WORKSHOP Prevenção e Controlo da Legionella nos sistemas de água IPQ, Covilhã 11/04/2018 Gestão de surtos em Saúde Pública João Pedro Pimentel Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Centro
DISPOSIÇÕES LEGAIS E NORMAS DDO desde 1999 SINAVE desde 2014 Circular Normativa 05/DEP de 22/04/04 - Programa de vigilância epidemiológica integrada da doença dos legionários - Notificação clínica e laboratorial de casos Circular Normativa 06/DT de 22/04/04 - Investigação epidemiológica - Confirmação, caracterização, procura, identificação de casos agrupados, identificação da fonte 2
DISPOSIÇÕES LEGAIS E NORMAS Norma nº 024/2017 de 15/11/2017 - Prevenção e Controlo Ambiental da bactéria Legionella em Unidades de Saúde Orientação nº 021/2017 de 15/11/2017 - Doença dos Legionários: Vigilância e Investigação Epidemiológica Orientação nº 020/2017 de 15/11/2017 - Diagnóstico laboratorial de Doença dos Legionários e pesquisa de Legionella em amostras ambientais 3
Doença dos Legionários Região Centro 2014-17 Número de casos 15 24 29 19 2014 2015 2016 2017 Fonte: SINAVE 4
Distribuição por ACES Região Centro 2014-17 30 9 5 20 5 4 10 2 2 Fonte: SINAVE 5
N.º de Casos Distribuição por ano e sexo 30 20 20 23 15 10 4 6 4 0 Feminino Masculino 2015 2016 2017 Fonte: SINAVE 6
N.º de Casos Distribuição por ano e ACeS 12 10 8 6 4 2 0 7 5 4 11 8 6 0 0 1 0 2 3 4 4 1 2 0 0 0 0 0 2 4 3 0 0 5 2015 2016 2017 Fonte: SINAVE 7
N.º de Casos Distribuição por Ano e Grupo Etário 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14 13 8 8 7 7 6 4 4 1 0 0 0 0 0 0-14 15-29 30-44 45-59 >=60 2015 2016 2017 Fonte: SINAVE 8
Doença dos Legionários Causada pela bactéria Legionella L. pneumophila é a mais comum Período de incubação entre 2 e 14 dias Vive e cresce na água a temperaturas entre 20 e 50ºC (temp. ótima de 35ºC) Transmite-se através de aerossóis de água contaminada: chuveiros, fontanários, torres de refrigeração, humidificadores Mais frequente em homens com mais de 50 anos 9
Considerar Doença dos Legionários em caso de Pneumonia grave (em Unidade de Cuidados Intermédios ou Intensivos) Internamento por pneumonia e doente com fatores de risco: Tabagismo; Alcoolismo; Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC); Imunossupressão, incluindo corticoterapia; Neoplasia sistémica; Diabetes; Outras doenças crónicas. 10
Considerar Doença dos Legionários em caso de Pneumonia com contexto epidemiológico durante o período de incubação (14 dias) História de viagem; Exposição a edifícios com sistemas e equipamentos geradores de aerossóis; Exposição ocupacional nomeadamente a canalizações e a torres de arrefecimento; Outro tipo de exposição passível de gerar aerossóis; Possível associação a um surto. 11
CASO CONFIRMADO Despacho n.º 15385-A/2016, de 21 de dezembro: definições de caso SINAVE Clínica - Pneumonia Laboratório - Isolamento de Legionella spp. em secreções respiratórias ou de qualquer tecido proveniente de um local normalmente estéril ou - Deteção de antigénio de L. pneumophila na urina ou - Aumento significativo da resposta imunitária específica (seroconversão) ao serogrupo 1 da Legionella pneumophila em amostras séricas emparelhadas 12
CASO ESPORÁDICO Caso relacionado com uma fonte de infeção, sem nenhum outro caso associado à mesma, nos dois anos anteriores ao início da doença. 13
CASOS AGRUPADOS Dois ou mais casos de Doença dos Legionários associados à mesma fonte de infeção, tendo o início da sintomatologia ocorrido num período inferior ou igual a dois anos* * Circular Normativa nº 6/DT de 22/04/2004 - DGS 14
CASO ASSOCIADO A VIAGENS Caso que pernoitou pelo menos uma noite fora de casa, no país de residência ou noutro, nos 14 dias anteriores ao início da doença. A associação da doença ao local de estadia só será definitiva após confirmação microbiológica. 15
CASO NOSOCOMIAL Doente hospitalizado por um período superior ou igual a 14 dias, por motivo de outra doença, que adquire a Doença dos Legionários. Os casos que iniciam sintomas até 14 dias após alta hospitalar também podem ter adquirido a infeção durante o internamento, pelo que se consideram possíveis casos nosocomiais. 16
DEFINIÇÕES Surto Ocorrência de casos agrupados no tempo e no espaço, excedendo o número esperado (mais noção de início súbito) Epidemia Igual a surto mas noção de maior difusão/duração (termo mais político) 17
Orientação nº 021/2017 de 15/11/2017 (VIGILÂNCIA E INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA) DESTAQUES
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Após o diagnóstico de um caso provável ou confirmado de Doença dos Legionários notificação SINAVE Unidade de Saúde Pública inicia, com caráter urgente, investigação epidemiológica (inquérito epidemiológico): Identificação de possíveis fontes (andar 14 dias para trás); Estudo ambiental; Apurar existência de possíveis casos relacionados. 19
INVESTIGAÇÃO DE CASO ESPORÁDICO Estudo ambiental: Inspeção sanitária dos edifícios, instalações e equipamentos com o objetivo de identificar possíveis fatores de risco para contaminação por Legionella spp; Se houver fatores de risco investigação ambiental completa, com colheita de amostras para pesquisa e identificação de Legionella spp; De acordo com a avaliação do risco e após a colheita de amostras, a Autoridade de Saúde (AS) implementação de medidas imediatas com o objetivo de prevenir o aparecimento de novos casos 20
COLHEITA DE AMOSTRAS As amostras referentes ao estudo ambiental devem ser colhidas sempre antes da aplicação de quaisquer medidas que visem minimizar os riscos para a saúde associados à presença de Legionella. 21
INVESTIGAÇÃO DE CASOS AGRUPADOS Identificação dos fatores de risco e dos pontos críticos para amostragem imediata e análise laboratorial no Departamento de Saúde Ambiental do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) - Orientação nº 20/2017, de 15/11/2017; Implementação imediata de medidas de emergência para controlar os riscos para a saúde, determinadas pela AS Regional, de acordo com a avaliação de risco efetuada; 22
Relatório Preliminar Até 2 semanas após a notificação dos primeiros casos; Resultados das investigações ambientais disponíveis à data e listagem das medidas de emergência implementadas; Enviado pela AS Regional à AS Nacional. 23
RELATÓRIO FINAL Até 4 semanas após a conclusão da investigação epidemiológica; Resultados e conclusões da investigação ambiental e medidas implementadas; Enviado pela AS Regional à AS Nacional. 24
COMUNICAÇÃO DA INFORMAÇÃO Importância da transmissão da informação: entidades tutela população pares Princípio da transparência Princípio da precaução 25
DIVULGAÇÃO NA ELDSENET Nos clusters de casos associados a viagens e com alojamento em estabelecimentos turísticos, a ausência dos relatórios preliminar e final, nos prazos previstos, implica a divulgação do nome do estabelecimento turístico no website da Rede Europeia de Vigilância da Doença dos Legionários (ELDSNET). 26
O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO DE INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO POR SUSPEITA DE CASOS ASSOCIADOS
INVESTIGAÇÃO EM 10 PASSOS Confirmar a existência do caso, cluster ou surto Confirmar o diagnóstico Definir caso e contar os casos Pesquisa de dados em termos de tempo, espaço e pessoa Determinar quem está em risco de adoecer Formular e testar hipóteses explicativas da exposição específica causal (epidemiologia analítica) Comparar a hipótese formulada com factos estabelecidos Revisão sistemática da investigação Preparar relatório final escrito Executar as medidas de controlo e prevenção 28
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Quantificação da frequência do fenómeno na população em estudo (obrigatória) No tempo No espaço Na pessoa 29
TEMPO - Curva epidémica Vila Franca de Xira 2014-375 casos; 12 óbitos Data de início dos sintomas 30
TEMPO - Curva epidémica Hospital São Francisco Xavier 2017-56 casos; 5 óbitos Data de início dos sintomas 31
TEMPO - Curva epidémica Hospital CUF Descobertas 2018-15 casos Data de início dos sintomas 32
TEMPO - Curva epidémica 33
ESPAÇO - MAPA Vila Franca de Xira 2014 - Distribuição geográfica dos casos 34
TEMPO E ESPAÇO Distribuição dos casos no tempo e no espaço, início dos sintomas, diagnóstico e admissão hospitalar 35
PESSOA Descrição clássica - Idade - Sexo - Profissão - Residência - Factores de exposição - Antecedentes patológicos - Patologias actuais - Terapêuticas 36
CONVERGÊNCIA DE RESULTADOS? Investigação epidemiológica Medidas de Risco calculadas? Investigação laboratorial Doentes identificação de estirpes em amostras de produtos biológicos Ambiente identificação de estirpes em amostras de produtos ambientais 37
Comparação de estirpes humana e ambiental 1 2 3 Amplificação pelo método da PCR 1- Marcador do peso molecular 2- Estirpe humana 3- Estirpe ambiental 409 C1 Fonte: Cluster of legionnaires disease linked to cooling towers in a Portuguese University Hospital, Coimbra, 2017 39
Fontes HUC 2006 Eugénio Cordeiro, F. Lopes, R. Rodrigues, Cluster of legionnaires disease linked to cooling towers in a Portuguese University Hospital, Coimbra, 2017 Vila Franca de Xira 2014 DGS, INSA, ARSLVT, IGAMAOT, APA, Surto de doença dos legionários em Vila Franca de Xira - descrição sumária do surto, Lisboa, 2014 Hospital São Francisco Xavier 2017 DGS, Comunicado Fim do Surto de Doença dos Legionários no Hospital de São Francisco Xavier DGS, Boletim epidemiológico Surto de Doença dos Legionários, de 26 de novembro de 2017 Hospital CUF Descobertas 2018 DGS, Comunicado Fim do Surto de Doença dos Legionários no Hospital CUF Descobertas DGS, Boletim epidemiológico Surto de Doença dos Legionários, de 8 de fevereiro de 2018 39
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