Gait analysis contribuition to problem identification and surgical planning in CP patients: an agreement study

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Norma Chaplin Pereira
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3 Análise da Marcha Vários estudos revelam a utilidade no plano cirúrgico de crianças com PC; Influencia na modificação do plano cirúrgico, como: indicação, opções alternativas à cirurgia, exclusão da cirurgia; Papel fundamental na indicação cirúrgica em crianças com PC.

cirúrgico, como: indicação, opções alternativas à cirurgia,

4 Objetivos do estudo 1. D e te rm in a r a re la ç ã o d e c o n c o rd â n c ia e n tre identificação de alterações musculoesqueléticas atra da avaliação clínica X análise da marcha; 2. Determinar a taxa de concordância da decisão cirúrgi avaliação clinica x avaliação clínica + análise da marcha

identificação de alterações musculoesqueléticas atra da avaliação clínica

5 Material e Método Coletados dados durante o período de fev/08 a out/10 do Centro de Referência Terceário Reggio Emília; critérios de inclusão: consentimento do paciente; análise da marcha antes da cirurgia; diagnóstico de PC diplegia espástica; idade entre 6-18 anos; marcha independente com ou sem dispositivos; sem cirurgia ou aplicação de toxina botulínica nos 6 meses antes da cirurgia; 25 paciente; 12 ; ± 3.9 anos. De acordo com a classificação de Ferrari: 9 pctes diplegia tipo II; 4 pctes diplegia tipo III e 12 pactes diplegia tipo IV. De acordo com GMFCS 16 pactes classe 2; 7 pactes classe 3 e 2 pactes classe 1.

sem cirurgia ou aplicação de toxina botulínica nos 6 meses antes da cirurgia; 25 paciente; 12 ; 13 11.8 ± 3.9 anos.

6 Material e Método: Pré-operatório: 1. Avaliação clínica: Range of Motion (ROM); contr seletivo do músculo; força muscular e comprime muscular; alinhamento ósseo; comprimento dos MM espasticidade/contratura muscular; presença de d Avaliação observacional da marcha registrado por víd 2. Análise de marcha: sistema de 8 câmeras Vicon MX F20, 2 plataformas de força AMTI; EMG wirele (Cometa, Itália).

muscular; alinhamento ósseo; comprimento dos MM espasticidade/contratura muscular; presença de d

7 Material e Método Todos os pactes foram operados de acordo com os problem identificados apenas pela avaliação clínica, determinado p equipe cirúrgica; Pós-operatório: questionário de qualidade de vida (POD mobilidade funcional (FMS); nível de independência na mar (Escala Gillette); habilidade motora (GMFM-88); alcance de me pós-operatório (GAS scale)

questionário de qualidade de vida (POD mobilidade funcional (FMS); nível de

8 Material e Método: delineamento do estudo científico o estudo foi projetado para avaliar a taxa de concordância sobre o diagnóstico de alterações músculo-esqueléticas na indicação cirúrgica dos pactes com PC, por 2 diferentes grupos: 1) avaliação clínica + vídeo X 2) avaliação clínica + avaliação da marcha + vídeo; Foram delineados 2 listas de problemas e propostas cirúrgicas para cada pacte. 1 equipe: 1 fisiatra + cirurgião ortopédico especialista em PC; 2 equipe: cirurgião ortopédica especialista em análise de marcha e PC. Os grupos eram cegos entre eles.

avaliação clínica + avaliação da marcha + vídeo; Foram delineados 2 listas de problemas e propostas cirúrgicas para cada pacte.

10 Material e Método: análise estatística Os grupos foram analisados pela média de Fleiss Kappa (confiabilidade do ponto de vista de um observador independente calcula o grau de correlação nas comparações em relação ao que seria esperado ao acaso graduando de 0 a 1); ANOVA: avaliar notas obtidos pelos questionários antes e depois da cirurgia (*Mann Whitney test: quando estatisticamente significativo entre a variância); Sidak: utilizado para ajustar a significância entre as variáveis. Parâmetros da cinemática utilizados para avaliar o resultado cirúrgico: (tabela V) ;

avaliar notas obtidos pelos questionários antes e depois da cirurgia (*Mann Whitney test: quando estatisticamente significativo entre a

11 Resultados 1) Problem as de concordância entre as alteraçõ músculo esqueléticas:

12 Resultado: 2) Concordância entre o plano cirúrgico: 16 pactes (65%) com indicação cirúrgica quando avaliado pelo equipe 2 (av. física + av. marcha). Fator: pouca idade dos pacientes conservadora (toxina botulínica, exercícios ou rizotomia); conduta Concordância de cirurgia em apenas 19% dos pactes; Plano cirúrgico do equipe 1 abordagem em partes moles; Plano cirúrgico do e q u i p e 2 cirurgias ósseas em 60% das indicações ; 50% menos indicações em partes moles; equipe 1 X equipe 2: Nível de concordância entre o plano cirúrgico foi baixo (K=0,013)

Fator: pouca idade dos pacientes conservadora (toxina botulínica, exercícios ou rizotomia); conduta Concordância de cirurgia em apenas 19%

13 Resultados 2) Concordância entre o plano cirúrgico:

14 Resultados 3) resultados após a cirurgia:

15 v

16 Discussão W re n et al,confirmam a forte evidência da precisão técnica e eficácia da análise da marcha no tratamento de pacientes com P No estudo a decisão cirúrgica foi baseada apenas na avalia clínica, devido ao falta de experiência da equipe de cirurgi especialistas em análise de marcha (experiência se consolidand Concordância entre equipe o 1 X equipe foi 2 baixa a moderada, com maior concordância em relação às alterações em partes mo em comparação a problemas ósseos;

da equipe de cirurgi especialistas em análise de marcha (experiência se consolidand Concordância entre equipe o 1 X

17 Discussão Discordância entre os grupos foi observada: 1- RI dos quadris em função da torção femoral (equipe 2) X RI dos quadris relacionadas a encurtamento de flexores medias dos joelhos + adutores e grácio (equipe 1); 2 - atividade excessiva de quadríceps na flexão dos joelhos (equipe 2) X classificado como problema em plantiflexores e encurtamento de flexores de joelhos (equipe 2); 3 - fraqueza generalizada ou espasticidade generalizada (equipe 2) X problemas localizados (isquiotibiais, adutores e espasticidade de plantiflexores) (equipe 1); 4- atividade excessiva de tibial anterior (equipe 2) X equinovaro (equipe 1).

problema em plantiflexores e encurtamento de flexores de joelhos (equipe 2); 3 - fraqueza generalizada ou espasticidade generalizada (equipe 2) X problemas

18 Discussão equipe 2permitiu análise mais abrangente dos planos movimento e da atividade muscular durante a marcha; a espasticidade localizada e os movimentos compensatórios dev à fraqueza muscular : mais difícil de detectar apenas com avaliação clínica; A análise da marcha é uma ferramenta fundamental na correla dos achados clínicos de uma avaliação estática X disfunç durante a marcha, confirmando a hipótese do estudo;

de detectar apenas com avaliação clínica; A análise da marcha é uma ferramenta fundamental na correla dos

19 Discussão Novas pesquisas devem ser realizadas para a construção de conhecimento sobre a relação da semiologia clínica X instrumental; Examinadores bem treinados: identificação dos problemas para tomada de decisões mais assertivas; A taxa de concordância entre as equipes foi baixa. Baseado na identificação dos problemas, 35% dos pacientes não necessitariam de cirurgia quando avaliados pela equipe 2 (paciente mais jovens). Este resultado é consistente com outros estudos; outros estudos mostraram que o tipo de cirurgia pode ser alterado em pelo menos 40% (Cook et al); 49% (Lofterod et al); 52% (DeLuca et al) e 89% (key et al) com base na análise da marcha.

Baseado na identificação dos problemas, 35% dos pacientes não necessitariam de cirurgia quando avaliados pela equipe 2 (paciente mais jovens).

20 Discussão O estudo mostrou diferenças no plano cirúrgico em 65% dos casos, com maior indicação de abordagens ósseas pela equipe 2, em relação ao número de cirurgias de partes moles; A análise de marcha tb foi utilizada como ferramenta de auditoria para acompanhamento dos resultados cirúrgicos; PODCI e GMFM indicaram melhora da qualidade de vida no pós- operatório, nas tarefas relacionadas ao ortostatismo e marcha; FMS e FAQ sem mudanças significativas (divisão dos paciente em grandes classes, com baixa sensibilidade);

acompanhamento dos resultados cirúrgicos; PODCI e GMFM indicaram melhora da qualidade de vida no pós- operatório, nas tarefas

21 Discussão Resultados biomecânicos obtidos através da análise da marcha mostrou melhora na maioria dos parâmetros, porém não atingindo os valores de normalidade no pós-operatório; Ainda não é claro se poderia ocorrer melhora das medidas biomecanicas se o plano cirúrgico fosse baseado na análise da marcha; Limitações do estudo: 1. Pequeno numero de cirurgiões envolvidos no estudo, não sendo possível generalizar os resultados; 2. Curto período de acompanhamento para as medidas de resultados como mudanças maiores no GMFM.

22 Conclusão O estudo possibilitou a construção de conhecimento sobre contribuição da análise da marcha na identificação de problema planejamento cirúrgico, em pacientes com PC, com forte impa clínico. Dados de laboratório de movimento, podem forne informações objetivas valiosas, nas situações de incerteza diagnóstico/terapêutica, auxiliar na identificação de problema consequente tratamento, melhorando e ampliando a base evidências para a gestão ortopédica nas crianças com PC.

25 Ao exame físico mantém Ely positivo bilateral e encurtamento dos Retos Femorais de 110.

29 Pré-operatório: - Thomas = 10 D/0 E; - iliopsoas = 5 bilateral; - abdução dos quadris ampla e simétrica; - extensão dos joelhos = -50 D/-30 E; - poplíteo = 70 D/60 E; - dorsiflexão = 0 /-5 D, - dorsiflexão aumentada associada ao valgo à E; - ausência de lordose lombar.

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