Academia Nacional de Medicina PANCREATITE AGUDA TERAPÊUTICA José Galvão-Alves Rio de Janeiro 2009
PANCREATITE AGUDA FORMAS EVOLUTIVAS INÍCIO PANCREATITE AGUDA 1º - 4º Dia Intersticial Necrosante 6º - 21º Dia Resolução Necrose Necrose estéril infectada 4ª - 7ª Semana Pseudocisto Abscesso BEGER, H.G. WORLD JOURNAL OF SURGERY 21, 130-135, 1997
PANCREATITE AGUDA Classificação Formas Evolutivas Mortalidade Leve (intersticial) Grave (necrosante) Global necrose estéril necrose infectada 3% 17% 12% 30% 5% Banks, A.P. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379-2400
PANCREATITE AGUDA Diagnóstico Dor abdominal sugestiva Amilase e/ou lipase 3 x limite superior Anormalidade à TC
PANCREATITE AGUDA Lembrar que: Amilase e lipase podem ser normais Lipase pode permanecer elevada por mais tempo Níveis de enzima não traduzem gravidade Lipase é mais específica
PANCREATITE AGUDA TERAPÊUTICA DIETA ZERO HIDRATAÇÃO VENOSA GENEROSA
PANCREATITE AGUDA Hipovolemia Perda para terceiro espaço Vômitos Sudorese Perspiração Vasodilatação mediadores inflamatórios Isquemia pancreática Isquemia intestinal
PANCREATITE AGUDA Reposição volêmica 1. Generosa solução cristalóide solução colóide 2. Monitorização FC PA débito urinário Hmt 12 e 24 h PVC
PANCREATITE AGUDA Suporte Respiratório Precoce Avaliar Frequência respiratória Taqui / dispnéia Saturação de O² 95% Gasometria P02 < 60 mm Hg Hipotensão refratária a fluido EV entubação precoce
PANCREATITE AGUDA GRAVE Suporte Nutricional Indicação: 1. Curso prolongado 2. Hipermetabolismo SIRS Sepse
PANCREATITE AGUDA NECROSANTE Suporte Nutricional Parenteral x Enteral (Jejunal) - Bem tolerada Vantagens da Enteral - Efeitos colaterais - Infecções - Custo (5 x) Conduta Indicar alimentação enteral na ausência de íleo substancial
PANCREATITE AGUDA Nutrição Leve dieta zero 3 a 7 dias realimentação líquidos claros hipolipídica? Grave NPT x enteral 3º / 4º dia reposição de enzimas IBP
PANCREATITE AGUDA Infecção x Tempo 71% 24% 36% < 7 > 7 < 14 > 14 < 21 W. UHL, 1999
PANCREATITE AGUDA NECROSE INFECTADA Patógeno % Gram negativos 50-70% Cocos Gram positivos 20 40% Anaeróbios 10% Fungos 10 40% Pancreatology 2005; 5: 145-156
ANTIBIÓTICOS x PÂNCREAS 0.71 0.72 0.76 0.78 0.86 0.87 0.98 Netilmicin Tobramycin Mezlocillin Piperacillin Ceftizoxime Cefotaxime Ciprofloxacin 0.14 0.12 Ofloxacin Imipenem Gastroenterology 103: 1902-1908, 1908, 1992
PANCREATITE AGUDA ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE ( 6 trials randomizados ) Necrose infectada Procedimento cirúrgico Morbidade? Mortalidade ( apenas 1 trial ) Quadrenial Reviews. World Congress of Gastroenterology Bangkok - 2002
ANTIBIÓTICO PROFILAXIA X PA GRAVE Estudo duplo-cego / controle-placebo: Ciprofloxacina + Metronidazol CONCLUSÃO Não reduz significativamente o risco de desenvolver necrose pancreática infectada! Gastroenterology 2004; 126:997-1004
PANCREATITE NECROSANTE Antibiótico precoce (Randomizado, duplo-cego, placebo-controle) controle) 100 pacientes 32 centros (USA e EU) Início : 5º dia dos sintomas Período: 7 a 21 dias Infecção Óbito 50 pacientes Meropenen 6 (12%) 10 (20%) 50 pacientes Placebo 9 (18%) 9 (18%) Dellinger EP et al. Annals of Surgery 2007; 245:674-682
PANCREATITE NECROSANTE Antibiótico precoce (Randomizado, duplo-cego, placebo-controle) controle) CONCLUSÃO: Não houve diferença estatística entre os grupos, com relação à infecção, indicação cirúrgica e mortalidade Dellinger EP et al. Annals of Surgery 2007; 245:674-682
PANCREATITE NECROSANTE e PCR N Infecção Complicação Imipenen 36 5 12 Placebo 37 16 22 p = 0,009 p = 0,035 CONCLUSÃO: O presente estudo suporta o uso precoce de Imipenen para reduzir as complicações sépticas. Rokke O e t al. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 771-776776
PANCREATITE AGUDA Necrose infectada Diagnóstico Clínica Laboratório Punção Falência múltipla de órgãos leucocitose desvio E/PCR > 10 vezes Gram + cultura SPECT??
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA GRAVE Infecção da Necrose Padrão ouro Aspiração por agulha fina Acurácia > 90 % Gerzol et al. 1987 Gastroenterology 93: 1315-13201320
PANCREATITE AGUDA Punção positiva GRAM NEGATIVO: - Carbipenem ( Imipenem ) ou - Fluorquinolona (Ciprofloxacina ) + - Metronidazol GRAM POSITIVO: - Vancomicina
Pseudocisto pancreático infectado
Pancreatite aguda biliar há 16 dias. Colecistectomia com 9 intervenções, mantendo febre. SPECT/TC: psoíte.
PANCREATITE AGUDA Antibioticoterapia Conclusão Leve não use antibiótico Grave antibiótico profilático não é sempre recomendado! - culturas de sangue, urina e punção de necrose rotina - > 30% da necrose com SIRS: pensar antibioticoterapia Am J Gastroenterol 2006 practice guidelines acute pancreatitis
PANCREATITE AGUDA CPRE ESFINCTEROTOMIA Indicação coledocolitíase icterícia progressiva > 4 mg% BT colangite aguda Se possível ecoendoscopia colangioressonância magnética
CPRM COLEDOCOLITÍASE
Prof. Glaciomar Machado
PANCREATITE AGUDA Mortalidade (1978-1997) 13.5% % of Deaths 8% 7% 5% 1978-82 1983-87 1988-92 1993-97 Time Periods (Years) BANKS, 1999