Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Internato de Pediatria Sessão Clínica do Internato Internas : Larissa Alvim, Luciana Freire e Renata Lopes Orientadora : dra. Silvana Fahel
Identif: E.O.S., sexo feminino, 3 meses, negra, atural e procedente de Salvador - BA QP: tosse e dispnéia há 2 dias HMA : criança vinha bem quando há 2 dias passou a ursar com tosse seca e desconforto respiratório. ega febre, vômitos, obstrução nasal ou coriza. efere diminuição da ingesta alimentar e ritabilidade neste período. Procurou assistência édica em Unidade de Saúde sendo transferida para CPPHO-UFBA. IS : ndn
ONN : G4 P2 A2 ( provocados). Refere pré-nata ompleto sem intercorrências. PSNV a termo, sem tercorrências. Peso:3500 g Alt: 48 cm. Sem dados obre Apgar ou PC. Encaminhado a alojamento onjunto logo ao nascer.nega icterícia ou patologias o período neonatal. AA : Leite materno exclusivo até 1 mês. Após esse eríodo foi introduzido Leite Ninho + Cremogema AV: Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B, além a 1ª dose de HIB, Polio e DPT. M : nega alergias,cirurgia, internamentos,acidentes u episódios de dispnéia anteriores
AF: irmão de 4 anos sadio HS: Pais casados. Pai:pedreiro. Mãe :dona de casa. Moradia própria com saneamento básico,onde residem 4 pessoas. Renda familiar de R$ 200,00. Ao exame físico Em REG e N, afebril, ativa, descorada ++/IV, hidratada, acianótica, anictérica,taquidispnéica com TIC e TSD Peso: 5040 g (p 10-25) FR : 55 ipm
AR : MV rude, com sibilos expiratórios difusos bilaterais, estertores grosseiros, móveis, bilaterais ACV : BRNF em 2T sem sopros Abd : plano, flácido, indolor. Fígado palpável a 3cm do RCD. Baço não palpável. RHA presentes. EXT :sem edemas, bem perfundidas.
SD : 1 - Broncoespasmo sec bronquiolite? Broncopneumonia? 2 - Anemia
Hemograma ( 30/08) RBC : 4.030.000 Hb: 9,8 g/dl Hct: 27,6% VCM : 79,7 HCM : 28,3 CHCM : 35,5 RDW : 12% Leucograma : 3700 Bt- 2% Seg- 69% Eo - 1% Linf- 26% M-2%
Evolução : Rx tórax: hiperinsuflação pulmonar Foi aumentado aporte hídrico, e introduzido hidrocortisona e nebulizações, tendo evoluído afebril, com melhora do desconforto respiratório, e alguns episódios de vômitos póstosse. O resultado do ferro sérico = 15 µg/dl foi visto no dia 04/09/02 e nesse mesmo dia introduzido Sulfato Ferroso na dose de 1,5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoço e jantar) além de Protovit 5 gotas 12/12h.
A criança recebeu alta dia 09/09/02 com orientação de uso domiciliar de Prednisolona, Sulfato Ferroso e Protovit, com marcação de retorno para o ambulatório de Pneumologia Pediátrica.
Discussão do Caso
SD : 1 - Broncoespasmo sec Bronquiolite? Broncopneumonia? 2 - Anemia a. fisiológica? b. ferropriva? c. a ou b agravadas pela infecção? d. Síndrome Blackfan - Diamond?
Exames a serem solicitados : Hemograma Reticulócitos Saturação de transferrina ou Ferritina
emograma ( 30/08) RBC : 4.030.000 Hg :9,8 Hct: 27,6% VCM : 79,7 HCM : 28,3 CHCM : 35,5 RDW : 12% Valor normal para idade ( Nathan- Woski ) RBC : 3.100.000-4.500.00 Hg : 9,5-13,5 g/dl ( >11) Hct : 29-41 % VCM : 74-108 HCM : 25-35 CHCM : 30-36 RDW: 11,5-14,5%
Anemia Ferropriva Diagnóstico e Tratamento Maria José Baruzzi - UNICAMP / CIPOI
Introdução A deficiência de ferro na infância constitui um grave problema de saúde pública devido à alta prevalência e às significativas repercussões no desenvolvimento das crianças afetadas
Fatores que contribuem para a deficiência de ferro na infância Necessidade de ferro para o crescimento Dieta pobre em ferro Limitada capacidade de absorção do ferro da dieta Alta prevalência de parasitose intestinal Perda sanguínea gastrointestinal
Avaliação clínica inicial História detalhada com antecedentes gestacionais (sangramentos) e de parto Prematuridade, gemelaridade História dietética Tendência a perda sanguínea Retardo do crescimento Natureza e frequência de infecções Antecedentes familiares de anemia
Estágios da deficiência de ferro A manifestação da anemia é o último estágio da deficiência de ferro Atenção deve ser dada para os casos de carência leve de ferro onde o nível de hemoglobina ainda pode ser normal, assim como a morfologia dos eritrócitos
1º Estágio Consiste na depleção do estoque de ferro É caracterizado pelo decréscimo na concentração de ferritina sérica, que reflete o declínio da concentração do estoque de ferro no fígado, baço e medula óssea
2º Estágio Decréscimo de transporte de ferro, que é caracterizado pelo declínio na concentração de ferro sérico e um aumento na capacidade de transporte Decréscimo na saturação de transferrina calculada a partir do ferro sérico e da capacidade de transporte
3º Estágio O suprimento e o transporte de ferro decrescem suficientemente para restringir a produção de hemoglobina Caracterizado pela elevação da protoporfirina eritrocitária livre e o gradual desenvolvimento de anemia e microcitose
I II III Ausência de estoque Ausência de estoque Decréscimo na de ferro circulante produção de Hg Ferritina sérica Ferro sérico TIBC Saturação transferrina Hb VCM PEL
Avaliação Laboratorial Hemograma Hb/ Ht VCM / HCM / CHbCM Ferro sérico Capacidade de transporte do ferro (TIBC) Saturação da transferrina Protoporfirina eritrocitária livre (PEL) Ferritina sérica
Hemoglobina e Hematócrito Testes mais usados na prática barato, simples, de fácil interpretação Determinação de anemia valor abaixo do esperado, queda de 2g/dl na Hb, de 1g/dl após teste terapêutico Valores normais variação conforme raça ( 0,3 a 1 g/dl mais baixa entre negros), idade e sexo.
Volume, Hemoglobina e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Médio Valores abaixo do normal sugerem anemia por deficiência de ferro VCM e HCM se alteram com a idade maiores ao nascimento decrescem durante os seis primeiros meses de vida crescem durante a infância Determinação eletrônica - muito precisa manual - pouco valor CHbCM ultimo índice que se altera na progressão da deficiência de ferro
Ferro Sérico Equilíbrio entre a entrada e saída do íon na circulação ( absorção x estoque ) Queda importante em infecções agudas Sujeito a variações circadianas 140mg/dl pela manhã 40mg/dl à noite Determinação manual valores normais na presença de deficiência de ferro
Capacidade de Fixação do Ferro (TIBC) Menos sujeito a variações biológicas Aumenta quando o estoque de ferro é depletado Queda do ferro sérico leva a maior avidez na ligação da transferrina ao íon ferro
Saturação da Transferrina Ferro sérico / TIBC X 100 (%) Mais útil do que os valores de ferro sérico e TIBC separadamente Menos sujeito às variações Valores dependentes da idade >16% em adultos >12%em crianças
Ferritina Sérica Composto intracitoplasmático de armazenamento de ferro Reflete o estoque de ferro no organismo Método sensível e reprodutivo determinado através de radioimunoensaio Valores dependentes da idade >12 mg/dl em adultos >10 mg/dl em crianças
Protoporfirina Eritrocitária Livre (PEL) Via da síntese do Heme - antes da incorporação do ferro Acúmulo nas células vermelhas com a deficiência de ferro Método simples através de fluorometria Método caro, não disponível em muitos serviços Distingue as causas de anemia microcítica normal na Talassemia Minor na anemia ferropriva na intoxicação por chumbo
Esfregaço do Sangue Periférico Método direto, simples e barato Mostra microcitose e hipocromia 6% de falso positivo 51% de falso negativo (manual)
Alterações Laboratoriais na Anemia Ferropriva DETERMINAÇÃO LABORATORIAL ALTERAÇÃO RESULTADOS HEMOGLOBINA DIMINUIDA < 11 g/dl VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) DIMINUIDO < 70 mm3 FERRO SÉRICO DIMINUIDO < 50 µg/dl CAPACIDADE TOTAL DE AUMENTADO >400 µg/dl TRANSPORTE DE FERRO (TIBC) SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA DIMINUIDA < 10% PROTOPORFERINA ERITROCITÁRIA AUMENTADA > 50 µg/dl LIVRE (PEL) FERRITINA SÉRICA DIMINUIDA < 12 ng/ml
Valores limites de referência na anemia IDADE (ANOS) E SEXO Hb (g/dl) HT (%) VCM (m3) HCM (pg) 0,5-4 11 32 72 24 5-10 11 33 75 25 11-14 fem. 11,5 34 78 26 masc. 12 35 78 26 15-19 fem. 12 35 79 27 masc. 13 39 79 27 20-44 fem. 12 35 80 27 masc. 13,5 40 80 27
Valores de Ferritina, Saturação de Transferrina e Protoporfirina Eritrocitária IDADE (ANOS) FERRITINA SATURAÇÃO DE PEL SÉRICA (ng/mg) TRANSFERRINA (%) (mg/dl) 0,5-4 < 10 < 12 > 80 5-10 < 10 < 14 > 70 11-14 < 10 < 16 > 70 15 < 12 < 16 > 70
História e exame físico sugestivo de deficiência de ferro Hemograma com reticulócitos Ferritina Saturação da transferrina Protoporfirina Eritrocitária Livre
Tratamento da Anemia Ferropriva Eliminar a causa Administrar o elemento carencial - ferro restaurar o valor normal de Hb e Ht restaurar os estoques normais de ferro do organismo
Via Oral Via fisiológica de absorção do ferro Variedade de formas de apresentação sais ferrosos ( sulfato, gluconato, fumarato...) sais férricos (hidroxicitrato, sulfato...) Sulfato ferroso - melhor relação custo/benefício 3 a 5mg/Kg,1h antes das refeições, divididas em 2 tomadas/dia, durante 3 meses absorvido de forma rápida e completamente menor custo no comércio
Resposta ao Tratamento Oral Desaparecimento dos sintomas em 1 a 2 dias Resposta medular detectável em 24h Reticulocitose no sangue periférico em 2 ou 3 dias de 0,25 a 0,4g/dL/dia na Hb de 1%/dia no Ht
Transfusão Sanguínea Anemia severa com descompensação cardíaca Uso de concentrado de Hemácias Dose - 10ml/kg com monitorização cardíaca
Reconhecer e tratar a causa!!! Causa mais comum- BAIXA INGESTA Corrigir os erros alimentares Estimular o aleitamento materno exclusivo até 6 meses ingesta de alimentos ricos em ferro heme (carne, peixe, frango, fígado, miúdos...) ingesta de alimentos ricos em ferro não heme (beterraba, feijão...) incentivar o uso de frutas cítricas ricas em vitamina C que melhora a absorção de ferro não heme
Suplementação profilática de ferro Recém Nascido Início Dose Recomendada Duração Prematuro e 30 dias de 2mg Fe/Kg 2 meses depois a termo com vida de peso/dia 1mg/dia até baixo peso ao 24 meses nascer (2500g) A termo com Desmame 1mg Fe/Kg Até peso normal (5 a 6 meses) de peso/dia 24 meses ao nascimento
Nós somos culpados de muitos erros e muitas faltas, mas o nosso pior crime é o de abandonar as crianças, negligenciando a fonte de vida. Muitas coisas que necessitamos podem esperar. A criança não pode. É justamente agora que seus ossos estão se formando, seu sangue está sendo feito e seus sentidos estão se desenvolvendo. Para elas não podemos responder Amanhã Seu nome é Hoje. Gabriela Mistral
Protocolo para diagnóstico e seguimento de Anemia Ferropriva Anamnese e exame físico Sugestivos de anemia Hemograma + reticulócitos Anemia hipocrômica/microcítica e reticulócitos baixos Ferritina ou saturação de transferrina ANEMIA FERROPRIVA Ferritina <10 ou Saturação <10% ulfato ferroso 3-5 mg/kg/d, 3 meses em 2 tomadas diárias 1 mês Ht/Hb