FERRAMENTA DE ANÁLISE DE FLUXOS DE ALTAS HOSPITALARES

FERRAMENTA DE ANÁLISE DE FLUXOS DE ALTAS HOSPITALARES Thais Sayuri Fukuoka 1,2, Hugo Cesar Pessotti 1, Gilmar Mazzer 1 e Domingos Alves 1 1 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil 2 Departamento de Computação e Matemática, Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil Resumo: O Sistema Único de Saúde (SUS) adota como estratégia a hierarquização dos serviços de saúde para organização da rede. O Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto contém altas hospitalares de todas as internações do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS-XIII) desde 1987. O mapeamento das redes de deslocamento dos pacientes na rede de saúde é uma maneira de analisar a distribuição dos serviços do SUS. Esta análise permite investigar os avanços do SUS na promoção da universalidade do acesso. Deste modo, o presente trabalho utiliza dados do CPDH para mapear e gerar gráficos relativos ao fluxo de pacientes nos hospitais da DRS-XIII, aprofundando na análise de internações por neoplasmas e gravidez, partos e puerpérios. Esta ferramenta é integrante do Observatório Regional de Assistência Hospitalar de Ribeirão Preto (ORAH). Palavras-chave: mapeamento de rede, CDPH, fluxo de pacientes, ORAH Abstract: The Unified Health System (SUS) adopts a strategy of prioritizing health services for network organization. The Hospital Data Processing Center (CDPH) Faculty of Medicine of Ribeirão Preto contains hospital discharge of all hospitalizations in the Regional Health Department of Ribeirão Preto (DRS-XIII) since 1987. The mapping of networks detachment of patients within the health system is a way to analyze the distribution of SUS services. This analysis allows to investigate the progress of the SUS in the promotion of universal access. Thus, this study uses data from the CPDH to map and generate graphs showing the flow of patients in hospitals of DRS-XIII, deepening the analysis of hospitalizations for neoplasms and pregnancy, childbirth and puerperal disorders. This tool is part of the Regional Observatory of Hospital Care of Ribeirão Preto (ORAH). Keywords: mapping of networks, CPDH, flow of patient, ORAH Introdução A regionalização é considerada como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde de forma a organizar a rede de atenção 1. Entre os Departamentos do Estado de São Paulo, o Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS-XIII) ganha destaque por constituir um polo de saúde no interior paulista. Atualmente, a DRS-XIII possui três microrregiões (Horizonte Verde, Aquífero Guarany e Vale das Cachoeiras) que conjuntamente incorporam 26 cidades da região. O Observatório Regional de Atenção Hospitalar (ORAH) contém informações de todas as internações realizadas na região, Sistema Único de Saúde (SUS) e não SUS 2, fornecendo dados preciosos que unem informações oriundas de hospitais públicos e particulares. Essa característica torna os dados do ORAH mais completos que outros sistemas como o SIH-SUS (Sistema de Informações Hospitalares do SUS), pois este último contém apenas informações de internações do SUS. As informações do ORAH podem ser fonte para desenvolvimento de várias aplicações de gestão e de assistência à saúde, como o sistema de gerenciamento IntegraFlux que possui ferramentas de análise de dados 3. Uma maneira de analisar a distribuição de serviços hospitalares é o mapeamento das redes estabelecidas pelo deslocamento dos pacientes. Com isso é possível gerar um perfil detalhado e útil para investigação dos avanços do SUS na promoção da universalidade do acesso 4. 1

Dentro desse contexto, o presente trabalho pretende por meio de teoria de grafo mapear as redes hierárquicas de pacientes utilizando as informações provenientes do ORAH, aprofundando na análise dos arcabouços determinados pelas internações referentes a neoplasmas e a gravidez, partos e puerpérios das cidades da DRS-XIII. Além de automatizar o processamento de mapas de fluxos de pacientes. O atual sistema desenvolvido transforma uma teoria em um serviço útil aos gestores da região e é integrante de um conjunto de ferramentas fornecidas pelo ORAH. Métodos O serviço de Fluxos de Altas do ORAH utiliza como Sistema Gerenciador de Banco de Dados (SGBD) o PostgreSQL que possui características de banco de dados relacional, além de ser gratuita e open source. O processamento dos dados ocorre por meio do PHP que é uma linguagem de script open source muito utilizada em aplicações web. Para a construção das interfaces gráficas e saídas das ferramentas são utilizadas as linguagens de marcação HTML e de estilo CSS em conjunto com a biblioteca Javascript jquery, que permite a elaboração de conteúdos web dinâmicos. O atual trabalho utiliza dados de hospitais entre 2007 e 2008 gerados pelo CDPH totalizando 328520 folhas de altas. A ferramenta de Fluxos de Altas permite que o fluxo de internação entre municípios e hospitais seja visualizado em tabela ou como um grafo georeferenciado no mapa da DRS-XIII. As coordenadas geográficas das fronteiras dos municípios e seus centros geográficos foram obtidos através do software Spring. As coordenadas geográficas foram convertidas em coordenadas cartesianas formando o mapa da DRS-XIII. Os centros de cada município foram utilizados para marcar a saída e/ou a entrada das setas dos fluxos de pacientes 5. As setas possuem diferentes cores que são selecionadas de forma gradativa para facilitar a visualização e números que representam a quantidade de pacientes atendidos. Para facilitar a interação do usuário com o portal ORAH, os mapas construídos são interativos permitindo que o usuário carregue novos dados apenas clicando na cidade. A interação foi construída por meio de Javascript jquery. O usuário pode escolher visualizar o mapa de fluxo de entrada ou de saída da cidade ou ainda ser direcionado para outra ferramenta do portal ORAH, chamada de Perfil Nosológico por meio de uma janela de diálogo também implementada em Javascript jquery. A análise da distribuição das internações na DRS-XIII foi analisada utilizando o método proposto por Nystuen e Dacey 6 que possui três propriedades básicas: uma cidade é independente se o seu maior fluxo se dirige para uma cidade menor do que ela e subordinada se o fluxo vai para uma cidade maior; transitividade se A é subordinada a B e B é subordinada a C, então A é subordinada a C e uma cidade não pode ser subordinada a qualquer de suas subordinadas. Com os dados das folhas de altas de pacientes foi possível criar uma matriz da cidade de residência para cidade de internação. Para determinar a medida do tamanho de cada cidade se utiliza o total de fluxos de saídas das cidades do filtro sem separar por procedência e destino. Após a identificação da hierarquia, é possível construir um grafo de árvore hierárquico, cidades independentes são de primeiro nível, as cidades subordinadas diretamente às independentes são de segundo nível, as cidades subordinadas as do segundo nível são do terceiro nível e assim sucessivamente. Como descrito por Rabino e Occelli 7, após a construção do grafo de árvore se define área significativa que é constituído pelos nós subordinados aos nós de um dado nível de corte. A área pode variar de acordo com o estudo de interesse dando maior ou menor foco em determinadas regiões. Segundo Oliveira et al. 4, a estrutura determinada pelos fluxos dominantes evidencia a estrutura hierárquica da rede, mas 2

outros fluxos formam relações internas e externas em cada rede. Logo é possível classificar os relacionamentos em hierárquicos (que acompanham a principal ligação) e transversais (que ocorrem entre diferentes ramos e redes). Caso os fluxos obedeçam a hierarquia são definidos como ascendentes, caso contrário, como descendentes. Caso exista uma ligação direta com o próximo nível hierárquico se estabelece um curto circuito. Ligação local é caracterizada pelo fluxo onde entrada e saída ocorrem no mesmo nó 8. Resultados e Discussão Este trabalho proporciona ao usuário das ferramentas do ORAH gerar mapas e tabelas de fluxos por diferentes perfis de filtro, além de possibilitar a análise da hierarquia de fluxos na região. A análise de fluxo de pacientes considera a quantidade de altas dos pacientes, pelo fato dos procedimentos possuírem valores diferentes alterando assim a configuração da rede. Logo, este atual estudo analisa o fluxo focado no paciente e em seu trajeto na rede. Os campos do filtro iniciam no formato padrão para data de referência (2007 e 2008), procedência (DRS-XIII), destino (DRS-XIII), capítulos CID10 (todos), idades (todas), sexo (ambos), condições de internação (ambas, SUS e não-sus) e condições de saída (todas). Por meio dos filtros é razoável focar em regiões especificas para análise da distribuição e acessos ao serviço por doença, idade, categoria da internação e realizar combinações entre as opções. Analisando a Figura 1 abaixo vemos que o fluxo de pacientes dentro da DRS-XIII focado em neoplasias apresenta alto fluxo de pacientes para a cidade de Ribeirão Preto. De fato, tal resultado já era esperado pela complexidade de tratamentos que a cidade oferece, sendo uma referência em todo o Estado. Figura 1: Mapa de fluxo das internações do Capítulo II do CID de toda DRS-XIII para Ribeirão Preto. Outro resultado interessante é visualizado a partir da ferramenta análise do fluxo, que ao separar os dados das internações SUS e não-sus em Ribeirão Preto temos alta incidência de internações em hospitais particulares, sendo 9074 folhas de altas para neoplasmas em não- SUS e 10690 para SUS. De acordo, com dados de 2007 e 2008, preferencialmente pacientes com tumores são encaminhados para o HC-FMRP no SUS. Para o capitulo II do CID10 referente a neoplasmas, os relacionamentos entre as cidades existentes estão dispostos na Tabela 1. As ligações hierárquicas ascendentes e descendentes em curto circuito, transversais ascendentes e descendentes na rede, transversais horizontais entre redes e transversais 3

ascendentes e descendentes entre redes não existem devido a configuração do grafo que possui somente dois níveis hierárquicos com Ribeirão Preto como nó independente e todas as outras cidades como subordinadas diretas. Destaca-se o alto valor de relacionamentos locais, contudo é importante notar que aproximadamente 81% das internações são referentes a atendimentos de pacientes residentes em Ribeirão Preto que se tratam na própria cidade. Tabela 1: Relacionamentos da Rede Hospitalar da DRS-XIII do capítulo II do CID10 Tipo de Relacionamento Quantidade Local 13494 Hierárquico ascendente direto 4868 Hierárquico descendente direto 2 Transversal horizontal na mesma rede 3467 No processamento dos dados para o capitulo XV do CID10 relacionado à gravidez, parto e puerpério com demais opções padrões se obteve duas cidades de primeiro nível, Ribeirão Preto e Guariba. Como já comentado, a partir da ferramenta Fluxos de Altas, é possível carregar mapas pelas escolhas do usuário no filtro da lateral esquerda da interface como apresentado na Figura 2 que possui o fluxo de pacientes de saída na subrede formada em primeiro nível pela cidade de Guariba. Figura 2: Mapa de fluxo de pacientes da DRS-XIII com procedência Guariba em 2007 e 2008. Salienta-se para os relacionamentos de hierarquia e transversal que esta cidade desempenha no contexto das internações relacionadas ao capítulo XV do CID10 relacionado à gravidez, parto e puerpério. Na Figura 4, é apresentada a hierarquização baseada na teoria de fluxo dominante com duas redes. O nível de corte foi definido como zero, sem eliminar nós. O fluxo entre cidades com somente um paciente e algumas cidades da DRS-XIII ligadas diretamente a Ribeirão Preto e sem cidades subordinadas não foram representados para evitar poluição visual. As setas em laranja representam as ligações hierárquicas ascendentes diretas. As ligações entre redes são simbolizadas por linhas pontilhadas, enquanto as setas azuis são ligações locais. 4

Figura 3: Estrutura das duas redes de internações pelo capítulo XV do CID10 na DRS-XIII, em 2007 e 2008. Na rede estabelecida pela distribuição do fluxo de internações de pacientes da rede hospitalar na região de Ribeirão Preto se percebe que devido à gravidez, parto ou puerpério a maioria das mulheres que residem em cidades com hospitais são internadas na própria cidade. Na Tabela 2, é apresentada a quantidade de ligações na estrutura apresentada na Figura 3. Conclusão Tabela 2: Relacionamentos da Rede Hospitalar da DRS-XIII do capítulo XV do CID10. Tipo de Relacionamento Quantidade Local 34040 Hierárquico ascendente direto 6309 Hierárquico ascendente em curto circuito 498 Hierárquico descendente direto 33 Hierárquico descendente em curto circuito 0 Transversal horizontal na mesma rede 198 Transversal horizontal entre redes 126 Transversal ascendente na mesma rede 5 Transversal ascendente entre redes 271 Transversal descendente entre redes 283 Transversal descendente na mesma rede 0 Observa-se que há predomínio em relacionamentos do tipo hierárquico além de ligações locais tanto no atendimento de procedimentos mais simples como relacionados à gravidez quanto a internações complexas de neoplasias. No entanto, essas ligações carregam diferentes significados. Nas internações do tipo de capitulo II do CID10 relacionado a neoplasmas, a maior quantidade de internações é proveniente de Ribeirão Preto. Essa cidade possui hospitais de alta complexidade, logo quase todos pacientes residentes em Ribeirão Preto se tratam na cidade, o que contribui para alto número de ligações locais. Os atendimentos relacionados à gravidez, parto e puerpérios pertencem ao capitulo XV do CID-10 geralmente são casos menos complexos quando comparados aos estados e condições de saúde apresentados no capitulo II. Em partos sem maiores complicações, é esperada a distribuição de serviços que 5

não obrigue grandes deslocamentos às usuárias, porém existem mulheres que buscam os serviços de saúde próximos a familiares o que pode resultar em internações em cidades diferentes e distantes das residências das pacientes 8. A ferramenta Fluxos de Altas se mostrou eficiente para construção espacial da rede hospitalar da região da DRS-XIII, podendo ser utilizada para construção de novos arcabouços por meio de diferentes perfis que podem ser carregados na interface gráfica. O ORAH se destaca no cenário nacional por deter informações hospitalares além de processá-las de forma perceptível aos usuários do portal, que pode facilitar a tomada de decisão de gestores quanto à distribuição dos serviços bem como a verificação da equidade do acesso ao sistema de saúde. Como trabalho futuro se pretende automatizar a análise de fluxos baseada em teoria de grafo, que possibilitará avaliar a distribuição do serviço dentro do portal ORAH, gerando insumo para comparação entre diferentes filtros. Referências [1] Brasil. Ministério da Saúde. Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/02. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002. [2] Yazlle Rocha JS, Simões BJG, Forster AC. Estudos de demanda e utilização de serviços de saúde: uma experiência regional. Medicina (Ribeirão Preto) 1993; 26(4):636-642. [3] Sousa FS, Sila LMFR, Rveri E, Mazzer G, Yazlle Rocha JS, Alves D. (2008) Desenvolvimento de um sistema para o gerenciamento das internações e fluxos de pacientes entre hospitais e cidades de uma região. In: Anais do XI Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Campos do Jordão, 29 nov.-03 dez. [4] Oliveira EXG, Carvalho MS, Travassos C. Território do Sistema Único de Saúde mapeamento das redes de atenção hospitalar. Caderno Saúde Pública (Rio de Janeiro) 2004; 20(2):386-402. [5] Pessotti HC, Mazzer G, Junior FB, Chiari NS, Alves D. (2012) Portal ORAH: Ferramentas para Exploração de Informações de Internações Hospitalares. Submetido ao XIII Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Curitiba, 19-23 nov. [6] Nystuen JD, Dacey MF. A graph theory interpretation of nodal regions. Papers and Proceedings of the Regional Science Association 1961; 7:29-42. [7] Rabino GA, Occelli S. (1996) Understanding spatial structure from network data: Theoretical considerations and applications. In: 28 th International Geographical Congress, The Hague, 4-10 ago. Disponível em http://cybergeo.revues.org/2199. Acesso em 23 jun. 2012. [8] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Sistems de Informações Geográficas e Análises Espacial na Saúde Pública. Simone M. Santos, Reinaldo Souza-Santos, organizadores. Brasília, 2007, vol.2, pp. 72-80. Contato Thais Sayuri Fukuoka tsayurifukuoka@gmail.com Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Av. Bandeirantes, 3900 Monte Alegre CEP 14049-900 Ribeirão Preto/SP 6