Celeste Dias Cuidados Intensivos H. S. João, EPE NEUROMONITORIZAÇÃO MULTIMODAL
NeuroMonitorização em Anestesia e Cuidados Intensivos Intra-operatória Cirurgia Tumores cerebrais Cirurgia funcional cerebral e espinal Cirurgia / procedimentos vasculares cerebrais C. de Doenças do Movimento e Epilepsia TCE / TVM Cirurgia vascular cervical Cirurgia Cardíaca Cuidados Intensivos TCE / TVM AVC hemorrágico AVC isquémico Infecções do SNC Mal epiléptico Doenças Neuromusculares Pós-op. de Neurocirurgia Morte Cerebral
Monitorização Neurológica Monitorização geral Clínica Parâmetros sistémicos Ex. Laboratoriais Monitorização neurológica Estrutural Funcional
Monitorização Neurológica Monitorização geral Clínica Parâmetros sistémicos TAM temp CaO2 CO2 Ex. Laboratoriais Glicemia Sódio Osmolalidade
Monitorização Neurológica Monitorização estrutural standard TAC cerebral Monitorização estrutural /funcional avançada RMN cerebral Angiografia digital AngioTAC; AngioRMN TAC Xe; Laser Doppler flow SPECT PET
Monitorização Neurológica Monitorização funcional standard PIC CPP Monitorização funcional avançada SjO2 PtiO2 Saturação regional transcutânea DTC BIS EEG, Potenciais evocados Microdiálise
Fluxo Sanguíneo Cerebral
Fluxo Sanguíneo Cerebral FSC (ml/100g/min) 125 75 PaO2 PaCO2 TAM 25 25 75 125 175 principais factores que regulam o FSC: PPC CaO2 PaCO2 metabolismo Pressão (mmhg)
Pressão Perfusão Cerebral e Autorregulação A PPC é frequentemente usada como medida indirecta do FSC. PPC = TAM PIC Autorregulação cerebral capacidade que o encéfalo normal tem de manter um fluxo sanguíneo constante, apesar das variações de pressão arterial média dentro do intervalo de 50-160 mmhg. A autorregulação cerebral está muitas vezes alterada ou é inexistente na lesão cerebral aguda.
NeuroMonitorização - estrutural densidade alta branco osso sangue músculo cérebro edema cerebral LCR ar densidade baixa preto TAC cerebral recomendável que a TAC inicial seja realizada o mais precocemente possível em relação com o momento da lesão (nas primeiras 3h) e que haja um protocolo de controle dentro das 12-24h seguintes e durante os primeiros dias. Observação sistematizada: parênquima diferenciação entre substância branca e cinzenta estruturas extra-axiais estado do sistema ventricular e das cisternas mesencefálicas grau de desvio da linha média (>< 5 mm) presença ou ausência de lesões com volume > 25 cc existência ou não de drenagem cirúrgica de lesões focais
NeuroMonitorização - estrutural Angiografia Angio - TAC
NeuroMonitorização estrutural / funcional RMN cerebral RMN angio cerebral D/P
NeuroMonitorização estrutural / funcional TAC c/ Xe Laser Doppler flow
NeuroMonitorização estrutural / funcional SPECT PET
NeuroMonitorização funcional PIC - Pressão IntraCraniana pressão do LCR medida com um cateter colocado no sistema ventricular ao nível do foramen de Monro sem perda de fluido do sistema. PIC normal < 15 mmhg PIC PPC normal = TAM PIC > 70 mmhg CPP Indicações TAM Glasgow 8 TAC categoria III e IV de Marshall Se dois ou mais dos seguintes itens: Idade>40 anos Sinais de focalização uni ou bilateral TAS<90 mmhg se necessário ventilação mecânica e sedação
PIC - Pressão IntraCraniana Doutrina de Monro-Kellie: Vic = brain + CSF + blood + mass = K Sempre que há aumento de um destes componentes, outro tem de diminuir na mesma proporção para que não ocorra grande variação da PIC. A PIC reflecte o volume dos componentes intracranianos < 15 mmhg sangue venoso sangue arterial critical volume LCR cérebro LOE ICP absolut number time course
PIC - Pressão IntraCraniana Tipos de cateteres ou sensores transductores microsensores fibra ótica
PIC - Pressão IntraCraniana ondas de PIC normais P1 fluxo sg cerebral P2 compliance P3 onda dícrota
PIC - Pressão IntraCraniana onda tipo A de Lundberg ou ondas plateau começam e cessam bruscamente, duram 5-20 mn e atingem valores de PIC>50 mmhg reflectem incapacidade de compensação a um aumento do volume intracraniano duração superior a 30 mn causa lesão cerebral irreversível onda tipo B ocorrem 1-2 x/mn, podem durar mais de 20 mn e não ultrapassam os 50 mmhg atribuem-se a PPC limite e variações da PaCO 2. onda tipo C relacionam-se com os batimentos cardíacos. outras ondas podem surgir por estímulos, desadaptação ou aspiração de secreções.
SjO2 Saturação Venosa Jugular Colocação de um cateter na jugular interna, de forma retrógrada, para ter acesso a sangue do bolbo jugular, isto é a sangue de drenagem venosa cerebral. É um valor global da oxigenação cerebral que se relaciona com a taxa de extracção cerebral de O2. Necessita de calibrações frequentes e há risco de contaminação com sangue craniano. Aplicações Detecção hipoxia cerebral Avaliação de terapêutica efectuada hiperventilação optimizada manitol, NaCl hipertónico, tiopental Factor prognóstico Estudo de FSC e reactividade ao CO2 (Autorregulação) Ddf entre hiperemia e oligohemia Marcador de morte cerebral
SjO2 Saturação Venosa Jugular Interpretação SjO2 ERO2=SaO2-SjO2 D(A-J) O2=CMRO2/CBF D(A-J) lactato
NIRS - Saturação regional transcutânea de O2 por infravermelhos medição regional da SbO2 através da colocação de sensores na região frontal Utiliza espectroscopia infravermelha A luz infravermelha transmitida pelo sensor penetra o crânio passando pelo córtex cerebral a uma profundidade de 3 a 4 cm Avalia tendências hemodinâmicas do cérebro no território de ACM e ACA SbO2 tem correspodência com SjO2
PtiO2 Pressão Tecidular de O2 medição regional da PpO2 tecidular através da introdução de um cateter na substância branca cortical. PtiO2 > 20 mmhg perfusão regional adequada 10 mmhg > PtiO2 < 20 mmhg isquemia regional Aplicações Avaliação de isquemia regional Avaliação terapêutica Coma barbitúrico, hipotermia, manitol, triple H Monitorização neurocirúrgica Cir. aneurismas e tumoral
PtiO2 Pressão Tecidular de O2 técnica baseada na medição local da PpO2 tecidular através da introdução de um cateter polarográfico tipo Clark na substância branca cortical. Objectivo no TCE PtiO2 > 20 mmhg - perfusão regional adequada Mau prognóstico 10 mmhg > PtiO2 < 20 mmhg - isquemia regional Correlação com morte cerebral PtiO2 < 10 mmhg Aplicações Avaliação de terapêutica efectuada Coma barbitúrico, hipotermia, manitol, triple H Monitorização neurocirúrgica
DTC Doppler Transcraniano Técnica não invasiva que mede a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral nas principais artérias cerebrais, que é directamente proprocional ao FSC e inversamente proporcional ao raio do vaso. Aplicações Avaliação de terapêutica efectuada Apoio ao diagnóstico clínico de morte cerebral (S±91% E±100%) Diagnóstico de vasospasmo na HSA VASOSPASMO v. média - ACM > 120 cm/s v. média - ACA e ACP > 90 cm/s ACM / ACI - > 3 - índice de Lindegaard
EEG / EEG contínuo Avaliação do sofrimento cortical Detecção de crises comiciais Monitorização intra-operatória Monitorização de burst suppression no coma barbitúrico Apoio ao diagnóstico clínico morte cerebral Ondas Alpha - 8-13 Hz ondas rápidas do estado alerta sobretudo occipitais e que surgem em doentes relaxados com os olhos fechados Ondas Beta - > 13 Hz ondas que acompanham a concentração mental ou também podem surgir com doses muito baixas de barbitúricos ou bzd Onda Theta - 3.5-7.5 Hz ondas lentas que se observam durante a anestesia geral ou em estados patológicos Onda Delta - < 3 Hz ondas muito lentas que surgem durante o sono, anestesia profunda e isquemia, encefalopatias metabólicas e tóxicas
BIS Indice Bispectral parâmetro processado do EEG especificamente desenvolvido para avaliar a resposta do doente aos anestésicos e sedativos que se relacionam com os níveis de sedação, anestesia, perda de consciência e lembrança.
BIS Indice Bispectral DAS density spectral array A escala de frequência é apresentada no eixo horizontal com um intervalo de 0-30 Hz. Um marcador de limite espectral a 95% é sobreposto nos espectros DSA e o valor de frequência de limite espectral (SEF) aparece acima do gráfico de energia total. Um gráfico de energia total, indicando a força do sinal baseado numa escala de decibéis (db), é apresentado ao lado da DSA e é designado "AMPL" (amplitude).
Potenciais Evocados representam respostas electrofisiológicas do SNC a estímulos externos sensitivos (visual, auditivo e somatosensitivo) ou motores (eléctricos, magnéticos). mapeamento funcional cerebral (BO) avaliação da integridade de vias neuronais (BO e UCI) caracterização de estados de coma e danos do tronco cerebral (estado vegetativo, locked-in) morte cerebral
Microdiálise Monitorização invasiva do espaço extracelular cerebral que dá informação sobre o metabolismo cerebral e lesão terciária. Aplicações Método de Investigação Clínica e Experimental Análise de metabolitos energéticos glicose, relação lactato/piruvato Análise de neurotransmissores e neuromoduladores libertados GABA, taurina, glutamato, aspartato Análise de produtos de degradação tecidular glicerol
Microdiálise Monitorização invasiva do espaço extracelular cerebral que dá informação sobre o metabolismo cerebral e lesão terciária. Aplicações Método de Investigação Clínica e Experimental Análise de metabolitos energéticos glicose, relação lactato/piruvato Análise de neurotransmissores e neuromoduladores libertados GABA, taurina, glutamato, aspartato Análise de produtos de degradação tecidular glicerol
Microdiálise detecta isquemia e lesão celular
Conclusão A monitorização neurológica actual é multimodal e, em muitos aspectos, ainda não totalmente validada na clínica. Ao anestesista e intensivista é exigido um esforço de integração dos dados de monitorização no sentido de melhor adequar os meios terapêuticos à situação clínica do doente.