AMPLITUDE DE MOVIMENTO, REFLEXOS TENDINOSOS E TÔNUS MUSCULAR DE PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA ANTES E APÓS A APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A Thailyne Bizinotto (UEG)¹ Jannaina Ribeiro da Cunha (UEG)² Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga (UEG)³ thailynebizinotto@gmail.com Introdução A paralisia cerebral engloba várias síndromes clínicas heterogêneas em consequência de distúrbios neuropatológicos não progressivos do encéfalo. Caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais anormais (MILLER, 2002; FILHO, 2008). Existe uma classificação quanto às alterações do tônus muscular e da desordem do movimento, podendo resultar no tipo espástico, atetóide, atáxico, hipotônico e misto (MARINHO, SOUZA & PIMENTEL, 2008). A forma espástica é a forma mais comum de hipertonia, caracterizada por aumento da resistência dos músculos ao realizar estiramento abrupto e hiperatividade dos reflexos tendinosos (FILHO, 2008). Nessa síndrome são encontrados movimentos involuntários anormais. Pode-se dividir sinais positivos e negativos, a hipertonia e hiper-reflexia se enquadram nos primeiros juntamente com clônus nos pés e respostas do extensor plantar. Como sinais negativos pode-se citar movimento involuntários lentos e difíceis, função motora fina debilitada, dificuldade de isolamento de movimentos singulares e fadiga (MILLER, 2002). De acordo com a distribuição dos sinais a paralisia cerebral espástica pode ser classificada em: diplegia espástica, comprometimento maior dos membros inferiores; quadriplegia, comprometimento igual ou maior nos membros superiores; hemiplegia, comprometimento de um dos lados do corpo (MILLER, 2002). O paciente com atetose apresenta movimentos involuntários tanto ao repouso quanto durante os movimentos intencionais (SHEPHERD, 1995). Ocorre devido a uma lesão do sistema extrapiramidal, especialmente os núcleos da base, entre eles caudado, putamen e pálido (ARGUELLES, 2001). Gauzzi e Fonseca (2004) relatam que paralisia cerebral discinética (ou coreatetóide) acomete cerca de 8 a 15% dos casos. Os pacientes com PC discinética apresentam dificuldade na programação e execução dos movimentos voluntários, na coordenação de movimentos automáticos e na manutenção da postura A PC atáxica é uma forma pouco comum e corresponde a cerca de 4% dos casos (GAUZZI & FONSECA, 2004). Neste tipo de PC, o cerebelo ou suas vias de conexão estão alterados (ARGUELLES, 2001). Segundo Lianza et al. (2001), o quadro clínico predominante na PC atáxica caracteriza-se por incoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e dinâmico, apresentando, então, os pacientes marcha disbásica, fala escandida e disártrica, tremores de ação e dismetria. O tônus muscular pode ser variável, mas geralmente é hipotônico. A forma de PC hipotônica é rara, possui etiologia heterogênea e fisiopatologia pouco compreendida. Este tipo de PC é caracterizado por hipotonia que persiste além 1
dos dois anos de idade e não resulta de uma lesão primária muscular ou do neurônio periférico (GAUZZI & FONSECA, 2004). Na forma mista da PC é encontrada a associação de alterações piramidais e extrapiramidais, sem predomínio evidente de alguma das formas, ocorrendo em cerca de 10 a 15% dos pacientes. Os portadores da forma mista têm tendência a apresentar lesões extensas e difusas (GAUZZI & FONSECA, 2004). Salazar (2004) afirma ainda que nessa forma, encontram-se características associadas com todas as outras formas, principalcmente a coreoatetóide. Como opção de tratamento das sequelas da paralisia cerebral tem-se as condutas fisioterapêuticas que buscam inibir a atividade reflexa anormal, modulando o tônus muscular e facilitando o movimento normal. Como resultado há um aumento na flexibilidade, na amplitude de movimento, na força, nos padrões de movimento e nas capacidades motoras forma geral influenciando na funcionalidade do paciente (LEITE & PRADO, 2004). Outra forma de tratamento é através da toxina botulínica que é produzida pela bactéria Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbica Gram positiva, a qual elabora sete tipos diferentes de toxina botulínica, nomeadas pelas primeiras letras do alfabeto, de A a G. São similares em tamanho e estrutura, porém são diferentes antigenicamente. A toxina botulínica do tipo A (TBA) é a mais utilizada na prática médica (REBOLLEDO et al., 2001; LAMPROPULUS & PUIGDEVALL, 2004). A TBA realiza inibição da acetilcolina do sítio-sináptico na junção nervomuscular. A aplicação da TBA em um músculo causa um enfraquecimento do mesmo, combinado ao aumento do músculo agonista evita o instalação de contratura com o crescimento ósseo (RUSSMAN & ROMNESS, 2004). O músculo sofre uma redução da espasticidade após a aplicação de TBA, o que facilita a realização do programa fisioterapêutico, que deve estar voltado para aceleração e otimização dos resultados (FRANCO et al., 2006). Camargos et al. (2007) relatam que o tratamento fisioterapêutico associado ao efeito da aplicação da TBA proporciona melhora da função através do aumento da variação dos movimentos, controle seletivo, força, planejamento motor e coordenação, além de aprimorar a resistência muscular e favorecer um posicionamento adequado. Objetivo Avaliar a amplitude de movimento, o tônus muscular e os reflexos tendinosos em pacientes com paralisia cerebral do tipo espástica antes e após a aplicação da TBA. Metodologia A amostra do presente estudo constituiu-se de pacientes da Associação Pestalozzi de Goiânia com diagnóstico de paralisia cerebral (quadriplégicos, diplégicos e hemiplégicos) do tipo espástica, de ambos os sexos, com idade entre 7 e 48 anos. Os critérios de inclusão foram: pacientes com diagnóstico clínico de paralisia cerebral espástica que frequentavam regularmente qualquer unidade da instituição; pacientes que tiveram a indicação médica para aplicação da TBA em quaisquer partes do sistema músculo-esquelético; pacientes cujos responsáveis autorizaram a participação na pesquisa. Os pais ou responsáveis pelo paciente foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi 2
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Goiás e foi previsto de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/1996, do Conselho Nacional de Saúde). Para avaliação da amplitude de movimento articular foi utilizada a goniometria clássica, cujos parâmetros de referência foram baseados no manual de Marques (2003). O tônus muscular dos pacientes foi avaliado pela escala de Ashworth. A escala de Ashworth é a escala mais amplamente utilizada para avaliação da espasticidade. É aplicada através da movimentação passiva do membro, avaliando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento, sendo graduada em: grau I- sem aumento de tônus, grau II- leve aumento de tônus, grau III - moderado aumento do tônus, grau IV - aumento do tônus acentuado, grau V- rigidez em flexão ou extensão (TEIVE, ZONTA & KUMAGAI, 1998). A atividade reflexa foi avaliada através da escala de avaliação dos reflexos tendinosos. Foram avaliados os reflexos bicipital e patelar, classificando-os por meio da escala de avaliação dos reflexos tendinosos em: 0 ausente, 1 hiporreflexia, 2 normal, 3 hiperreflexia, 4 clônus esgotável e 5 clônus inesgotável. (MEYTHALER et al., 1999). Antes de avaliar os pacientes foi realizada uma entrevista com os pais ou responsáveis dos mesmos para coletar dados pessoais. Em seguida, o paciente foi levado à sala de fisioterapia, com o acompanhante, onde foram realizadas as avaliações de tônus muscular, reflexos tendinosos e da amplitude de movimento. Resultados e Discussão No presente estudo pode-se verificar que as principais causas da paralisia cerebral nas crianças avaliadas foram pré (33,3%) e peri-natais (44,4%). Este estudo corrobora com o de Funayama et al. (2000), em que foram analisados os prontuários de 35 crianças com idades entre 5 meses e 12 anos atendidas no Ambulatório de Neurologia Infantil do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-HCRP, dentre as quais 25 possuiam a causa da paralisia cerebral definida e as outras 10 restantes foram consideradas como paralisia cerebral provável, sendo que das 25 com etiologia definida 48% das causas da paralisia cerebral foi pré-natal, 44% peri-natal e 8% pós-natal. Observou-se que nos aspectos relacionados ao tônus muscular e à amplitude de movimento houve melhora ao longo nas três avaliações realizadas (antes da TBA, 15 dias pós TBA e 30 dias pós TBA). No presente estudo, constatou-se aumento na amplitude de movimento em pelo menos uma articulação em todos os pacientes (n = 8). Estes dados ratificam o estudo de Resende, Nascimento e Leite (2005), no qual foi avaliada uma criança portadora de PC hemiplégica espástica direita, com idade motora e cronológica de 5 anos, do sexo masculino, utilizando-se a Escala de Ashworth Modificada e goniometria. A avaliação foi feita antes e 15 dias após a aplicação da TBA nos músculos tibial posterior e tríceps sural e a criança foi submetida a tratamento fisioterapêutico e o uso de órtese entre as avaliações. Os pesquisadores observaram uma melhora significativa da amplitude de tornozelo direito após o tratamento (p < 0,006), assim como uma diminuição do tônus muscular da primeira (grau 2) para a segunda avaliação (grau 1). Em relação ao tônus muscular foi observado que a frequência de pacientes com reflexos tendinosos do membro inferior esquerdo Normal foi maior na terceira avaliação (n=4) que na primeira e segunda avaliações (n=4). O tônus do membro 3
superior direito, membro superior esquerdo e membro inferior direito não houve alteração, visto que um paciente não participou da segunda avaliação e outro da terceira. Foi possível observar também uma melhora do tônus muscular após a aplicação da TBA. Observou-se que na terceira avaliação houve um maior número de pacientes com um Leve aumento de tônus no membro inferior direito (n=4), no membro inferior esquerdo (n=3) e no membro superior direito (n=6) comparando-se com a primeira avaliação com frequência de três, um e três respectivamente. Este estudo corrobora com o de Rebolledo et al. (2001), no qual foram avaliadas 12 crianças com paralisa cerebral (oito espásticas e 4 distônicas), com idades entre 3 e 23 anos, antes da aplicação da TBA, 4-6 semanas após a TBA e antes da próxima aplicação de TBA, utilizando a Escala Modificada de Ashworth, análise observacional da marcha direta e após registro de vídeo, Escala de Sindou-Millet e Escala Modificada de O Brien. Observou-se melhora significativa da espasticidade após a aplicação da TBA (p = 0,004). Considerações finais Com base nos resultados do presente estudo verificou-se que a utilização da toxina botulínica do tipo A juntamente com a fisioterapia no tratamento de pacientes com PC espástica foi capaz de promover melhora funcional importante, que repercute na amplitude de movimento, reflexos tendinosos e no tônus muscular. Pode-se concluir, que a TBA foi eficaz como coadjuvante no tratamento de pacientes com PC espástica. Referências ARGUELLES, P. P. Paralisia Cerebral. In: PUYUELO, M.; ARGUELLES, P. P.; ALMIRALL, C.B.; MÉTAYER, M.L. A fonoaudiologia na Paralisia Cerebral: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos Editora, 2001, 1ª ed., cap. 1, p. 1-15 CAMARGOS, A. C. R.; FONTES, P. L. B.; GONTIJO, E.G.; ARAÚJO, F. M.; COTA, K. Fisioterapia associada à toxina botulínica na diplegia espástica: um relato de caso. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 3, p. 17-24, jul./set., 2007. FILHO, J. M. C. Paralisia Cerebral: aspectos neuropatológicos e fisiopatologia. In: FONSECA, L. F.; LIMA, C. L. A. Paralisia Cerebral. Rio de Janeiro. 2ª ed. Medbook, 2008. FUNAYAMA, C. A. R.; PENNA, M. A.; TURCATO, M F.; CALDAS, C. A. T.; SANTOS, J.S.; MORETTO, D. Paralisia Cerebral: diagnóstico etiológico. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, v. 33, n.2, p. 155-160, abr./jun, 2000. FRANCO, B. C.; PIRES, L. C.; PONTES, L. S.; SOUSA, E. J. Avaliação da Amplitude Articular do Tornozelo em Crianças com Paralisia Cerebral após a Aplicação de Toxina Botulínica seguida de Fisioterapia. Revista Paraense de Medicina, v.20, n. 3, p.43-49, julho-setembro, 2006. 4
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