Manual de Conteúdo de Desconformidades Odontológica Instruções para preenchimento e análise de capa de desconformidades técnicas e internas- Uniodonto Belém. 2015
A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O tema reveste-se de grande importância para o setor tendo em vista que alguns segmentos do mercado já haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores. Estas iniciativas já eram uma resposta à grande variedade de formulários utilizado por cada operadora e aos demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos, exigindo intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são consequências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis. Este manual é resultado de um trabalho coordenado pela ANS, envolvendo as entidades de classe que atuaram na Subcomissão de Conteúdo e Estrutura do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar COPISS e sua finalidade é instruir operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde a preencherem as guias do padrão TISS referentes à Odontologia. Sua leitura integral é recomendada para adequada compreensão das regras que determinam o correto preenchimento das guias. Com isso a Uniodonto Belém no intuito de padronizar-se a ANS, resolveu estabelecer sua capa de glosa, padronizada as necessidades da entidade e implementou os códigos e descrição das Desconformidades Técnicas e Internas (glosas). Esta, visa padronizar o recurso de maneira formal e seguindo as nornas da Agência. Abaixo seguem os códigos e suas descrições para as futuras devoluções de G.T.O. (Guia de Tratamento Odontológico). Com isso, padronizaremos a devolução dessas desconformidades. Ela será entregue a partir do dia 25 a 30 de cada mês no Setor de Processamento de Produção, localizado na Uniodonto Belém, com endereço sito, Av. Gentil Bittencourt, nº 1212, entre Tv. Generalíssimo Deodoro e Tv. 14 de Março. No horário comercial de segunda a sexta-feira, de 8:00 as 18:00h, sem intervalo para almoço, exceto feriados. A visualização das desconformidades será exclusiva através do site da Uniodonto Belém. O www.uniodontobelem.com.br. O cooperado e/ou prestador entrará na pasta cooperados, acessará com seu login e senha. Em seguida clicará em Relatório de Desconformidades, em seguida colocará a competência relacionada a produção e o ano,
e depois clicar em buscar. Logo, aparecerá uma tela contento o número de guias devolvidas naquela eventual competência, as senhas das guias devolvidas e sua quantidade de u.s. (unidade de serviço). Não aparecerão as senhas as quais foram devolvidas por não possuírem a mesma ou estar ilegível. Lembrando que esse serviço será apenas no site da Uniodonto Belém, não informaremos via telefone a existência de desconformidades nas competências. Tornando assim, o cooperado e/ou prestador responsável pela verificação da mesma mensalmente. O objetivo da padronização é atender as normas da Agência Nacional de Saúde, além de padronizar o serviço de devolução e verificação das desconformidades mensais. Segue abaixo o modelo do novo Relatório de Desconformidades de G.T.O.
Segue abaixo os códigos das desconformidades, contendo sua nomenclatura e descrição a qual será devolvida. São eles: CÓDIGO 1011 (IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO CONSISTENTE): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para a ausência dos dados do paciente/cliente/beneficiário incorretos. Dados como número da carteira, nome do paciente, titular do plano, empresa e/ou plano. CÓDIGO 1015 (IDADE DO BENEFICIÁRIO IDADE LIMITE): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que a idade do paciente não se enquadra a cobertura do procedimento. CÓDIGO 1023 (NOME DO TITULAR INVÁLIDO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que o código ou nome do paciente não coincidem no sistema. CÓDIGO 1304 (COBRANÇA EM GUIA INDEVIDA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que foi entregue uma guia de intercâmbio dentro da produção de pré-pagamento ou vice-versa. CÓDIGO 1305 (ITEM PAGO EM OUTRA GUIA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que os procedimentos solicitados foram pagos em competência anterior. CÓDIGO 1306 (NÃO EXISTE NÚMERO GUIA PRINCIPAL E/OU CÓDIGO GUIA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a guia foi enviada para cobrança sem a senha e/ou número da guia principal. CÓDIGO 1307 (NÚMERO DA GUIA INVÁLIDO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha está ilegível na guia; senha enviada não existe no sistema e /ou senha informada não está concluída no sistema. CÓDIGO 1308 (GUIA JÁ APRENSENTADA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a guia enviada já foi paga em competência anterior. CÓDIGO 1311 (PRESTADOR EXECUTANTE NÃO INFORMADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que não foi informado na guia o profissional executante para realização dos procedimentos. CÓDIGO 1312 (PRESTADOR CONTRATADO NÃO INFORMADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que não foi informado na guia o profissional contratado para realização dos procedimentos.
CÓDIGO 1314 (GUIA SEM ASSINATURA E/OU CARIMBO DO CREDENCIADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que está sem a assinatura e/ou carimbo do profissional nos campos obrigatórios da guia. CÓDIGO 1317 (GUIA SEM DATA DO ATENDIMENTO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a guia está sem a data dos atendimentos realizados e/ou sem data do término do tratamento. CÓDIGO 1319 (GUIA SEM ASSINATURA DO ASSISTIDO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que está sem a assinatura e do paciente nos campos obrigatórios da guia. CÓDIGO 1320 (IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO INCOMPLETA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para a ausência dos dados do paciente/cliente/beneficiário incompletos. Dados como número da carteira, nome do paciente, titular do plano, empresa e/ou plano. CÓDIGO 1399 (OUTROS:...): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para inserir descrição de algum campo detectado incompleto na guia. CÓDIGO 1403 (NÃO EXISTE INFORMAÇÃO SOBRE A SENHA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que não consta nenhum registro no sistema de cadastro de procedimentos com a senha/ou número da guia principal informada. CÓDIGO 1406 (NÚMERO DA SENHA INFORMADO DIFERENTE DO LIBERADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha não coincide com os procedimentos estão cadastrados no sistema; que a senha informada encontra-se cadastrada para outro profissional e/ou a senha informada encontra-se cadastrada para outro paciente. CÓDIGO 1414 (DATA DE VALIDADE DA SENHA EXPIRADA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha da guia ultrapassa a data limite anterior a 60 dias da data de entrega da produção. CÓDIGO 1423 (QUANTIDADE SOLICITADA ACIMA DA QUANTIDADE PERMITIDA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que o profissional entregou acima de 30.000 u.s. na produção mensal. CÓDIGO 1424 (QUANTIDADE AUTORIZADA ACIMA DA QUANTIDADE
PERMITIDA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que o profissional entregou acima de 1.000 u.s. na guia cobrada. CÓDIGO 1809 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO EXECUTADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento solicitado na guia não foi executado após auditoria técnica. CÓDIGO 1811 (PROCEDIMENTO SEM REGISTRO DE EXECUÇÃO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento solicitado na guia não encontra-se com registros de execução após auditoria técnica no (s) rx. CÓDIGO 1812 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO CORRELACIONADO AO RELATÓRIO ESPECIFICO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento solicitado na guia não está com o código do procedimento incorreto para cobrança. CÓDIGO 1817 (COBRANÇA DO PROCEDIMENTO INCLUSO NO PROCEDIMENTO PRINCIPAL): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) na guia está com o rx incluso no procedimento, não havendo a necessidade da cobrança individual. CÓDIGO 1818 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO QUE EXIGE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) na guia necessitam de perícia inicial. CÓDIGO 1821 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO COMPATÍVEL COM A IDADE): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) cobrado (s) não está de acordo com a idade permitida para sua execução. CÓDIGO 1822 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO COM AUSÊNCIA DE RSULTADO OU LAUDO TÉCNICO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) estão sem o laudo técnico obrigatório em anexo a guia. CÓDIGO 3009 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NÃO EXECUTADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) informando que houve uma cobrança de procedimento odontológico não executado após auditoria técnica na (s) imagem (ens) anexada (s) ao sistema.
CÓDIGO 3018 (EVENTO GLOSADO POR AUDITORIA. ESPECICAR:...): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento em destaque foi glosado (estornado) pelo motivo especificado ao lado. Detalhar motivo. CÓDIGO 3020 (CONFORME DOCUMENTAÇÃO RADIOGRAFICA ENVIADA, EVENTO REALIZADO INADEQUADAMENTE. ESPECIFICAR:...): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) que conforme rx enviado em anexo a guia, os procedimentos foram realizados de forma inadequada. Será especificado pelo auditor o motivo ao lado. CÓDIGO 3022 (FALHA EM INFORMAÇÃO DE DADOS DE DENTE INICIAL E/OU FINAL): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) sem informação de dentes e faces na guia e/ou sistema. CÓDIGO 3031 (RX FORA DOS PADRÕES TÉCNICOS): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o rx em anexo a guia está sem nitidez de imagem. CÓDIGO 3037 (PROCEDIMENTO COBRADO NÃO É IGUAL AO EXECUTADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento cobrado na guia não é igual ao executado, segundo o rx e/ou imagem anexada ao sistema. CÓDIGO 3038 (RX INICIAL INCONGRUENTE COM O RX FINAL): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o rx em anexo a guia está incongruente com o final após a realização do (s) procedimento (s). CÓDIGO 3039 (RX NÃO CORRESPONDE AO PROCEDIMENTO COBRADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o rx anexado a guia não corresponde ao procedimento cobrado na mesma. CÓDIGO 3040 (GLOSA TÉCNICA. ESPECIFICAR:...): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar ao profissional dados técnicos não correlacionados em itens deste protocolo. CÓDIGO 9001 (SENHA ESTORNADA NA PRODUÇÃO ANTERIOR POR EXCEDER 1.000 OU 30.000 U.S.): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha foi estornada na produção de competência anterior a esta pelo motivo de exceder 1.000 u.s., 30.000 u.s. ou
glosa técnica, e não foi recadastrada. CÓDIGO 9002 (IMAGEM NO SISTEMA NÃO COMPATÍVEL COM PROCEDIMENTO COBRADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que a imagem anexada ao sistema não está compatível ao procedimento cobrado na guia. CÓDIGO 9003 (RX ENVIADO MOSTRA QUE O DENTE ENDODONTICAMENTE TRATADO NÃO É O MESMO CADASTRADO NA GUIA): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o dente endodonticamente tratado não é do dente cadastrado na guia enviada para cobrança. CÓDIGO 9004 (PROCEDIMENTO CADASTRADO EXIGE RX COM LIMA DENTRO DO CONDUTO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento enviado para cobrança necessita de rx com lima dentro do conduto. CÓDIGO 9005 (PARA CADA PROCEIMENTO COBRADO NA GUIA, NECESSITA-SE DE UMA ASSINATURA DO PACIENTE): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que para a cobrança de cada procedimento cadastrado na guia, necessita-se da assinatura do paciente para a comprovação de realização. CÓDIGO 9006 (PROCEDIMENTO SEM IMAGEM INICIAL E/OU FINAL NO SISTEMA PARA COMPROVAÇÃO DE REALIZAÇÃO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento cobrado está sem a imagem inicial e/ou final anexado ao sistema para a comprovação de realização do procedimento.