- Conceitos e Diretrizes - Setembro de 2013.

NÚCLEOS DE APOIO ÀSAÚDE DA FAMÍLIA - Conceitos e Diretrizes - Setembro de 2013.

Aspectos Normativos

O que éo NASF? Os Núcleos de Apoio àsaúde da Família (NASF) foram criados pelo Ministério da Saúde em 2008 com o objetivo de apoiar a consolidação da Atenção Básica no Brasil, ampliando sua abrangência e resolubilidade. São equipes multiprofissionais que devem trabalhar de forma integrada às equipes Saúde da Família, apoiando-as e compartilhando saberes. A lógica do trabalho deve ser o apoio matricial.

Histórico Portarias

Outras portarias vigentes -Portaria 256 de 11 de março de 2013, que define as normas para cadastramento do NASF no CNES e institui o CBO provisório de sanitarista e profissional de educação física na saúde; -Portaria 548 de 04 de abril de 2013, que define o valor de financiamento do NASF 1, 2, e 3; -Portaria 562 de 04 de abril de 2013, que define os valores do incentivo referente ao PMAQ.. 5

Assistente Social Farmacêutico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista Profissional/Prof. de Educação Física Psicólogo Terapeuta Ocupacional Médico Ginecologista/Obstetra Médico Acupunturista Ocupações possíveis no NASF Médico Homeopata Médico Pediatra Médico Psiquiatra Médico Geriatra* Médico Internista (clinica médica)* Médico do Trabalho* Médico Veterinário* Profissional com formação em arte e educação (arte educador)* Profissional de saúde sanitarista* * categorias acrescentadas as já indicadas na Pt nº 154/2008, que cria os NASF.

NASF e Academia da Saúde Cada NASF poderáestar vinculado a, no máximo, 3 pólos do Programa Academia da Saúdeem seu território de abrangência, independente do tipo de NASF e da modalidade do póloacademia da Saúde; Para cada pólo vinculado àequipe do NASF deveráexistirmais 1 profissional de saúde de nível superior com carga horária de 40 horas semanais ou 2 profissionais de saúde de nível superior com carga horária mínima de 20 horassemanais.

Ocupações mais frequentes (CNES, julho/2013) Profissional Qtdade. Fisioterapeuta 3234 Psicólogo 2211 Nutricionista 1901 Assistente social 1578 Fonoaudiólogo 1056 Farmacêutico 970 Terapeuta ocupacional 559 Médico pediatra 370 Médico ginecologista e obstetra 311 Médico psiquiatra 163 Profissional de Educação Física 151 Médico veterinário 30 Educador 17 Médico acupunturista 10 Médico homeopata 9 Médico geriatra 6 Outros 291 Total geral 12867

NASF implantados no Brasil (CNES, julho/2013) UF NASF 1 NASF 2 NASF 3 TOTAL AC 12 3 15 AL 44 18 2 64 AM 34 2 36 AP 15 2 17 BA 124 78 202 CE 150 32 182 DF 7 7 ES 4 3 7 GO 39 16 16 71 MA 91 16 107 MG 232 88 0 320 MS 24 19 4 47 MT 9 17 1 27 PA 57 6 63 PB 101 22 8 131 PE 137 23 160 PI 53 34 1 88 PR 79 19 1 99 RJ 104 1 105 RN 45 16 2 63 RO 7 1 8 RR 4 2 6 RS 24 9 0 33 SC 51 33 1 85 SE 9 3 12 SP 158 6 0 164 TO 11 7 10 28 TOTAL 1.625 476 46 2.147

O Processo de Trabalho do NASF e o Apoio Matricial

O que éapoio Matricial? - O Apoio: função gerencial que pressupõe relação horizontal, desburocratizada, suporte, dimensão pedagógica na gestão do trabalho; - Se dá sobretudo em ato, nos encontros ; - Prática técnica e relacional; - Pode ampliar a potência de pensar, de inventar, de (inter)agir, de cuidar; - Tem duas dimensões: clínico-assistencial e técnico-pedagógica. Apoio Matricial: foco na ampliação de competências/capacidades das equipes de saúde para lidar com problemas clínicos e sanitários (saúde mental, nutrição, reabilitação etc);

Por que fazer Apoio Matricial? - Aumento da resolutividade/capacidade de cuidado das equipes de saúde e do escopo de ações da atenção básica, diante de necessidades individuais e coletivas; - Alteração do lugar e da dinâmica das especialidades; - Promover cuidado compartilhado; O apoiador matricial éum profissional com um núcleo de saber específico e um perfil distinto daquele dos profissionais de referência, que pode agregar recursos de saber e contribuir com intervenções que aumentem a resolutividade da equipe de referência.

- Discutir casos clínicos; Alguns modos de apoiar - Realizar atendimentos compartilhados; - Realizar educação permanente sobre temas relevantes para as equipes (demanda explícita ou percebida/pactuada); - Participar da construção de protocolos com as equipes; - Dar suporte na implantação/incorporação de novas práticas (ex: grupos terapêuticos e educativos, técnicas); - Dar suporte na construção de projetos terapêuticos singulares; - Dar suporte no manejo de questões do território.

Como iniciar o trabalho do NASF? - Construir um projeto de implantação de NASF que seja condizente com as necessidades dos territórios e das equipes Saúde da Família; - Buscar que o menor número possível de equipes de AB vinculadas a um NASF; - Garantir proximidade geográfica entre as equipes vinculadas. Garantia de menor distância e menor tempo para deslocamento, otimizando o desenvolvimento de ações pelos profissionais do NASF; - As ações que serão inicialmente priorizadas pelos profissionais do NASF no desenvolvimento de seu trabalho na Atenção Básica deverão estar diretamente associadas ao diagnóstico local que embasou a implantação deste NASF. Estas ações não devem ser consideradas definitivas

A inserção do NASF no cotidiano das equipes Éfundamental que as ações sejam pactuadas com as equipes de AB, evitando-se a construção de ofertas de apoio que sejam consideradas irrelevantes ou secundárias pelas equipes apoiadas. O momento e o jeito da chegada devem ser cuidados, no sentido de serem bons encontros para ambos (profissionais dos NASF e das ESF/EAB). Desconhecimento das possibilidades de atuação no apoio matricial: a predominância da lógica de atenção centrada na doença e em procedimentos curativos muitas vezes ocasiona uma pressão para que o NASF trabalhe em uma lógica ambulatorial, centrada apenas na dimensão assistencial do apoio matricial. Essa pressão pode ser realizada ora pela população, ora pela própria equipe de AB, ora pela gestão.

A inserção do NASF no cotidiano das equipes Pode haver dificuldade por parte dos profissionais do NASF em ampliarem suas possibilidades de atuação para além das ações especificas de seu núcleo de saber, seja por dificuldade em trabalhar interdisciplinarmente ou por insegurança em delimitar os limites do núcleo e do campo de conhecimento; Papel regulador : assim como todos os profissionais do SUS, o NASF tem responsabilidade pela regulação assistencial, ou seja, por qualificar os encaminhamentos relativos ao seu núcleo de saber, tanto os recebidos das equipes apoiadas, quanto os realizados por outros pontos ou serviços da RAS. Para isso, deve estabelecer estratégias que busquem aumentar a resolução da maioria dos problemas de saúde na Atenção Básica e definir, em conjunto com as equipes vinculadas, critérios e fluxos para encaminhamentos para outros pontos de atenção quando necessário.

Apoio da gestão para que o NASF possa fazer apoio A oferta de condições adequadas e o papel de mediação de conflitos e impasses entre NASF e equipes de AB são algumas das responsabilidades da gestão para o desenvolvimento do trabalho compartilhado entre estas equipes. Para isso, algumas pactuações podem ser realizadas, envolvendo gestão municipal e/ou apoiadores do município, profissionais do NASF e das equipes vinculadas: Critérios para acionamento do apoio matricial e outras formas de integração entre equipes de AB e NASF; Definição de atribuições e atividades mínimas desenvolvidas por cada categoria profissional; Parâmetros para distribuição da carga horária entre as ações que podem ser desenvolvidas pelo NASF, englobando ações assistenciais e técnico-pedagógicas;

Pactuações Importantes A definição das situações prioritárias, dos fluxos e das formas de efetuar o apoio, além de outros acordos necessários para o desenvolvimento do trabalho compartilhado, deve ser construída conjuntamente entre NASF e equipes de AB, fomentando o comprometimento de todos os envolvidos com as pactuações realizadas. Uma estratégia que pode ser utilizada para a consolidação destas pactuações é estabelecê-las em documento escrito, tornando-o acessível a todos os profissionais das equipes de AB para consulta quando necessário. Pode-se deixar claro, por exemplo, em quais situações clínicas serão prioritariamente atendidos individualmente os usuários, quais os critérios para encaminhamento de pessoas aos grupos específicos do NASF, que temas podem ser discutidos com as equipes de AB. Importante definir critérios de risco e meios para o acionamento do apoio em situações imprevistas.

Estratégias que melhoram a comunicação Garantia de espaços de encontros permanentes e periódicos com equipes vinculadas pode reduzir as angústias decorrentes da ausência do NASF na UBS. Quando utilizadas como espaço de educação permanente dos profissionais da equipe de AB as reuniões podem contribuir para a redução da necessidade de apoio à distância. Disponibilização do cronograma ou agenda de atividades do NASF às UBS e viceversa! Garantir o registro das atividades realizadas em prontuários comuns às equipes (nos casos de atendimentos, discussões de PTS, etc) ou em outros locais de registro (livro-ata para registro das reunições de matriciamento, por exemplo).

Clínica Ampliada Compromisso com o sujeito doente visto de modo singular cuidar das pessoas e não das doenças Pactuação da proposta terapêutica com o usuário produzir co- responsabilidade, trabalhar com ofertas e não apenas com restrições Buscar ajuda em outros setores Intersetorialidade Clínica Ampliada e Compartilhada http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_compartilhada.pdf

Projeto Terapêutico Singular Variação da discussão de caso clínico casos mais complexos Reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, definir propostas de ações Pode ser elaborado para grupos ou famílias, e não só para indivíduos Busca a singularidade como elemento central Apresenta quatro momentos: Diagnóstico Definição de Metas Divisão de responsabilidades Reavaliação

Reunião de Equipe Épreciso reconhecer que a forma tradicional de fazer gestão (CAMPOS, 2000) tem uma visão muito restrita do que seja uma reunião. Para que a equipe consiga inventar um projeto terapêutico e negociá-lo com o usuário é importante lembrar que: Reunião de equipe NÃO É um espaço apenas para que uma pessoa da equipe distribua tarefas às outras. Reunião é um espaço de diálogo e é preciso que haja um clima em que todos tenham direito à voz e à opinião. Como vivemos numa sociedade em que os espaços do cotidiano são muito autoritários, é comum que uns estejam acostumados a mandar e outros a calar e obedecer. Criar um clima fraterno de troca de opiniões (inclusive críticas), associado à objetividade nas reuniões, exige um aprendizado de todas as partes e éa primeira tarefa de qualquer equipe.

Em resumo, o NASF... Éuma equipe, e não éum serviço de saúde específico; Constitui-se como apoio especializado na própria atenção básica, mas não é um ambulatório de especialidades ou um serviço hospitalar; Recebe a demanda por negociação e discussão compartilhada com as equipes que apóia, e não através de encaminhamentos impessoais; Deve ser disponível para dar suporte em situações imprevistas e não se restringe à demanda previamente negociada e agendada;. 23

Em resumo, o NASF... Tem disponibilidade para realizar atividades assistenciais diretas aos usuários (com critérios e co-responsabilização); Realiza ações compartilhadas com as esf, o que não significa, necessariamente, estarem juntas no mesmo espaço-tempo em todas as ações; Apoia as equipes na qualificação dos encaminhamentos realizados para outros pontos de atenção; Não exclui o matriciamento feito por equipes de outros pontos de atenção da rede.. 24

Para qualificar... NASF NO PMAQ

Processos Autoavaliativos Importante que sejam contínuos e permanentes; Intuito de identificar fragilidades e potencialidades, conduzindo a planejamentos de intervenção para a melhoria do acesso e da qualidade dos serviços; Dinâmica pedagógica, realização coletiva e que considere os diferentes atores envolvidos (diferentes profissionais das equipes e gestão).

Indicadores de Monitoramento Para os NASF, serão empregados 5 indicadores de monitoramento que contemplam ações importantes no processo de melhoria da qualidade nas equipes e serviços de saúde. Porém, o desempenho das equipes nestes indicadores não irão influenciar na pontuação atribuída às equipes. Indicadores Proporção de atendimentos realizados pelo NASF Proporção de atendimentos realizados pelo NASF em conjunto com a esf Proporção de atendimentos domiciliares realizados pelo NASF em conjunto com a esf Proporção de ações coletivas e atendimentos em grupo realizados pelo NASF Proporção de reuniões para discussão de caso clínico/pts

Componentes Avaliação Externa PMAQ -NASF

Distribuição dos Percentuais para Certificação Ações Implementação de processos autoavaliativos Percentual da nota final da certificação 10% Utilização de sistema de informação 10% Avaliação externa 80%

*** Ofertas *** Autoavaliação para melhoria da qualidade da Atenção Básica NASF (AMAQ-NASF) Instrumento de avaliação externa dos NASF no PMAQ Fórum sobre o NASF na Comunidade de Práticas (www.atencaobasica.org.br) No forno: novo Caderno de Atenção Básica para o NASF No forno (2): curso a distância para qualificação do processo de trabalho dos profissionais do NASF. 30

IV Mostra Nacional de Experiências em AB/SF. 31

Obrigada! Coordenação Geral de Gestão da Atenção Básica Departamento de Atenção Básica Ministério da Saúde silvia.reis@saude.gov.br 61.3315.5905