do tubérculo da costela para a ponta do processo transverso, reforçam as faces anterior e posterior da articulação respectivamente. Um ligamento costotransversário superior é uma faixa larga que une a crista do colo da costela ao processo transverso superior a ela. A abertura entre este ligamento e a vértebra permite a passagem do nervo espinhal e do ramo dorsal da artéria intercostal.

*Articulações anteriores 2.2.3 Articulações costocondrais Cada costela possui uma depressão caliciforme na sua extremidade esternal na qual a cartilagem costal se ajusta. A costela e sua cartilagem são firmemente unidas pela continuidade do periósteo da costela com o pericôndrio da cartilagem. Pode ser local de problemas primários, como entorses, estiramentos ou irritações (costocondrite); ou dores secundárias causadas por disfunções da caixa torácica. 2.2.4 Articulações esternocostais A primeira à sétima costelas articulam-se através de suas cartilagens costais com as margens laterais do esterno. A cartilagem costal da primeira costela forma uma sincondrose com o manúbrio. A cartilagem da segunda costela articula-se através de 2 facetas na junção do manúbrio com o esterno, onde existem 2 articulações sinoviais com ligamento intra-articular. As costelas verdadeiras restantes fixam-se ao esterno através de articulações sinoviais. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 12

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DAS COSTELAS Dois eixos de movimento que possibilitam os movimentos das costelas: Eixo ântero-posterior: que passa pela parte anterior do tórax no nível da articulação condroesternal, e pela parte posterior entre o tubérculo e ângulo costal. É por este eixo que as costelas realizam os movimentos em alça de balde. Eixo oblíquo: que segue em direção do colo das costelas e passa entre a articulação costotransversa e a costovertebral. Este eixo permite que ocorram os movimentos de braço de bomba. 3.1 Movimentos costais em relação à respiração Todas as costelas realizam movimentos combinados em alça de balde e braço de bomba durante a respiração diafragmática. O grupo de costelas superiores (1 5) tem um predomínio do movimento de braço de bomba, enquanto o grupo de costelas inferiores (6 10) tem predomínio do movimento em alça de balde. 3.1.1 Movimentos em braço de bomba É um movimento de deslizamento ântero-posterior da costela. Na inspiração, a parte anterior sobe e desloca-se anteriormente enquanto a parte posterior baixa e se adianta. Na expiração, a parte posterior sobe e retrocede e a parte anterior baixa e retrocede.

3.1.2 Movimentos em alça de balde Na inspiração a costela se eleva lateralmente e sua face externa fica voltada para cima (eversão). Durante a expiração a costela desce lateralmente e apresenta para baixo sua face externa (inversão). Este movimento predomina nas costelas inferiores, já que as cinco primeiras tem cartilagem própria e podem se movimentar mais no sentido braço de bomba, enquanto que as inferiores tem uma cartilagem comum que limita este movimento e também as inserções do diafragma aumentam os movimentos de alça de balde.

Os movimentos que ocorrem seguindo o eixo de alça de balde podem ter a seguinte nomenclatura: 1. Eversão: corresponde a fase inspiratória da respiração, ou a uma inclinação contralateral do tronco 2. Inversão: corresponde a fase expiratória da respiração, ou a uma inclinação homolateral do tronco 3.2 Movimentos costais em relação ao tronco 3.2.1 Flexão e extensão do tronco Durante o movimento de flexão do tronco, a região anterior das costelas move-se inferiormente enquanto a região posterior desloca-se superiormente. Além disso, as costelas realizam um deslizamento posterior na flexão, de tal forma que seus aspectos anteriores e posteriores se deslocam para trás. Quando o gradil costal atinge sua amplitude de movimento máxima, as vértebras torácicas continuam seu movimento de flexão sobre as costelas estacionárias. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 15

No movimento de extensão do tronco, a região anterior das costelas é deslocada superiormente e a região posterior é deslocada para baixo. Além disso, a costelas realizam um deslizamento anterior, de tal forma que seus aspectos anteriores e posteriores se deslocam para frente. - Extensão = Inspiração - Flexão = Expiração 3.2.2- Rotação do tronco Durante a rotação do tronco, as costelas seguem as vértebras. Do lado da rotação se movem posteriormente, e do lado contrário anteriormente. Devese lembrar que os movimentos de inclinação e rotação ocorrem de forma combinada na coluna torácica, dependendo da posição no plano sagital (neutra, flexão ou extensão). É possível que ocorram movimentos seguindo os princípios I e II de Fryette. Sendo assim, as costelas seguem o movimento dos processos transversos vertebrais nas inclinações e rotações.

3.2.3 Inclinação do tronco Do lado da inclinação as costelas baixam, e no lado oposto sobem. 3.3 Movimentos das costelas flutuantes (11 e 12) Os movimentos respiratórios e do tronco também repercutem nas costelas flutuantes, sendo que basicamente estas realizam movimentos de pinça. Em boa parte da respiração, as últimas duas costelas servem de ponto fixo para as fibras diafragmáticas. Durante a rotação do tronco, a costela homolateral à rotação desloca-se no sentido posterior, enquanto a costela contralateral desloca-se no sentido anterior. Movimentos das costelas flutuantes COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 17

* Aplicação prática Entendendo a mecânica dos movimentos costais em relação ao tronco, é importante respeitar esses fatores para realizar as correções de disfunções mecânicas do gradil costal. No caso de uma disfunção posterior, por exemplo, a costela se encontra mais alta e posterior, e para correção deve-se impor os parâmetros: - extensão para deslocar a costela no sentido anterior. - rotação contralateral para aumentar a anteriorização. - inclinação homolateral para deslocar a costela no sentido caudal. No caso de uma disfunção anterior se invertem os parâmetros: - flexão para posteriorizar a costela. - rotação homolateral para aumentar a posteriorização. - inclinação contralateral para subir a costela. 4 - AVALIAÇÃO DA CAIXA TORÁCICA 4.1. - Generalidades Para avaliar a caixa torácica é necessário importante conhecimento anatômico e biomecânico da região, visto que esta zona difere-se das regiões lombar e cervical, pois sua mecânica é influenciada diretamente pela presença das costelas e do esterno. Sintomas na caixa torácica podem ser causados por disfunções somáticas vertebrais/costais, e também por repercussões de outros segmentos (cervical, vísceras, sistema mastigador...). O avaliador deve compreender a mecânica local, mas também deve estar atento ao fato que algumas patologias orgânicas manifestam-se nessa região. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 18

Nesses casos os achados mecânicos não são significativos e os sinais de alerta devem ser respeitados. Quando o avaliador exclui as contraindicações absolutas ao tratamento Osteopático, seu objetivo é buscar as possíveis disfunções mecânicas locais e saber relacionar estas com o restante do corpo. Na busca das disfunções somáticas, deve-se procurar: Assimetrias palpatórias Deficiências de mobilidade (barreira restritiva) Alterações da textura tecidual Aumento da sensibilidade dos tecidos adjacentes A provocação dos sintomas durante a avaliação pode ser útil para saber as relações mecânicas com os sintomas e também para ser uma comparação pré e pósatendimento e tratamento. O diagnóstico mecânico estrutural pode envolver: (1) testes ativos: em que o paciente realiza o movimento e o avaliador palpa referências anatômicas sentindo o movimento; (2) testes passivos: o avaliador impõe os movimentos enquanto palpa as referências; (3) testes posicionais: nos quais o avaliador palpa referências anatômicas em determinadas situações (ex: Mitchell neutro, flexão e extensão); e (4) testes passivos de mobilidade acessória: quando o avaliador exerce pressões (normalmente posteroanteriores) em estruturas posicionadas de forma passiva para o paciente. A palpação do tórax no intuito de sentir sua mobilidade deve ser feita inicialmente com o paciente sentado ou em pé, para evitar o contato do tronco em decúbito ventral ou decúbito dorsal. A palpação deve ser feita anterior e posteriormente, assim como lateralmente e superiormente no caso das primeiras costelas. Deve-se sentir o formato, simetria e a mobilidade das costelas durante (1) os movimentos do tronco e (2) a respiração diafragmática. O avaliador deve estar atento às alterações na densidade e temperatura tecidual, e também às zonas restritas/hipomóveis. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 19

A referência palpatória mais utilizada na região posterior das costelas é seu ângulo, que é seu aspecto mais posterior e normalmente apresenta certa convexidade. A assimetria significativa no posicionamento dos ângulos costais (um mais posterior que outro) normalmente está ligada à presença de disfunções somáticas costais. Mas é importante lembrar que a palpação estática não é soberana, sendo necessário aplicar os testes de mobilidade para chegar ao diagnóstico funcional. As assimetrias palpatórias dos ângulos costais podem ser secundárias às disfunções unilaterais torácicas (NSR, ERS e FRS), pois nesses casos existem posterioridades vertebrais que levam a adaptações de posicionamento costais. A palpação também deve buscar diferenças nos espaços intercostais, sugerindo disfunções somáticas costais e espasmo dos músculos intercostais. Da mesma forma, deve-se buscar o diagnóstico diferencial entre problemas costais e vertebrais. Anteriormente podem-se palpar as costelas na sua região mais medial próxima às cartilagens, assim como as próprias cartilagens na busca de assimetrias, aumento de densidade ou sensibilidade, e restrições de mobilidade primárias. Aumento de sensibilidade na junção costocondral pode ser causada por costocondrite (síndrome de Tietze). As disfunções costais podem ser classificadas como estruturais, respiratórias ou adaptativas, sendo que em muitos casos os diferentes tipos de disfunções podem estar associados. As disfunções em grupo podem ser causadas por alterações tônicas de músculos respiratórios ou por adaptação às disfunções vertebrais em grupo. 4.2. - Considerações sobre avaliação do quadrante superior Nos pacientes que apresentam sintomas na caixa torácica/coluna dorsal é importante que o avaliador realize testes da coluna cervical e dos membros superiores para analisar se existe participação destes, o que é muito frequente. No caso de sintomas radiculares, sabe-se que os discos cervicais (em sua região anterior) e ligamentos associados podem provocar dores referidas na região torácica média. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 20

Também sempre é necessário pensar na possibilidade de sintomas referidos viscerais ou disfunções costais secundárias ao sistema visceral. Caso seja excluída esta situação, o avaliador pode focar seus testes exclusivamente na região torácica. 4.3 - Considerações sobre avaliação do quadrante inferior Normalmente os sintomas são reproduzidos distalmente ao seu local de origem, por isso, problemas na região torácica inferior geralmente não serão resultados de problemas distais na maioria das vezes. Dois testes podem ser úteis, o slump test e o Fabere. O slump pode ser utilizado para determinar comprometimento neural nas extremidades inferiores, e o teste de Fabere é aplicado para analisar a presença de envolvimento da pelve nos sintomas. 5 - POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR E/OU LIMITAÇÃO DE MOVIMENTOS NA CAIXA TORÁCICA TRAUMA o Fratura: processo espinhoso, processo transverso, arco vertebral, corpo vertebral; o Estiramento/ruptura ligamentar; o Estiramento/ruptura muscular CONDIÇÕES DEGENERATIVAS o Espondilólise: degeneração do disco intervertebral; o Artrose: degeneração das articulações zigoapofisária; o Doença de Scheuermann INFLAMATÓRIA Espondilite anquilosante METABÓLICA COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 21

o Osteoporose; o Doença de Paget; o Osteomalácia INFECÇÕES o Tuberculose TUMORES benignos e malignos SÍNDROMES o Síndrome de T4; o Síndrome do desfiladeiro torácico DOR TORÁCICA POSTURAL DISFUNÇÕES MECÂNICAS LOCAIS o Disfunções somáticas vertebrais; o Disfunções somáticas costais. DOR REFERIDA CERVICAL, LOMBAR OU VISCERAL (vesícula biliar, estômago, fígado, coração, baço, pulmões...) 6 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DAS COSTELAS As disfunções das costelas podem ser: 1) Disfunções estruturais primárias: disfunção posterior o costovertebral ou costotransversa disfunção anterior o costocondral ou condroesternal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 22

2) Disfunções adaptativas ou secundárias a uma disfunção vertebral não-neutra (ERS ou FRS). 3) Disfunções laterais (costocostal): hiperatividade dos músculos intercostais com aumento de densidade fascial. 4) Disfunções respiratórias em grupo: - em inspiração. - em expiração. Conceitos de hipo e hipermobilidade aplicados às costelas Seguindo os princípios que as hipomobilidades podem proporcionar uma adaptação mecânica com excesso de movimento, podemos encontrar algumas possibilidades no que se refere às disfunções costais: - fixação de alguma articulação posterior de uma costela, com hipermobilidade reacional anterior. - fixação de alguma articulação costal anterior, com hipermobilidade reacional posterior. - fixação lateral costal (espasmo intercostal) com hipermobilidade reacional anterior e/ou posterior. *** é muito frequente que as disfunções costais causem sintomas localizados desencadeados por movimentos respiratórios, do tronco e/ou dos membro superiores. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 23

6.1 - Disfunções estruturais primárias As costelas podem se bloquear isoladamente no sentido anterior ou no sentido posterior. Estas disfunções ocorrem geralmente por movimento de rotação forçada do tronco ou por traumatismo direto ou indireto sobre a costela. Os variados músculos e fascias que se fixam em todo o gradil costal conectando este com outros segmentos, também podem ter influencia no aparecimento das disfunções costais. Normalmente, um trauma na parte anterior do tronco, exercendo uma força no sentido anteroposterior, pode produzir uma disfunção costal posterior e vice-versa. As disfunções posteriores são mais frequentes. 6.1.1 Disfunções costais posteriores 6.1.1.1 - Generalidades são: Os mecanismos disfuncionais mais frequentes das disfunções costais posteriores - traumas anteriores no tórax que deslocam a costela em seu sentido posterior nas articulações costotransversa e/ou costovertebral, - movimentos rotacionais do tronco, - expiração explosiva causada por tosse/espirro. Acidentes automobilísticos e traumas desportivos podem causar estas disfunções. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 24

As disfunções posteriores podem ocorrer em conjunto nas 2 articulações (costovertebral e costransversária) ou apenas numa delas. Quando a fixação ocorre na articulação costovertebral, a costela perde a capacidade de deslizamento nesta articulação. No caso de fixação na articulação costotransversa a costela perde principalmente a capacidade de realizar movimentos de abertura e fechamento desta faceta. Após o reconhecimento de uma disfunção primária posterior, o próximo passo é avaliar se a fixação se encontra na articulação costovertebral, constotransversária, ou nas duas. É essencial reconhecer o local da restrição para que se possa aplicar a técnica de correção adequada. 6.1.1.2 - Diagnóstico das disfunções costais posteriores Estas disfunções são diagnosticadas por: Costela sensível (palpável no ângulo costal) Costela mais proeminente posteriormente e menos proeminente anteriormente. A assimetria costal não é alterada nos movimentos na extensão da coluna torácica, e desaparece na flexão do tronco. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 25

Restrição do movimento da costela principalmente na inspiração, pois a costela recusa-se deslocar-se anteriormente. Tensão palpável nos músculos e tecidos adjacentes. Quick scann costal O quick scann costal é realizado na região posterior muito similar às vértebras torácicas. movimentos posteroanteriores nas costelas sentindo as barreiras fisiológicas ou restritivas. O paciente encontra-se sentado a cavalo na maca como os membros superiores em duplo V. O avaliador toma contato com sua mão anterior nos cotovelos do paciente para fixar seu tronco e sua mão posterior toma contato com a face dorsal das falanges dos quatro últimos dedos nos ângulos costais. Seu antebraço posterior deve estar situado no sentido posteroanterior em relação ao paciente. Sua mão anterior fixa o tronco enquanto a mão posterior realiza Teste de Mitchell para costelas Após encontrar uma costela fixada no teste de quick scan, o avaliador deve eralizar o teste de Mitchell para saber se a assimetria costal é primária ou adaptativa a uma fixação vertebral. O paciente deve estar sentado como os membros superiores em duplo V. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 26

O avaliador deve ficar em pé atrás do paciente e deve palpar os ângulos das costelas assimétricas do mesmo nível, ou seja, uma mais posterior e outra anterior. Logo após deve-se solicitar que o paciente realize os movimentos de flexão e extensão do tronco (para as costelas médias e inferiores) ou da coluna cervical (para as costelas superiores), e avaliar se a posição da costela posteriorizada se altera nos movimentos. Se for uma disfunção costal primária, a assimetria se mantém em posição neutra e na extensão, desaparecendo na flexão. * A costela que esta fixada posteriormente não se desloca no sentido anterior na extensão como a contralateral, por isso a assimetria se mantém nessa fase. * A costela que está livre se desloca posteriormente na flexão, por isso a assimetria desaparece nessa fase. No caso de uma disfunção vertebral torácica em ERS a direita: a costela direita se encontra mais posterior que a esquerda em posição neutra. A assimetria costal desaparece tanto na flexão como na extensão. Neste caso, a posição da costela é adaptativa à disfunção vertebral. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 27

A partir do momento que o avaliador reconhece uma disfunção costal primária posterior, o próximo passo é realizar o diagnóstico diferencial para determinar se a disfunção encontra-se na articulação costovertebral, costotransversa, ou em ambas. Diagnóstico diferencial entre disfunção costovertebral e costotransversa Teste de mobilidade Utiliza-se a rotação do tronco para realizar os deslocamentos anteroposteriores da costela. Tomar contato com a costela e realizar rotação contralateral ou homolateral, dependendo se a disfunção é costovertebral ou costotransversa. A costotransversa tem movimento de dobradiça com ponto fixo na costovertebral, isto é produzido principalmente nas rotações contralaterais do tronco. Na costovertebral se produzem movimentos de deslizamento. O eixo deste movimento passa pelo colo da costela. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 28

TESTE DA ART. COSTOTRANSVERSÁRIA Com o paciente sentado, tomar contato com o polegar no ângulo costal que se deseja testar, realizar uma rotação contrária e simultaneamente empurrar a costela no sentido anterior. Se a costela recusar a fazer o deslizamento anterior, existe uma disfunção da costotransversária. TESTE DA ART. COSTOVERTEBRAL Com o paciente sentado, realizar rotação homolateral do tronco. Tomar contato com o ângulo da costela (entre primeiro e segundo dedos) e realizar um deslizamento puramente anteroposterior da costela enquanto estabiliza o tronco. Se a costela recusa realizar este movimento, existe uma disfunção costovertebral. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 29

6.1.1.3 Técnicas de correção das disfunções costais posteriores Técnica de thrust balística para disfunção posterior (costotransversa) Paciente sentado a cavalo na maca, com as mãos cruzadas atrás do pescoço e cotovelos próximos. Osteopata em pé, no lado contralateral à disfunção. A mão anterior toma contato no ombro contralateral (lado da disfunção). A mão posterior toma contato pisiforme na costela sendo que os dedos e o antebraço ficam direcionados para fora. O Osteopata coloca parâmetros de flexão até o nível e rotação contralateral. No final da expiração realizar um thrust aumentando a rotação do tronco e levar a costela no sentido anterior. Esta técnica é útil da quinta costela para baixo e atua na articulação costotransversa. Para costelas mais altas é melhor utilizar a técnica de dog. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 30

Técnica de mobilização em extensão para articulação costotranversa Paciente sentado com antebraços sobre o ombro do Osteopata. O Osteopata se encontra em pé na frente do paciente. Tomar contato na costela posterior e impor parâmetros de extensão e um pouco de rotação contralateral do tronco. Realizar movimentos rítmicos em extensão para anteriorizar a costela. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 31

Técnica de Dog para disfunção costotransversa Paciente em decúbito dorsal próximo da beira da maca, com os braços em v. Osteopata em pé do lado contrário à posterioridade. Com a mão externa faz uma rotação do tronco do paciente para apresentar a coluna dorsal, e toma contato com a região tênar da mão interna no ângulo da costela, lateralmente ao processo transverso. Levar o paciente de volta a posição neutra. A mão externa agora toma contato nos cotovelos do paciente e a região abdominal do osteopata sobrepõe este contato. Reduzir o slack na direção da maca e do ombro oposto do paciente. O thrust é realizado no final da expiração, com body drop e impulso na direção do ombro oposto do paciente. Técnica de pisiformes cruzados para articulação costotransversa Paciente em decúbito ventral. Osteopata em pé do lado contrário à disfunção. A mão cefálica toma contato pisiforme na transversa da vértebra do mesmo nível no lado contrário à costela em disfunção. A mão caudal toma contato pisiforme no ângulo costal, lateralmente ao processo transverso. Seu antebraço deve estar direcionado no sentido da maca e lateralmente. No final da expiração, realizar um thrust com a mão caudal no sentido do antebraço (obliquamente para a maca e para fora).

Técnica de Lift off para articulação costotransversa Paciente sentado com braços em v. Osteopata em pé atrás com os braços envolvendo o paciente e as mãos tomando contato nos cotovelos do paciente. O esterno toma contato com a costela posterior por fora da transversa. Pedir ao paciente para realizar flexão da coluna cervical. O Osteopata faz translação posterior do tronco e impõe compressão com o esterno e com suas mãos. No final da expiração, realizar um thrust explosivo aumentando a compressão do esterno e das mãos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 33

Técnica de energia muscular para disfunção costotransversa Paciente sentado com os membros superiores em v. Osteopata em pé contralateral à disfunção. A mão anterior toma contato por baixo dos cotovelos do paciente. A mão posterior toma contato com o polegar sobre a costela posterior. Levar até a barreira motriz em extensão de tronco e empurrar a costela anteriormente com o polegar. Realizar os ciclos de contração de 3 a 5 segundos em flexão do tronco, e no final de cada ciclo aumentar a extensão do tronco e levar cada vez mais a costela anteriormente com o polegar. Finalizar a técnica quando não for mais possível deslocar a costela anteriormente. Técnica de Dog para disfunção costovertebral Para manipular esta articulação, deve-se realizar um impulso seguindo o eixo do colo da costela, tomando um contato no ângulo da costela. Paciente em decúbito dorsal com membros superiores formando um quadrado. Osteopata em pé do mesmo lado da disfunção. Girar o paciente para apresentar a disfunção, tomar contato com a mão caudal (entre primeiro e segundo dedo) ao redor da

costela e levar o paciente de volta até que se obtenha o ângulo adequado (encontrar a barreira) sem perder a obliquidade. A mão cefálica toma contato no cotovelo do paciente e seu tronco sobrepõe este contato. O thrust é realizado no final da expiração com body drop na direção da maca. Técnica de lift off para articulação costovertebral Paciente sentado com braços em v. Osteopata em pé atrás do paciente. Inicialmente deve-se realizar rotação homolateral do tronco do paciente para tomar contato com o esterno no ângulo da costela e respeita o ângulo da articulação costovertebral. Os membros superiores devem envolver o paciente e as mãos tomando contato nos braços. O esterno toma contato com a costela posterior por fora da transversa. Pedir ao paciente para realizar flexão da coluna cervical. O Osteopata faz translação posterior do tronco e impõe compressão com o esterno e com suas mãos. No final da expiração, realizar um thrust explosivo aumentando a compressão do esterno e das mãos. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 35

Técnica de lombar roll para décima-segunda costela Paciente em decúbito lateral com disfunção para cima. Osteopata em pé na altura da coluna lombar, levemente voltado para cabeça do paciente. Colocar parâmetros de flexão até a transição toracolombar pelas alavancas superior e inferior, rotação pelas alavancas superior e inferior até o nível. A mão cefálica toma contato no sulco delto-peitoral. A mão caudal toma contato pisiforme na costela (lateralmente ao proc. transverso) e direciona o contato para a cabeça do paciente. O membro inferior cefálico fica apoiado na beira da maca e o membro inferior caudal adota a posição de kick. O thrust é realizado no final da expiração dando um golpe de kick e levando a costela na direção cefálica com a mão caudal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 36

Técnica de mobilização em rotação para últimas costelas Paciente em decúbito ventral. Osteopata em pé na altura da pelve no lado contralateral ao que vai ser tratado. Tomar contato pisiforme com a mão cefálica no ângulo da costela e fixá-la na direção da maca. A mão caudal toma contato na EIAS do mesmo lado e leva ela na direção do teto estirando em rotação. Esta técnica é mais adequada para costelas inferiores. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 37

6.1.2 - Disfunções costais anteriores Na região anterior das costelas é possível que ocorram dois tipos de fixações: Costocondral: deslocamento anterior de toda a costela com restrição na articulação entre a costela e a cartilagem condral. Esternocondral: problema mais raro que ocorre por motivo trauma na face anterior do tórax. Ocorre um afundamento na cartilagem entre esterno e costela. 6.1.2.1 - DISFUNÇÃO COSTOCONDRAL Translação anterior da costela e da cartilagem em relação ao esterno. Os mecanismos disfuncionais mais frequentes destas disfunções podem ser: movimentos rotacionais do tronco de maneira brusca; traumas na região dorsal do tórax que deslocam a costela em seu sentido anterior. Na palpação a costela está saliente na parte anterior e afundada na parte posterior, comparando-se ao lado oposto. Pode ter debilidade no teste muscular segundo o nível da disfunção: - peitoral maior: primeira à quinta costela. - reto anterior do abdome: da sexta à décima. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 38

* DIAGNÓSTICO Estas disfunções são diagnosticadas por: Assimetria palpatória da costela: ângulo costal mais anteriorizado, e região anterior da costela mais proeminente. No teste de Mitchell, a assimetria costal que foi encontrada em posição neutra, não é alterada no movimento de flexão do tronco, e desaparece na extensão. Restrição do movimento da costela principalmente na expiração, pois a costela não se desloca posteriormente. Tensão e sensibilidade na articulação costocondral anteriormente. Teste de Mitchell para região anterior das costelas Palpar a costela em sua região anterior bilateralmente com o paciente sentado, buscar uma assimetria palpatória. Caso exista a assimetria (uma costela anterior e outra posterior), solicitar os movimentos de flexão e extensão do tronco. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 39

Uma costela em disfunção anterior não se movimenta quando são realizados os movimentos do tronco, ou seja, a assimetria costal é encontrada em posição neutra e flexão do tronco, pois recusa deslizar no sentido posterior. Na extensão do tronco a assimetria desaparece, pois a costela em disfunção já está anteriorizada e a costela livre aceita realizar o movimento fisiológico. * TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES COSTOCONDRAIS Técnica de Dog para disfunção costocondral Paciente em decúbito dorsal próximo da beira da maca com o membro superior do lado sadio com a mão fechada sobre a costela em disfunção. A mão do lado da disfunção toma contato no ombro contralateral e o cotovelo fica sobre a mão contralateral. O Osteopata fica em pé do lado contrário à disfunção na altura da coluna lombar em direção cefálica.

A mão externa roda o paciente para apresentar a coluna e tomar contato com a região tênar da mão interna na costela (lateralmente à transversa) subjacente à que se encontra em disfunção. O cotovelo do Osteopata fica apoiado na maca pra dar estabilidade. Depois, a mão externa toma contato no cotovelo do paciente e gera uma alavanca na direção da maca para levar a costela posteriormente. Deve-se reduzir os parâmetros e depois realizar um thrust no final da expiração, na direção da maca e do ombro (do lado da disfunção) com body drop. Técnica direta para disfunção costocondral Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé no mesmo lado da disfunção voltado para cabeça do paciente. A mão lateral toma contato com o polegar ao longo da costela anterior e reforça com o pisiforme da mão medial. Deve-se colocar o centro de gravidade sobre a disfunção e reduzir os parâmetros levando a costela no sentido posterior até chegar à barreira restritiva. Em seguida devese realiza thrusts na direção posterior (com mão medial) no final da expiração. Pode repetir 3 vezes. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 41

DISFUNÇÃO ESTERNOCONDRAL É mais rara, resulta de trauma direto anterior sobre a cartilagem (acidente automobilístico, esportes de contato, soco). A costela pode parecer estar afundada na parte posterior e saliente na parte anterior. Mas ao palpar próximo do esterno, a cartilagem está fundida e é muito dolorosa à pressão. A cartilagem se deslocou posteriormente em relação à costela. É comum que o paciente que apresente esse tipo de disfunção chegue ao consultório com a queixa principal a dor na face anterior do tórax. * DIAGNÓSTICO Estas disfunções são diagnosticadas por: Histórico de trauma no tórax. Cartilagem aprofundada e sensível à palpação. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 42

* TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES ESTERNOCONDRAIS Técnica direta para disfunção esternocondral Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé no lado contrário à disfunção, perpendicular ao tronco do paciente na altura da coluna torácica. A mão cefálica toma contato com a polpa dos dedos no nível do esterno próximo da cartilagem e a palma da mão fica espalmada no tórax do paciente. Esse contato deve bloquear o esterno no sentido da maca.. A mão caudal toma contato pisiforme na costela do nível em disfunção, sendo que o antebraço fica numa direção oblíqua (sentido posterior e lateral). Deve-se reduzir o slack levando a costela no sentido posterior e lateral até atingir a barreira motriz. O thrust é realizado no final da expiração com a mão caudal, a mão cefálica só fixa. Técnica articulatória esternocondral Paciente sentado e Osteopata em pé atrás do paciente que fica com a cabeça rodada para o lado oposto ao tratado. Deve-se tomar contato com as polpas do primeiro e segundo dedos na costela e outro no osso esterno, deixando a cartilagem entre os contatos. O esterno do Osteopata deve estar em contato com o tronco do paciente e os antebraços em contato com os ombros. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 43

O Osteopata deve encontrar a barreira motriz na cartilagem com os movimentos: 1. combinados de separação dos dedos, 2. posteriorização dos antebraços e 3. deslocamento anterior do esterno. 6.2 - Disfunções costais secundárias às disfunções vertebrais São adaptações no posicionamento das cotelas em relação às disfunções torácicas não-neutras (ERS ou FRS) ou neutras em grupo (NSR). Deve-se levar em consideração que no caso de uma disfunção primária vertebral torácica, as costelas se adaptam espacialmente de maneira tridimensional seguindo a posição da vértebra. Exemplo: - ERS esquerda de T5: a 5ª costela esquerda encontra-se posterior e baixa comparando a com a 5ª costela direita que se encontra anterior e alta. Quando a mobilidade das 5ªs costelas é testada, nenhuma restrição real é encontrada. Inicialmente essa adaptação posicional das costelas geralmente não apresenta uma verdadeira restrição de mobilidade entre a costela e a vértebra, porém a COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 44

permanência dessa adaptação ao longo do tempo pode gerar uma verdadeira disfunção somática costal. Por isso, é necessário realizar o diagnóstico diferencial para buscar o problema primário entre as vértebras torácicas e as costelas correspondentes. Esse diagnóstico será descrito a seguir. 6.2.1 Diagnóstico das adaptações costais Palpação O avaliador palpa a assimetria costal posterior e/ou anteriormente em posição neutra, e solicita que o paciente realize os movimentos de flexão e extensão do tronco teste de Mitchell. No caso das disfunções costais adaptativas a uma vértebra torácica, normalmente a assimetria palpatória costal encontrada em posição neutra desaparece tanto na flexão quanto na extensão do tronco. Isso ocorre, pois inicialmente a costela está assimétrica devido à posição da vértebra, mas apresenta sua mobilidade fisiológica livre. Após certo período de tempo, que é variável e imprevisível, pois dependo do indivíduo, a costela pode deixar de ser apenas uma adaptação tornando-se uma verdadeira fixação ou disfunção. Nesse caso seria necessário tratamento para a disfunção costal certamente. Teste de Mitchell para as costelas Com o paciente em posição neutra deve-se buscar uma assimetria costal. Quando é encontrada a assimetria deve-se solicitar ao paciente que realize flexão e extensão do tronco. Caso a posição da costela se altere tanto na flexão quanto na extensão, isso mostra que existe uma adaptação em relação à vértebra. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 45

6.3 - Disfunções respiratórias costais Disfunções respiratórias costais ocorrem em grupos de costelas devido às tensões miofasciais no tronco causadas por disfunções articulares costais isoladas. São as consequências funcionais que afetam os movimentos respiratórios de grupos de costelas causadas por bloqueios articulares de uma ou mais costelas que pertencem a esse grupo funcional. Provocam restrições de mobilidade costal de um grupo, na inspiração ou na expiração. Tais disfunções geralmente não representam sintomas importantes locais, porém o prejuízo mecânico causado por estas disfunções repercutem nos gastos energéticos corporais e também nas cadeias miofasciais. Uma disfunção estrutural de uma única costela pode ser a causadora de restrições de um grupo de costelas em inspiração ou expiração. Quando esta disfunção estrutural identificada corretamente é tratada, o grupo em disfunção respiratória pode ter sua mobilidade automaticamente restaurada. Mas nos casos de adaptações que perduram ao tempo, normalmente é necessário também aplicar técnicas que busquem corrigir as tensões fasciais envolvidas no intuito de devolver a capacidade fisiológica respiratória das costelas. É um complemento ao trabalho de restauração da mobilidade articular. Existem 2 grupos funcionais de costelas: - grupo superior: 1ª a 5ª costela. - grupo inferior: 6ª a 10ª costela. Nas disfunções em grupo, sempre existe uma costela chave responsável pelo grupo não ter a capacidade de desempenhar sua mobilidade fisiológica na inspiração ou na expiração. As costelas chave para disfunções expiratórias são sempre as costelas inferiores do grupo. Ex: grupo superior 4ª ou 5ª costela; grupo inferior 9ª ou 10ª costela. As costelas chave para disfunções inspiratórias são sempre as costelas superiores do grupo. Ex: grupo superior 1ª ou 2ª costela; grupo inferior 6ª ou 7ª costela. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 46

Deve-se lembrar de que as costelas têm movimentos combinados de braço de bomba e alça de balde, e que as disfunções respiratórias respeitam essa mecânica de movimento. As costelas flutuantes (11 e 12) são excluídas dessas condições pois sua mecânica difere por completo das primeiras 10 costelas. 6.3.1 Disfunções respiratórias em braço de bomba Estas disfunções ocorrem principalmente nas costelas superiores (1ª a 5ª). Na inspiração as costelas devem deslocar-se para frente e para cima, e na expiração devem se deslocar para baixo e para trás. * Diagnóstico teste de mobilidade O grupo superior é testado com as mãos posicionadas na parte ântero-superior do tórax. Deve-se solicitar ao paciente que realize respirações profundas: na inspiração as costelas devem se deslocar na direção anterior (direção do teto) na expiração devem se deslocar na direção posterior (direção do solo). Quando um hemitórax não se desloca na direção anterior na fase inspiratória, sugere que este grupo apresente disfunção expiratória. Neste caso, deve-se testar e tratar as costelas chave do grupo, para que em seguida possam ser aplicadas técnicas para corrigir eventuais desequilíbrios fasciais do grupo. Quando os dois hemitórax se deslocam na direção anterior na inspiração, mas um hemitórax recusa a se deslocar no sentido posterior na expiração, este grupo encontra-se em disfunção inspiratória. Da mesma forma é necessário avaliar a mobilidade das costelas consideradas chave para em seguida buscar o equilíbrio fascial. Algumas técnicas fasciais para o tórax serão descritas no final dessa apostila. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 47

6.3.2 Disfunções respiratórias em alça de balde Na inspiração, as costelas sobem lateralmente, realizando uma eversão. Na expiração, as costelas baixam lateralmente, realizando uma inversão. São disfunções de lateralidade, mantidas pelo espasmo dos intercostais e aumento da densidade das fascias locais. * Diagnóstico teste de mobilidade tórax. O grupo inferior é testado com contato das mãos na parte lateral e inferior do Na inspiração as costelas devem se deslocar no sentido cefálico e na expiração devem se deslocar no sentido caudal. No caso dos dois hemitórax se deslocarem no sentido cefálico na inspiração, mas um deles se recusar a deslocar no sentido caudal na expiração, este grupo encontrase em disfunção respiratória inspiratória. Neste caso deve-se analisar a mobilidade das costelas superiores dos grupos (1ª ou 2ª - grupo superior e 6ª ou 7ª no grupo inferior), principalmente o inferior onde este movimento predomina. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 48

No caso de um grupo em disfunção expiratória o avaliador deve buscar disfunções isoladas nas costelas inferiores dos grupos (4ª ou 5ª - grupo superior e 9ª ou 10ª no grupo inferior), principalmente o grupo inferior que apresenta predomínio deste movimento. * TÉCNICAS DE TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS Técnica de energia muscular para disfunções expiratórias Essa técnica pode ser aplicada para o grupo superior na 4ª ou 5ª costela e para o grupo inferior na 9ª ou 10ª costela. A única modificação é o contato da mão caudal que deve ser posterior para disfunções do grupo superior (braço de bomba), e lateral para o grupo inferior (alça de balde). Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé no lado contrário à disfunção, na altura da coluna lombar voltado para cabeça do paciente. A mão caudal toma contato com a costela que vai ser tratada (como descrito acima) A barreira motriz e as contrações são diferentes dependendo da disfunção: - Alça de balde: a mão cefálica leva o membro superior do paciente em abdução até sentir o movimento na costela com a mão interna. As contrações isométricas são feitas no sentido da adução. Contrações de 3-5 segundos. No final de cada ciclo, aumentar a barreira motriz. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 49

- Braço de bomba: a mão cefálica leva o membro superior do paciente em flexão até o movimento chegar na costela palpada pela mão caudal. As contrações isométricas agora são em extensão de ombro, pedindo para o paciente levar o cotovelo no sentido do teto. Técnicas de thrust para disfunções respiratórias Primeiro deve-se encontrar a costela chave em disfunção do grupo e realizar os testes respiratórios. * Correção de disfunção inspiratória Pode ser aplicada para a 2ª costela no grupo superior e 6ª ou 7ª no grupo inferior. A 1ª costela é tratada de maneira distinta que será descrita em outro módulo. Paciente em decúbito ventral, e Osteopata ao seu lado em finta anterior na direção cefálica, do lado contrário à disfunção. Sua mão cefálica toma contato com o polegar na margem inferior da costela, sendo reforçado pelo pisiforme da mão caudal. Antebraço da mão caudal no sentido da correção anterior e superior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 50

Reduzir os parâmetros levando o ângulo costal na direção cefálica e anterior. Solicitar respiração profunda e no final da expiração, realizar um thrust na direção cefálica. * Correção de disfunção expiratória Pode ser aplicada para a 4ª ou 5ª costela no grupo superior e 9ª ou 10ª no grupo inferior. Paciente em decúbito ventral, e Osteopata ao seu lado em finta anterior na direção caudal, do lado da disfunção. Sua mão caudal toma contato com o polegar na margem superior da costela, sendo reforçado pelo pisiforme da mão cefálica. Antebraço da mão cefálica no sentido da correção anterior e inferior. Reduzir os parâmetros levando o ângulo costal na direção caudal e anterior. Solicitar respiração profunda e no final da expiração, realizar um thrust na direção caudal. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 51

6.4 Disfunções costais laterais (costocostal) Estas disfunções estão ligadas diretamente ao aumento da densidade das aponeuroses intercostais, estreitando o espaço intercostal e impedindo sua abertura durante os movimentos do tronco e a respiração diafragmática. Está puramente ligada a um problema miofascial e não existe fixação das articulações anteriores ou posteriores. No grupo inferior de costelas, onde o movimento lateral de alça de balde é predominante, estas disfunções são mais frequentes.

6.4.1 Diagnostico das disfunções costais laterais O avaliador deve realizar uma palpação estática inicialmente na busca de um espaço intercostal fechado, aumento da densidade das aponeuroses intercostais e aumento da sensibilidade dos tecidos. Quando encontrar estes sinais, o avaliador deve avaliar este hemitórax com uma palpação lateralizada. Com o paciente sentado o avaliador toma contato com a polpa de quatro dedos em quatro espaços intercostais e com sua outra mão que controla os movimentos do tronco do paciente, deve impor os movimentos de inclinação homolateral e contralateral. Na inclinação homolateral do tronco as costelas devem se aproximar fechando o espaço intercostal, e na inclinação contralateral as costelas devem se afastar aumentando o espaço intercostal. O contato também pode ser tomado nas próprias costelas. 6.4.2 Técnicas de correção das disfunções costais laterais Técnica de liberação dos intercostais em decúbito lateral Paciente em decúbito lateral com a disfunção voltada para o teto, flexão de quadril e joelhos de 90 graus. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 53

Osteopata em pé de frente para o paciente na altura da coluna torácica. A mão caudal toma contato (entre primeiro e segundo dedos) na costela inferior do espaço comprometido. O antebraço cefálico passa por baixo do cotovelo do paciente para controlar a alavanca do membro superior. A mão caudal fixa a costela e a mão cefálica aumenta a abdução do braço do paciente para abrir o espaço intercostal, com movimentos rítmicos e oscilatórios que devem ser realizados ate que se perceba a redução da densidade dos tecidos e aumento do espaço intercostal. Técnica direta para disfunções costais laterais Existem duas opções: - levar a costela inferior na direção caudal, se está em disfunção inspiratória. - levar a costela superior na direção cefálica, se está em disfunção expiratória. Os objetivos das técnicas são os mesmos, abrir o espaço intercostal e reduzir a densidade dos tecidos moles. Para isto, deve-se definir o tipo de disfunção. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 54

*Disfunção expiratória - inversão Esta técnica tem como objetivo fazer com que a costela superior do espaço intercostal fechado possa ascender. O paciente fica em decúbito lateral com o lado em disfunção para cima. O Osteopata fica em finta anterior voltado para os pés do paciente. Toma contato com a polpa dos dedos na margem inferior da costela superior do espaço intercostal que está fechado, e reduz o slack na direção cefálica. Pedir respiração profunda para o paciente e no final da inspiração realizar thrusts na direção cefálica. Pode repetir algumas vezes. * Disfunção inspiratória - eversão Esta técnica tem como objetivo fazer com que a costela inferior do espaço intercostal fechado possa descender. O paciente se encontra na mesma posição da técnica anterior. O Osteopata fica em finta anterior voltado para a cabeça do paciente. Toma contato com a polpa dos dedos na margem superior da costela inferior do espaço que se encontra fechado, e reduz o slack na direção caudal. Pedir respiração profunda e no final da expiração, realizar thrusts na direção caudal. Pode repetir algumas vezes. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 55

* TÉCNICAS FASCIAIS PARA O TÓRAX Essa categoria de técnicas pode e deve ser aplicada em conjunto as normalizações das fixações articulares vertebrais e costais, sejam elas anteriores, laterais ou posteriores. Cabe ao Osteopata selecionar a técnica com o contato mais adequado na sua percepção. É interessante agregar essas abordagens especialmente nas disfunções respiratórias costais, e nesses casos, eh interessante aplicar nas áreas nas quais sejam encontradas maiores densidades/restrições e também seguindo o padrão disfuncional inspiratório/expiratório no grupo superior (braço de bomba) ou inferior (alça de balde). Todas essas técnicas descritas a seguir podem ser aplicadas seguindo os princípios: - direto: na restrição - indireto: na facilidade Em todas as técnicas que serão descritas, o principio eh tomar o contato buscando a profundidade ideal para que em seguida sejam impostos movimentos em COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 56

todas as direções de espaço (cefálico-caudal; lateral direita-esquerda; anterior-posterior; rotação horária ou anti horária). Dependendo da opção escolhida elo osteopata, deve-se seguir a fluidez dos tecidos (técnica indireta) ou levar os tecidos nas suas barreiras funcionais (técnica direta). Técnica fascial para o tórax - contato anterior Técnica fascial para o tórax contato lateral COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 57

Técnica fascial para o tórax contato posterior Técnica fascial para o tórax mediastino COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 58