UNITERMOS MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DE INÍCIO RECENTE Marina Cardoso de Souza Daniel Ricardo Sada Koller Gustavo Dalto Barroso Machado Ana Maria Brito Medeiros FIBRILAÇÃO ATRIAL; ANTICOAGULANTES/uso terapêutico; CARDIOVERSÃO ELÉTRICA. KEYWORDS ATRIAL FIBRILLATION; ANTICOAGULATS/therapeutic use; ELECTRIC COUNTERSHOCK. SUMÁRIO A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum e associa-se com importante morbidade e redução no status funcional; além de aumentar o risco de mortalidade por alterações hemodinâmicas, dissincronias atrioventriculares, disfunção mecânica progressiva e complicações tromboembólicas. O manejo da fibrilação de início recente na emergência é o foco desse artigo de revisão. SUMARY Atrial fibrillation is the most common cardiac arrythmia and is associate with important morbidity and reduced functional status; besides it increases the mortality because of hemodinamic alteration, atrioventricular dyssynchrony, progressive mechanical disfunction and tromboembolic complications. The management of new onset atrial fibrillation is the aim of this review. INTRODUÇÃO A fibrilação atrial (FA) caracteriza-se por ativação atrial desorganizada, rápida e irregular. Nos pacientes não-tratados, a frequência ventricular tende a ser acelerada, sendo inteiramente dependente das propriedades de condução na junção atrioventricular (AV). Ainda que tipicamente a frequência varie entre 120-160 bpm, em alguns pacientes pode chegar a 200 bpm. Em outros casos, em consequência de um tônus vagal alto ou das propriedades intrínsecas da condução nodal AV, a resposta ventricular fica <100 bpm e, ocasionalmente, pode ser extremamente lenta.¹
As evidências atuais indicam que a prevalência global de FA é de 1-2% da população por geração. A prevalência da FA tem aumentado significativamente (de 41 casos/1000 pessoas em 1993 para 85 casos/1000 em 2007).⁴ O aumento da prevalência pode ser atribuído por melhora no diagnóstico e no tratamento, que aumentaram, ainda que modestamente, a sobrevida dos pacientes com FA, bem como devido ao aumento na expectativa de vida mundial, já que a prevalência de FA aumenta proporcionalmente com a idade. Por outro lado, a incidência anual de FA varia imensamente dependendo das populações estudadas (de 0.8 a 20.3 casos por 1000 pessoas-ano).² No Brasil, a FA é a quinta maior causa de internação do Sistema Único de Saúde e acomete quase 10% da população atendida por serviço especializado em cardiologia de hospitais com nível de complexidade de atendimento quaternário.³ Importante citar que os estudos epidemiológicos, no caso da FA, subestimam as reais taxas de incidência/prevalência da doença, já que em muitos casos os pacientes não apresentam sintomas (5% a 35%) ou apresentam FA paroxística ou transitória. CLASSIFICAÇÃO a) Primeiro diagnóstico: paciente que apresenta FA pela primeira vez. b) Paroxística: forma autolimitada de FA, geralmente com duração de 48h. c) Persistente: duração maior que sete dias ou quando há necessidade de reversão farmacológica ou por cardioversão elétrica. d) Permanente: arritmia estabelecida, controle do ritmo foi ineficaz ou não aplicado. Essa classificação pode ser simplificada na emergência em: FA de início recente ou permanente. A de início recente compreende tanto o primeiro episódio de arritmia como os episódios recorrentes da paroxística ou persistente. Figura 1 Classificação da FA CAUSAS E CONDIÇÕES ASSOCIADAS
Os principais fatores de risco para FA bem como os mecanismos fisiopatológicos estão resumidos na Figura 2. A fibrilação atrial pode ser provocada por situações transitórias, incluindo ingestão de álcool ( holiday heart syndrome ), cirurgias, choque elétrico, pericardite, miocardite, embolia pulmonar. Cerca de 40% dos casos de FA paroxística e 25% dos casos de FA persistente ocorrem em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural associada ( FA idiopática ou lone fibrillation ).⁵ Figura 2 - Mecanismos fisiopatológicos e desenvolvimento da fibrilação atrial. DIAGNÓSTICO Os sintomas associados à FA de início recente são: palpitação, sensação de disparo dos batimentos cardíacos, pulso irregular, cansaço, fraqueza, respiração curta e rápida. Sintomas que indicam maior severidade incluem: dispnéia, angina pectoris, hipotensão e pré-síncope. Um quadro de FA pode precipitar infarto agudo do miocárdio, síncope ou edema pulmonar agudo. Um paciente que se apresente com esses sintomas, associado a uma frequência cardíaca aumentada deve prontamente realizar um eletrocardiograma. Informações essenciais para estabelecer o tratamento: a duração do intervalo entre o início dos sintomas e a chegada ao atendimento médico que se relaciona com a probabilidade de tromboembolismo - além da severidade dos sintomas. Também é importante observar antigos registros para pesquisa de evidência de um episódio anterior da FA ou de outras taquiarritmias atriais. Principais exames: ECG: Ritmo rápido e irregular, ausência de onda P, irregularidade do RR, ondulação da linha de base. Fig 3
Figura 3 ECG na FA Radiografia de tórax: Importante para detecção de doença pulmonar Hormônio estimulador da tireóide (TSH) e T4 livre. Devem ser solicitados mesmo se não houver sintomas sugestivos de hipertireoidismo, uma vez que o risco de FA é aumentado até três vezes em pacientes com hipertireoidismo subclínico (Figura 2). Eletrólitos e avaliação da função renal Hemograma completo Ecocardiograma Transtorácico Troponina, CK, CKMB TRATAMENTO 1. Tratar causa básica se existir 2. Controlar a frequência cardíaca 3. Restaurar o ritmo sinusal, em casos selecionados 4. Prevenir eventos tromboembólicos Controle da Frequência Cardíaca A primeira conduta, frente a um paciente sem instabilidade hemodinâmica que se apresente com FA, deve ser reduzir a resposta ventricular. A frequência cardíaca elevada é a principal causa de sintomas como palpitações, tontura e cansaço nos pacientes com fibrilação atrial. A maioria dos pacientes torna-se assintomática quando se reduz a frequência cardíaca para cerca de 60-80bpm, mesmo mantendo ritmo de fibrilação atrial. O controle da frequência cardíaca é feito pela administração de drogas que agem inibindo o nódulo AV, o que aumenta a capacidade de filtro do nódulo AV aos múltiplos estímulos atriais. A) Digitálicos: em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, o digital é a droga de escolha, por ser inotrópico positivo contribuindo para melhorar a função ventricular.
B) Beta-bloqueadores: o propranolol, o metoprolol e o esmolol são os mais utilizados. São formalmente contraindicados em pacientes com história de broncoespasmo ou naqueles com insuficiência cardíaca descompensada, hipotensão arterial ou bradiarritmias. Particularmente efetivos na estenose mitral, no hipertireoidismo e na hiperatividade adrenérgica. C) Antagonistas do canal de cálcio: diltiazem e verapamil agem bloqueando os canais de cálcio das fibras nodais, reduzindo assim a sua velocidade de condução e aumentando o período refratário. Em pacientes hipotensos e/ou bradiarritmicos, este grupo está contraindicado. Restauração do Ritmo Sinusal - Cardioversão FA de início recente com instabilidade hemodinâmica Frequência cardíaca elevada, hipotensão significativa e sinais de baixo débito cardíaco, síndrome coronariana aguda e edema agudo de pulmão são possíveis manifestações severas da FA. É importante suspeitar de condições associadas à descompensação aguda da FA, tais como sepse ou hipovolemia. Pacientes instáveis geralmente não necessitam de anticoagulação antes da cardioversão caso a duração da FA seja conhecida e menor que 48h. A cardioversão química não é indicada, já que há necessidade de restabelecimento rápido do ritmo. FA de início recente com estabilidade clínica As alternativas para restauração do ritmo sinusal envolvem a cardioversão elétrica e farmacológica. A cardioversão possui risco aceitável em paciente com FA <48h, exceto em grupos de alto risco (AVC/AIT recente, prótese valvar, estenose mitral reumática, idade superior a 75 anos). Nesses casos, a cardioversão deve ser estabelecida após anticoagulação adequada. Cardioversão famarcológica: propafenona e amiodarona são as medicações disponíveis atualmente para uso clínico no Brasil. A propafenona apresenta a administração oral como alternativa ( pill-in-the-pocket ), entretanto inicialmente deve ser administrada em ambiente hospitalar para observação de possíveis efeitos adversos. Outras medicações efetivas são a flecainida, vernakalant, ibutilide, que não estão disponíveis para utilização no país. Todos pacientes que realizam a cardioversão elétrica ou química necessitam de observação clínica e monitoramento cardíaco contínuo por período mínimo de 2h. A alta com medicação antiarrítmica e para prevenção de tromboembolismo dependerá da frequência da arritmia e do risco de AVE.
Figura 4 - Indicações para cardioversão e escolha do fármaco antiarrítmica para cardioversão em pacientes com FA de início recente (adaptado) (4) Prevenção de Eventos Tromboembólicos Um aspecto importante do manejo de um episódio de FA na emergência é a prevenção do acidente vascular encefálico cardioembólico. O objetivo da anticoagulação é atingir a intensidade capaz de diminuir os riscos de tromboembolismo sem aumentar significativamente o risco de hemorragia. Nos pacientes para os quais a cardioversão é programada, recomenda-se anticoagulação plena (enoxaparina ou warfarina RNI entre 2 e 3) por três semanas. Em pacientes em que a cardioversão não foi efetiva ou não foi programada, antiagregantes plaquetários ou anticoagulação plena, conforme figura 5. Os novos anticoagulantes orais têm demonstrado segurança e eficácia, são exemplos a dabigatrana, a rivaroxabana e a apixabana (ainda não disponível no Brasil).
Figura 5 - Fatores de risco para FA e recomendação de terapia anticoagulante (5) CONCLUSÃO A fibrilação atrial de início recente é um desafio para o clínico, o entendimento dos fatores fisiopatológicos envolvidos, a rápida suspeita clínica e o diagnóstico correto são essenciais para um tratamento adequado. Salientando a importância da anamnese, a valorização adequada dos exames diagnósticos e, sobretudo, a experiência individual na tomada de decisões, para que medidas como cardioversão e anticoagulação sejam empregadas de modo a trazer o melhor benefício para o paciente. REFERÊNCIAS 1. Marchlinski, F. As Taquiaaritmias. In: Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL. et al. Harrison: medicina interna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Amgh; 2013. p. 1878. 2. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, et al. The Clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res. 2014;114(9):1453-68. 3. Fornari LS, Calderaro D, Nassar IB, et al. Misuse of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients: frequent, pervasive and persistent. J Thromb Thrombolysis. 2007;23(1):65-71. 4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47. 5. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho, editores. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6supl.1):1-39.
6. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285(18):2370-5. 7. Watson T, Shantsila E, Lip GY: Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow s triad revisited. Lancet. 2009;373(9658):155-66. 8. Guo H, Shaheen W, Kerber R, et al. Cardioversion of atrial tachyarrhythmias: anticoagulation to reduce thromboembolic complications. Prog Cardiovasc Dis. 2004;46(6):487-505.