Fortalecimento da Atenção Básica e Integralidade da Atenção

Fortalecimento da Atenção Básica e Integralidade da Atenção XXIII Congresso Estadual de Secretários Municipais do Paraná Maringá Agosto de 2007

Qual é essa SAÚDE? Não há como pensarmos em organização e realização de ações de saúde, sem antes estabelecermos consensos de qual conceito de SAÚDE estamos tratando Qual é essa ATENÇÃO? Que ações compõem essa atenção? Qual é essa Rede de Atenção? Como se organiza a oferta dessa atenção? Qual é esse Sistema de Atenção? Como se organiza a oferta dessa atenção? Como se comunica, interage a oferta dessa atenção?

Saúde Condições sócio-econômicas, culturais e ambientais Condições de vida e trabalho Suporte social e comunitário Estilo de vida Idade, sexo e fatores hereditários A Saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o laser e o aceso a bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. Dahlgren e Whitehead, 1992 LOS nº 8.080,1990 art.3º, parágrafo único

Saúde É preciso conceber um contínuo entre saúde e doença, em que o fenômeno doença é apenas uma parte (e não restrita a fatores biológicos), além de ser apenas um episódio da vida de um indivíduo no qual a variável contínua passa a ser condições de saúde. É importante compreender que os indivíduos não são saudáveis ou doentes, mas apresentam diferentes graus de saúde ou doença nas suas condições de vida. E, que estes níveis de condição de saúde podem variar dependendo da quantidade, da combinação, da importância e do significado de fatores que o determinam (que é singular) e, ainda, das condições dos indivíduos de enfrentá-los. WAGNER, G. Saúde é um fenômeno clínico e sociológico vivido culturalmente. MINAYO, M.C.

A Saúde como Direito de Todos e Dever do Estado A Saúde é um dos direitos fundamentais que provém a dignidade humana COSTITUIÇÃO BRASILEIRA CAPÍTULO II - Dos Direitos Sociais Art. 6.º (*) São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. LOS 8.080 1990 TÍTULO I - Das Disposições Gerais Art. 2º - A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

Integralidade no SUS Integralidade - princípio do integral Integral inteiro, completo DIMENSÕES DA INTEGRALIDADE NO SUS A integralidade no SUS está ligada a diferentes Campos de Intervenção em saúde: 1. Na definição de prioridades política às ações de promoção e prevenção à saúde 2. Na organização do Sistema de Atenção na garantia da atenção nos 3 níveis assistenciais 3. Na gestão da Atenção à Saúde na articulação entre as ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde 4. Na gestão do Cuidado na abordagem integral de indivíduos e famílias

DIMENSÕES DA INTEGRALIDADE NO SUS Dimensão Coletiva visão da Medicina Integral As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para prevenção e a cura. Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. O indivíduo não deve ser visto como um amontoado de partes (coração, fígado, pulmões, etc.) e solto no mundo. O indivíduo é um ser humano, social, cidadão que biologicamente, psicologicamente, e socialmente está sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua saúde e não somente para as suas doenças. Isto exige que o atendimento deve ser feito também para erradicar as causas e diminuir os riscos, além de tratar os danos.

DIMENSÕES DA INTEGRALIDADE NO SUS Dimensão da Abordagem unicidade indivíduo em sua totalidade Vertical Horizontal sentido de indissociável - abordagem de prevenção, promoção, tratamento e recuperação CARVALHO, G.

Dilemas do SUS 1. Segmentação ou Universalização? 2. Fragmentação ou Integração? MENDES Discussão Sistema fragmentado de serviços de saúde X Sistema integrado de serviços de saúde

Comparando os Sistemas de Saúde Fragmentado Atenção à indivíduos Condições agudas Estruturado em níveis hierárquicos Componentes isolados Dirigido ao objeto: paciente ou cliente Integrado Base populacional Condições crônicas Estruturado em redes horizontais Contínuo de pontos de atenção Dirigido ao sujeito: cidadão

AS DIFERENÇAS SISTEMA FRAGMENTADO organizado sem uma base populacional orientado para a atenção a condições agudas organizado por componentes isolados organizado por níveis hierárquicos seu objeto: o paciente ou o cliente SISTEMA INTEGRADO organizado com uma base populacional orientado para a atenção a condições crônicas organizado por um contínuo de atenção organizado numa rede horizontal seu sujeito: o cidadão produtor de saúde

AS DIFERENÇAS SISTEMA FRAGMENTADO organizado sem uma base populacional sistema reativo orientação individual organizado sem base territorial organizado sem enfoque de risco SISTEMA INTEGRADO organizado com uma base populacional sistema proativo orientação coletiva organizado com base territorial organizado com enfoque de risco

O Papel do Gestor no SUS Para efeito de entendimento das funções no Sistema Único de Saúde Gerência : como a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS. Gestão : como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. (SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995) Progestores, CONASS 2006

O Papel do Gestor no SUS As funções gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da saúde (SOUZA, 2002). Podem-se identificar quatro grandes grupos de funções (macrofunções) gestoras: formulação de políticas/planejamento; financiamento; coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados); e prestação direta de serviços de saúde. Progestores, CONASS 2006

TRIÂNGULO DE GOVERNO PROJETO RECURSO Governabilidade CAPACIDADE DE GOVERNO

No SUS Pelo princípio da Hierarquização O SUS deve ser organizado em diferentes níveis de complexidade Terciário- Hospitalar Secundário- Especializado Primário - Básico Referência e contrareferência O acesso aos serviços é regulado por um eficiente sistema ascendente e descendente de informações dos indivíduos doentes

O momento do SUS Pacto pela Saúde 1. Pacto em Defesa do SUS 2. Pacto de Gestão 3. Pacto pela Vida Atenção Básica como ordenadora das redes de atenção à saúde do SUS Consolidadação e qualificação da estratégia de Saúde da Família como eixo da Atenção Básica

Atenção Básica Caracteriza-se por um conjunto de ações promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, desenvolvida no individual e nos coletivos, por meio de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas. No SUS, se constitui-se como um nível hierárquico da atenção, que deve estar organizado em todos os municípios do país.

Atenção Básica Deve: Ser baseada na realidade local Considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural Orientar-se: Pelos princípios do SUS: universalidade, equidade, integralidade, controle social, hierarquização Pelos princípios próprios: acessibilidade, vínculo, coordenação, continuidade do cuidado, territorialização e adscrição de clientela, responsabilização, humanização.

Elementos fundamentais dos Serviços de Atenção Básica Capacidade para organizar os serviços e a rede de atenção Prestação de serviços Desempenho clínico Resultados da atenção

Saúde da Família Constitui uma estratégia para o fortalecimento e organização da APS no Brasil Possibilita a organização do Sistema Municipal de Saúde para contemplar os pontos essenciais de qualidade na ABS mantendo o foco da atenção nas famílias da comunidade

A estratégia Saúde da Família Busca o fortalecimento da atenção por meio da ampliação do acesso, a qualificação e reorientação das práticas de saúde no modelo de Promoção Pró-atividade perante indivíduos, famílias e comunidade Foco na Família produção social do processo saúde-doença Humanização, Acolhimento, Vínculo e Cuidado ao longo do tempo Ações de prevenção, promoção, tratamento, recuperação e manutenção da saúde

A estratégia Saúde da Família Integralidade, planejamento e coordenação do cuidado Território e comunidade adstrita Trabalho em equipe Co-responsabilidade entre profissionais e famílias assistidas Estímulo à participação social Intersetorialidade das ações

A estratégia Saúde da Família Objetiva A Reorganização do Modelo de Atenção à Saúde - SUS A Reorientação das Práticas Profissionais Com base no conceito ampliado do processo saúde-doença

A estratégia Saúde da Família Princípios gerais Caráter substitutivo Atuação no território cadastramento, diagnóstico situacional, ações pactuadas comunidade, postura pró-ativa Planejamento e programação Integração com instituições e organizações sociais Construção de cidadania

A Saúde da Família incorpora a dimensão do CUIDADO Cuidar é ter CURAR Atenção Precaução Cautela Preocupação Inquietação Pensado Meditado Calculado Imaginado Previsto É Integrar todos os aspectos da Atenção à Saúde

A Produção do Cuidado na SF 1. Pró-Atividade na comunidade, Acolhimento e Escuta Ativa 2. Vinculação das famílias à uma equipe 3. Responsabilização de cada membro da equipe 4. Vínculo (afetivo e solidário) 5. planejamento de ações (respeitando os modos do usuário-família) 6. Plano Terapêutico (medicamentoso, cirúrgico, de promoção e prevenção) 7. Cuidado longitudinal, respeito ao Modo do usuário / família e Auto-cuidado

Os profissionais da Família São especialistas nos problemas mais comuns e freqüentes na comunidade Praticam a Saúde Baseada em Evidências, utilizando-se dos conhecimentos mais atualizados das ciências Suas ações são geralmente e baixa densidade tecnológica, porém são de alta complexidade da prática em saúde, pois para além da assistência, buscam atuar sobre os determinantes das doenças, através das ações de prevenção e promoção da saúde

Perspectivas de Impacto Sócio - Político Resolver 85% dos problemas de saúde da comunidade Realizar vigilância à saúde Racionalizar acesso aos serviços de média e alta complexidade/ continuidade da assistência Ampliar ações de promoção à saúde, incluindo ações intersetoriais Identificar e fortalecer redes de proteção social, governamentais e/ou não

Pacto pela Saúde: pactos de gestão, em defesa do SUS e pela vida Política Nacional de Atenção Básica PNAB

ORGANIZANDO O SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE A PARTIR DA ATENCÃO BÁSICA O papel dos Municípios Pacto pela Saúde PNAB Saúde da Família Contexto do SUS O Fortalecimento da Atenção Básica, consolidando e qualificando a estratégia Saúde da Família, é um dos compromissos sanitários dos gestores das três esferas de governo definido no Pacto. Portaria nº648/gm de 28 de março de 2006

REDE FUNCIONAL DE SERVIÇOS A PARTIR DA ATENÇÃO BASICA UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA UNIDADES DO PRIMEIRO NÍVEL DE REFERÊNCIA Pediatria, GO com colposcopia, Saude mental, reabilitacao, pequena cirurgia, etc UNIDADES DE APOIO UNIDADES DE URGÊNCIA UNIDADES DE INTERNAÇÃO UNIDADES DE ALTA COMPLEXIDADE

AB/SF - Avanços previstos Revisão da base populacional para o PAB Incentivo Especificidades Loco-regionais (5%, 7% e 9%) NASF Núcleos de Apoio a Saúde da Família Áreas: atividades físicas /práticas corporais, reabilitação, saúde mental, alimentação e nutrição, assistência social, pediatria, gineco-obstetrícia e práticas integrativas e complementares. Financiamento eqüitativo em municípios prioritários para combate à violência - % de equipes que receberão PAB variável diferenciado

Financiamento para 4.000 habitantes 1. PAB fixo Valor do PAB fixo = R$ 15,00 por habitante/ano 4.000 habitantes X R$ 15,00 por habitante/ano = R$ 60.000,00 por ano R$ 60.000,00 por ano / 12 meses = R$ 5.000,00 por mês PAB Fixo 2. PAB Saúde da Família Critério - 1 equipe SF deve cobrir no máximo 4.000 habitantes (PNAB) Valor do PAB SF - Modalidade 1 = R$ 8.100,00 por equipe/mês Valor do PAB SF - Modalidade 2 = R$ 5.400,00 por equipe/mês

3. PAB Agentes Comunitários de Saúde Valor do PAB ACS - R$ 350,00 por ACS/mês em 13 parcelas no ano R$ 380,00 por ACS/mês x 13 parcelas/ano = R$ 4.940,00 por ACS/ano Critérios: 3.1. Na Região Norte, Maranhão, Mato Grosso e área rural - 1 ACS deverá cobrir em média 280 pessoas (PNAB) é a base para cálculo do financiamento 4.000 habitantes/ 280 pessoas = 14 ACS (máximo de ACS por ESF) 14 ACS por ESF x R$ 4.940,00 por ACS/ano = R$ 69.160,00/ ano R$ 69.160,00/ ano / 12 meses = R$ 5.763,00/mês 3.2. Demais áreas do país (PNAB) - 1 ACS deverá cobrir em média 400 pessoas (PNAB) é a base para cálculo do financiamento 4.000 habitantes/ 400 pessoas = 6 ACS (mínimo recomendável por ESF) 6 ACS por ESF x R$ 4.560,00 por ACS/ano = R$ 27.360,00/ 12 meses = R$ 2.280,00/mês

4. PAB Saúde Bucal Critério segue o critério da SF para implantação - 1 equipe SF deve cobrir no máximo 4.000 habitantes (PNAB)] Valor do PAB SB - Modalidade 1 (sem THD) = R$ 1.700,00 por equipe/mês Valor do PAB SB - Modalidade 2 (com THD) = R$ 2.200,00 por equipe/mês *THD Técnico de Higiene Dental Critério - Caso a Saúde Bucal seja da equipe de Saúde da Família da Modalidade 1, essa equipe recebe 50% a mais sobre esses valores Valor do PAB SB - Modalidade 1 (sem THD) nas ESF M1 = R$ 2.550,00 por equipe/mês Valor do PAB SB - Modalidade 2 (com THD) nas ESF M1 = R$ 3.300,00 por equipe/mês

Política Nacional da Atenção Básica Financiamento para 4.000 habitantes No mínimo - 4000 habitantes com uma equipe de SF Modalidade 2 e 6 ACS, sem Saúde Bucal recebe por mês do governo federal para atenção básica: PAB fixo = R$ 5.000,00 por mês PAB Fixo PAB SF = R$ 5.400,00 por equipe/mês PAB ACS = R$ 2.470,00/mês (380*13/12*6) PAB SB = R$ 1.700,00/mês Valor mínimo repassado para 4.000 habitantes com SF = R$ 14.570,00 ao mês No Máximo - 4000 habitantes com uma equipe de SF Modalidade 1 e 14 ACS, e Saúde Bucal Modalidade 2 recebe por mês do governo federal para atenção básica PAB fixo = R$ 5.000,00 por mês PAB Fixo PAB SF = R$ 8.100,00 por equipe/mês PAB ACS = R$ 5.763,33/mês PAB SB = R$ 3.300,00/mês Valor máximo repassado para 4.000 habitantes com SF e SB (M2) = R$ 22.163,00 ao mês

Implantação de ESF, SB e ACS BRASIL,MAIO/2007 Nº EQUIPES SF 27.319 Nº MUNICÍPIOS - 5.127 Nº AGENTES 220.824 Nº MUNICÍPIOS - 5.311 Nº EQUIPES SB 15.731 Nº MUNICÍPIOS - 4.388 2006 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Evolução dos Recursos Financeiros da Atenção Básica BRASIL 2000 2006 Fração Federal (x R$ 1.000.000,00) 8.0 0 0 6.0 0 0 4.0 0 0 2.0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 Va riá v e l* 6 5 1,9 8 9 8, 1.2 7 0 1.6 6 2 2.19 1 2.6 7 3.2 4 4.0 6 4 F ixo 1.5 6 2 1.7 4 4 1.7 6 6 1.9 0 2 2.13 4 2.3 3 2.4 7 2.9 7 FONTE: Fundo Nacional de Saúde

Saúde da Família MUDANÇAS NECESSÁRIAS Possibilitar a organização do Sistema Municipal de Saúde para contemplar os pontos essenciais de qualidade na Atenção Básica Qualificação da AB

1. Novas Relações no Processo de Educação dos profissionais Política de Educação Permanente Pólos de Educação Permanente Revisão curricular dos cursos de graduação Expansão de cursos de especialização e pós-graduação Novas metodologias de Educação: Educação à distância, Educação Popular Qualificação da AB

2. Novas Relações no Processo de Trabalho das equipes Saúde da Família 2.1. Protocolos de atenção estabelecidos a partir de Linhas de Cuidado Entendendo-se como Linha de Cuidado, políticas que propiciem abranger todas as dimensões necessárias para propiciar o controle das patologias: promoção, prevenção, assistência nos três níveis de complexidade, meios diagnósticos, meios terapêuticos, reabilitação, apoio social e apoio domiciliar; dentro da perspectiva da Integralidade Substitui A lógica das Ações Programáticas O financiamento fragmentado Qualificação da AB

2.2. Organização da Assistência e Internação Domiciliar Definir 2. Novas Relações no Processo de Trabalho das equipes Saúde da Família Modalidades de Assistência Domiciliar Planejamento das ações em equipe Atribuições da equipe no domicílio Critérios de inclusão e desligamento Referência e contra-referência Materiais e equipamentos permanentes necessários Qualificação da AB

3. Novas Relações com a Média Complexidade Pautando a construção da Integralidade na Atenção à Saúde a partir da Família Referência e Contra-referência Alta Média ABS - SF 3.1. Equipes de Referência 3.2. Núcleo de Atenção SF 3.3. Financiamento da média complexidade por Linhas de Cuidado 3.4. Ampliar Acesso a Consultas Especializadas de acordo com o Perfil Epidemiológico Qualificação da AB

4. Novas Relações na garantia da Política de Medicamentos Definindo uma nova política de Assistência Farmacêutica para a Atenção Básica, revendo o elenco prioritário e pautando-se no perfil epidemiológico brasileiro Buscando a divisão de responsabilidades do, Estados e Municípios, de maneira pactuada, estabelecendo o elenco para compra e garantia de fornecimento de cada um dos entes federados Qualificação da AB

5. Revisão na forma fragmentada de financiamento Criar uma nova forma que garanta a indução de expansão e qualificação da estratégia sem haver a criação de diversos incentivos no PAB variável Qualificação da AB

Qualificação da AB Livros para ESF Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Coordenação de Acompanhamento e Avaliação www.saude.gov.br/dab

Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Atenção Básica Secretaria de Atenção à Saúde antonio.silveira@saude.gov.br 61-3315:2497