1 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Número: Revisão: Folha: POP 09/10/2014 1/10 039/2014 Elaboração: 28/04/2014 Próxima revalidação: --------------- Título: INVESTIGAÇÃO DE SURTO POR DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS (DDA) SERVIÇOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E VIGILÂNCIA SANITÁRIA, SETOR DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE E UNIDADES DE SAÚDE Processo: Elaboradores: SMS-Resende/SVS/CDTI, SVE, VISA e VAS Cargo do Elaborador: Coordenação de Doenças Transmissíveis e Imunopreveníveis - Marco Antonio Lopes de Carvalho Netto Rotina operacional Aprovador(es): Lúcia Helena Rocha de Albuquerque Cargo do Aprovador(es): 1. Parte Geral: A doença diarreica aguda (DDA) é uma síndrome causada por diferentes agentes etiológicos (bactérias, vírus e parasitos), cuja manifestação predominante é o aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é autolimitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição. Os episódios de diarreia aguda, de uma maneira geral, podem ser divididos em dois grandes grupos: diarreia aquosa e diarreia sanguinolenta. A diarreia aquosa é caracterizada pela perda de grande quantidade de água durante a evacuação, promovendo uma alteração na consistência das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratação. A diarreia sanguinolenta (disenteria) é caracterizada pela presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus, sugerindo inflamação ou infecção do intestino. O modo de transmissão pode ocorrer pela via oral ou fecal-oral, sendo específico para cada agente etiológico. Pode ser de modo direto através da ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares) ou pessoa a pessoa (ex.: mãos contaminadas) e de animais para as pessoas.
2 Os manipuladores de alimentos e os vetores, tais como as moscas, formigas e baratas, podem contaminar, principalmente, os alimentos e utensílios. Locais de uso coletivo, a exemplo das escolas, creches, hospitais e penitenciárias apresentam maior risco de transmissão. A notificação ao de casos isolados e esporádicos de DDA deve ser realizada semanalmente na Ficha SINAN de notificação individual (ver em anexo) e a notificação de surtos de DDA (dois ou mais casos com vínculo epidemiológico ver planilha em anexo) OU suspeita de Rotavírus, Cólera, Febre Tifoide, Infecção por Escherichia coli Enterohemorrágica e Síndrome Hemolítico Urêmica é compulsória e imediata (até 24 horas). 1.1. Objetivo: Este POP estabelece, padroniza e define regras e fluxos que devem ser aplicados em todas as Unidades Básicas de Saúde UBS, de Estratégia de Saúde da Família ESF, de Pronto- Atendimento (Pronto-Atendimento Paraíso, UPA Cidade Alegria e Hospital Municipal de Emergência Henrique Sérgio Grégori HMEHSG) da SMS-Resende e Hospitalares públicas, filantrópicas e privadas do Município de Resende, para o manejo de surtos por Doença Diarreica Aguda (DDA). 1.2. Campo de aplicação: Este POP aplica-se a todas as condutas que envolvam fluxo da notificação e manejo clínico de casos de DDA. Em caso de dúvidas ou não conformidades, contatar: Vigilância Epidemiológica para notificações de casos (tel.: 3360-5018/3360-5019/99864-8662 Regina Azenha/99864-7497 Marco Netto); Supervisão EACS/ESF para fluxo assistencial da Atenção Básica (tel.: 3360-4360/3381-4201/99212-6171 Gabrielle Guerra/99211-2543 Andreza Rodrigues/99287-3999 Danielle Menezes); Hospital Municipal de Emergência (tel.: 3381-2080/3381-2053/99949-0130 Ana Paula Moraes), UPA Cidade Alegria (tel.: 3383-0535/7835-7192 Danilo Bandoli) e PA Paraíso (tel.: 3360-9571/99963-4145 Madalena Batista) para fluxo assistencial de Pronto-Atendimento/Emergência; Laboratório Municipal (tel.: 3381-2009/99918-7169 Alexandre Rocha/98137-4717 Débora Camoleze), Laboratório do Hospital Municipal de Emergência (tel.: 3381-8776/99999-4929 Simone Amorim) e Laboratório da Santa Casa de Misericórdia de Resende (tel.: 3355-1159/99968-6581 Júnior) para fluxo laboratorial; Vigilância Sanitária (tel.: 3360-5033/3360-5147/99864-8598/99991-3902 Fernando Barbosa) para fiscalização das tecnologias de alimentos de estabelecimentos; Vigilância Ambiental em Saúde (tel.: 3360-4449/99864-7444 Valéria Baracho) para monitoramento ambiental de água para consumo humano; Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas Sinitox/Centro de Informação e Assistência Toxicológica (tel.: Disque-Intoxicação 0800-722-6001), para fornecer orientação sobre intoxicações e envenenamentos; SANEAR (tel.: 3359.2834/3359.2822/3359.2936), para regulação e fiscalização dos serviços de saneamento básico; Secretaria Municipal de Agricultura e Pecuária (tel.: 3360-7502), para defesa e inspeção zoo e fitossanitária.
3 2. Parte Específica: 2.1. Definição de caso suspeito de DDA CID 10: A09: Paciente com aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é autolimitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição. 2.1.1. Surto de Doença Diarreica Aguda: Aumento do número de casos de DDA acima do limite esperado para a população envolvida, naquele período específico. A ocorrência de, no mínimo, dois casos com o mesmo quadro clínico após ingestão do mesmo alimento ou água da mesma origem caracteriza-se como surto de doença transmitida por alimento. Para as doenças de transmissão por água e alimentos (DTAA) consideradas raras (Cólera, Febre Tifoide, Botulismo, Poliomielite/PFA, SHU, infecção por ECEH) para a população envolvida, a ocorrência de apenas um caso já é considerado como surto. 2.1.2. Caso suspeito de Rotavírus em situação de surto CID 10: A08.0: Criança menor de cinco anos, com suspeita diagnóstica de DDA, que resida no estado de atendimento, independente do plano de tratamento utilizado e do estado vacinal contra o rotavírus. 2.2. Surtos por Doenças Diarreicas Agudas (DDA): A notificação de surtos de DDA, incluindo rotavírus, é compulsória e imediata. Esse é caracterizado como a ocorrência de casos ou óbitos de doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de doença, independentemente de constar na Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória. Em caso de surtos de DDA, casos de diarreia sanguinolenta, óbitos por DDA ou doenças sob vigilância especial como febre tifoide, cólera e outras ou resultados laboratoriais que apontaram para a presença de E. coli ou outras bactérias produtoras de toxina tipo Shiga o SVE deve repassar a Área Técnica de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos/SES-RJ imediatamente (até 24 horas) pelos telefones: (21)2333-3881 / (21)2333-3878 / (21)2333-3744 e e-mail: aguaali@saude.rj.gov.br E/OU ao Centro de Informações estratégicas de Vigilância em Saúde CIEVS/SES-RJ no caso de suspeita
4 de CÓLERA, POLIOMIELITE AGUDA E BOTULISMO pelos telefones: (21)2333-3993 / (21)2333-3996 / (21)2333-3852 / (21)98596-6589 e e-mail: notifica@saude.rj.gov.br. Notificar o surto no SINAN Net e indicar como síndrome diarreica. Inserir os dados decorrentes da investigação do nesse sistema. Quando o meio de transmissão for água e alimentos contaminados, utilizar a ficha específica de surto de doenças transmitidas por alimentos (DTA) do SINAN. Notificar no SINAN Net apenas os casos suspeitos de Rotavirus diagnosticados nas unidades sentinelas. Em situação de surto desse agravo, notificar nesse sistema os casos suspeitos em menores de cinco anos de idade, atendidos em qualquer unidade. Quando ocorrer um surto de DDA, proceder a investigação epidemiológica conforme orientações abaixo. Fatores determinantes para ocorrência do surto de DTA: Falha no controle da cadeia alimentar investigação Contaminação (química, física e biológica) INVESTIGAÇÃO Identificar pontos críticos e avaliar as ações de controle e prevenção Definição dos mecanismos de DTA: Infecções: são causadas pela ingestão de microorganismos patogênicos invasivos, com capacidade de penetrar e invadir tecidos (ex: Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni). Toxinfecções: são causadas por microrganismos toxigênicos, cujo quadro clínico é provocado por toxinas liberadas quando estes se multiplicam, esporulam ou sofrem lise na luz intestinal, e atuam nos mecanismos de secreção/absorção da mucosa do intestino (ex: Escherichia coli enterotoxigênica, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens). Intoxicações: são provocadas pela ingestão de toxinas formadas em decorrência da intensa proliferação do microorganismo patogênico no alimento (ex: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus cepa emética e Clostridium botulinum).
5 Intoxicações não bacterianas (toxinas naturais): são provocadas por outros agentes não bacterianos, como nas intoxicações por metais pesados, agrotóxicos, fungos silvestres, plantas e animais tóxicos (Ex: moluscos, peixes). Investigar em conjunto com o Serviço de Vigilância Sanitária (VISA), Setor de Vigilância Ambiental em Saúde (VAS), Agência de Saneamento do Município de Resende (SANEAR), Águas das Agulhas Negras/Grupo Águas do Brasil (AAN), Agência de Meio Ambiente de Resende (AMAR), Secretaria Municipal de Agricultura e Pecuária (SMAP), EMATER Resende, SINTOX, etc.. 2.3. Investigação Epidemiológica do surto de DDA (): Objetivos: Coletar informações básicas necessárias ao controle do surto; Identificar fatores de risco associados ao surto; Descrever os principais sintomas da DDA; Identificar agentes etiológicos relacionados ao surto; Identificar o mecanismo de transmissão: Direto pessoa a pessoa; Fonte comum através da água; E Fonte comum através de alimentos. Propor medidas de controle e prevenção para evitar o aparecimento de novos casos; Adotar mecanismos de comunicação com as áreas envolvidas e a comunidade afetada, em parceria com a unidade de saúde de referência (ex: UBS/ESF), VISA, VAS e outros setores, conforme âmbito da competência. Etapas de investigação do surto: Conhecimento da ocorrência; Planejamento das ações; Investigação de campo: Utilizar formulário de inquérito coletivo de surto de DTA; Identificação dos comensais: Utilizar ficha individual de investigação de DTA; Definição de caso e alimentos suspeitos: Utilizar ficha de identificação de refeição suspeita;
6 Utilizar ficha de identificação de alimento suspeito; Coleta de amostras clínicas; Inspeção sanitária (realizada pela VISA); Coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas (realizada pela VISA); Análise preliminar; Medidas de prevenção e controle imediatas; Processamento e análise dos dados: Utilizar registro do processamento de dados da investigação do surto de DTA; Medidas de prevenção e controle posteriores; Acompanhamento do surto; Conclusões e recomendações; Divulgação dos resultados: Utilizar modelo de relatório de surto. Doenças diarreica transmitida por alimentos (DTA): Executar em parceria com a VISA um inquérito entre os participantes da refeição para identificar epidemiologicamente o alimento de risco. Identificar: hábitos alimentares; consumo de alimentos suspeitos ou refeições incrimináveis (risco relativo) ver quadro 1; tempo de doença clínica (período de incubação); existência de outros familiares ou comensais com a mesma sintomatologia (taxa de ataque). o Comensais: são as pessoas que participaram da mesma refeição. Quase sempre os manipuladores de alimentos também são comensais nos surtos.
7 Quadro 1. Alguns alimentos associados a agentes etiológicos específicos Alimentos associados Agentes Etiológicos Frutos de mar (mariscos e ostras) e pescados Carnes bovinas Carnes suínas Frango, ovos e derivados Leite e derivados Maioneses e cremes Hortaliças e frutas cruas Hepatite A e E, Vibrio sp., Salmonella sp., Salmonella typhi, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigueloides, Diphyllobothrium latum Escherichia coli produtoras de toxina Shiga, ECEH, Brucella sp., Taenia saginata, Aeromonas hydrophila Campylobacter sp., Yersinia enterocolitica, Taenia solium, Trichinella spiralis, Brucella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp. Campylobacter sp., Salmonella typhi, Brucella sp., Streptococcus pyogenes grupo G, Yersinia enterocolitica, Coxiella burnetti, Mycobacterium tuberculosis Toxina estafilocócica, Salmonella sp., Clostridium perfringens Hepatite A e E, Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Salmonella typhi, Aeromonas hydrophila Período de incubação: Cálculo da mediana para amostras de número (N) ímpar: Md = N + 1 2 Cálculo da mediana para amostras de número (N) par: Md = N 2 Taxa de Ataque: Por refeição ou por alimento: identificação de alimento ou refeição suspeita Taxa de Ataque (TA) = nº de Doentes X 100 nº de expostos O alimento que apresenta a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e mais baixa, para os que não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto. Risco Relativo: A maior razão entre as taxas de ataque implica em maior associação entre o referido alimento e a doença, RR = TA dos que comeram TA dos que não comeram Significando que as pessoas que ingeriram este alimento apresentaram uma probabilidade X vezes maior de apresentarem a doença do que os que não ingeriram.
8 Recomendar medidas gerais para controle do surto e, paralelamente, coletar amostras, preferencialmente as clínicas, para identificação laboratorial do agente etiológico. No início de um surto, coletadas amostras de fezes para pesquisa de bactérias, vírus e parasitos até identificar o agente etiológico envolvido. Posteriormente, direcionar os exames para o agente identificado. Surto por Rotavirus: Casos suspeitos em crianças menores de cinco anos de idade: diagnosticadas somente nas unidades de saúde sentinela (MATER, HMEHSG, UPA Cidade Alegria e Hospital Escolar da AMAN). Colher uma amostra de fezes para isolamento viral; Preencher a ficha SINAN de Rotavírus em duas vias; Enviar a amostra ao LACEN-RJ, acompanhada de uma via da ficha e outra para digitar no SINAN Net e arquivar no SVE. Nesse sistema, devem ser notificados somente os casos das unidades de saúde sentinelas. Todos os casos devem ser encerrados pelo critério laboratorial, com exame realizado no LACEN-RJ. Surto por Rotavírus: qualquer unidade de atendimento do município deve notificar um caso suspeito que se enquadre na definição de caso em situação de surto de Rotavírus. Os primeiros casos suspeitos devem ter amostras coletadas e analisadas pelo LACEN-RJ. Os casos secundários podem ser encerrados pelo critério clínicoepidemiológico somente após a confirmação laboratorial do surto de Rotavírus. 2.4. Inspeção sanitária do surto de doenças transmitidas por alimentos DTA (Serviço de Vigilância Sanitária): Realizar a investigação para os surtos de DTA, conforme especificações contidas no Manual Integrado de Doenças Transmitidas por Alimentos (Ministério da Saúde). Executar em parceria com o SVE um inquérito entre os participantes da refeição para identificar epidemiologicamente o alimento de risco.
9 Inspeção sanitária dos estabelecimentos em área de alimentos: Identificar os fatores que contribuíram para que o alimento estivesse contaminado. Coletar amostras dos alimentos o mais rápido possível para corroborar com o encerramento do surto. Utilizar roteiro de inspeção dos estabelecimentos em área de alimentos. Fatores de risco para contaminação dos alimentos: A sobrevivência e multiplicação de um agente etiológico nos alimentos dependem de seus mecanismos de defesa e das condições do meio, expressas principalmente pelos níveis de oxigenação, ph e temperatura, variável de acordo com cada alimento. Em alimentos pouco ácidos, com ph > 4,5 (Ex.: leite, carnes, pescados e alguns vegetais), observa-se o predomínio de bactérias esporuladas (Ex.: Clostridium spp, Bacillus cereus), bactérias patogênicas aeróbias (Ex.: Salmonella spp) e anaeróbias (Ex.: Clostridium spp). Nos alimentos ácidos como frutas e hortaliças, com ph entre 4,0 e 4,5, predominam bactérias esporuladas, bolores e leveduras. Em alimentos muito ácidos, com ph < 4, como produtos derivados do leite, frutas, sucos de frutas e refrigerantes, predominam bactérias lácticas, bactérias acéticas, bolores e leveduras. Coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas de alimentos: O ideal é coletar as sobras dos alimentos consumidos. No entanto, quando não houver essa possibilidade, coletar alimentos do mesmo lote ou matériasprimas utilizadas. Conduzir as análises para fins de avaliação do padrão de identidade e qualidade de acordo com os requisitos legais, qualitativos e quantitativos. As análises laboratoriais relacionadas à investigação de surto de DTA não necessitam estar associadas aos aspectos legais. Os agentes envolvidos no surto podem não ter seus limites aceitáveis indicados nos padrões legais (Ex.: Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae,campylobacter spp, Aeromonas spp, Plesiomonas spp, Shigella spp, vírus entéricos, parasitos, toxinas biológicas). Mesmo que alguns agentes estejam dentro dos valores indicados nos padrões legais, a caracterização e o diagnóstico laboratorial de um surto estará
10 também na dependência de outros fatores, como critérios clínicos e epidemiológicos. Considerar os procedimentos de coleta da amostra, acondicionamento e transporte na interpretação dos resultados laboratoriais obtidos. Mesmo quando respeitados os procedimentos adequados de coleta de amostras, pode se obter resultados negativos pela distribuição não uniforme do agente na amostra analisada. No caso de não confirmação laboratorial, avaliar outros dados observados em um surto, como sintomas, com as considerações possíveis da causa do não isolamento a partir das amostras biológicas, como: uso de antimicrobianos; inativação do agente por conservação e/ou transporte inadequado da amostra; ou não utilização de metodologia específica para seu isolamento. Sistema de análise de perigos e pontos críticos de controle APPCC: Realizar enfoque sistemático para identificar perigos e calcular riscos que podem afetar a inocuidade dos alimentos, com a finalidade de estabelecer as medidas de controle. Utilizar Árvore de decisão para identificação de pontos críticos de controle (PCC). Utilizar planilha de análise dos perigos e PCC. Utilizar formulário padrão de APPCC. 2.3. Análise da água do surto de doenças transmitidas por água (Setor de Vigilância Ambiental em Saúde): Solicitar ao LACEN-RJ a realização de exame microbiológico (no sentido de identificar o agente etiológico) e não somente a análise da potabilidade da água, exame de rotina para o Vigiagua.
11 Referências: 1. Brasil. Lei Federal nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. 2. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.271, de 06 de junho de 2014. 3.. Alerta: Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU) Surto de SHU causada por cepa rara de E. coli O104 na Europa. Junho de 2011. 4.. Manual Integrado de Vigilância Epidemiológica de Febre Tifoide, 2010. 5.. Guia de Bolso de Doenças Infecciosas e Parasitárias, 8ª edição revista, 2010. 6.. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª edição, 2009. 7.. Manual Integrado de Vigilância Epidemiológica da Cólera, 2008. 8.. Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos, sem data. 9. Organização Pan-americana de Saúde. Actualización Epidemiológica: Cólera 19 de octubre de 2013. 10. Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Pesquisa em 16 de novembro de 2006. 11. Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. Síndrome Hemolítico-Urêmica: Normas e Instruções, 2002. 12.. Informe Net-DTA: Ciguatera, julho de 2001. 13.. Curso Básico De Vigilância Epidemiológica Das Doenças Transmitidas Por Alimentos, 2000. 14. Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines: Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases; 32:331 50, 2001.