O Sistema Gestão Saúde em Rede e o uso de Indicadores para monitoramento de saúde

O Sistema Gestão Saúde em Rede e o uso de Indicadores para monitoramento de saúde Salime C. Hadad 1, Lorena C. Braga 2, Maria das Graças Cirino Weber 3, Gilberto Antonio Reis 4 Eliete Miriam Neves de Pinho e Medeiros 5, Sandra Maria Mitraud Ruas 6, Alaneir de Fátima Santos 7 1,2,3,4,5,6 e 7 Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - MG Resumo - O Sistema Gestão Saúde em Rede iniciou em fevereiro de 2002 com a meta de informatizar 180 unidades de saúde (básicas, especializadas e de urgência) em 09 distritos sanitários do município de Belo Horizonte. O sistema implantado tem permitido inovar a organização do processo de trabalho, aperfeiçoar as atividades gerenciais, buscando a melhoria do atendimento ao usuário, a qualificação dos processos, a melhoria na assistência à saúde e nos processos gerenciais, de planejamento, monitoramento e avaliação dos serviços. Nessa perspectiva, a construção de indicadores seguiu a planilha proposta no Seminário sobre indicadores de saúde em 2002 com o objetivo de definir um grupo de indicadores para apoiar o monitoramento da gestão de saúde do município. Foram elaborados 21 indicadores contemplando os principais protocolos assistenciais: diabetes, hipertensão, desnutrição, asma, puericultura, pré-natal, prevenção do câncer de colo, planejamento familiar; e gestão (cobertura, absenteísmo, resolubilidade). O estabelecimento de parâmetros avaliativos através dos indicadores pactuados com as equipes de Saúde da Família possibilitou o acompanhamento da qualidade e aprimoramento dos serviços prestados. O aperfeiçoamento dos processos de trabalho impactou de forma muito satisfatória na capacidade de gestão, pois a centralidade das ações passou para as atividades de planejamento, monitoramento e avaliação. Palavras-chave: Indicadores básicos de saúde,monitoramento, avaliação de serviços de saúde Abstract The Health Network System Management started in February 2002 with the goal of computerizing 180 health units (basic, specialized and emergency) in 9 health districts of the city of Belo Horizonte. The new system has allowed to innovate the organization of the working process, improving the management activities and seeking for an improvement on the service to the user, on the qualification of procedures, on the improvement in health care and on the planning management processes, monitoring and services evaluation. Accordingly, the indicators construction followed the spreadsheet proposed in the 2002I indicators of Health Seminar on with the objective of defining a set of indicators to support the monitoring of the city health management. At this time, 21 indicators were developed including the main care taking protocols : diabetes, hypertension, malnutrition, asthma, child care, prenatal care, prevention of colorectal cancer, family planning and management (coverage, absenteeism, resolubility). The parameters establishment through evaluation of indicators agreed with the of Family Health staff allowed the monitoring of the quality and improvement of services provided. The improvement of work procedures resulted in a very satisfactory improvement on the management capacity, as the centrality of the actions was sent to the activities of planning, monitoring and evaluation. Key-words: Health Status Indicators, Monitoring, Health Services Evaluation

Introdução Em fevereiro de 2002 a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte iniciou o projeto de informatização da rede municipal de saúde com a implantação do Sistema GESTÃO SAÚDE EM REDE. O projeto piloto teve início no Distrito Sanitário Oeste expandindo-se gradativamente, hoje atinge 07 dos 09 distritos sanitários do município. A meta é informatizar 180 unidades de saúde incluindo as unidades básicas, especializadas e de urgência. O projeto tem sido financiado pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Comunidade Européia (Projeto @lis), BNDES e Ministério da Saúde. A incorporação de tecnologias de informação na rede municipal de saúde de Belo Horizonte ocorreu com foco no trabalho assistencial, organizado em função do atendimento a ser prestado ao usuário, utilizando o conceito de prontuário eletrônico. Sendo assim, não se refere apenas às orientações para desenvolvimento e implantação de uma ferramenta tecnológica, mas objetiva alterar valores de uma cultura baseada em práticas informacionais fragmentadas para uma cultura informacional que tem por objetivo a qualificação dos resultados e a geração de conhecimento. No caso de Belo Horizonte esse processo ocorreu concomitante com a mudança do modelo assistencial que passou a se baseado na Estratégia de Saúde da Família, sendo vários de seus conceitos incorporados ao sistema como a identificação do território de moradia (microárea), organização familiar e Equipe responsável pela família/usuário. O sistema implantado permitiu inovar a organização do processo de trabalho, aperfeiçoar as atividades gerenciais buscando a melhoria do atendimento ao usuário, a qualificação dos processos informacionais, a melhoria na assistência à saúde e nos processos de planejamento, monitoramento e avaliação dos serviços. Santos avalia que a informatização foi um recurso significativo no auxílio às revisões de processos e fluxos [1]. O processo de incorporação de tecnologias de informação no município diante desta nova realidade propôs ser um instrumento ativo na viabilização do modelo assistencial centrado em equipes de saúde da família, articulado com processos assistenciais pré-existentes, também buscando uma atenção integral do paciente em outros níveis de complexidade do sistema. O Sistema estruturou-se, também, utilizando os potenciais advindos de iniciativas nacionais em incorporação de tecnologias de informação na área de saúde como o cartão nacional de saúde e Terminal de Atendimento a Saúde (TAS), pautado em um novo paradigma informacional que pressupõe uma identificação única do paciente. O Sistema Gestão Saúde em Rede articulou-se com o projeto do cartão em duas dimensões: utilizando a identificação única do paciente, o cadastro dos indivíduos na agilização de processos assistenciais e na construção de indicadores de acompanhamento da implantação do novo modelo assistencial. O projeto de Belo Horizonte avança no que se refere à incorporação de tecnologias de informação no processo de trabalho assistencial, com desenvolvimento de software específico para estas atividades. Trata-se de modelo de informatização que se referencia na integração de sistemas nacionais com as especificidades locais, trabalhando com o conceito de padrões, possibilita uma nova reflexão sobre processos de incorporação de tecnologias de informação em saúde, que devem manter uma padronização nacional, mas também deve abrir espaços que garantam flexibilidade em um modelo de atenção à saúde, profundamente descentralizado. O registro sistemático de dados sobre a saúde dos indivíduos fornece informações para o acompanhamento das ações programáticas de saúde, nos vários níveis do sistema de saúde permitindo que sejam tomadas decisões e realizadas análises da situação sanitária da população. Para a estruturação de um Sistema de Monitoramento e Avaliação como um conjunto de elementos interligados que compõem um modelo avaliativo, há inicialmente a necessidade do estabelecimento do que será avaliado, com quais enfoques e por meio de quais indicadores e meios de verificação.

A avaliação se processa à medida que o adequado monitoramento é realizado, sendo importante que esse seja um processo dinâmico e não estanque, em que possa haver a abertura para a correção de rotas, uma vez que em um projeto dessa magnitude não se constrói sozinho, mas com a parceria de todas as áreas da rede municipal. O monitoramento permite verificar que fatores externos ou mesmo internos inesperados, portanto, não planejados possam ser discutidos e tomadas as decisões estratégicas para correção e adequação de cronogramas e introdução de novos atores ou parceiros se for esse o caso. O estabelecimento do sistema de monitoramento e avaliação tem que ser amplamente debatido e pactuado com todas as áreas envolvidas, sendo esse um elemento chave para a sua concretização. Os envolvidos devem opinar e sentir que suas contribuições estão presentes nos acordos estabelecidos, para então ao concordarem com o teor dos objetivos propostos e a forma de seu cumprimento, pactuar o seu compromisso com a concretização desse projeto. O monitoramento não deve ser uma ação centralizada, mas estabelecida em todos os níveis, através do uso de indicadores que permitam que isso se processe em níveis de gestão variados. A Avaliação que considera todos os agentes atuantes diretamente ou indiretamente na ação (inclusive o usuário) compreendendoos como agentes ativos no processo de criação e compartilhamento do conhecimento gerado no fazer e nas reflexões sobre o fazer. Essa constante abordagem promove o conhecimento e a ação emancipatória dos atores, pois estabelece condições reais para atuação dos atores de forma crítica e construtiva. Algumas medidas-sínteses denominadas indicadores foram desenvolvidas para quantificação e avaliação das informações produzidas em apoio ao processo de qualificação da assistência prestada pelas Equipes do Programa Saúde da Família. Os indicadores de saúde são parâmetros utilizados com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde. Estes, vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servem para a vigilância das condições de saúde. O monitoramento da qualidade do indicador, a revisão da consistência da série histórica de dados e a disseminação oportuna e regular da informação, asseguram a confiança do usuário. De posse dessas evidências sobre a situação sanitária e suas tendências, podem-se identificar grupos com maiores necessidades de saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas, podendo-se estabelecer políticas e prioridades melhor ajustadas às necessidades da população. Outro ponto fundamental é o estabelecimento dos parâmetros avaliativos dos indicadores. É o parâmetro que orienta a análise do indicador e sem ele as pessoas podem julgar o valor do indicador segundo critérios pessoais. Os parâmetros devem ser estabelecidos de forma participativa e pactuados entre os atores da ação, devendo ser considerada a realidade para implementação das ações, os riscos, as interfaces dependentes para cumprimento da atividade-chave, a tempestividade da transferência de recursos financeiros e outros. Os parâmetros avaliativos podem ser alterados a cada ciclo do planejamento. A Secretaria Municipal de Saúde tem um rol de protocolos assistenciais préestabelecidos baseados em parâmetros definidos pelas diversas áreas do Ministério da Saúde. Esses protocolos estabelecem os procedimentos básicos a serem cumpridas pelos profissionais durante o atendimento a pessoas portadoras de determinadas doenças, agravos ou situações de saúde. Nesse aspecto, como forma de monitoramento da adequada execução desses protocolos foram estabelecidos indicadores que se dividem principalmente na avaliação de processos e de resultados. Nessa perspectiva, a construção dos indicadores seguiu a planilha proposta no Seminário sobre indicadores de saúde realizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte em 2002 com o objetivo de definir um grupo de indicadores para apoiar a gestão de saúde do município. Foram elaborados 21 indicadores contemplando os principais

protocolos assistenciais: diabetes, hipertensão, desnutrição, asma, puericultura, pré-natal, prevenção do câncer de colo, planejamento familiar; e gestão (cobertura, absenteísmo, resolubilidade). Metodologia A rede municipal de saúde de Belo Horizonte é composta por 09 (nove) distritos sanitários que possuem em média 15 a 20 unidades ambulatoriais constituídas de unidades básicas (Centros de Saúde), unidades de atenção secundária, unidade de urgência, além da rede hospitalar pública e contratada. Quanto às redes contratada e conveniada, são unidades, de direito privado ou de caráter filantrópico, que prestam serviços à clientela do SUS, através de contrato ou convênio, sob regulação do Sistema Municipal de Saúde. Atendendo aos princípios do SUS, a rede municipal de saúde de Belo Horizonte está organizada em três níveis de atenção: primário ou básico, secundário ou especializado e terciário ou hospitalar. Na atenção primária o município possui 145 Centros de Saúde que possuem em média uma área física 250 metros quadrados e 5 a 6 consultórios. Na área de apoio diagnóstico, o município possui um Laboratório Central que realiza exames mais especializados e 06 (seis) Laboratórios distritais que realizam exames da rotina ambulatorial. Na área de apoio terapêutico, o município possui 09 (nove) Farmácias distritais que realizam a distribuição de medicamentos para as farmácias localizadas nas unidades básicas, especializadas e urgência. gestão. Trata-se de uma tecnologia datawarehouse que utiliza várias bases de dados, disponibilizadas através da intranet da secretaria municipal de saúde, de acesso restrito aos computadores que compõem a rede municipal de informática, possui uma interface amigável e flexível (fig.1). A segurança dos dados extraídos é garantida através do uso de senha de acesso pelos profissionais de saúde. Os indicadores podem ter seus dados aglutinados nos níveis de equipe, centro de saúde, distrito sanitário e município. Os aspectos conceituais e parâmetros estabelecidos estão disponíveis para consulta do usuário na página no link saiba mais. O formato das orientações de consulta baseou-se nos padrão utilizado pela Rede Interagencial de Informação para a Saúde RIPSA[2]. Figura 1 Tela de entrada da intranet da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte Atualmente, 70% da população de Belo Horizonte utiliza a rede municipal de saúde, aproximadamente 1.700.000 habitantes. Os instrumentos disponibilizados pela informatização baseiam-se, principalmente, no acompanhamento on line de atividades planejadas e executadas pelo conjunto das Equipes de Saúde da Família, utilizando diversos bancos de dados e sistemas. Destaca-se o Extrator de Relatórios e Indicadores, como uma importante ferramenta tecnológica a serviços dos referidos instrumentos de Figura 2 Página entrada com links para os indicadores do Sistema Gestão Saúde em Rede

Figura 3 Página dos indicadores do Sistema Gestão Saúde em Rede Figura 6 Página dos indicadores do Sistema Gestão Saúde em Rede Resultados Figura 4 Informações indicadores no link Saiba Mais Figura 5 Seleção de indicadores do protocolo de pré-natal O uso dessa ferramenta e, consequentemente, o uso da informação permitiu o estabelecimento de parâmetros avaliativos para os indicadores, pactuados com as equipes do Programa de Saúde da Família, que visam acompanhar a qualidade dos serviços prestados considerando quatro dimensões: a captação do paciente/usuário visa verificar o quanto da população foi atendido pela equipe em relação à população esperada. o acompanhamento do paciente/usuário volta-se para as doenças e situações que necessitam de acompanhamento como diabetes, hipertensão, desnutrição, asma, gestação e puericultura. Visa verificar se os pacientes/usuários captados estão sendo acompanhados conforme parâmetros de qualidade préestabelecidos. resolutividade é composta por indicadores que permitam a avaliação da eficácia e da efetividade das ações das equipes em relação às condutas, procedimentos, processos de trabalho e fluxos. A implantação do prontuário eletrônico garantiu principalmente a agilidade na avaliação do processo, permitindo medir a qualquer momento o cumprimento parcial ou total dos procedimentos pré-estabelecidos. Conferiu qualidade a indicadores que anteriormente não permitiam a avaliação qualitativa do processo. Por exemplo, no caso do protocolo de pré-natal um indicador relativo ao exame preventivo para sífilis congênita, o exame VDRL, verificava se

quantitativamente haviam sido realizados pelas gestantes. O indicador com base nos dados do prontuário eletrônico permite verificar se foram solicitados no momento da 1ª. Consulta e posteriormente realizados pelo paciente, conferindo a qualidade de verificar o processo nos dois lados, o do profissional (solicitação) e o do usuário (realização), como um processo de coresponsabilidade. Discussão e Conclusões O aperfeiçoamento dos processos de trabalho impactou de forma muito satisfatória na capacidade de gestão do Programa de Saúde da Família, pois a centralidade das ações passou para as atividades de planejamento, monitoramento e avaliação. Ocorreram mudanças no comportamento gerencial, voltando-se para os resultados. Isso foi possível com a liberação de tempo, conseqüência natural do processo de informatização, que tornou mais ágil o registro, processamento e recuperação da informação. Esse tempo disponibilizado foi sendo ocupado pelas atividades de aperfeiçoamento dos processos de trabalho e pela incrementação dos instrumentos de gestão. Agradecimentos Aos profissionais de saúde da rede municipal de saúde de Belo Horizonte que tem participado na construção dos indicadores e utilizado na qualificação de suas ações. Referências Referencias [1]SANTOS, Alaneir de Fátima dos, et al. Descentralizacón de la salud pública y sistemas de información en Brasil: caso del municipio de Belo Horizonte. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo, 2003. [2]RIPSA -Rede Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações 2. ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2008. 349 p.: il. Acessado em 09 de agosto de 2008 no site: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/i ndicadores_basicos_saude_brasil_2ed.pdf Contato Salime Cristina Hadad Av. Afonso Pena, 2336 sobreloja (31) 3277-7719 ou 3261-5303 salime@pbh.gov.br saudee@pbh.gov.br