HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NEONATAL E ELETROENCEFALOGRAMA DE AMPLITUDE INTEGRADA

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1 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NEONATAL E ELETROENCEFALOGRAMA DE AMPLITUDE INTEGRADA COBERTURA Não há previsão de cobertura para Hipotermia Terapêutica Neonatal e Eletroencefalograma de Amplitude Integrada - pois não constam na listagem de cobertura obrigatória do rol vigente e não tem codificação correspondente em tabela registrada em cartório para os planos não adaptados. O código TUSS HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL - não se refere à terapêutica neonatal, pois este código vem classificado, no rol, como procedimento cirúrgico e invasivo em sistema cardio circulatório Este é habitualmente realizado para a indução de hipotermia em cirurgias cardiovasculares - como por exemplo a correção cirúrgica de aneurismas de aorta. Os códigos TUSS referentes aos Eletroencefalogramas prolongados Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) e Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) não correspondem ao Eletroencefalograma de Amplitude Integrada, pois este exame tem tecnologia diferenciada (sistema ou software específico). FUNDAMENTOS TÉCNICOS A hipotermia terapêutica neonatal é uma modalidade de tratamento para os recém-nascidos (RN) com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) A lesão cerebral secundária à hipóxia-isquemia se dá em duas fases separadas por um breve período de latência. Na fase aguda (hipóxia e isquemia) ocorre necrose neuronal por privação de oxigênio. Após a reanimação e a reperfusão do Sistema Nervoso Central há um breve período de latência de 6 horas, seguido pela fase tardia (dura vários dias) caracterizada pela apoptose neuronal, sendo a sua intensidade a responsável pelo resultado no neurodesenvolvimento.

2 Vários ensaios clínicos indicam que a redução da temperatura cerebral entre 3 oc e 4 oc, seja por resfriamento corporal total ou seletivo da cabeça, constitui uma intervenção eficaz e segura para reduzir a mortalidade e a diminuir os déficits neurológicos. A hipotermia aplicada no período de latência, ou seja, nas primeiras 6 horas, auxilia na inibição dos mecanismos de lesão do sistema nervoso central decorrentes da fase tardia da EHI. Uma vez alcançada a temperatura, esta hipotermia moderada deve ser mantida durante 72 horas IDENTIFICAÇÃO DOS RECÉM NASCIDOS COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA - Idade gestacional 35 semanas. - RN com 6 h de vida sem controle de temperatura central. - Identificação de evento sentinela. Identificação de evento sentinela: Ocorrência de alteração neurológica aguda produzida por hipóxia durante trabalho de parto na presença de:. - Padrão de frequência cardíaca fetal fora do ideal, - Descolamento prévio de placenta - Torção de cordão - Rotura uterina - Distocia de parto - Embolia de líquido amniótico, - Hemorragia materna, - Bradicardia fetal grave e sutentada - Trauma ou PCR - Período expulsivo prolongado CRITÉRIOS DE INCLUSÃO - ph de cordão ou do sangue na primeira hora de vida menor ou igual a 7 o déficit de base -12.

3 - Apgar aos 10 minutos menor que 5. - Reanimação com ventilação ou pressão positiva por mais de 10 min. - Evidência de encefalopatia moderada a grave CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO -falta de evidencia de EHI ou Asfixia Perinatal. -pacientes com peso menor de 1800 gramas. -transtornos da coagulação sanguínea que não corrigíveis -pacientes com condição clínica muito grave MANEJO DA HIPOTERMIA O tratamento consiste em 3 fases: Fase de esfriamento O objetivo é reduzir a temperatura central a 33 oc-34 oc na hipotermia corporal total e a 34 oc-35 oc na seletiva para cabeça- em minutos. Este resfriamento deve ser mais lento Fase de manutenção O objetivo é manter a temperatura desejada durante 72 h de forma estável. Pode ser necessário prolongar a duração segundo a resposta do paciente. Fase de reaquecimento O objetivo é retornar à temperatura normal de forma lenta e controlada. Devese promover um aumento de 0,2 oc-0,5 oc por hora. Com o aumento da temperatura, e consequente aumento do metabolismo cerebral, há maior risco de convulsiones. Nesta ocasião o Eletroencefalograma de amplitude Integrada é importante para detectar a presença de convulsões subclínicas e, se necessário, diminuir o ritmo de reaquecimento.

4 MODOS DE INSTALAÇÃO DA HIPOTERMIA Hipotermia Passiva: obtenção de hipotermia a partir de suspensão de todas as medidas de aquecimento ao RN. Deve ser utilizado apenas enquanto se aguarda a transferência para centros especializados. Hipotermia ativa: é o método de eleição. Utilizam- se equipamentos para resfriamento. Pode ser realizada de duas formas: hipotermia corporal total ou seletiva do encéfalo. Hipotermia corporal total: são utilizados equipamentos tipo manta ou colchão pelo qual circula água a diferentes temperaturas. Alguns destes equipamentos dispõe de um controle automático que permite melhor controle de temperaturas. A vantagem é um melhor acesso à região cefálica do RN para colocação do eletroencefalograma. Existe ainda o resfriamento artesanal que é realizado com gelpacks que são posicionados no dorso ou lateral do corpo. A monitorização da temperatura deve ser retal ou esofágica e mantida em torno de 33,5 oc. Hipotermia cerebral seletiva: utiliza- se equipamento caracterizado por um gorro especial pelo qual circula água e que permite manter a temperatura retal entre 34 o C- 35 oc. As temperaturas em couro cabeludo devem ficar entre 33 e 34 oc. ELETROENCEFALOGRAMA DE AMPLITUDE INTEGRADA(EEGa) Consiste num registro contínuo do sinal de um ou mais canais de electroencefalograma (EEG), que pode ser mantido por horas ou dias, sendo esse sinal modificado por filtragem, compressão temporal e rectificação, de forma a permitir avaliar de modo contínuo a tendência da diferença entre a amplitude máxima e mínima do EEG em cada momento, denominando-se esta tendência EEG de amplitude integrada(aeeg). Ao contrário do que acontece com o EEG padrão, os padrões registados são relativamente simples de interpretar pelo neonatologista, ficando sempre guardada a informação do EEG de base para que eventuais dúvidas possam ser esclarecidas posteriormente com o especialista. As suas aplicações no recém-nascido de termo estão bem estabelecidas, sendo sobretudo útil no diagnóstico e monitorização

5 da resposta ao tratamento das convulsões neonatais, assim como na monitorização de bebés com encefalopatia neonatal, designadamente aqueles que são submetidos a tratamento com hipotermia induzida. A técnica de aeeg se baseia na análise das variações de amplitude mínima e máxima do EEG com apenas 1 canal em cada hemisfério e permite ao intensivista reconhecer facilmente padrões sugestivos de sofrimento cerebral ou atividade epileptiforme, tornando o uso do EEG na UTI muito mais acessível e melhorando o intercâmbio da equipe na UTI com os neurofisiologistas. Embora o EEG convencional seja o padrão ouro para detecção de convulsões, o EEGa detecta cerca de 80% das atividades convulsivas. O EEGa tem a capacidade de comprimir as ondas do eletroencefalograma em uma mesma linha, correspondendo a cerca de 15 segundos de registro convencional. Diferente do EEG diagnóstico convencional, para o aeeg pode-se fazer um registro com apenas 2 canais, posicionados na cabeça da criança com uma agulha subdérmica de 7mm ou com eletrodos adesivos. Um par de eletrodos representa o hemisfério direito e outro o hemisfério esquerdo. O traçado bruto do EEG estará disponível no software, mas para o aeeg o que se analisa é a tendência da amplitude mínima e máxima ao longo de horas (1 hora a cada 6 cm de tela). A amplitude mínima deve variar acima de 5µV (geralmente entre 7 e 10µV) e a amplitude máxima deve variar acima de 10µV (geralmente entre 10 e 50µV). I.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. André M Graça, Isabel Sampaio, Carlos Moniz, Maria do Céu Machado. Electroencefalograma de amplitude integrada (aeeg) no recém-nascido com patologia neurológica uma técnica a generalizar Acta Pediatr Port 2012;43(5): Recomendación para el tratamiento com hipotermia en recién nacidos con encefalopatia hipóxico-isquémica Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 3:s38-s52 / s38 3. Hypothermia therapy for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy em J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S78---S83 4. Protocolo Para Hipotermia Terapêutica, Paulo R. Margotto/Carlos Alberto Zaconeta, Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília