Índice 1 ANATOMIA DA 1ª COSTELA Face superior Face inferior Face externa Face interna... 4

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1 1ª costela

2 Índice 1 ANATOMIA DA 1ª COSTELA Face superior Face inferior Face externa Face interna Relações anatômicas relevantes da primeira costela FISIOLOGIA ARTICULAR DA 1ª COSTELA Movimentos da primeira costela em relação à coluna cervical Movimentos em relação à respiração DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA Disfunções primárias da primeira costela Disfunção em posterioridade Disfunção em anterioridade Disfunções das 1as costelas secundárias à T Disfunções respiratórias da primeira costela REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA 1ª COSTELA Teste respiratório da primeira costela Teste de Gillet da primeira costela Teste de Mitchell para primeira costela TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA 1ª COSTELA Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente sentado Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente em DV Técnica de energia muscular para 1ª costela posterior Técnica de energia muscular para primeira costela anterior Técnica indireta para o diafragma escapular REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

3 A primeira costela apresenta sua anatomia e também sua fisiologia de movimento diferenciada das outras onze costelas. Será descrito no texto abaixo algumas importantes características e relações das primeiras costelas que devem ser consideradas quando é feita a avaliação funcional das mesmas. 1 ANATOMIA DA 1ª COSTELA A primeira costela é a mais curta, mais plana e a mais forte das costelas. A cabeça da costela é pequena e redonda. Apresenta somente uma faceta articular com o corpo de T1 (articulação costovertebral). O tubérculo se articula com a apófise transversa de T1 (articulação costotransversa). 1.1 Face superior Voltado para cima e para frente, apresenta um sulco posterior atrás do tubérculo dos escalenos, por onde passa a artéria subclávia, e um sulco anterior pela frente do tubérculo, que passa a veia subclávia e o tronco do plexo braquial. Sobre o corpo da costela se inserem: - na parte posterior o músculo iliocostal. - na parte média os músculos serrátil menor póstero-superior, serrátil anterior e escaleno médio. - na parte anterior os músculos subclávio, escaleno anterior e ligamento costoclavicular. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 3

4 Face superior da primeira costela 1.2 Face inferior Inserção do primeiro intercostal interno. 1.3 Face externa Inserção do primeiro intercostal externo. 1.4 Face interna Inserção dos ligamentos costopleurais 1.5 Relações anatômicas relevantes da primeira costela Alguns fatores relevantes que devem ser considerados: A face superior da primeira costela está em relação, por meio de sulcos, com a artéria e veia subclávia, assim como o plexo braquial. Junto com a clavícula forma um dos três desfiladeiros escapulotorácicos - o costoclavicular. Disfunções de mobilidade da primeira costela e/ou clavícula causam congestão COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 4

5 do conteúdo neurovascular que atravessa a região: artéria e veia subclávia e ramos do plexo braquial. Participa diretamente do desfiladeiro interescalênico pela fixação do escaleno anterior e médio na sua margem superior. Dessa forma, as disfunções da primeira costela podem modificar a densidade da fascia desses músculos afetando o conteúdo desse desfiladeiro. O colo da costela está em relação com o gânglio estrelado, que participa do controle vasomotor das artérias vertebral e subclávia. Por isso suas disfunções podem gerar repercussões sobre a vascularização craniana e do membro superior. Além disso, o gânglio estrelado participa da inervação simpática de importantes órgãos como coração e pulmões. O orifício do tórax apresenta um diafragma formado por fascias transversais que se inserem sobre a primeira costela, C7-T1 e esterno. Tem como papel proteger a cúpula pleural. Importantes estruturas atravessam esse diafragma, como veias, artérias, traquéia, esôfago, nervos vagos e frênicos. A primeira costela esta em relação direta com a pleura através dos ligamentos costopleurais. Além da relação neurológica com os pulmões, existe esta relação mecânica direta. Tem impacto direto na mecânica: o Transição cervicodorsal o Coluna cervical o Cintura escapular Apresenta fixação do músculo subclávio e sua aponeurose: o Relevante para a mecânica da clavícula o Essa aponeurose tem continuidade com a aponeurose cervical média e a fascia clavipeitoral COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 5

6 Relações anatômicas da primeira costela 2 FISIOLOGIA ARTICULAR DA 1ª COSTELA A primeira costela faz dois tipos de movimentos: - derivados da mobilidade da coluna cervical - derivados da respiração diafragmática. 2.1 Movimentos da primeira costela em relação à coluna cervical Nos movimentos da coluna cervical, a primeira costela segue a primeira vértebra torácica, a qual se articula: na flexão cervical, T1 leva as primeiras costelas posteriormente. Além disso, sua região posterior é deslocada cefalicamente e a região anterior é deslocada caudalmente. Movimentos da primeira costela durante a flexão COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 6

7 na extensão cervical, T1 leva as primeiras costelas anteriormente. Além disso, sua região posterior é deslocada caudalmente e a região anterior é deslocada cefalicamente. Movimentos da primeira costela durante a extensão cervical na inclinação cervical, T1 se inclina e obriga a primeira costela homolateral a baixar, e a contralateral a subir. Movimentos da primeira costela durante a rotação na rotação cervical, T1 faz uma rotação no mesmo sentido: do lado da rotação a primeira costela posterioriza, do lado oposto anterioriza. 2.2 Movimentos em relação à respiração Existem dois tipos de movimentos, em braço de bomba e alça de balde: - O movimento em braço de bomba, que ocorre no plano sagital, se realiza no sentido ântero-posterior (para aumentar o diâmetro torácico ântero-posterior). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 7

8 Na inspiração a costela vai para cima e para frente. Na expiração a costela vai para baixo e para trás. - O movimento em alça de balde, que ocorre no plano frontal, é um movimento que permite aumentar o diâmetro lateral do tórax: Na inspiração a costela sobe fazendo uma eversão. Na expiração a costela desce fazendo uma inversão. As costelas superiores têm um predomínio do movimento em braço de bomba enquanto as inferiores o movimento em alça de balde. Na primeira costela também predomina o movimento em braço de bomba, o movimento em alça de balde é mínimo apesar da presença do escaleno que tende a levar a primeira costela em eversão, este movimento está restringido pela pequena possibilidade de deformação óssea, assim como a presença da clavícula na parte anterior da costela. 3 - DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA 3.1 Disfunções primárias da primeira costela Geralmente ocorre devido: gesto brusco realizado pela coluna cervical ou cintura escapular trauma direto ou indireto adaptação à disfunções de segmentos/estruturas vizinhas Disfunção em posterioridade A primeira costela se bloqueia numa posição alta e posterior devido à obliquidade das fibras dos escalenos. É fixada nesta posição pelo aumento da densidade da fascia dos escalenos anterior e médio. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 8

9 O mecanismo disfuncional pode envolver movimentos de outros segmentos. Abdução ou flexão máxima do membro superior e elevação da escápula são movimentos que podem levar uma costela em disfunção, assim como os movimentos tridimensionais da coluna cervical. O diagnóstico dessa disfunção segue os seguintes parâmetros: Assimetria palpatória das primeiras costelas. Palpando as costelas bilateralmente (anteriormente às fibras superiores do músculo trapézio), se percebe uma mais alta que a outra; Restrição respiratória na expiração, pois a costela em disfunção superior recusa realizar seu deslocamento caudal fisiológico na expiração; Aumento da densidade da fascia dos escalenos (anterior e médio) no lado em disfunção. Restrição ao deslizamento caudal durante os movimentos impostos no teste de Gillet. Teste de Mitchell costal: a assimetria (posterioridade) se mantém em posição neutra e em extensão, e desaparece na flexão Disfunção em anterioridade Menos frequente, associada à uma debilidade dos escalenos no lado em disfunção. A etiologia pode ser: um trauma direto na região superior e posterior da primeira costela ou um trauma indireto (tração caudal sobre o membro superior) adaptação à disfunções de segmentos/estruturas vizinhas. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 9

10 O diagnóstico dessa disfunção segue os seguintes parâmetros: Assimetria palpatória das primeiras costelas. Palpando as costelas bilateralmente (anteriormente às fibras superiores do músculo trapézio), se percebe uma mais alta que a outra; Restrição respiratória na inspiração, pois a costela em disfunção inferior recusa realizar seu deslocamento cefálico fisiológico na inspiração; Teste de Mitchell costal: a assimetria (anterioridade) se mantém em posição neutra e em flexão, e desaparece na extensão. 3.2 Disfunções das 1as costelas secundárias à T1 NSR: São adaptações secundárias a uma disfunção primária de T1 em ERS, FRS ou Por exemplo - ERS - do lado da posterioridade de T1, a primeira costela está posteriorizada na palpação. - do lado oposto a posterioridade de T1, a primeira costela está anteriorizada na palpação. Para saber se a disfunção ocorre em T1 ou nas 1as costelas, é necessário realizar alguns testes de mobilidade, em especial o teste de Mitchell. TESTE DE MITCHELL (diagnóstico diferencial) Tomar contato com as primeiras costelas lateralmente ás transversas de T1 e observar se existe uma mais posterior que a outra. Solicitar os movimentos de flexão/extensão cervical e se a assimetria desaparece na posição de flexão e de extensão, evidencia uma disfunção secundária da primeira costela em relação a uma disfunção primária de T1. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 10

11 Exemplos práticos: Ex 1 - Posição neutra: assimetria - 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. - Extensão: assimetria 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. - Flexão: simetria das 1as costelas. Nesse caso, a 1ª costela direita está fixada pois recusa-se anteriorizar na fase de extensão. Ex 2 - Posição neutra: assimetria - 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. - Extensão: simetria das 1as costelas. - Flexão: 1ª costela direita posterior e esquerda anterior. Nesse caso, a 1ª costela esquerda está fixada pois recusa-se posteriorizar na fase de flexão. +++ É necessário realizar também o teste de Mitchell em T1 para ter o diagnóstico diferencial. 3.3 Disfunções respiratórias da primeira costela São disfunções de origem fascial que podem ou não estar associadas a disfunções articulares. As 1as costelas podem ser encontradas fixadas em inspiração pela tensão dos escalenos, ou expiração pelos primeiros intercostais situados entre a primeira e segunda costela. A primeira costela é às vezes a costela chave de disfunções inspiratórias de grupo de superior (1 5), como descrito na apostila de costelas. Se a disfunção é expiratória, a costela chave é a inferior do grupo. Estas disfunções não são sintomáticas, COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 11

12 mas geram desequilíbrio mecânico e gasto energético excessivo, por isso deve-se corrigi-las. REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA Hipermobilidade adjacentes Adaptação da clavícula e distúrbio mecânico na cintura escapular. Repercussão sobre os pulmões pelos ligamentos suspensores. Repercussões relacionadas com o gânglio estrelado: - artéria subclávia - artéria vertebral Repercussões neurológicas: - plexo braquial: nevralgias cérvicobraquiais. - nervo frênico: diafragma. 4 DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA 1ª COSTELA 4.1 Teste respiratório da primeira costela Com o paciente sentado, solicitar inspiração/expiração profundas palpando as primeiras costelas bilateralmente (anterior às fibras superiores dos escalenos). Na inspiração a costela deve subir, e na expiração deve descer. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 12

13 Quando a costela não sobe na inspiração, existe uma disfunção em expiração. Quando a costela não desce na expiração, existe uma disfunção em inspiração. Para saber se está ou não associada a uma disfunção articular, deve-se realizar o teste de Gillet. 4.2 Teste de Gillet da primeira costela Com o paciente sentado, o avaliador fica em pé atrás e palpa a primeira costela na sua região superior e induz os movimentos de: extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral. Este movimento deve fazer com que a costela desça e seja deslocada anteriormente. Caso contrário, existe uma disfunção posterosuperior da primeira costela. 4.3 Teste de Mitchell para primeira costela Com o paciente sentado, o osteopata se posiciona atrás e palpa o tubérculo da primeira costela de forma bilateral com a cervical em posição neutra na busca de uma assimetria (posterioridade). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 13

14 Caso encontre uma posterioridade, o avaliador deve solicitar ao paciente que realize os movimentos de flexão e extensão cervical. Se existe uma posterioridade costal ex: direita posterior e esquerda anterior que se mantém em posição neutra e em extensão, e desaparece na flexão: indica disfunção posterior da 1ª costela direita. Se existe uma posterioridade costal ex: direita posterior e esquerda anterior que se mantém em posição neutra e em flexão, e desaparece na extensão: indica disfunção anterior da 1ª costela esquerda. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 14

15 Se existe uma posterioridade costal ex: direita posterior e esquerda anterior que se mantém em posição neutra, e desaparece na flexão e na extensão: indica disfunção primária de T1 adaptando as 1as costelas. 5 TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA 1ª COSTELA 5.1 Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente sentado Exemplo: 1ª costela posterior à direita Paciente sentado. Osteopata em pé atrás do paciente com sua mão direita posicionando a articulação metacarpo falangeana do 2º dedo na região superior da primeira costela em disfunção, o mais próximo possível da coluna cervical. O antebraço fica quase vertical, voltado para o quadril do lado oposto. A mão esquerda fica na região lateral do crânio do mesmo lado e o cotovelo pela frente do ombro contralateral do paciente. Levar a coluna cervical em extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral com a mão que fica no crânio, até que se perceba esses parâmetros na costela disfuncional. Com o contato que está na primeira costela, levar nos sentidos inferior e medial, na direção do quadril contralateral. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 15

16 Aumentar os parâmetros mencionados até encontrar uma barreira e em seguida solicitar respiração profunda. Realizar o thrust no final da expiração com um impulso explosivo realizado pela mão que está em contato com a primeira costela na direção do quadril contralateral Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente em DV Exemplo: 1ª costela posterior à direita. Paciente em decúbito ventral. Osteopata em pé ao lado esquerdo do paciente, em finta anterior na direção da sua cabeça - contralateral à disfunção. Colocar a cervical do paciente em extensão, rotação contralateral e inclinação homolateral à disfunção. O osteopata posiciona seu centro de gravidade sobre a disfunção. A mão interna (direita) toma o mesmo contato da técnica anterior e o antebraço também fica na direção do quadril contralateral à disfunção. cima. A mão externa (esquerda) fica na face lateral do crânio, do lado que está para COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 16

17 Aumentar os parâmetros mencionados até encontrar uma barreira e em seguida solicitar respiração profunda. Realizar o thrust no final da expiração com um impulso explosivo realizado pela mão direita na direção do quadril contralateral. 5.3 Técnica de energia muscular para 1ª costela posterior Exemplo: 1ª costela superior à direita. Paciente sentado. Osteopata atrás do paciente com contato da polpa dos dedos da mão direta na região superior da primeira costela. A mão esquerda repousa sobre a cabeça do paciente do outro lado para controlar as alavancas. Colocar parâmetros de extensão, inclinação homolateral e rotação contralateral percebendo o movimento chegar à costela em disfunção. Encontrada a barreira funcional, é necessário solicitar contrações isométricas de 3-5 segundos no sentido da inclinação contralateral à disfunção. Nesta técnica é utilizado o princípio de inervação recíproca de Sherington contração do agonista inibe o antagonista. A contração dos escalenos contralaterais à disfunção inibe os que fixam a disfunção. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 17

18 No final de cada contração deve-se aumentar abarreira motriz cervical e também empurrar a costela no sentido anterior e caudal. 5.4 Técnica de energia muscular para primeira costela anterior Exemplo: 1ª costela anteroinferior à esquerda. Paciente sentado. Osteopata em pé atrás do paciente. Sua mão esquerda toma contato sensitivo com a polpa dos dedos na região superior da primeira costela em disfunção. A mão toma direita toma contato na face superior da cabeça do paciente para impor os parâmetros de flexão, inclinação contralateral e rotação homolateral à disfunção. Estes parâmetros fazem com que a costela seja levada na direção da correção. Realizar a quantidade de ciclos necessários até que a mobilidade tenha sido restaurada. Solicitar contrações potentes de 3-5 segundos em inclinação homolateral à disfunção, enquanto se mantém a isometria. Isso faz com que os escalenos tracionem a costela na direção superior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 18

19 Esta técnica utiliza os princípios miotensivos da técnica de energia muscular utiliza-se a contração potente de um músculo para auxiliar na correção da mobilidade de um segmento articular. Ao final de cada contração, aumentar a barreira motriz. Realizar a quantidade de ciclos necessários até que a mobilidade tenha sido restaurada. 5.5 Técnica indireta para o diafragma escapular Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado atrás do paciente com os cotovelos bem apoiados na maca. Toma contato bilateral dos polegares nas lâminas de C7-T1. As palmas das mãos ficam sobre as fibras superiores dos trapézios e os últimos quatro dedos ficam sobre as clavículas. Buscar a facilidade dos parâmetros em todos os planos de movimento possíveis: deslizamento lateral direita/esquerda deslizamento anterior/posterior rotação horária/anti-horária. Manter todos os parâmetros na direção da facilidade numa posição de tensão minimizada still point; e solicitar respirações lentas e profundas. Voltar à posição COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 19

20 inicial quando se perecebrem indícios de relaxamento fascial. Isso pode demorar alguns minutos. No final da técnica, é interessante testar novamente a mobilidade que deve estar mais simétrica em todos os planos de espaço. 6 REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS American Association of Colleges of Osteopathic Medicine (AACOM).Glossary of Osteopathic terminology. Nov BARRAL, J-P. The Thorax. 5 ed. Seatle: Eastland Press, CHAITOW, L. Técnicas de Energia muscular Manole. CHILA, A. G. Foundations of osteopathic medicine, 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; COX, J.M. Dor lombar. 6ª Ed Manole. DÂNGELO, JG e FATTINI CA. Anatomia humana sistêmica e segmentar Atheneu. DIGIOVANNA, E; SCHIOWITZ, S. An Osteopathic Aproach to Diagnosis and Treatment, 2 nd Edition. Lippincott, GREENMAN, PE. Princípios da medicina manual. 2ª Ed Manole KAPANDJI, AI. Fisiologia Articular Panamericana LE CORRE, F; RAGEOT, E. Atlas Prático de Osteopatia. Porto Alegre: Artmed, LEE, D. Manual Therapy for the Thorax an integrated approach. Canada: Delta, LEE, D. Manual Therapy for the Thorax a biomechanical approach. Canada: Delta, LEWIT, K. A Manipulação na reabilitação do Sistema Locomotor. 3 ed. São Paulo: Santos, MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. São Paulo: Atheneu, MAGEE, DJ. Avaliação musculoesquelética Manole. MOORE KL, DALLEY, AF. Anatomia orientada para clínica Guanabara Koogan. PARSONS, J; MARCER, N. Osteopathy: Models for Diagnosis, Treatment and Practice. 1 ed. Elsevier Health Sciences, PETTY, N; MOORE, A; Maitland, G. Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. 2 ed. New York: Churchill Livingstone, COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 20

21 ROULIER, G. La práctica de la Osteopatia. Madrid: EDAF, SAMMUT, E.A, SEARLE-BARNES, P.J, SEARLE-BARNES, P. Osteopathic Diagnosis. 1 ed. Cheltenham: Nelson Thornes, SIMONS, D. G, TRAVELL, J. G, SIMONS, L.S. Myofascial Pain and Dysfunction. Vol ed. Williams & Wikins, SIZINO H e XAVIER R. Ortopedia e traumatologia, princípios e prática. 4ª Ed Artmed. STONE, C. Science in the Art of Osteopathy: Osteopathic Principles and Practice. Nelson Thornes, WARD, R. Foundations for Osteopathic Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 21