Pedro Félix Vital Júnior

Pedro Félix Vital Júnior AVALIAÇÃO MANOMÉTRICA E PROFILOMÉTRICA COMPUTADORIZADA DE PACIENTES PORTADORES DE ANOMALIAS ANORRETAIS INTERMEDIÁRIAS E ALTAS, TRATADOS CIRURGICAMENTE PELO PRINCÍPIO DA ANORRETOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências. São Paulo 2005

Pedro Félix Vital Júnior AVALIAÇÃO MANOMÉTRICA E PROFILOMÉTRICA COMPUTADORIZADA DE PACIENTES PORTADORES DE ANOMALIAS ANORRETAIS INTERMEDIÁRIAS E ALTAS, TRATADOS CIRURGICAMENTE PELO PRINCÍPIO DA ANORRETOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências. COORDENADOR: Prof. Dr. JOSÉ LUIZ MARTINS ORIENTADOR: Prof. Dr. JOSÉ LUIZ MARTINS CO-ORIENTADOR: PROF. DR. FÁBIO LUIS PETERLINI São Paulo 2005

Vital Júnior, Pedro Félix Avaliação manométrica e profilométrica computadorizada de pacientes portadores de anomalias anorretais intermediárias e altas tratados cirurgicamente pelo princípio da anorretoplastia sagital posterior. / Pedro Félix Vital Júnior - - São Paulo, 2005 xiv, 106f. Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Cirurgia Pediátrica. Título em inglês: Computing Manometric and vectographic evaluation of patients with high and intermediate anorectal anomalies using the sagittal anorectoplasty technique. 1. Criança / anomalia anorretal alta 2. Anomalia anorretal alta / manometria anorretal 3. Criança / manometria anorretal.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA Chefe do Departamento de Cirurgia: Prof. Dr. Tarcísio Triviño Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. José Luiz Martins

Pedro Félix Vital Júnior AVALIAÇÃO MANOMÉTRICA E PROFILOMÉTRICA COMPUTADORIZADA DE PACIENTES PORTADORES DE ANOMALIAS ANORRETAIS INTERMEDIÁRIAS E ALTAS, TRATADOS CIRURGICAMENTE PELO PRINCÍPIO DA ANORRETOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR. BANCA EXAMINADORA Presidente: Prof. Dr. José Luiz Martins Membros: Prof. Dr. Jaques Pinus Prof. Dr. Renato Arioni Lupinacci Prof. Dr. Pedro Muñoz Fernandez Prof. Dr. Joaquim Murray Bustorff Silva Suplentes: Prof. Dr. Sarhan Sydney Saad Profa. Dra. Simone de Campos Vieira Abib Aprovada em: / /

Menos suscetíveis de expressão do que qualquer outra coisa são as obras de arte, - seres misteriosos cuja vida perdura, ao lado da nossa, efêmera. Uma obra de arte é boa quando nasceu por necessidade. Rainer Maria Rilke.

DEDICATÓRIA Aos meus pais, Pedro e Neuza Vital, agradeço infinitamente por terem me proporcionado a vida com saúde, amor e educação, tentando sempre acertar na orientação do caminho do bem. Aos meus irmãos, Sandra, Shirley, Edmilson e sobrinhos, Marcos, Thiago, Felipe e Priscila, meu amor, respeito e admiração. Representam muito para mim. Não sei... se a vida é curta ou longa demais pra nós, mas sei que nada do que vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração das pessoas. Cora Coralina

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. José Luiz Martins e família sou-lhes muito grato por sua amizade, pela participação e orientação durante minha formação de Cirurgião Pediátrico e ao longo da pós-graduação, pela confiança na minha capacidade profissional, despertando sempre a necessidade da busca de novos conhecimentos e permitindo que muitas das minhas aspirações fossem possíveis. Ao Dr. Marcelo Clóvis Benevides e família pelo bom exemplo de amizade, cordialidade e respeito aos seus assistentes. Aos amigos que ao longo da vida transformaram-se em família, Marcos Sampaio, Cláudio Pelarigo, Rosane Pelarigo, Antônia Cordova, Marli Berro, Simone de Campos Vieira Abib, Maris Salete Demuner e Adriana Maria Alcanfor Ximenes. Aos Amigos Vânia Dolores Rodrigues Perdigão Nobre e Geraldo Magela Nogueira Marques pelas orientações na realização dos exames manométricos e na elaboração da Tese apresentada. Às instituições Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Cirurgia Pediátrica e ao Hospital Santa Marcelina por terem aberto as portas à minha formação e aperfeiçoamento profissional. Às secretárias da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP Valdelice Justiniano Soares, Nancí Cristina Vieira e Neuza Beatriz Lucílio pela constante colaboração durante o curso de pós-graduação. A todas as pessoas do meu convívio diário que durante todos esses anos de trabalho, especialmente os últimos, mantiveram-se pacientes às minhas oscilações de humor, muito obrigado.

SUMÁRIO Dedicatória Agradecimentos Lista de Figuras Lista de Tabelas Lista de abreviaturas e símbolos Resumo iv v vii viii xii xiii 1 INTRODUÇÃO 1 2 MÉTODO 10 3 RESULTADOS 27 4 DISCUSSÃO 51 5 CONCLUSÕES 94 6 REFERÊNCIAS 95 Abstract Bibliografia Consultada Anexo

Lista de Figuras Figura 1 Cateter flexível de quatro milímetros de diâmetro, com 04 orifícios radiais, com lúmen permeável para inflar balão de látex em sua extremidade distal. 17 Figura 2 Receptor de pressões de quatro canais com sistema pneumático de CO 2 18 Figura 3 Demonstração gráfica da região de maior pressão do canal anal obtida com a tração gradativa do cateter com velocidade constante de 5mm/seg 20 Figura 4 Caracterização gráfica da curva pressórica em resposta à tosse (A) e à contração voluntária (B) 21 Figura 5 Registro gráfico do reflexo reto-esfincteriano, através da insuflação de balão de látex com ar, mostrando queda dos níveis pressóricos relacionado à positividade do reflexo 23 Figura 6 Profilometria: computação gráfica das curvas pressóricas do canal anal, obtidas com a manometria anorretal computadorizada de fluxo contínuo. Exemplo de adequado perfil pressórico do complexo muscular esfincteriano. 24

Tabela 1 LISTA DE TABELAS Número de ordem, registro hospitalar, idade e sexo dos pacientes da casuística 11 Tabela 2 Distribuição da casuística quanto ao sexo 27 Tabela 3 Classificação dos pacientes da casuística quanto ao controle das evacuações 27 Tabela 4 Distribuição das anomalias anorretais altas e intermediárias nos grupos de pacientes continentes, parcialmente continentes e incontinentes 27 Tabela 5 Malformações associadas 28 Tabela 6 Presença do reflexo reto-esfincteriano 28 Tabela 7 Caracterização das curvas pressóricas quanto à sua forma 28 Tabela 8 Caracterização das curvas pressóricas quanto ao seu nível pressórico 29 Tabela 9 Predominância das cores representativas das intensidades de pressões (mmhg) no mapeamento gráfico do neo-canal anorretal à profilometria 29 Tabela 10 Apresentação de valores das médias, medianas e desvios padrão para as variáveis: idade, pressão de repouso (PR), pressão de contração voluntária (PCV), comprimento do canal anal, índice total de assimetria (ITA), índice de assimetria segmentar (IAS) e volume retal (VR) (N= 82) 30

Tabela 11 Estudo comparativo entre os grupos de pacientes continentes, parcialmente continentes e incontinentes com as variáveis qualitativas sexo, reflexo reto-esfincteriano,curva pressórica quanto à forma e níveis de intensidade e profilometria 31 Tabela 12 Comparação entre os grupos de pacientes continentes, parcialmente continentes e incontinentes e as médias, medianas e desvios padrão para variáveis quantitativas idade, pressão de repouso, pressão de contração voluntária, canal anal, índice total e segmentar de assimetria e volume retal 33 Tabela 13 Comparações múltiplas para identificação de significância estatística entre os pares, quando relacionados à idade (meses) 34 Tabela 14 Comparações múltiplas para identificação de significância estatística entre os pares quando relacionados à pressão de repouso 34 Tabela 15 Comparações múltiplas para identificação de significância estatística entre os pares quando relacionados à pressão de contração voluntária (mmhg) 35 Tabela 16 Apresentação das correlações lineares entre as variáveis quantitativas idade, pressão de repouso, pressão de contração voluntária, comprimento do canal anal e volume retal 36 Tabela 17 Estudo comparativo entre a interferência da idade nas formas de apresentação das curvas pressóricas no total de 82 pacientes da casuística 37 Tabela 18 Avaliação comparativa da interferência da idade nos níveis pressóricos das curvas de pressão à manometria anorretal para os 82 pacientes da casuística 37

Tabela 19 Estudo da interferência do sexo nas pressões de repouso e contração voluntária nos pacientes da amostra 38 Tabela 20 Estudo comparativo da interferência do sexo nas formas e níveis pressóricos das curvas de pressão à manometria anorretal para os 82 pacientes avaliados na amostra 39 Tabela 21 Estudo relacionando a idade e a forma de apresentação das pressões entre os pacientes continentes 40 Tabela 22 Estudo relacionando a idade ao nível pressórico das curvas de pressão entre os pacientes continentes 41 Tabela 23 Relação entre o sexo, pressão de repouso (PR) e pressão de contração voluntária (PCV) para o grupo de pacientes continentes 42 Tabela 24 Relação entre o sexo e o comportamento das curvas pressóricas para pacientes quanto à forma de apresentação e nível pressórico 43 Tabela 25 Relação entre idade e forma de apresentação da curva pressórica para o grupo de pacientes parcialmente continentes 44 Tabela 26 Comparação entre a idade e nível pressórico das curvas de pressão na manometria anorretal para pacientes parcialmente continentes 44 Tabela 27 Relação entre o sexo e comportamento da pressão de repouso (PR) e pressão de contração voluntária (PCV) para o grupo de pacientes parcialmente continentes 45

Tabela 28 Estudo da interferência do sexo na forma e nível pressórico das curvas de pressões nos pacientes parcialmente continentes 46 Tabela 29 Relação entre a idade e a forma de apresentação da curva pressórica para pacientes incontinentes 47 Tabela 30 Relação entre a idade e nível pressórico das curvas para o grupo de pacientes incontinentes 48 Tabela 31 Relação entre o sexo e o comportamento das pressões de repouso (PR) e pressão de contração voluntária (PCV) no grupo de pacientes incontinentes 49 Tabela 32 Relação entre o sexo e a forma e nível pressórico das curvas pressóricas para o grupo de pacientes incontinentes 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS PR Pressão de repouso PCV Pressão de contração voluntária RRE Reflexo reto-esfincteriano VR Volume retal ITA Índice total de assimetria IAS Índice de assimetria segmentar.

Resumo Objetivo: Avaliar crianças portadoras de anomalias anorretais altas e intermediárias, submetidas à correção cirúrgica pela anorretoplastia sagital posterior quanto à sua continência fecal por meio da manometria anorretal e profilometria computadorizadas. Método: Entre 2001 e 2004 avaliamos 82 pacientes portadores de anomalias anorretais intermediárias e altas em pós-operatórios tardios (> 9 meses) de anorretoplastia sagital posterior, clinicamente quanto à continência fecal e através da manometria anorretal e profilometria computadorizadas. Foram agrupados em continentes, parcialmente continentes e incontinentes de acordo com princípios definidos por Martins em 1993. Estudamos a idade, o sexo, as malformações associadas e variáveis manométricas (pressão de repouso, resposta pressórica esfincteriana à tosse e à contração voluntária, pressão máxima na curva pressórica, resposta pressórica à estimulação peri-anal, reflexo reto-esfincteriano e profilometria, índices de assimetria total do segmento, comprimento do canal anal e volume retal). Os resultados foram analisados estatisticamente pela freqüência absoluta e relativa, teste Qui-quadrado, resíduo padronizado (Zres), Análises de Variâncias, teste de Tukey, teste de Kruskal-Wallis, t-student e Mann- Whitney. Resultados: Dos 82 pacientes, 56,1% eram meninos e 43,9% meninas, com média de idade de 85,5 meses. Desses, 37,8% eram continentes, 25,6% parcialmente continentes e 36,6% incontinentes. Dentre as malformações associadas predominaram as de coluna sacral (35,5%). A média da pressão de repouso à manometria anorretal foi de 22 mmhg, sendo entre os continentes, parcialmente continentes e incontinentes respectivamente 30,7 mmhg, 23 mmhg e 14,7 mmhg. A média da resposta pressórica à contração voluntária foi de 56 mmhg, sendo entre os continentes 65,4 mmhg, parcialmente continentes 55,8 mmhg e incontinentes 46,6 mmhg. O reflexo reto-esfincteriano encontrava-se ausente em 82,9% dos casos, estando presente em 35,3% dos continentes. O comprimento do canal anal variou em média de 2,4 a 2,5 cm para todos os grupos. Encontramos médias de índices total e segmentar de assimetria de 29,8 e

25,2% para todo o grupo, com variações de 23,4 a 30% entre os grupos. A média do volume retal foi 280cm x cmhg 2, sendo entre os continentes de 297,4cm x cmhg 2, parcialmente continentes 349,2cm x cmhg 2 e nos incontinentes 167,1cm x cmhg 2. Na profilometria predominaram as cores azul (20 a 50 mmhg) e amarela (50 a 80 mmhg) quando todo o grupo foi analisado conjuntamente, obedecendo a uma distribuição semelhante entre os continentes e parcialmente continentes; contudo entre os incontinentes destacou a cor verde (< 20 mmhg) e azul. Foram realizados estudos comparativos entre a idade, o sexo e comportamento das pressões de repouso e contração voluntária, assim como idade e sexo relacionados ao comportamento das curvas pressóricas quanto à sua forma e níveis de intensidade, sendo observado significância estatística apenas na elevação da pressão de repouso entre as meninas, quando analisado os 82 pacientes do grupo, não mantendo o mesmo padrão de comportamento entre os sub-grupos. Relacionando-se a idade, pressão de repouso, pressão de contração voluntária, comprimento do canal anal e volume retal observou-se tendência de elevação proporcional entre a pressão de repouso e a resposta pressórica à contração voluntária. Conclusões: Foi observada continência fecal em um terço dos pacientes, sendo a incontinência fecal predominante entre os meninos. A manometria anorretal computadorizada e a profilometria mostraram-se úteis na avaliação do comportamento pressórico esfincteriano dos grupos estudados. As pressões de repouso do complexo muscular esfincteriano foram maiores no sexo feminino. As pressões de repouso e a resposta pressórica à contração voluntária foram maiores entre os pacientes continentes. O reflexo reto-esfincteriano estava ausente na maioria dos pacientes; quando presente, predominou entre os continentes e nas anomalias anorretais intermediárias. Houve uma tendência de crescimento linear entre a pressão de repouso e a resposta pressórica à contração voluntária. Pacientes continentes e parcialmente continentes apresentaram na profilometria distribuição de cores com maior expressão dos tons azul e amarelo (20 a 80 mmhg), enquanto que o verde (<20 mmhg) predominou entre os incontinentes. O comprimento do canal anal, assim como os índices de assimetria total e do segmento não se mostraram elementos valiosos à continência, entretanto, o volume retal apresentou diferenças significativas, quando comparados os grupos de continentes e incontinentes.