Impacto clínico da tripla positividade dos anticorpos antifosfolípides na síndrome antifosfolípide trombótica Autores: Sabrina S. Saraiva, Bruna Mazetto, Ingridi Brito, Fernanda Talge, Laís Quinteiro, Marina Pereira Colella, Erich Vinicius de Paula, Simone Appenzeller, Joyce Annichino-Bizzachi, Fernanda Andrade Orsi Congresso Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular Florianópolis, 10 de novembro de 2016
Introdução Conceitos gerais e critério diagnóstico da SAF Condição autoimune, pró-trombótica, descrita em 1983 por Hughes Espectro clínico heterogêneo diversos leitos vasculares acometidos (venoso, arterial, capilar) prognóstico variado Critério diagnóstico: evento trombótico ou morbidade gestacional evidência laboratorial persistente de anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticardiolipina ou anticorpo anti-beta2 glicoproteína I) Critérios de Sapporo. Adaptado de Miyakis et al.
Introdução Definição dos perfis de positividade para apl Proposta de 4 perfis de apl pela Classificação SAF/2006: Categoria I mais de 1 critério laboratorial presente (qualquer combinação) Categoria IIA- Presença isolada do anticoagulante lúpico Categoria IIB- Presença isolada da anticardiolipina Categoria IIC Presença isolada da antib2gpi Caracterização da tripla positividade Pengo et al. Thromb Haemost. 2005 Miyakis 2006. JTH
Introdução Importância clínica dos perfis de positividade para apl Perfil de apl Incidência anual de trombose Risco relativo para qualquer evento trombótico Risco relativo para 1 o trombose venosa Risco relativo para 1 o trombose arterial Anticoagulante Lúpico 0,65%- 1,3% 4,5 (1,2-16,6) 1,9 (0,6-5,9) 1,7 (0.5-5.6) 6,1 (2,7-13,8) 4,1 ( 0.8-19.9) 3,6 (1,3-9,9) Anticardiolipina (IgG ou IgG/IgM) -x- 1,7 (0.5-5.6) 3,1 (1,2-7,9) 1,3 (0.4-3.5) 1.4 (1,1-2,0) 2,2 (0.7-6.7) 2,6 (1,7-4,0) Anti-B2 glicoproteína I -x- 4,3 ( 1.16-16.0) 1,2 ( 0.45-3.1) 2,9 (1.1-8.4) 3,1 (1,5-6,4) Duplo positivo (LAC + ab2gp1) 1,3% 4,1 (1,3 13,5) 1,5 (0,6-3,4) 2,4 (1.0-6.0) Tripla positividade 1,3% - 5,3% 3,11 (0,65-15,04) 2,47 (0,45-13,40) 3,20 (0,60-17,18) Carolyn Neville et al.thromb Haemost.2003; Galli M. et al. Blood 2007; Reynaud Q et al. Autoimmun Rev.2014,Mustonen Lupus 2014
Introdução Valor prognóstico da tripla positividade Em relação a complicações da SAF (obstétricas e recidiva) Maior risco de perda fetal e tromboembolismo durante a gestação na tripla positividade Incidência cumulativa de retrombose na tripla positividade 12.2% (95%CI, 9.6 14.8) em 1 ano 26.1% (95%CI, 22.3 29.9) após 5 anos A incidência de retrombose nas outras categorias de apl não foi avaliada Amelia Ruffatti et al. Thromb Haemost 2006 Pengo et. Al. Journal of Thrombosis and Haemostasis,2015
Justificativa Exposição do problema: fatores de risco relacionados ao perfil de anticorpos A tripla positividade de anticorpos antifosfolípides é um possível marcador de gravidade na evolução clínica da SAF Porém, os impactos clínicos da tripla positividade na SAF trombótica são controversos pela ausência de estudos clínicos que comparem os diferentes perfis de anticorpos
Objetivo Objetivo: Avaliar o impacto da tripla positividade na apresentação clínica e na evolução dos pacientes com SAF trombótica, comparando com outros perfis de anticorpos
Metodologia Estudo clínico observacional análise retrospectiva dos dados Levantamento de dados: Questionário e exame físico na data de inclusão do estudo Prontuário médico Foram consideradas as informações clínicas e laboratoriais registradas na ocasião do diagnóstico
Resultados Distribuição da população 130 pacientes acompanhados no ambulatório de Hemostasia Hemocentro/UNICAMP com diagnóstico de SAF 2 pacientes excluídos por não apresentarem avaliação completa de anticorpos
Resultados Distribuição da população 130 pacientes acompanhados no ambulatório de Hemostasia Hemocentro/UNICAMP com diagnóstico de SAF 2 pacientes excluídos por não apresentarem avaliação completa de anticorpos
Resultados Dados demográficos e clínicos relacionados à TP x Não-TP Coorte N=128 TP N= 32 Não-TP N= 96 P Follow up, anos 4,9 (2 9,2) 6,6 (3,2-8,7) 4,1 (1,6-8,7) 0,05 Idade ao diagnóstico, anos (IQ) 29 (21,5-41) 28,9 (21,1-34,5) 30 (21-44) 0,15 Tabagismo (%) 21,8 15,4 28,6 0,2 HAS (%) 34,3 31,2 35,4 0,83 Dislipidemia (%) 39,8 31,2 42,7 0,31 Obesidade (%) 25,7 25 28,9 0,81 DM (%) 8,5 3,1 10,4 0,28 Histórico familiar (%) 42 43,3 44 0,37
Resultados Dados clínicos referentes a SAF relacionados à TP x Não-TP Coorte N=128 TP N= 32 Não-TP N= 96 P Trombose arterial:venosa(n) 41:87 33% : 67% 9:23 28% : 72% 32:64 33% : 67% 0,66 Morbidade gestacional* (%) 29,6 34 33 1 Eventos recorrentes (%) 34 34 33 1 Incidência de eventos trombóticos/ paciente-ano Compl. C4 mg/dl mediana (IQ) 0,4 (0,1-4,2) 0.47 (0,1-3,2) 0,39 (0.1-4.2) 0,8 0,22 (0,14-0,27) 0,2 (0,12-0,27) 0,23 (0.16-0.27) 0,15 * Avaliada em 52 mulheres com antecedente de pelo menos 1 gestação.
Resultados Pacientes com TP eram em sua maioria mulheres e apresentavam maior prevalência de doenças autoimunes comparados aos pacientes não-tp P=0,02 Sexo Triplo Positivo Não TP Feminino n=29 n=67 Masculino n=3 n=29 Triplo Positivo Não TP Primária n=16 n=64 Secundária n=16 n=32
Resultados Pacientes com TP apresentavam maior prevalência de FAN positivo e consumo da fração C3 do complemento comparados aos pacientes não-tp P=0.01 FAN Triplo Positivo Não TP Positivo n=22 n=43 Negativo n=10 n=53 C3 (mg/dl) Triplo Positivo Não TP Mediana 1,03 1,19 IQ 0,91-1,21 1,02-1,38
Resultados Análise multivariada dos parâmetros associados à tripla positividade Análise univariada Análise multivariada OR (IC 95%) P OR (IC95%) P Sexo feminino 4,2 (1,2-14,8) 0,02 3,6 (1,1-13,7) 0,04 FAN positivo 2,6 (1,1-6,2) 0,02 1,46 (0,4 4,9) 0.14 LES 2,0 (0,9-4,5) 0,09 1,2 (0,4 3,9) 0,79 C3 0,2 (0,4-1,0) 0,05 0,5 (0,8-2,6) 0,45
Foram avaliados os parâmetros significativos conforme diferentes perfis de apl Optamos por avaliar os parâmetros que diferenciavam TP da não TP em diferentes categorias de perfis de apl Dividimos os pacientes em 4 perfis Presença do anticorpo anticoagulante lúpico isolado Presença do anticorpo anticardiolipina ou anti-b2gpi isolado Dupla positividade Tripla positividade
Resultados Distribuição da população Sexo/ FAN Sexo LAC isolado acl ou ab2gpi isolado Duplo positivo Triplo positivo Feminino n=31 n=11 n=25 n=29 Masculino n=23 n=2 n=4 n=3 FAN LAC isolado acl ou ab2gpi isolado Duplo positivo Triplo positivo FAN positivo n=22 n=3 n=18 n=22 FAN negativo n=32 n=9 n=11 n=10
Resultados Distribuição da população - Doenças autoimunes sistêmicas Doenças autoimunes SAF secundária LAC isolado acl ou ab2gpi isolado Duplo positivo Triplo positivo n=15 n=4 n=13 n=16 SAF primária n=39 n=9 n=16 n=16 Mediana (mg/dl) 1.26 1.21 1.08 1.03 IQ 1.11-1.42 0.95-1.33 0.92-1.29 0.91-1.21
Conclusão Este é um dos primeiros estudos que comparou os desfechos clínicos da SAF trombótica entre os diferentes perfis de apresentação de anticorpos Pacientes com tripla positividade: Maioria mulheres Maior prevalência de FAN positivo Maior prevalência de doenças autoimunes Maior consumo do C3
Conclusão A presença desses fatores não esteve relacionada pontualmente à tripla positividade, mas sim ao aumento gradual da complexidade do perfil de autoanticorpos Positividade isolada Dupla positividade Tripla positividade Sexo feminino 62,7% 86,2% 90,6% FAN positivo 37,8% 62% 68,7% LES 28,3% 44,8% 50% Mediana de C3 1,24 (mg/dl) 1,08 1,03
Conclusão Entretanto, em nossa coorte, a tripla positividade de anticorpos não influenciou: - apresentação clínica da SAF trombótica em relação ao sítio da trombose (arterial x venosa) - incidência de retrombose - ocorrência de complicações gestacionais Dessa forma, a TP poderia eventualmente discriminar pacientes assintomáticos com maior risco para um primeiro evento trombótico, mas, a partir do diagnóstico da SAF, a TP não teria valor prognóstico.
Conclusão Não foi possível validar, em nossa coorte, a presença da tripla positividade como um marcador prognóstico Particularidades clínicas da população Variações interlaboratorias nos ensaios dos anticorpos antifosfolípides É necessária validação da tripla positividade como marcador prognóstico para que seja considerado definidor de pacientes com SAF trombótica de alto risco.
Conclusão A TP foi associada a um perfil de anticorpos mais complexos Seguimento clínico mais pormenorizado destes pacientes, atentando ao risco de desenvolvimento de manifestações autoimunes adicionais à SAF (plaquetopenia, alterações cutâneas, neurológicas e renais)
Hemocentro de Campinas UNICAMP Obrigada!