Artigo Original Incidência de paralisia facial após tratamento cirúrgico de neoplasia de parótida - um estudo restrospectivo Impact of facial paralysis after cirurgic treatment of parotid neoplasia - a retrospective study Thatiana Moreira de Paiva 1 Woldir Wosiacki Filho 2 Juliana Carvalho Schleder 3 Cesar Costa 4 Benedito Valdecir de Oliveira 5 Resumo Introdução: O tratamento cirúrgico das neoplasias da glândula parótida depende do tipo histológico envolvido, principalmente quando se trata de lesão maligna. Todo procedimento cirúrgico envolvendo a parótida possui um risco de lesão do nervo facial, sendo que a incidência na literatura varia de 20 a 40%. Objetivo: Verificar a incidência de paralisia facial após tratamento cirúrgico de neoplasia de parótida nesta instituição. Método: Foi realizado estudo clínico retrospectivo de um grupo de 446 prontuários de pacientes com Código Internacional de Doenças (CID) compatível com neoplasia de parótida submetidos a tratamento cirúrgico no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner, no período entre janeiro de 1998 e dezembro de 2007. Foram coletados dados referentes a sexo, idade, anatomopatológico final, tamanho nódulo pré-operatório, tipo de cirurgia, tempo cirúrgico, paralisia facial e realização de fisioterapia pós operatória. Foi realizado análise estatística através do teste qui-quadrado para correlacionar as variáveis com a presença de paralisia Conclusão: Foi encontrado correlação significativa entre incidência de paralisia facial nos pacientes com neoplasia benigna que realizaram outro tipo de cirurgia (excisão, exerese, extirpação e ressecção) e tamanho do nódulo pré-operatório. Nos pacientes com neoplasia maligna que realizaram parotidectomia total relação significativa com a idade. Considerando todos os pacientes que realizaram cirurgia, benignos e malignos que evoluíram com paralisia facial, foram significativos a idade, o tamanho e o tempo de cirurgia com a presença de paralisia Abstract Introduction: Surgical treatment of tumors of the parotid gland depends on the histological type involved, especially when it comes to malignant lesion. Any surgical procedure involving the parotid gland has a risk of facial nerve injury, and the reported incidence ranges from 20 to 40%. Objective: To assess the incidence of facial paralysis after surgical treatment of parotid neoplasm in this institution. Method: We conducted a retrospective clinical study group of 446 charts of patients with International Classification of Diseases (ICD) compatible with parotid neoplasm s who underwent surgery in the Department of Head and Neck Gaertner Hospital, between January 1998 and December 2007. We collected data on sex, age, final pathology, preoperative nodule size, type of surgery, surgery, facial palsy and physical therapy postoperatively. Statistical analysis was performed using the chi-square to the variables correlate with the presence of facial paralysis. Conclusion: It was found a significant correlation between the incidence of facial paralysis in patients with benign tumor who underwent other surgery (excision, resection, extirpation and resection) and nodule size preoperatively. In patients with malignancy who underwent total parotidectomy significant relationship with age. Considering all patients who underwent surgery, benign and malignant tumors who developed facial paralysis were significant age, size and time of surgery with the presence of facial paralysis. Key words: Neoplasms; Parotid Gland; Bell Palsy; Physical Therapy Department, Hospital. Descritores: Neoplasias; Glândula Parótida; Paralisia Facial; Fisioterapia (Especialidade). 1) Fisioterapeuta, Residente em Fisioterapia Oncológica do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba / PR. 2) Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia de Produção, Preceptor Residência de Fisioterapia Oncológica Hospital Erasto Gaertner, Professor Adjunto da Universidade Tuiutí do Paraná - UTP. Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, Paraná. 3) Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Oncologia pelo Hospital Erasto Gaertner, Mestranda em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica / PUC-PR. 4) Fisioterapeuta. Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner Curitiba, Paraná. 5) Médico, Chefe de Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba / PR. Instituição: Setor de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner - Liga Paranaense de Combate ao Câncer do Paraná. Curitiba / PR Brasil. Correspondência: Liga Paranaense de Combate ao Câncer - Hospital Erasto Gaerter - Fisioterapia - Rua Dr. Ovande do Amaral, 201 - Jardim das Américas - Curitiba / PR Brasil - CEP: 81520-060 - E-mail: thatiana_paiva@hotmail.com Recebido em 23/08/2010; aceito para publicação em 28/11/2010; publicado online em 30/12/2010. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 242 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 4, p. 242-247, outubro / novembro / dezembro 2010
Introdução Os tumores das glândulas salivares representam cerca de 2 a 3% dos casos de câncer de cabeça e pescoço, constituindo um grupo heterogêneo com mais de 30 tipos histológicos definidos 1. A incidência varia entre 2,4 e 3,9 por 100 000 por ano. Aproximadamente 75 a 85% de todas as neoplasias salivares que ocorrem na glândula parótida, 80% são benignos e 70% são os adenomas pleomórficos 2 e com maior incidência a partir da 4º a 6º década de vida 3. A idade média dos pacientes com neoplasma maligno é aproximadamente 55 anos e para os benignos, cerca de 40 anos. Aproximadamente ¼ dos tumores dos tumores de parótida e ½ dos tumores de glândula submandibular são malignos 4. Diante do diagnóstico histopatológico e do estadiamento clínico dos tumores malignos das glândulas salivares, o tratamento cirúrgico é a principal arma terapêutica, sendo reservada a radioterapia e a quimioterapia para os casos irressecáveis como tratamento paliativo e em associação pós-operatória 5. A parotidectomia total remove todos os tecidos da parótida, partes, lateral e medial do nervo Em contraste a cirurgia de parotidectomia parcial ou superficial, que disseca menos amplamente o nervo facial e todo o tecido ao redor da parótida, mas não sacrifica o tecido normal da parótida distante do tumor. Pacientes com tumores pequenos (menores que 4 cm), benignos ou malignos de baixo grau que são móveis e predominantemente envolvem o lobo superficial, são candidatos para este procedimento 6. Todas as parotidectomias possuem um risco de lesão do nervo facial durante a cirurgia. A incidência desta complicação varia entre 20 e 40%. O risco é maior quando o tumor é recorrente, e se torna quase inevitável quando a glândula está envolvida em um processo maligno 7. Este trabalho apresenta uma análise de 10 anos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner (HEG), na cidade de Curitiba, Paraná, através de um levantamento dos pacientes com diagnóstico de neoplasia de parótida, com objetivo de discutir a incidência de paralisia facial após tratamento cirúrgico desta patologia. Método Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner, foram levantados neste estudo retrospectivo, descritivo, os registros de 446 prontuários de pacientes com o Código Internacional de Doenças (CID) compatível com neoplasia de parótida, nos arquivos médicos do HEG no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2007. Desse total de 446 foram excluídos 211 pacientes por não terem realizado tratamento cirúrgico ou não o terem realizado no hospital, devido o anatomopatológico (AP) não ser compatível com neoplasia de parótida ou não ter sido relatado no prontuário, e aqueles que continham dados insuficientes, ficando a amostra constituída por 235 pacientes. Foram coletados os dados de idade, lado acometido, anatomopatológico, tipo de cirurgia, tempo cirúrgico, tamanho do nódulo, preservação do nervo facial, presença de paralisia e paresia facial, realização de fisioterapia, e registrados posteriormente em uma ficha. Os dados coletados foram digitados em um banco de dados utilizando o programa Microsoft Access 7.0 `` para registro das informações. Posteriormente, para análise estatística, os dados foram divididos em grupo de neoplasias benignas e malignas e subdivididos conforme o procedimento cirúrgico apresentado. Foram consideradas as técnicas parotidectomia superficial, parotidectomia total, parotidectomia não especificada e outras cirurgias, agrupando as exerese, excisão, extirpação da glândula parótida. Foi realizado estatístico para avaliar as variáveis relacionadas aos pacientes que evoluem com a paralisia facial no período pós-operatório. O tamanho da amostra foi calculado através da Amostra para Proporções com 95% de confiança e erro de 0,05. A significância foi calculada através do Teste Qui-Quadrado e considerado significância para todos os testes com p<0,05 entre os dados coletados. Resultados Foram analisados 235 prontuários de pacientes, sendo 182 pacientes com diagnóstico de neoplasia benigna e 53 pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna. No grupo com neoplasia benigna, a idade média encontrada foi de 43,97 anos, máxima de 81 anos, mínima 0,6 anos, e desvio padrão de ± 14,98 anos. Em relação ao gênero, 104 (57,14%%) eram do gênero feminino e 78 (42,86%) do gênero masculino. Em relação ao lado acometido, em 107 (58,79 %) o lado acometido foi o direito, em 55 (30,21% %) o esquerdo, em 4 (2,19%) bilateralmente e em 16 (8,81%) não foram relatados no prontuário. Em relação ao tamanho do nódulo, foi considerado o maior valor dos dados, quando encontrados de forma bidimensional e tridimensional. A média encontrada foi de 3,46 cm, mínimo de 1 cm, máximo de 10 cm, desvio padrão de ±1,6 cm. Em relação às cirurgias realizadas, 83 (45,6%) realizaram parotidectomia superficial, 31 (17,03%) parotidectomia total e 6 (3,29%) realizaram parotidectomia não especificada. Das que realizaram outros tipos de cirurgia, 16 (8,8%) excisão, 9 (4,5%) exerese, 3 (1,64%) extirpação e 34 (18,7%) ressecção. O tempo médio de cirurgia encontrado foi de 115,93 minutos, com mínima de 30 minutos, máxima de 270 minutos e desvio padrão de ± 46,08 minutos. Em relação à preservação do nervo facial, foram preservados todos os ramos em 125 (68,7%), não foram Rev. Bras. Cir. 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preservados em 2(1,1%), em 2(1,1%) houve ressecção do ramo mandibular do nervo facial e em 54 (29,1%) não foram relatados no prontuário. Em relação à presença de paralisia no período pósoperatório, foram relatados em 20 (10,98%), e em 163 (89,02%) não foram relatados no prontuário. Dos pacientes que realizaram procedimento cirúrgico, 66 (36,27%) realizaram fisioterapia no período pósoperatório, e destes 14 (7,7%) evoluíram com paralisia A incidência de paralisia facial nos pacientes com neoplasia benigna foi de 10,98%. A Tabela 1 descreve o número de casos benignos em relação ao anatomopatológico final. No grupo com neoplasia maligna, a idade média encontrada foi de 60,26 anos, máxima de 88 anos, mínima 17 anos, e desvio padrão de ± 16,47 anos. Em relação ao gênero, 28 (52,83%) eram do gênero feminino e 25 (47,17%) do gênero masculino. Em relação ao lado acometido, em 19 (35,84 %) o lado acometido foi o direito, em 31 (58,49%) o esquerdo, em 1 (1,89%) bilateralmente e em 2(3,77%) não foram relatados. A média encontrada foi de 5,66 cm, mínimo de 0,6 cm, máximo de 15 cm, desvio padrão de ± 3,08 cm. Em relação às cirurgias realizadas, 7 (13,2%) realizaram parotidectomia superficial, 22 (41,5%) parotidectomia total, 10 (18,9%) realizaram parotidectomia não especificada e 4 (7,5%) parotidectomia + esvaziamento cervical. Das que realizaram outros tipos de cirurgia, 1 (1,9%%) realizaram esvaziamento cervical, 4 (7,5%) realizaram biópsia,1 (1,9%) realizou exerese, 4 (7,5%) realizaram ressecção. O tempo médio de cirurgia encontrado foi de 242,67 minutos, com mínima de 60 minutos, máxima de 810 minutos e desvio padrão de ± 108,46 minutos. Em relação à preservação do nervo facial, foram preservados todos os ramos em 23 (43,4%), não foram preservados em 18 (34%), 12 (22,6%) não foram relatados. Em relação à presença de paralisia no período pós operatório, foram relatados em 25 (47,2%), e em 28 (52,8%) não foram relatados. Dos pacientes que realizaram procedimento cirúrgico, 35 (66,03%) realizaram fisioterapia no período pósoperatório, e destes 24 (68,6%) evoluíram com paralisia A incidência de paralisia facial nos pacientes com neoplasia maligna encontrada neste trabalho foi de 47,2%. A Tabela 2 descreve o número de casos malignos em relação ao anatomopatológico final. Nos pacientes com neoplasia benigna que realizaram outro tipo de cirurgia (excisão, exerese, extirpação e ressecção) foi encontrado valor significativo entre incidência de paralisia facial e o tamanho do nódulo préoperatório. A Tabela 3 descreve a análise estatística entre os pacientes com neoplasia benigna que realizaram outro tipo de cirurgia e paralisia Tabela 1. Número de casos benignos conforme anatomopatológico final. AP definitido dos pacientes com neoplasia benigna de parótida AP Número de casos % Adenoma pleomórfico 104 57,14% Adenoma de células basais 1 0,54% Adenoma monomórfico 1 0,54% Adenoma padrão ductal 1 0,54% Cialolitíase 1 0,54% Cisto 2 1,1% Cisto braquial 1 0,54% Cisto de inclusão epidérmica 2 1,1% Cisto epidérmico 1 0,54% Cisto epitelial 1 0,54% Cistoadenoma 1 0,54% Glândula salivar mista 2 1,1% Hemangioma cavernoso 2 1,1% Lesão linfoepitelial 3 1,64% Linfangioma cavernoso 1 0,54% Linfanodite hiperplásica 1 0,54% Linfonodite crônica 1 0,54% Linfonodo intraparotídeo 2 1,1% Linfanodite hiperplásica 1 0,54% Lipoma 4 2,2% Lipomatose 1 0,54% Mioepitelioma fusiforme 1 0,54% Oncocitoma 5 2,74% Parotidite crônica 5 2,74% Siloadenite crônica 18 9,9% Sialolitíase 2 1,1% Tumor de Warthin 18 9,9% Total 182 100% Tabela 2. Número de casos malignos conforme anatomopatológico final AP definitido dos pacientes com neoplasia maligna de parótida AP Número de casos % Adenocarcinoma acinar 2 3,7% Adenocarcinoma ductal 2 3,7% Carcinoma 3 5,6% Carcinoma acinar 2 3,7% Carcinoma adenoide cístico 2 3,7% Carcinoma basocelular 2 3,7% Carcinoma de células acinares 4 7,5% Carcinoma de células claras 1 1,9% Carcinoma de células escamosas 19 35,9% Carcinoma ductal 1 1,9% Carcinoma espinocelular 1 1,9% Carcinoma mucoepidermoide 7 13,2% Linfoma 3 5,6% Melanoma infiltrativo parótida 1 1,9% Micoepitelioma maligno 1 3,7% Tumor de células de Merckel 2 3,7% Total 53 100% 244 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 4, p. 242-247, outubro / novembro / dezembro 2010
Tabela 3. Análise estatística entre os pacientes com neoplasia benigna que realizaram outro tipo de cirurgia e paralisia Idade 56 42 17 6 50 17 62 42 17 0,2770 TAMANHO (mm) 56 3,4 1,4 6 5,4 4,3 62 3,6 2,0 0,0134 TEMPO 56 79 37 6 106 51 62 81 39 0,1066 Tabela 4. Análise estatística entre os pacientes com neoplasia benigna que realizaram parotidectomia superficial e paralisia Idade 65 43 15 18 43 10 83 43 14 0,9999 TAMANHO (mm) 65 3,5 1,6 18 3,2 1,6 83 3,4 1,6 0,4835 TEMPO 65 128 37 18 121 31 83 127 36 0,4653 Tabela 5. Análise estatística entre os pacientes com neoplasia maligna que realizaram parotidectomia total e paralisia Idade 13 53 19 10 67 12 23 59 17 0,0549 TAMANHO (mm) 13 4,6 2,7 10 6,9 4,0 23 5,7 3,5 0,1144 TEMPO 13 233 78 10 251 63 23 241 71 0,5584 Tabela 6. Análise estatística das variáveis idade, tamanho e tempo de cirurgia com a presença de paralisia facial em todos os pacientes analisados Idade 182 46 16 53 54 17 235 48 17 0,0016 TAMANHO (mm) 182 3,7 1,7 53 5,1 3,4 235 4,1 2,3 0,0001 TEMPO 182 136 84 53 176 89 235 145 86 0,0033 Nos casos que realizaram parotidectomia não especificada e parotidectomia total não foi possível análise estatística pelo número de pacientes não ser significativo. Nos que realizaram parotidectomia superficial, não foi significativa a relação entre paralisia facial e as variáveis idade, tamanho e tempo de cirurgia. A Tabela 4 descreve a análise estatística entre os pacientes com neoplasia benigna que realizaram parotidectomia superficial e paralisia Nos casos que realizaram outras cirurgias, parotidectomia não especificada e parotidectomia superficial não foi possível análise estatística pelo número de pacientes não ser significativo. Nos pacientes com neoplasia maligna que realizaram parotidectomia total, foi encontrado valor significativo entre incidência de paralisia facial e idade. A Tabela 5 descreve a análise estatística entre os pacientes com neoplasia maligna que realizaram parotidectomia total e paralisia Analisando todos os dados em conjunto e levando em consideração somente a variável paralisia facial de todos os dados benignos e malignos, foi significativo a idade, tamanho e tempo de cirurgia. A Tabela 6 descreve a análise estatística das variáveis idade, tamanho e tempo de cirurgia com a presença de paralisia facial em todos os pacientes analisados (casos benignos e malignos). Discussão O adenoma pleomórfico é o tipo histológico mais comum dos tumores benignos da parótida, seguido do Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 4, p. 242-247, outubro / novembro / dezembro 2010 245
tumor de Warthin 8. Nos tumores malignos, o carcinoma mucoepidermoide 9,10 é caracterizado como o mais predominante, além de ser o tumor mais comum das glândulas salivares 11. É mais frequente no sexo feminino 3,1,12, e ocorre mais frequentemente na quinta década de vida 3 e entre 30 e 39 anos 1. No nosso estudo houve predominância do lado direito nas neoplasias benignas (58,79 %), e do lado esquerdo (58,49%) nas neoplasias malignas. Não foram encontrados relatos de estudos que correlacionassem o tipo de neoplasia e o lado acometido. Vários estudos relatam os fatores associados com a paralisia facial após parotidectomia 13-19. Esses fatores incluem idade, sexo, envolvimento lobo superficial ou profundo, tempo de cirurgia, patologia benigna e maligna, tamanho do tumor, recidiva, e se houve estimulação do nervo facial durante o procedimento. O tamanho do nódulo pré-operatório encontrado foi maior no grupo das neoplasias malignas. Câncer é parte de uma doença de proliferação incontrolada. Os genes que sofreram mutação promovem aumento da função ou elevação dos níveis funcionais, levando a malignidade, e são referidos como protooncogenes 20. A extensão da cirurgia é dependente da extensão da doença, e os vários diferentes tipos de ressecção da glândula parótida utilizados, dependem das circunstâncias clínicas. Tumores localizados no lobo superficial da parótida são ressecados com uma margem do tecido normal da parótida. Quando um tumor está presente na glândula parótida inferior, a margem plana do nervo facial não é proveniente removendo todo o lobo superficial 14. Os tumores infiltrativos da glândula parótida invadem o nervo facial e o nervo auriculotemporal, juntamente com a bainha nervosa. O tumor também pode invadir a pele adjacente, músculos e ossos 4. Neste trabalho encontrou-se relação significativa entre paralisia facial e neoplasia maligna no grupo que realizou parotidectomia total com a maior idade. Watanabe & Ishikawa (1993) encontraram uma incidência de 14% nos pacientes com neoplasia benigna, e 57% nos casos de neoplasia maligna. Mra e Komizar (1993) comprovaram estatisticamente a idade como o único fator preditivo de paralisia do nervo facial no pós-operatório, e considerou relevante a técnica cirúrgica utilizada por cada cirurgião. Relaciona que a idade do paciente pode de alguma forma estar relacionada à lesão isquêmica do nervo durante a cirurgia, pois os vasos sanguíneos e tecidos em pacientes mais velhos são mais frágeis e facilmente traumatizados. Um estudo realizado em pacientes submetidos à parotidectomia, mensurou-se o comprimento de cada ramos segmentar dissecado através de uma incisão direcionada do canal auditivo em direção a espinha nasal no intra-operatório. Encontrou-se relação significativa entre o comprimento do nervo facial dissecado durante o procedimento e paralisia Quanto maior o comprimento do nervo facial dissecado, maior a chance, ainda que temporária, de paralisia facial 20. A fisioterapia tem papel fundamental na reabilitação dos pacientes que evoluem com paralisia facial em que não houve secção dos ramos do nervo A cinesioterapia facial, com o uso de mímica facial, juntamente com a eletroestimulação têm-se demonstrado eficaz no tratamento dos pacientes que evoluem com este tipo de complicação no período pós operatório, e deve ser iniciada de forma precoce 21. Conclusão Os resultados sugerem uma incidência maior de paralisia facial nos pacientes que realizaram cirurgias como excisão, exerese, extirpação e ressecção com o nódulo pré-operatório e nos pacientes que nos pacientes com neoplasia maligna que realizaram parotidectomia total com a idade. A intervenção precoce em pacientes com nódulos menores e um diagnóstico que permite intervir em pacientes com menores dimensões tumorais, favorece uma menor incidência assim como menores chances do paciente evoluir com paralisia Referências 1. Sarmiento ME, Espinosa LIV, Barreto FFV. Resultados a largo plazo de La parotidectomia subtotal para tumores mixtos. Rev Cubana Cir. 2001;40(4):256-61. 2. Ferreira PC, Amarante JM, Rodrigues JM, Cardoso MA, Reis JC. Parotid Surgery: Review of 107 tumors (1990-2002). Int Surg. 2005;(90):160-6. 3. Tiago RSL, Castro GA, Ricardo SAC, Buhler RB, Favas AS. Adenoma pleomórfico de parótida: aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. Rev Bras Ororrinolaringol. 2003;69(4):485-9. 4. Devita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer: Principles e Practice of Oncology. In: William M,Mendenhall, J. Treatment of Head and Neck Cancers. 8th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. 2008. Vol 1 p. 867. 5. Carvalho MB. 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